Validering av
matvarefrekvensspørreskjemaet brukt i livsstilsintervensjonsstudien Hjerteløftet
Eli Anne Nyerrød
Veiledere:
Anne-Marie Aas Laila Dufseth Anette Hjartåker
Masteroppgave i klinisk ernæring Avdeling for Ernæringsvitenskap
Det Medisinske Fakultet UNIVERSITETET I OSLO
Mai 2016
i
© Eli Anne Nyerrød 2016
Validering av matvarefrekvensspørreskjemaet brukt i livsstilsintervensjonsstudien Hjerteløftet Veiledere: Anne-Marie Aas, Anette Hjartåker og Laila Dufseth
http://www.duo.uio.no/
Trykk: CopyCat Forskningsparken. Oslo
ii
Forord
Arbeidet med denne masteroppgaven ble gjennomført ved Avdeling for Ernæringsvitenskap, Universitetet i Oslo og LHL-klinikkene, Feiring fra august 2014 til mai 2016. Jeg hadde fødselspermisjon fra arbeidet fra 15. januar 2015 til 15. november 2015.
Jeg vil rette en stor takk til min hovedveileder Anne-Marie Aas og mine biveiledere Anette Hjartåker og Laila Dufseth for fantastisk og uvurderlig hjelp med masteroppgaven. Dere har vært helt nødvendige på hver deres måte. Anne-Marie har kommet med nyttige råd og innspill fra begynnelse til slutt, Laila hjalp meg fantastisk mye under tiden min på Feiringklinikken og Anette har gitt utrolig mange flotte innspill på metode og skriving av oppgaven. Tusen takk for deres tålmodighet, forståelse, fleksibilitet, og ikke minst for at dere er så villige til å dele av deres kunnskap.
Tusen takk til alle dere på Feiringklinikken som så varmt har inkludert meg på
rehabiliteringsavdelingen og i Hjerteløftet. Det har vært utrolig spennende å være med på alt fra møter og samtaler, til selve kursopplegget. Dere gjør hver og en av dere en fantastisk og unik jobb for pasientene, og folkehelsen. En spesiell takk til Marit Fagerli som, sammen med Laila, tok meg så godt imot på kontoret og har delt av sine kunnskaper og erfaring med meg.
Jeg gleder meg til videre samarbeid i årene som kommer.
Jeg må også få takke alle mine medstudenter i kull H10 for ei flott og spennende studietid.
Tusen takk for at dere hele tiden har inkludert meg, selv om jeg falt av kullet i januar 2015.
Dere har oppmuntret og beroliget meg gjennom arbeidet, og uten dere hadde dette vært en mye tyngre jobb.
Sist, men ikke minst, vil jeg få takke venner og familie for at dere har stilt opp for oss i en travel periode av livet. Til min herlige samboer Olav vil jeg si tusen takk for at du er den du er. Tusen takk til min lille, vakre solstråle Ingrid Olivia, for at du ventet tålmodig i magen så mamma fikk fullført datainnsamlingen, og for at du har gitt livet en helt ny mening.
Opaker, april 2016.
Eli Anne Nyerrød
iii
Sammendrag
Formål: Hovedformålet med denne masteroppgaven var å vurdere den relative validiteten til matvarefrekvensspørreskjemaet som brukes i livsstilsintervensjonsstudien Hjerteløftet. I tillegg ble deltakernes kosthold, før intervensjon, sammenliknet med gjeldende norske kostanbefalinger og kostholdet i den norske befolkningen generelt.
Deltakere og metode: Valideringsstudien ble utført i et utvalg (n = 50) av menn og kvinner i alderen 35 til 67 år, som var deltakere i Hjerteløftet eller ved hjerterehabilitering på
Feiringklinikken høsten 2014. Deltakerne fylte ut prekodede kostdagbøker i sju dager hjemme, og deretter matvarefrekvensspørreskjemaet ved ankomst Feiringklinikken. Tolv hovedspørsmål og til sammen 42 delspørsmål om måltidsmønster, inntak av drikkevarer, inntak av matvarer og valg av produkter, ble sammenliknet med 7-dagers kostregistrering.
Deltakernes kosthold ble vurdert mot gjeldende norske kostanbefalinger og mot den norske befolkningen generelt. Denne vurderingen ble basert på den gjennomførte kostregistreringen.
Resultater: Undersøkelsen viste at det finnes en systematisk skjevhet ved at deltakerne rapporterer en kost nærmere de norske kostanbefalingene i spørreskjemaet, enn det de rapporterer ved kostregistrering. Spørreskjemaet fungerte for å kartlegge inntaket av frokost, lunsj og middag, med en sensitivitet opp mot 100 %. For drikkevarer, inkludert alkoholholdig drikke, var spørreskjemaet et akseptabelt verktøy (r > 0,36), med unntak av for smaksatt melk (r = 0,15). Det samme gjaldt for mengde fett brukt på brød (r = 0,63), inntak av salt snacks (r
= 0,51) og inntak av tran (kappa = 0,51). Spørreskjemaet var et moderat godt verktøy for spørsmålene om kveldsmat (sensitivitet = 66 %), valg av kaffetype (kappa = 0,47), type fett på brød (kappa = 0,43) og omega-3-kapsler (kappa = 0,42). Deltakernes kosthold liknet befolkningens kosthold. De hadde et noe høyere inntak av mettet fett, og et noe lavere inntak av karbohydrater og fiber enn det som er anbefalt.
Konklusjoner: Valideringen viste jevnt over dårlig samsvar mellom spørreskjemaet og kostregistreringen. Spørsmålene om måltidsmønster, drikkevarer, fett på brød, salt snacks og tran og omega-3-kapsler fungerte imidlertid godt, og vil sannsynligvis kunne brukes til å kartlegge deler av kostholdet til deltakerne. Kostholdet til deltakerne lignet den norske befolkningen generelt, men var ikke helt i samsvar med gjeldende norske kostanbefalinger.
iv
Ordforklaringer
FFQ = food frequency questionnaire/ matvarefrekvensspørreskjema NORRISK = modell for estimering av kardiovaskulær risiko i Norge KTR = kontrollgruppe
INT = intervensjonsgruppe
Spørreskjemaet: Matvarefrekvensspørreskjemaet som ble brukt i Hjerteløftet KMI = kroppsmasseindeks
UiO = Universitetet i Oslo S = spørreskjema
KD = kostdagbøker Gl = glass
WHO = World Health Organization MJ =Mega Joule
NOWAC = Norwegian Women and Cancer study
v
Liste over figurer
Figur 1 NORRISK. Verktøy for å kartlegge 10-års risiko for å dø av hjerte- og karsykdom. S.
11
Figur 2 Flytskjema Hjerteløftet. Figuren viser hvordan de inkluderte deltakerne i Hjerteløftet ble fordelt i de ulike undergruppene. KTR = kontrollgruppe, INT = intervensjonsgruppe. S. 12 Figur 3 Flytskjema over alle inviterte i valideringsstudien til Hjerteløftet. S. 16
Figur 4 Rekkefølge for innsamling av kostdata i valideringsstudien til Hjerteløftet. S. 18 Figur 5 Oversikt over hvor mange av deltakerne i valideringsstudien til Hjerteløftet som spiste de ulike måltidene i spørreskjemaet og i kostdagbøkene (n = 50). S. 27
vi
Liste over tabeller
Tabell 1 Karakteristikk av deltakerne i valideringsstudien til Hjerteløftet med hensyn til alder, kjønn, røykestatus, KMI, sivilstatus, gruppe og arbeidssituasjon. S. 26
Tabell 2 Sensitiviteten og spesifisiteten til spørreskjemaet for måltidsmønsteret til deltakerne.
S. 27
Tabell 3 Oversikt over antall personer i hver frekvenskategori fra spørreskjemaet (S) og fra kostdagbøkene (KD) i spørsmålet: «Hvor mye drikker du vanligvis av følgende drikker?». S.
28
Tabell 4 Mediant inntak av drikke i gram per dag registrert i kostdagbøkene for hver frekvenskategori oppgitt i spørreskjemaet med tilhørende korrelasjonskoeffisient. S. 30 Tabell 5 Inntak av drikke i glass/dag med spørreskjemaet og kostdagbøkene. S. 31
Tabell 6 Inntak av alkoholholdig drikke i valideringsstudien til Hjerteløftet. Tabellen viser antall personer i de ulike frekvenskategoriene i spørreskjemaet (S) og kostdagbøkene (KD). S.
31
Tabell 7 Mediant inntak av alkoholholdig drikke i gram/dag registrert i kostdagbøkene for hver frekvenskategori oppgitt i spørreskjemaet. S. 32
Tabell 8 Inntak av alkoholholdig drikke i enhet/uke med spørreskjemaet og kostdagbøkene.
S. 33
Tabell 9 Den oftest valgte kaffetypen i valideringsstudien til Hjerteløftet. S. 33
Tabell 10 Den oftest valgte fett-typen å smøre på brødet/knekkebrødet i valideringsstudien til Hjerteløftet. S. 34
Tabell 11: Mediant inntak av fett på brød/knekkebrød i valideringsstudien til Hjerteløftet. S.
35
Tabell 12 Antall personer i de ulike frekvenskategoriene for ulike matvaregrupper i spørreskjemaet (S) og i kostdagbøkene (KD) i valideringsstudien til Hjerteløftet. S. 36
vii Tabell 13 Kappa for samsvar mellom spørreskjemaet og kostdagbøkene for de ulike
matvaregruppene. S.37
Tabell 14 Fettinnhold i matvarer. Antall personer i de ulike frekvenskategoriene i spørreskjemaet (S) og i kostdagbøkene (KD) og samsvar mellom metodene. S. 38
Tabell 15 Mediant inntak av søtt godteri, kaker og kjeks og salt snacks i gram/dag. S. 39 Tabell 16 Antall personer i hver frekvenskategori i spørreskjemaet (S) og kostdagbøkene (KD) for inntak av kosttilskudd i valideringsstudien til Hjerteløftet. S. 39
Tabell 17 Daglig inntak av næringsstoffer, basert på 7-dagers kostregistrering, i valideringsstudien til Hjerteløftet. S. 41
Tabell 18 Inntak av matvarer i gjennomsnittlig g/dag for deltakerne i valideringsstudien til Hjerteløftet. S. 40
viii
Innholdsfortegnelse
1 Innledning ... 1
2 Formål og problemstillinger ... 3
3 Bakgrunn for studien ... 4
3.1 Kostholdsforskning ... 4
3.1.1 Matvarefrekvensspørreskjema (FFQ) ... 5
3.1.2 Kostregistrering ... 6
3.2 Validering av kostholdsundersøkelser ... 7
3.2.1 Kriterier for validering ... 8
3.3 Hjerte- og karsykdom ... 8
3.3.1 Risikofaktorer for hjerte- og karsykdom ... 9
3.4 Hjerteløftet ... 10
4 Utvalg og metode ... 15
4.1 Utvalg ... 15
4.2 Studiedesign ... 17
4.2.1 Matvarefrekvensspørreskjemaet ... 18
4.2.2 7-dagers kostregistrering - kostdagbøkene ... 19
4.3 Databearbeiding ... 20
4.3.1 Matvarefrekvensspørreskjema (FFQ) ... 20
4.3.2 7-dagers kostregistrering med prekodede kostdagbøker ... 20
4.4 Etikk og tillatelser ... 23
4.5 Statistikk ... 23
5 Resultater ... 25
5.1 Utvalg ... 25
5.2 Hvor godt samsvar er det mellom spørreskjemaet og 7-dagers kostregistrering? ... 25
5.2.1 Måltidsmønster ... 25
5.2.2 Inntak i mengde og frekvens av drikkevarer, og valg av kaffetype ... 28
5.2.3 Type og mengde fett på brød/knekkebrød ... 34
5.2.4 Inntak av matvarer innenfor de ulike matvarekategoriene ... 35
5.2.5 Valg av magre, halvfete eller helfete produkter ... 37
5.2.6 Valg av fint eller fullkorn knekkebrød ... 38
ix
5.2.7 Mengde søtt godteri, kaker og kjeks, og salt snacks ... 38
5.2.8 Inntak av kosttilskudd ... 39
5.3 Deltakernes kosthold ... 40
6 Diskusjon ... 42
6.1 Utvalg og deltakelse ... 42
6.2 Karakteristikk av deltakerne ... 43
6.3 Gjennomføring av studien ... 45
6.4 Referansemetodens validitet ... 47
6.5 Utfordringer med databearbeiding og statistisk analyse ... 50
6.6 Matvarefrekvensspørreskjemaets validitet ... 53
6.6.1 Måltidsmønster ... 53
6.6.2 Inntak i mengde og frekvens av drikkevarer og valg av kaffetype ... 54
6.6.3 Type og mengde fett på brød ... 56
6.6.4 Inntak av matvarer innenfor de ulike matvarekategoriene ... 57
6.6.5 Valg av magre, halvfete eller helfete produkter ... 62
6.6.6 Valg av fint eller fullkorn knekkebrød ... 62
6.6.7 Mengde søtt godteri, kaker og kjeks, og salt snacks ... 63
6.6.8 Inntak av kosttilskudd ... 64
6.6.9 Oppsummering: Matvarefrekvensspørreskjemaet validitet ... 64
6.7 Deltakernes kosthold ... 65
7 Konklusjoner ... 68
8 Videre forskning ... 70
Litteraturliste ... 71
Vedlegg ... 79
1
1 Innledning
I ernæringsepidemiologien undersøkes sammenhengene mellom ernæring og helse. En hovedutfordring innen ernæringsepidemiologien er at det ikke finnes et korrekt verktøy for å undersøke kostholdet, det finnes ingen gullstandard (1, 2). Det finnes imidlertid mange ulike verktøy i bruk, og blant de mest brukte undersøkelsesmetodene i ernæringsepidemiologien finner vi matvarefrekvensspørreskjemaer eller food frequency questionnaires (FFQ) (1, 3).
FFQ er en lukket, retrospektiv metode for å undersøke kostholdet i en populasjon i en gitt tidsperiode (1, 4, 5). Bruk av FFQ er utbredt i kostholdsforskning, og er brukt både i
epidemiologiske studier og i kliniske forsøk (4). Ofte er forskeren ute etter å få kunnskap om deltakernes vanlige kosthold over en lengre tidsperiode for å finne sammenhenger mellom kosthold og helse. FFQ er vist å være velegnet til dette formålet (4). Det er også flere andre fordeler ved bruk av FFQ i kostholdsforskning (6). Det er en enkel og billig metode å bruke, og med mindre krevende etterarbeid, enn for eksempel veid registrering eller et 24-timers kostintervju (1, 3, 4, 6). I mange studier vil ressursene være begrenset, og for å få tilstrekkelig antall deltakere må man velge en metode som er gjennomførbar, både for deltakerne og for forskerne.
Metoden er relativt lite belastende for deltakerne, noe som øker sannsynligheten for flere deltakere (1, 3, 5). Dataene skal gjenspeile den vanlige kosten over en periode, og man unngår utfordringer med store dag-til-dag-variasjoner (3, 6). Ved å jobbe seg gjennom et FFQ får deltakerne en påminnelse om hvilke matvarer som finnes, som ellers kunne blitt glemt bort (7). Ut fra et FFQ kan man få gode estimater på inntak av matvarer, energi og næringsstoffer (7). På den annen side kan FFQ være en lukket metode, noe som gjør at matvarer som ikke finnes i matvarefrekvensspørreskjemaet ikke registreres (1, 5). I enkelte FFQ legger man til åpne felter der deltakerne kan skrive inn matvarer de spiser, men som ikke er listet opp i matvarefrekvensspørreskjemaet (3). Da får deltakerne mulighet til å inkludere alle matvarer, men de får ikke påminnelser om de sjeldne matvarene, og de åpne feltene øker
arbeidsmengden på forskerne.
Siden FFQ er en retrospektiv metode, er det en sjanse for at deltakerne husker feil (5).
Deltakerne kan for eksempel ikke huske alt de har spist, eller de kan huske feil matvarer (5).
Mange har et uregelmessig kosthold, og over- og underrapportering kan være et problem (1).
2
Man risikerer også at noen av spørsmålene ikke blir besvart, og man ender opp med
manglende verdier (4). De fleste store, nasjonale kostholdsundersøkelsene, som for eksempel
«Mor og barn» og «Spedkost» er basert på FFQ (5, 8, 9).
Kostdata innhentet med FFQ kan ikke ilegges stor betydning før man har undersøkt hvor godt FFQ’et kartlegger deltakernes kosthold (3). Hvis metoden man bruker til undersøkelsene gir et feil bilde av kostholdet, kan det få store konsekvenser. For å unngå å trekke feil
konklusjoner er det derfor avgjørende å undersøke kvaliteten til metodene. For å undersøke om et FFQ er godt nok, kan man undersøke matvarefrekvensspørreskjemaets
reproduserbarhet og validitet (3, 5). Reproduserbarheten vurderer om metoden kan gi det samme resultatet ved gjentatte målinger blant de samme personene under samme forhold (2, 3, 5). Validiteten brukes til å vurdere om metoden måler det den er laget for å måle (2, 3, 5).
Ved validering av FFQ, sammenligner man data fra FFQ med en metode som anses å være nærmere en gullstandard (3, 4).
Denne masteroppgaven er en del av Hjerteløftet (10). Hjerteløftet er en randomisert,
kontrollert intervensjonsstudie ved LHL-klinikkene, Feiring. Hovedformålet med Hjerteløftet er å undersøke om et livsstilskurs ved Feiringklinikken, kombinert med målrettet, lokal oppfølging over tre år, kan bidra til sunnere levevaner og på sikt redusere faren for hjerte- og karsykdom hos risikoindivider (10). Som verktøy for å undersøke kostholdet til deltakerne i Hjerteløftet, ble det utviklet et FFQ som tar sikte på å kartlegge kostholdet til deltakerne med hensyn til nøkkelmatvarer- og matvaregrupper (vedlegg 1). I denne sammenhengen er
nøkkelmatvarer- og matvaregrupper definert som matvarer som påvirker risikoen for, eller utviklingen av, hjerte- og karsykdom. Det er lagt vekt på måltidsmønster og porsjoner, drikkevarer inkludert kaffe og kaffetyper, alkohol, fettkvalitet, fiber, salt og hvilke matvarer som prioriteres i det daglige kostholdet. En del av spørsmålene spør kun om frekvensen på inntaket av mat- og drikkevarene, mens andre spør i tillegg om inntaket i mengder. FFQ’et forsøker å gi en best mulig oversikt over kostholdet, og den kliniske ernæringsfysiologen kunne bruke FFQ’et som et verktøy for å hjelpe deltakerne til å endre kostholdet i en mer hjertevennlig retning. Som hjelp til å fylle ut FFQ’et ble det utviklet et vedlegg (vedlegg 2).
I denne masteroppgaven ble det brukt 7-dagers kostregistrering med prekodede kostdagbøker som referansemetode for å undersøke FFQ’ets validitet. Validiteten til FFQ’et vil i neste omgang kunne si noe om kostdataene innsamlet i Hjerteløftet gir et riktig bilde av deltakernes vanlige kosthold.
3
2 Formål og problemstillinger
Hovedformålet med denne masteroppgaven var å vurdere i hvilken grad
matvarefrekvensspørreskjemaet (FFQ’et) som brukes i livsstilsintervensjonsstudien Hjerteløftet gir et riktig bilde av deltakernes kosthold, med hensyn til nøkkelmatvarer- og matvaregrupper, av betydning for hjerte- og karsykdomsrisiko. Som referansemetode brukes 7-dagers kostregistrering.
Forskningsspørsmål:
1. Hvor godt samsvar er det mellom FFQ’et og 7-dagers kostregistrering for:
Måltidsmønsteret?
Inntak i mengde og frekvens av drikkevarer? Valg av kaffetype?
Valg av type og mengde fett på brød?
Frekvens av inntak av matvarer innenfor kategoriene brød/knekkebrød, ost, potet/ris/pasta, frukt og grønt, kjøtt- og fiskevarer?
Valg av magre, halvfete eller helfete produkter innenfor kategoriene ost, fisk- og kjøttvarer?
Valg av fint eller fullkorn knekkebrød?
Inntak i mengde av søtt godteri, kaker og kjeks, og salt snacks?
Frekvens av inntak av kosttilskudd?
Et av delmålene i Hjerteløftet er at intervensjonsgruppen skal legge om kostholdet i en mer hjertevennlig retning. Det kan derfor være interessant å se på kostholdet til deltakerne før intervensjonen starter:
2. Hva kjennetegner kostholdet til deltakerne, basert på 7-dagers kostregistrering, sammenlignet med gjeldende nasjonale kostanbefalinger og befolkningen generelt?
4
3 Bakgrunn for studien
3.1 Kostholdsforskning
For å kartlegge kostholdet til befolkningen og for å finne sammenhenger mellom kosthold og helse, er man avhengig av å forske på kostholdet (11, 12). Inntaket av mat- og drikkevarer kan måles ved å undersøke matforsyningsstatistikk, husholdningens forbruk eller ved å spørre enkeltindivider om hva de har spist (1, 5). Hvilket nivå man ønsker data på er avhengig av hvilke sammenhenger man ser etter, og hva som er formålet med undersøkelsen (1, 5).
Uansett nivå, er det en utfordring å finne gode og pålitelige verktøy for å kartlegge kostholdet (1, 11). Kostholdet vårt avhenger av mange faktorer og er stadig i endring (5). Nedarvede og tillærte vaner, hva vi har tilgjengelig, kunnskap, årstid og personlige preferanser er noe av det som styrer kostholdet vårt hver dag (1, 5, 13). Det som gir et godt bilde av kostholdet en dag, gjør det ikke nødvendigvis dagen etter.
Vi har ulike metoder som brukes til å kartlegge kostholdet. På individnivå har vi både
prospektive, retrospektive, åpne og lukkede metoder (1, 5). Valg av metode avhenger av hvor detaljerte kostdata man ønsker, hvilke ressurser man har tilgjengelig, hvor mange deltakere man vil ha med i studien og hva som er praktisk gjennomførbart (1, 5). Ingen metode kan gi et eksakt bilde av kostholdet i en gitt periode.
Blant de mest brukte metodene innen kostholdsforskning finner vi kostregistreringer (som inkluderer veid registrering og bruk av prekodede kostdagbøker), kostintervjuer og
matvarefrekvensspørreskjemaer (5, 11, 12). Disse undersøkelsesmetodene er subjektive og er belastet med en del målefeil. Man jobber for å finne andre metoder som er har mindre feil (12). Bruk av biologiske markører for å kartlegge og validere for eksempel proteininntak, blir mer brukt enn tidligere, fordi de er objektive (12, 14, 15). Samtidig er det begrenset hvor mange biomarkører som finnes tilgjengelig for å undersøke forskjellige sider av kostholdet (16). Det kan være både krevende og dyrt å gjennomføre prøvetaking på store populasjoner.
5 3.1.1 Matvarefrekvensspørreskjema (FFQ)
Et FFQ består av lister over mat- og drikkevarer, hver med tilhørende svaralternativer (1).
Spørsmålene tar for seg hvor ofte deltakeren konsumerer den enkelte mat- eller drikkevaren (1, 4, 5). Et FFQ kan designes på mange ulike måter, og designet påvirker validiteten til spørreskjemaet (4). Enkelte FFQ har tilleggsalternativer, som åpne felter eller valg av type matvare (4, 5). Et eksempel på dette er når man spør hvilken type fett deltakerne oftest bruker på brødskiven. I noen av spørsmålene kan det også spørres om en gitt enhet, for eksempel kan
«hvor mye lettmelk drikker du?» besvares med «1-3 glass per uke».
Hvilke mat- og drikkevarer som skal inkluderes i et FFQ er avhengig av hva dataene skal brukes til. Hvis man er opptatt av ett enkelt næringsstoff, for eksempel kalsium, trenger man bare å inkludere matvarer som inneholder kalsium. Hvis man derimot er ute etter et
oversiktsbilde av kostholdet, bør man inkludere flere matvarer. Studier har vist at FFQ som inneholder en lang liste med matvarer, er den typen FFQ som gir de beste kostdataene (4, 7).
Et langt FFQ kan imidlertid oppleves som for arbeidskrevende for enkelte deltakere og gi seleksjonsskjevhet ved at de som er mest interessert i kosthold er de som ønsker å delta (3).
Det er derfor også vist at et kortere spørreskjema kan gi gode kostdata som man kan bruke i studier (17). Man må bruke skjønn når man velger hvilke matvarer som skal inkluderes. Det er vist at hvilke matvarer man inkluderer er viktig for å få et godt bilde av kostholdet (4, 7).
Det kan være utfordrende å få et godt estimat av matvarer som konsumeres sjelden eller som er sesongavhengige (1). Et eksempel på det er jordbær, som ofte konsumeres i større grad om sommeren. Deltakeren skal som oftest tenke tilbake på en lengre tidsperiode, for eksempel den siste måneden eller det siste året, ved utfylling av FFQ’et, og da er det lett å glemme matvarer man konsumerte mye av for et halvt år siden. Ved bruk av FFQ vil det også være utfordringer knyttet til mengdeestimering. En del FFQ er derfor semikvantitative (3). Det vil si at de i tillegg til å spørre om hvor ofte en mat- eller drikkevare konsumeres, også spør om mengden som konsumeres, enten i husholdningsmål, i standardporsjoner eller i gram (3).
FFQ finnes i papirform og elektronisk, og avhengig av hvilket FFQ man velger, kan man estimere næringsstoffinntak og inntak av enkeltmatvarer (7). Hvilke matvarer som kommer først og sist i matvarefrekvensspørreskjemaet, hvilke frekvenskategorier som finnes og hvilken type matvarer det spørres om, er eksempler på faktorer som virker inn på validiteten til et FFQ (7).
6
3.1.2 Kostregistrering
Kostregistrering er en åpen, prospektiv undersøkelsesmetode, som baserer seg på å registrere mat og mengder som deltakeren faktisk spiser de dagene han eller hun registrerer kostholdet (3). Kostregistrering kan deles i veid registrering og i registrering i prekodede kostdagbøker.
Videre kan registreringen foregå over et ulikt antall dager, vanligst er tre, fire eller sju dager.
Kostregistrering brukes sjeldnere i store studier, fordi det er krevende for deltakerne, og det er krevende for forskerne å bearbeide dataene i etterkant. Kostregistreringer som vitenskapelig metode er mye brukt for å undersøke kvaliteten til et FFQ (3). Fordelene ved bruk av
kostregistrering er at kostholdet registreres etter hvert som man spiser, og man er dermed ikke avhengig av hukommelsen. Man kan få detaljerte kostdata for dagene som registreres (3). En av svakhetene med metoden er at det kan forekomme at deltakerne gjør kostholdet sunnere og mindre energirikt de dagene man registrerer, og metoden er derfor utsatt for underrapportering (3, 18, 19). Underrapporteringen kan komme av underspising (19), men den kan i tillegg komme av underregistrering ved at man utelater å registrere deler av kosten (20).
Kostregistrering har som regel mer krevende etterarbeid enn for eksempel et
matvarefrekvensspørreskjema. Man får med variasjonen til de dagene man registrerer, men det blir vanskelig å fange opp den totale variasjonen i kosten etter for eksempel sesong (21).
7-dagers kostregistrering er ansett som en mer nøyaktig metode enn FFQ. Ved 7-dagers kostregistrering kan man bruke bøker med åpne felter, eller man kan bruke prekodede kostdagbøker. I masteroppgaven ble det brukt 7-dagers kostregistrering i prekodede
kostdagbøker. De prekodede kostdagbøkene består av lister med mat- og drikkevarer, plassert i en logisk rekkefølge, for eksempel etter matvaretype eller etter måltidstype. Man kan finne drikke for seg, brødmåltider for seg, middagsmat for seg og så videre. Ved hver av mat- og drikkevarene kan man plassere inn mengde og tidsrom for når man inntok matvaren. I mange typer prekodede kostdagbøker finnes det også åpne felter innenfor hver matvaregruppe, som kan brukes av deltakerne til å registrere matvarer som ikke er listet opp. Prekodede
kostdagbøker letter arbeidet for både deltakeren og forskeren, men kostdagbøkene som brukes må være validerte, og man må være oppmerksom på at denne metoden også er beheftet med feil (3).
7
3.2 Validering av kostholdsundersøkelser
I en valideringsstudie ser man på sammenhengen mellom kostdata fra en testmetode og en referansemetode som anses å være mer nøyaktig enn testmetoden, en metode som ligger nærmere en gullstandard (1, 3, 4). Testmetoden er den metoden som skal undersøkes, for eksempel FFQ, mens referansemetoden er den metoden man sammenlikner med.
En metode kan ha både tilfeldige og systematiske feil. De systematiske feilene er metodens gjennomgående tendens til å over- eller underestimere det den er ment å måle (22). De systematiske feilene kan kartlegges og justeres for ved en valideringsstudie (1, 4, 22). En metode er valid hvis den er fri for systematiske feil (1, 22). Det vil alltid være sann variasjon i kostholdet fra dag til dag og fra én sesong til en annen. Det kan forekomme andre feil som ikke har et mønster, for eksempel at man trykker enkelte feil når man koder, men dette vil ikke føre til en systematisk skjevhet for alle deltakerne. Denne type feil kalles tilfeldige feil.
Man kan redusere tilfeldige feil ved å øke antall observasjoner (22). Det vil si et økt antall dager eller antall deltakere i studien (22).
Skjevhet i deltakelse, underrapportering, kodefeil, analysefeil og feil i matvaredatabasen er feil som vil kunne forekomme i alle typer kostholdsundersøkelser (4). Det finnes ingen metode som kan måle kostholdet helt korrekt, men det finnes metoder som kan undersøke absolutt validitet for blant annet proteininntak og energiforbruk (16), biologiske markører.
Nitrogen i urin vil gjenspeile proteininntaket og dobbeltmerket vann kan si noe om energiforbruket. Begge deler kan sammenliknes med det rapporterte inntaket gjennom kostholdsundersøkelser, og gi et inntrykk av om disse stemmer overens. Undersøkelse av biologiske markører kan være dyre og de er ofte invasive (16). Biologiske markører er et område det forskes mye på, og de antas å bli mer brukt i forskningen framover.
Det er mest vanlig å undersøke relativ validitet når man skal undersøke et FFQ. Det vil si at man måler hvor nøyaktig testmetoden er, relativt til en mer nøyaktig referansemetode (1, 3).
8
3.2.1 Kriterier for validering
Det er flere kriterier som må oppfylles for at en validering kan vurderes som tilfredsstillende (2):
‐ Referansemetoden må anses å være mer nøyaktig enn testemetoden.
‐ Referansemetoden skal måle inntaket på samme datanivå som testmetoden.
‐ Feilene knyttet til referansemetoden skal være uavhengige av feilene knyttet til testmetoden.
‐ Det er ideelt å velge to referansemetoder.
‐ Rekkefølgen på testmetoden og referansemetoden er viktig for å unngå at
registreringer gjort ved den ene metoden påvirker registreringer gjort ved den andre metoden.
‐ Deltakerne i valideringsstudien bør være et underutvalg fra den opprinnelige studien.
Det siste punktet understreker at hvert FFQ bør valideres til sitt bruk (5). Selv om et FFQ er velegnet til å kartlegge inntaket av hjertevennlige matvarer, kan det være helt uegnet til å kartlegge inntaket av for eksempel kalsium. Et FFQ har intern validitet hvis det måler det det har til hensikt å måle i den populasjonen det skal brukes på (2). For at et FFQ skal ha ekstern validitet, må resultatene være generaliserbare og resultatene må kunne overføres til andre grupper i befolkningen (1).
3.3 Hjerte- og karsykdom
Hjerte- og karsykdommer er årsaken til 31 % av alle dødsfall på verdensbasis, og totalt dør 17,5 millioner mennesker av hjerte- og karsykdommer årlig (23). I land med lav og middels inntekt var det tidligere de smittsomme sykdommene som var årsaken til flest dødsfall, mens i dag ser vi at dødsårsakene har flyttet seg fra smittsomme sykdommer til livsstilsrelaterte sykdommer som hjerte- og karsykdom, kreft og diabetes type 2 (24). Selv om 80 % av hjerte- og kardødsfallene skjer i de fattigste landene i verden, er det også den ledende dødsårsaken i den vestlige verden (24). Årsakene ligger blant annet i at vi lever i en stadig mer
industrialisert verden, hvor vi beveger oss mindre og har fri tilgang på mat. Hjerte- og karsykdommer er i dag Norges ledende dødsårsak, og forårsaket 29,6 % av dødsfallene i
9 Norge i 2014 (25). Til sammen utgjør dette over 11.700 dødsfall (25). Av disse er omtrent 1500 personer under 70 år, som er WHOs definisjon på prematur død (23).
3.3.1 Risikofaktorer for hjerte- og karsykdom
Det er mange faktorer som øker risikoen for hjerte- og karsykdom (26). En del risikofaktorer er ikke modifiserbare, som alder, kjønn og genetikk (26). Det er imidlertid mange
risikofaktorer som kan påvirkes for å redusere risikoen for hjerte- og karsykdom. Dette inkluderer kosthold, røyking, stress og trening, som igjen påvirker risikofaktorer som hyperlipidemi, diabetes type 2, hypertensjon og overvekt (26). Man har estimert at ved å redusere de seks risikofaktorene røyking, høyt alkoholforbruk, høyt saltinntak, fedme, hypertensjon og diabetes type 2, kan man redusere dødsfallene av hjerte- og karsykdom hos menn med 22 % og hos kvinner med 19 % globalt over en femtenårsperiode (27).
Forebyggende tiltak som forbedrer kostholdet og fører til mer fysisk aktivitet, vil ikke bare senke risikoen for hjerte- og karsykdom, men også for andre livsstilsrelaterte sykdommer, som kreft og diabetes type 2. Fordelene ved å redusere livsstilsrelaterte sykdommer er mange, både for individet og for samfunnet. For individet er det utfordrende å lide av en hjerte- og karsykdom, både fysisk og psykisk. Tap av familiemedlemmer kan ha store konsekvenser for helsen til både barn og voksne. For samfunnet er kostnadene ved behandling store, samt at man får tapt arbeidskraft. Selv om det er vist at forebyggende tiltak kan påvirke risikoen for å utvikle hjerte- og karsykdom, mangler det i stor grad studier på langtidseffektene av de forebyggende tiltakene (28, 29).
Dødeligheten av hjerte- og karsykdommer har gått ned i Norge de siste 40 årene, forklart av blant annet bedre og raskere behandling og bedre forebygging, som lavere blodkolesterol, lavere blodtrykk og færre røykere (30). I aldersgruppen 25-44 år var det derimot ingen nedgang i dødeligheten fra 2001 til 2013 (30), noe som understreker viktigheten av å jobbe videre for å forebygge flere premature dødsfall. Et lavt saltinntak, et lavt inntak av mettet fett og et moderat alkoholinntak, samt et økt inntak av fiber, frukt og grønt er kostfaktorer som kan bidra til å redusere risikoen for livsstilsrelaterte sykdommer (31).
10
3.4 Hjerteløftet
Hjerteløftet er et samhandlingsprosjekt lokalisert til Feiringklinikken, som er finansiert av Helse- og omsorgsdepartementet. Rekrutteringen foregikk fra høsten 2011 til og med desember 2015. Hovedformålet med Hjerteløftet er å undersøke om et livsstilskurs ved Feiringklinikken, kombinert med målrettet, lokal oppfølging over tre år, kan bidra til sunnere levevaner og på sikt redusere faren for hjerte- og karsykdom hos risikoindivider (10).
Prosjektgruppen har bestått av helsepersonell ved Feiringklinikken, inkludert lege og prosjektleder Hilde Bergum-Furuseth, lege og assisterende prosjektleder Dag Elle Rivrud, sykepleiere, klinisk ernæringsfysiolog og fysioterapeut. Risikoindivider ble henvist av sine fastleger etter NORRISK (32). NORRISK (figur 1) estimerer risiko for å dø av hjerte- og karsykdom etter alder, kjønn, røykestatus, blodtrykk og totalkolesterol (32, 33). Figur 1 viser hvordan NORRISK rangerer risikoindivider etter hvor mange av risikofaktorene de har.
Prosenttallet i figuren angir 10-års risiko for død forårsaket av hjerte- og karsykdom.
Eksempel: Er du en 55 år gammel mann som ikke røyker, har et systolisk blodtrykk på 160 mmHg og et blodkolesterol på 7 mmol/l, har du 5 % risiko for å dø av hjerte- og karsykdom de neste ti årene (figur 1).
Før gjennomføring av hovedstudien Hjerteløftet, ble det gjennomført en pilotstudie (n = 224) ved Feiringklinikken (vedlegg 3). I piloten var gjennomsnittlig NORRISK for kvinner 3,34, og for menn 5,26. Gjennomsnittlig midjemål blant deltakerne i piloten var 101 cm for kvinner og 109 cm for menn. Gjennomsnittlig blodtrykk var 137/83 for begge kjønn.
11 Figur 1 NORRISK (32). Verktøy for å kartlegge 10-års risiko for å dø av hjerte- og
karsykdom.
Deltakerne i Hjerteløftet ble inkludert ved at fastleger over hele landet henviste sine pasienter.
Prosjektgruppen ved Feiringklinikken foretok en vurdering med NORRISK (figur 1) og kontrollerte deltakerne for eksklusjonskriterier ved å innhente informasjon fra deltakerne, deres fastleger og/eller tidligere behandlingsinstitusjoner. Kvinner og menn i alderen 35 – 67
12
år med middels- og høy 10-års risiko for å dø av hjerte- og karsykdom, med følgende risikoscore i NORRISK, ble inkludert:
> 0,5 % for personer under 50 år > 2,5 % for personer 50 – 59 år > 5 % for personer > 60 år
Prosenttallet angir 10-års risiko for utvikling av hjerte- og karsykdom. Ved økende alder måtte man ha høyere risiko for å kunne bli inkludert i prosjektet. Følgende var
eksklusjonskriterier: Tidligere etablert hjerte- og karsykdom, lungesykdom eller annen fysisk sykdom som var til hinder for regelmessig fysisk aktivitet, psykisk sykdom som var til hinder for deltakelse, påvist/behandlet kreft med betydelig reduserte leveutsikter og/eller narkotika- og/eller alkoholmisbruk.
Figur 2 Flytskjema Hjerteløftet. Figuren viser hvordan de inkluderte deltakerne i
hovedstudien Hjerteløftet ble fordelt i de ulike undergruppene. KTR = kontrollgruppe, INT = intervensjonsgruppe.
Deltakere Hjerteløftet n = 701
Kontrollgruppe n = 350
KTR 1
"Usual care"
n = 223
KTR 2
"Usual care" + ekstra tester Feiring
n = 127
Intervensjonsgruppe n = 351
INT 1 Livsstilskurs 5 dager
n = 223
INT 2
Livsstilskurs i 5 dager + ekstra tester Feiring
n = 128
13 Totalt ble 701 deltakere rekruttert til studien over en fireårsperiode. Halvparten av deltakerne ble randomisert til intervensjonsgruppen, og den andre halvparten til kontrollgruppen (figur 2). Hos et underutvalg fra både kontroll- og intervensjonsgruppen ble det tatt blodprøver, målt kroppssammensetning, blodtrykk og fysisk form ved baseline og med jevne mellomrom i en tre års oppfølgingsperiode, hovedsakelig hos fastlege. Det er estimert et 10 % frafall i oppfølgingsperioden, men endelig tall foreligger ikke før studien avsluttes i 2018. Primære endepunkter er endringer i NORRISK. Sekundære endepunkter er hjerte- og karsykdom eller død, og endringer i risikofaktorer som kosthold, vekt og blodlipider.
Livsstilkurset som intervensjonsgruppen deltok på gikk over fem dager på Feiringklinikken, og hadde som mål å gi deltakerne økt kunnskap om egen helse, kosthold og fysisk aktivitet.
Temaer som stressmestring, røykeslutt og motivasjon ble også gjennomgått. Deltakerne deltok aktivt gjennom teoretiske og praktiske, gruppebaserte aktiviteter (10). Deltakerne fikk individuelle samtaler med helsepersonell, samt inntaks- og avslutningssamtale basert på motiverende intervju. Kontrollgruppen fulgte «usual care» hos sine fastleger. Det vil si at de fikk vanlig oppfølging med samtaler og blodprøver hos fastlegen sin, men de fikk ikke tilbud ved Feiringklinikken. Deltakerne i kontrollgruppen kom kun til Feiringklinikken for å ta tester.
Som en viktig del av intervensjonen tok man sikte på å forbedre kostholdet til deltakerne gjennom økt teoretisk og praktisk kunnskap om et hjertevennlig kosthold og matlagning. For å kartlegge kostholdet til deltakerne i Hjerteløftet, både før og underveis i studien, ble det utviklet et matvarefrekvensspørreskjema (FFQ), heretter kalt spørreskjemaet. Hovedårsaken til at FFQ ble valgt som kostundersøkelsesmetode, var at det var mange deltakere i studien og begrensede ressurser. Man ønsket også et overblikk over kostholdet over tid, fordi hjerte- og karsykdom utvikler seg over lange tidsperioder. Spørreskjemaet ble besvart av alle deltakerne ved første besøk på Feiringklinikken, samt etter tre år med oppfølging. Spørreskjemaet om kosthold i Hjerteløftet tok sikte på å kartlegge deltakernes kosthold med hensyn til
nøkkelmatvarer- og matvaregrupper av betydning for hjerte- og karsykdomsrisiko.
Valideringen av spørreskjemaet hadde som mål å kartlegge om spørreskjemaet er et godt nok verktøy for å beskrive deltakernes kosthold med hensyn til risiko for hjerte- og karsykdom, og i neste omgang si noe om endringer i NORRISK kan ha sammenheng med endringer i
kostholdet.
14
Spørreskjemaene ble også brukt som grunnlag for samtale med klinisk ernæringsfysiolog. De var velegnet til dette formålet, da den kliniske ernæringsfysiologen fikk et raskt og effektivt overblikk over deltakernes kosthold, og kunne gi personlig veiledning på de viktigste punktene knyttet til hjerte- og karsykdom.
Feiringklinikken tilbyr også hjerterehabilitering for pasienter som har medfødt eller gjennomgått hjerte- og karsykdom. Rehabiliteringstilbudet ved Feiringklinikken gjennomføres ved at deltakerne deles i grupper på ca. 20 deltakere, som gjennomfører rehabiliteringen sammen på Feiringklinikken. Gjennom oppholdet er deltakerne innom
omfattende hjertefunksjonstester, praktiske treningsøkter, treningskjøkken og teoritimer innen temaene kosthold, fysisk aktivitet, hjertemedisin, psykologi, røykeslutt og hverdagsmestring.
Deltakerne får også individuelle samtaler med lege, klinisk ernæringsfysiolog/kostveileder, sykepleier, attføringskonsulent, psykolog og fysioterapeut/idrettspedagog etter ønsker og behov.
15
4 Utvalg og metode
4.1 Utvalg
Deltakerne som ble inkludert i denne valideringsstudien var rekruttert blant deltakerne i den pågående studien Hjerteløftet ved Feiringklinikken. De skulle i størst mulig grad gjenspeile populasjonen i hovedstudien. Det ble etter hvert rekruttert deltakere fra hjerterehabilitering ved Feiringklinikken i tillegg.
For å bli inkludert i valideringsstudien, måtte deltakerne først være inkludert i Hjerteløftet, INT 1 (intervensjonsgruppe 1) eller INT 2 (intervensjonsgruppe 2) (Figur 2). De måtte også ha tilstrekkelige norskkunnskaper til å fylle inn spørreskjemaet og kostdagbøkene på en tilfredsstillende måte. Det var ingen andre eksklusjonskriterier. Tilnærmet alle som ble inkludert i Hjerteløftet INT 1 eller INT 2 høsten 2014 ble invitert til å delta i
valideringsstudien. Unntaket var de deltakerne som ble inkludert for sent i Hjerteløftet til å rekke å registrere kostholdet i sju dager før de ankom Feiringklinikken (n = 4).
Kontrollgruppen ble ikke inkludert i valideringsprosjektet. Årsaken var at kontrollgruppen skal følge «usual care» hos sine fastleger, og prosjektgruppen til Hjerteløftet ønsket ikke at det skulle gjennomføres samtaler om kosthold med denne gruppen. Kontrollgruppen skulle forbli urørte mens prosjektet pågikk.
Etter en måneds rekruttering av Hjerteløftet-pasienter til valideringsstudien, så det ut til at det ville bli for få deltakere til å få et tilstrekkelig datagrunnlag i løpet av januar 2015, som var rammen for datainnsamlingen i masteroppgaven. Det ble derfor bestemt at det også skulle rekrutteres deltakere fra hjerterehabiliteringsgrupper ved Feiringklinikken. Disse deltakerne var rehabiliteringspasienter som kom til Feiringklinikken for å delta på et
rehabiliteringsopphold etter gjennomgått, eller medfødt, hjerte- og karsykdom.
Rehabiliteringspasientene som ble inkludert måtte oppfylle inklusjonskriteriene i Hjerteløftet, men det ble godtatt at disse hadde hatt hjerte- og karsykdom tidligere.
16
Figur 3 Flytskjema over alle inviterte i valideringsstudien til Hjerteløftet.
Totalt fikk 106 personer, 27 personer fra hovedstudien Hjerteløftet og 79 personer fra
hjerterehabilitering ved Feiringklinikken høsten 2014, tilbud om å delta i valideringsstudien. I alt 61 (58 %) av disse ønsket å delta og sendte inn samtykket (vedlegg 4). Av disse ble 11 ekskludert fra studien fordi samtykket kom inn for sent, de leverte ufullstendig registrering, eller på grunn av alder (figur 3). Av de fire som leverte ufullstendig registering, var det en person som ikke kunne norsk, en person som ikke hadde hentet kostdagbøkene i posten og de to siste synes det ble for arbeidskrevende, og leverte tilbake blanke kostdagbøker.
De fire som ble ekskludert på grunn av alder, under 35 år eller over 67 år, skulle ikke vært invitert i utgangspunktet. Siden opptaket til hjerterehabilitering er løpende, måtte
invitasjonene ut raskt, og det var ikke alltid mulighet for masterstudenten å være tilstede for å kontrollere alder på de som ble invitert. Til slutt ble 50 deltakere (47 %) inkludert i analysene i valideringsstudien.
Inviterte deltakere Hjerteløftet
n = 27
Sendte ikke inn samtykket
n = 8
Ønsket å delta n = 19
Ufullstendig registrering
n = 1
Deltakere n = 18
Inviterte deltakere rehabilitering
n = 79
Ønsket å delta n = 42
Fullførte kostregistrering
n = 36
Deltakere n = 32 Ekskludert pga
alder n = 4 For sent samtykke
n = 3 Ufullstendig
registrering n = 3 Sendte ikke inn
samtykket n = 37
17
4.2 Studiedesign
I denne valideringsstudien ble kostdataene fra spørreskjemaet sammenlignet med kostdata fra 7-dagers kostregistrering, samlet inn ved hjelp av prekodede kostdagbøker (figur 4).
Datainnsamlingen ble gjennomført fra midten av august 2014 til utgangen av januar 2015.
Deltakere i Hjerteløftet og på rehabiliteringsgrupper på Feiringklinikken i samme periode, ble invitert til å delta i studien ved at de fikk tilsendt invitasjonsbrev med samtykkeskjema
samtidig som de fikk informasjonspapirene fra Feiringklinikken (vedlegg 4). I utsendingen lå det også en frankert konvolutt som de kunne sende samtykket i.
Da samtykket var mottatt, ble kostdagbøkene (vedlegg 5) sendt ut per post. Deltakerne fikk i samme utsending et bildehefte (vedlegg 6) som de skulle bruke til å estimere mengder med, og et brev som beskrev utfyllingen (vedlegg 7). Tre til sju dager etter utsending ble deltakerne kontaktet per telefon av masterstudenten slik at de kunne stille spørsmål om utfyllingen av kostdagbøkene. To til fire uker etter utsending kom deltakerne til Feiringklinikken. Ved ankomst Feiringklinikken fylte deltakerne ut spørreskjemaet. Både spørreskjemaet og kostdagbøkene ble gjennomgått av masterstudenten sammen med deltakeren etter at de ble samlet inn, slik at manglende kryss og åpne felter kunne fylles inn i samarbeid med
deltakeren. Dette er samme praksis som i hovedstudien.
De som deltok i valideringsstudien fikk tilbud om ekstra kostveiledning i løpet av tiden på Feiringklinikken, og alle fikk en personlig tilbakemelding på både spørreskjemaet og
kostdagbøkene. Masterstudenten gav den personlige tilbakemeldingen på spørreskjemaet og kostdagbøkene, og i samarbeid med Laila Dufseth og Marit Fagerli som jobber på
Feiringklinikken, ble det gitt ekstra veiledning til de som ønsket det.
18
Figur 4 Rekkefølge for innsamling av kostdata i valideringsstudien til Hjerteløftet.
4.2.1 Matvarefrekvensspørreskjemaet
Spørreskjemaet som blir benyttet i Hjerteløftet er et forenklet semikvantitativt spørreskjema (vedlegg 1) som ble utviklet for å kartlegge deltakernes kosthold med hensyn til risiko for hjerte- og karsykdom, og i neste omgang si noe om endringer i NORRISK har sammenheng med endringer i kostholdet. Spørreskjemaet er en videreutvikling av et indikatorskjema som opprinnelig ble utviklet av Lene Frost Andersen ved Avdeling for Ernæringsvitenskap (UiO) (vedlegg 8), og er delvis validert (vedlegg 9).
Spørreskjemaet er kortfattet og inneholder lister med spørsmål om måltidsmønster,
porsjonsstørrelser, 13 forskjellige grupper drikkevarer, kaffeinntak, bruk av fett til steking og på brødskiven, 13 forskjellige grupper matvarer, kosttilskudd, fettinnhold i matvarene, Vita Hjertego’-produkter, fullkornsprodukter, salting av maten, bruk av ferdigmat og inntak av søtsaker/kaker og snacks. Frekvens på inntak av drikke er delt inn i sju kategorier
(aldri/sjelden, 1-3 glass per mnd., 1-3 glass per uke, 4-6 glass per uke, 1-3 glass per dag, 4-6 glass per dag og 7 glass eller mer per dag), mens det er åtte frekvenskategorier for inntak av matvarer (aldri/sjelden, 1-3 ganger per mnd., 1-3 ganger per uke, 4-6 ganger per uke, 1 gang per dag, 2 ganger per dag, 3 ganger per dag og 4 ganger eller fler pr dag). Det er laget et vedlegg til spørreskjemaet, som skal hjelpe deltakerne å estimere mengder. Vedlegget angir forslag til porsjonsstørrelser, fettinnhold i matvarer og ulike mengder for salt snacks og søtt godteri (vedlegg 2).
Mottok invitasjon og sendte
inn samtykket
Fikk tilsendt kostdag‐
bøker
Telefon‐
kontakt med mulighet for å stille spørsmål
Utfylling av 7‐
dagers kostregi‐
strering hjemme
Utfylling av spørre‐
skjema Feiring‐
klinikken
Gjennomgang og personlig tilbakemelding
på spørreskjema
og kostdagbøker.
Intervensjon:
Hjerteløftet eller rehabilitering
19 4.2.2 7-dagers kostregistrering - kostdagbøkene
Hver deltaker fikk tilsendt sju prekodede kostdagbøker, hvor de fylte ut det de spiste og drakk i sju sammenhengende dager (vedlegg 5). Deltakerne fylte ut en kostdagbok hver dag. De valgte selv hvilken ukedag de ville starte registreringen på. Kostdagbøkene er utviklet ved Avdeling for ernæringsvitenskap, UiO og kjøpt derfra. De er designet for å registrere et vanlig norsk kosthold (34). Siden kostdagbøkene er prekodede, var de enklere og mindre belastende for deltakerne å fylle ut.
Hver kostdagbok består av lister med matvarer etter en logisk gruppering. Drikke er en gruppe, brød er en gruppe, kjøttretter til middag er en gruppe og så videre. Hver kolonne i kostdagboken representerer en tidssone, hver på fire timer (utenom natten som går fra 22 til 06). For hver mat- eller drikkevare som inntas noterer deltakerne mengden i husholdningsmål som er angitt (f.eks. antall brødskiver, antall glass drikke), innenfor den tidssonen deltakeren inntar mat- eller drikkevaren.
Til kostdagbøkene tilhørte det en bildebok som deltakerne kunne bruke for å estimere porsjonsstørrelser (vedlegg 6). Det er bilder av tallerkenstørrelse, størrelse på glass, tykkelse på brødskiven og til sammen 13 matretter. Der bildeboken kunne benyttes var det angitt med en oransje firkant i kostdagbøkene.
I tillegg til de prekodede feltene, fantes det også åpne felter i kostdagbøkene. Der kunne deltakerne fylle ut mat- og drikkevarer eller mengder som ikke fantes i kostdagbøkene.
Kostdagbøkene kunne på den måten kartlegge hele kostholdet i den gitte perioden, inkludert sjeldent inntatte mat- og drikkevarer. De ferdig utfylte kostdagbøkene tok deltakerne med seg til Feiring da de ankom for opphold i Hjerteløftet eller på hjerterehabilitering.
Kostregistreringen ble brukt som utgangspunkt for å vurdere kostholdet til deltakerne, sammenliknet med gjeldende norske anbefalinger for ernæring (35) og den norske befolkningen generelt (34).
20
4.3 Databearbeiding
4.3.1 Matvarefrekvensspørreskjema (FFQ)
Spørreskjemaene ble plottet direkte inn i IBM SPSS Statistics, versjon 22. Ved manglende verdier i spørreskjemaet ble det gjort følgende: 1) Når svaralternativet «aldri/sjelden» fantes i skjemaet (f.eks. «hvor ofte spiser du vanligvis grovbrød?»), men deltakeren ikke hadde krysset for noen av alternativene, ble dataene behandlet som manglende og deltakeren ble ekskludert fra analysene av det aktuelle spørsmålet. 2) Når det ikke fantes et «aldri/sjelden»
alternativ i skjemaet (f.eks. «hvilke måltider spiser du?»), ble dataene behandlet som null. Det vil si at hvis deltakeren hadde krysset av for at han/hun spiser frokost, middag og kveldsmat, men ikke hadde krysset av for lunsj og nattmat, ble det antatt at han/hun ikke spiste lunsj og nattmat. 3) Når spørsmålet var «hva bruker du oftest?», og deltakeren hadde satt to eller flere kryss, ble dataene behandlet som manglende og deltakeren ble ekskludert fra analysene av det aktuelle spørsmålet.
4.3.2 7-dagers kostregistrering med prekodede kostdagbøker Kostdagbøkene var optisk lesbare og ble skannet ved bruk av programvaren Teleform™
(versjon 10.5.1). Skanneprosessen forgikk på Avdeling for ernæringsvitenskap, Det medisinske fakultet, UiO. Det ble gitt opplæring fra en av de ansatte før prosessen startet.
Kostdagbøkene ble skannet som bildefiler, som igjen ble optisk lest av programvaren.
Deretter ble bildefilene gått igjennom manuelt og det ble rettet opp i lesefeil fra skanneren.
Filene ble videre lagt inn i statistikkprogrammet IBM SPSS Statistics, versjon 22, og importert til kostberegningsprogrammet KBS (KostBeregningsSystemet).
KBS er utviklet og brukt ved Avdeling for ernæringsvitenskap. KBS beregnet mat- og drikkevareinntak fra kostdagbøkene som et gjennomsnitt av de sju registreringsdagene for hver deltaker, oppgitt som gram/person/dag. Matvaredatabasen som ble brukt i denne masteroppgaven er AE-10. AE-10 bygger på matvaretabellen fra 2006, og inneholder 3862 matvarer og 27 næringsstoffer. Hver mat- og drikkevare i AE-10 har en egen kode og
kostdataene fra de avleste kostdagbøkene fikk tilsvarende koder. Kode og mengde fra de åpne feltene i kostdagbøkene ble kodet manuelt og omgjort til en tekstfil (Notepad versjon 6.1) som ble importert til KBS og tatt med i analysene. Etter import til KBS ble det lest korrektur på matvaretype og mengde.
21 Én deltaker hadde fylt ut seks av sju kostdagbøker. For denne personen ble det brukt et
gjennomsnitt av 6 dager. Beregningene ble videre eksportert til SPSS, hvor analysene ble gjennomført.
Før de statistiske beregningene i SPSS, måtte dataene fra spørreskjemaet og kostdagbøkene gjøres sammenlignbare. For å få til dette ble det tatt utgangspunkt i nivået på dataene fra spørreskjemaet. Spørsmål om mengder (omregnet til gram) ble validert mot tilsvarende mengder i gram, utregnet fra kostdagbøkene. Spørsmål om frekvenser i spørreskjemaet, ble validert mot frekvenser registrert i kostdagbøkene. Etter behandling i KBS kom alle dataene fra kostdagbøkene ut i inntak i gram/dag. Rådataene ble derfor brukt til å telle opp frekvenser.
Dette ble gjort før dataene ble transformert i KBS. Alle tomme felter i kostdagbøkene ble definert som nullinntak. Hadde deltakeren spist én matvare på ett tidspunkt, ble dette regnet som én gang. Det vil si at hvis en person for eksempel spiste tre ulike typer ost til to ulike tidspunkter en dag, ble dette regnet om til at deltakeren spiste ost seks ganger den dagen.
Frekvensene ble talt opp manuelt.
For å avgjøre hvilke matvarer i spørreskjemaet som skulle sammenlignes med de ulike
matvarene i kostdagbøkene, ble det utviklet en kodebok (vedlegg 10). Denne ble fulgt for alle deltakere, og alle spørreskjemaer og kostdagbøker. Det var nødvendig å ta noen begrunnede valg underveis, for eksempel hva som defineres som et måltid. Noen definerer en sjokolade som et måltid, mens andre tenker at det må være to brødskiver med pålegg for at det skal kunne kalles et måltid. Valgene er oppgitt i kodeboken.
Referansemetoden, 7-dagers kostregistrering med prekodede kostdagbøker, hadde noen utfordringer i forhold til hvor enkelt det var å sammenligne data med data fra spørreskjemaet.
Enkelte spørsmål i spørreskjemaet måtte derfor utgå. Dette gjaldt spørsmål om
mellommåltider, porsjonsstørrelse, fett til å steke i, panert fisk, Vita Hjertego’- produkter, fin/fullkorn pasta og ris, bordsalt på middagsmaten og inntak av hel- eller halvfabrikata, saltet, speket eller røkt mat, fordi det ikke fantes spørsmål om eller valg av dette i kostdagbøkene. Spørsmålene om porsjonsstørrelser ble for tidkrevende for denne masteroppgaven. Frekvenskategorien 1-3 glass/ganger per måned ble også vanskelig å vurdere, da kostdagbøkene bare gikk over én uke. Alle svar i den kategorien ble derfor
22
klassifisert sammen med aldri/sjelden. Årsaken til det var at 1-3 ganger per måned ble ansett som sjeldent.
Deltakerne ble bedt om å krysse av hvilke måltider de spiste i spørreskjemaet. I
kostdagbøkene ble et inntak av matvarer, utenom snacks som f.eks. kaker, potetgull eller sjokolade, eller kosttilskudd, innenfor gitte tidspunkt, behandlet som at måltidet var spist (vedlegg 10). Ingen rapporterte inntak eller kun inntak av snacks og/eller kosttilskudd, ble behandlet som at måltidet ikke var spist. Inntak av drikke ble heller ikke vurdert som et måltid. Deltakerne måtte ha inntatt måltidet i minst fire av sju dager for at det ble tatt med i beregningene.
Ved spørsmål om drikkevarer, skulle deltakerne svare på «hvor mange glass drikker du vanligvis av følgende drikker?». Korrelasjonen mellom metodene ble undersøkt ved bruk av mengde (gram). Ett glass drikke er i spørreskjemaet definert til 150 gram. Kostdagbøkene kommer i KBS ut i gjennomsnittlig inntak i gram/dag.
For å finne ut hvor stor mengde fett deltakerne brukte per brødskive/knekkebrød, ble det gjort følgende: Deltakerne skulle i spørreskjemaet krysse av for hvor mange brødskiver en vanlig porsjonspakning med fett til brødskiven/knekkebrødet på 12 gram rakk til. Ut ifra det ble det regnet ut hvor mange gram fett det ble per skive. Eksempel: Hvis deltakeren krysset av for at en porsjonspakning på 12 gram rakk til 2 brødskiver, ble det 6 gram fett per brødskive. I kostdagbøkene rapporterte deltakerne hvor mange brødskiver/knekkebrød de spiste, og deretter hvor stor mengde fett de bruker på hver brødskive/knekkebrød ved hjelp av
bildeboken. Kostdataene fra KBS kom ut i gram/dag, uavhengig av hvor mange brødskiver deltakeren hadde spist. Det ble brukt gjennomsnittlig mengde smør/margarin (utenom
stekefett) fra kostdagbøkene og delt på antall enheter brød eller knekkebrød deltakeren spiste i gjennomsnitt/dag for å finne gjennomsnittlig mengde fett på brødet/knekkebrødet per dag fra kostdagbøkene.
I de spørsmålene hvor det ble undersøkt frekvens mot frekvens, ble deltakerne gruppert etter grupperingen som er brukt i spørreskjemaet, ved å følge kodeboken (vedlegg 10). Eksempel:
Hvis deltakeren rapporterte inntak av grovbrød 21 ganger i løpet av uken, det vil si i gjennomsnitt tre ganger hver dag i sju dager i kostdagbøkene, ble deltakeren plassert i frekvenskategorien 3 ganger/dag. (Kode 6 i kodeboken, både for spørreskjemaet og for kostdagbøkene).
23
4.4 Etikk og tillatelser
Prosjektgruppen i Hjerteløftet utviklet prosjektprotokollen for hovedstudien. Protokollen ble forelagt Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk Sør-Øst A og godkjent 30.05.11 (vedlegg 11). Prosjektgruppen mente at det ikke krevdes en ny etisk godkjenning for gjennomføring av denne masteroppgaven. Alle inviterte fikk informasjon om hva
valideringsstudien gikk ut på før de sendte inn samtykket (vedlegg 4). De fikk også
informasjon om at det var frivillig deltakelse, og at de kunne trekke seg fra studien når som helst, og uten begrunnelse. Hvis de valgte å trekke seg fra studien, ville det ikke ha betydning for oppfølgingen på Feiringklinikken. De har rett på fullt innsyn i hvilke opplysninger som er registrert om dem, og de kan også kreve at alle deres innsamlede data skal endres eller bli slettet. All databearbeiding og statistiske beregninger ble gjort anonymisert med ID-nummer.
ID-nummer nøkkelen ble oppbevart på masterstudentens datamaskin i en passordbeskyttet fil.
En kopi av ID-nummer nøkkelen ble oppbevart på en innelåst USB-brikke.
4.5 Statistikk
Data ble analysert ved hjelp av IBM SPSS Statistics, versjon 22. Alle p-verdier er to-sidige og det er benyttet et 5 % signifikansnivå. Alle data ble sjekket for normalfordeling ved bruk av histogrammer og normal Q-Q-plot.
Kontinuerlige variabler brukt for å beskrive deltakerne i denne masteroppgaven, var normalfordelte og er presentert med spredningsmål gjennomsnitt med 95 %
konfidensintervall. Dette gjelder all bakgrunnsinformasjon om deltakerne og noen variabler som beskriver deltakernes kosthold fra 7-dagers kostregistrering. Kategoriske variabler er presentert i frekvens og prosent.For å undersøke om det var signifikante forskjeller mellom deltakere og ikke-deltakere, ble det brukt Students t-test ved kontinuerlige variabler, og Pearsons kji-kvadrat test for kategoriske variabler.
For kostvariablene som ikke var normalfordelte, ble det brukt ikke-parametrisk statistikk i analysene. Resultatene er vist med spredningsmål median og 25- og 75-persentiler. Enkelte steder er resultatene også presentert med gjennomsnitt. Fordi dette er en valideringsstudie er ikke personer med ekstremverdier ekskludert fra datasettet, og gjennomsnittet kan i stor grad
24
påvirkes av enkeltobservasjoner hvis disse er ekstreme. Avvikende gjennomsnitt og median gir en pekepinn på at det finnes ekstremverdier.
For å kartlegge hvor godt spørreskjemaet var til å fange opp deltakernes måltidsmønster, ble det brukt sensitivitet og spesifisitet. Sensitivitet er andelen sanne positive. Det ble her regnet ut ved prosentandelen som hadde krysset at de spiste et gitt måltid i både spørreskjemaet og i kostdagbøkene, mot de som hadde krysset av for måltidet i kostdagbøkene, den «sanne»
positive. Spesifisiteten er andelen sanne negative. Spesifisiteten ble regnet ut ved å telle andelen som ikke spiste måltidet verken i spørreskjemaet eller kostdagbøkene, mot de som ikke spiste måltidet i kostdagbøkene (36).
Spearmans korrelasjonskoeffisient ble brukt for å se om det var samsvar i hvordan spørreskjemaet og kostdagbøkene rangerte individene. Wilcoxons rangsumtest for
parsammenligning ble brukt for å teste differansen i mediant inntak mellom spørreskjemaet og kostdagbøkene. For en del av spørsmålene ble det utarbeidet 2xk-tabeller. Det ble brukt kappa-statistikk for å se på samsvaret i tabellene mellom spørreskjemaet og kostdagbøkene.
25
5 Resultater
5.1 Utvalg
I tabell 1 presenteres bakgrunnsdata for deltakerne, de inviterte som ikke deltok og totalt, med unntak av tre deltakere som aldri kom til Feiringklinikken. Det var ingen signifikante
forskjeller i alder, kjønn, røykere, kroppsmasseindeks (KMI), sivilstatus eller arbeidssituasjon mellom deltakerne og inviterte som ikke deltok. Utvalget bestod av flere deltakere fra
hjerterehabiliteringsgrupper (n = 32) enn fra Hjerteløftet (n =18). Det var signifikant (p = 0,02) flere av de inviterte Hjerteløftet-deltakerne (70 %) som takket ja til å være med, enn de inviterte fra hjerterehabilitering.
5.2 Hvor godt samsvar er det mellom spørreskjemaet og 7-dagers kostregistrering (kostdagbøkene)?
5.2.1 Måltidsmønster
Frekvenser for de ulike måltidene er presentert i figur 5. De fleste deltakerne rapporterte at de spiste frokost (kl. 6-10), lunsj (kl. 10-14) og middag (kl. 14-18) både i spørreskjemaet og i kostdagbøkene. De fleste (n = 47) spiste noe mellom kl. 18 og 22 (kvelds) i kostdagbøkene, men bare 32 deltakere rapporterte at de spiste kveldsmat i spørreskjemaet. Ni deltakere rapporterte at de spiste minst ett nattmåltid (kl. 22-6) i kostdagbøkene, mens bare én deltaker rapporterte det i spørreskjemaet.
Resultatene for spørreskjemaets sensitivitet og spesifisitet for måltidsmønster er presentert i tabell 2. For frokost, lunsj og middag, var sensitiviteten til spørreskjemaet 88-98 %.
Spesifisiteten var lavere: 60 % for frokost og 57 % for lunsj. Spesifisiteten var 0 % for middag, noe som betyr at spørreskjemaet ikke klarte å fange opp den ene personen som ikke spiste middag. Spørreskjemaet klarte til en viss grad å fange opp de som spiste kveldsmat (66
%), og de som ikke spiste kveldsmat (67 %). Når det gjelder inntak av mat om natten, fanget spørreskjemaet opp alle som ikke spiste om natten, mens det fanget bare opp én av de ni som spiste om natten (11 %).
26
Tabell 1 Karakteristikk av deltakerne i valideringsstudien til Hjerteløftet (n = 50), inviterte som ikke deltok (n = 53ᵃ) og alle inviterte som kom til Feiring (n = 103) med hensyn til alder, kjønn, røykestatus, KMI, sivilstatus, gruppe og arbeidssituasjonᵇ
Inviterte som kom til Feiring(n=103)
Deltakere (n=50)
Inviterte som ikke deltok (n=53)
p-verdi ᶜ
Alder, år 54,6 (52,5 - 56,7) 55,6 (53,2 - 58,0) 53,6 (50,1 - 57,1) 0,36
Kjønn 0,21
Kvinner, n (%) 37 (36 %) 21 (42 %) 16 (30 %)
Røyker, n (%) 18 (18 %) 8 (16 %) 10 (20 %) 0,64
KMI, kg/m² 29 (28 - 30) 30 (29 - 31) 28 (27 - 30) 0,11
Sivilstatus 0,09
Samboer/gift, n (%) 72 (74 %) 39 (81 %) 33 (66 %)
Gruppe 0,02
Hjerteløftet, n (%) 26 (25 %) 18 (36 %) 8 (15 %)
Arbeid 0,60
I jobb, n (%) 49 (48 %) 27 (54 %) 21 (42 %)
Ufør, n (%) 13 (13 %) 4 (8 %) 9 (17 %)
Sykemeldt, n (%) 21 (20 %) 10 (20 %) 11 (21 %)
Pensjonist, n (%) 12 (12 %) 5 (10 %) 7 (13 %)
Arbeidsledig, n (%) 8 (8 %) 4 (8 %) 4 (8 %)
ᵃ Til sammen var det 56 personer som var inviterte og ikke deltok. Tre av disse kom aldri til Feiringklinikken, og er ikke tatt med i beregningene fordi det ikke finnes bakgrunnsdata om dem.
ᵇ Gjennomsnitt med 95 % konfidensintervall for kontinuerlige variabler, eksakt antall med prosentandel for kategoriske variabler
ᶜ Students t-test for kontinuerlige variabler, og Pearsons kji-kvadrat test for kategoriske variabler, testet mellom deltakere og inviterte som ikke deltok.
27 Figur 5 Oversikt over hvor mange av deltakerne i valideringsstudien til Hjerteløftet som spiste de ulike måltidene i spørreskjemaet og i kostdagbøkene (n = 50).
Tabell 2 Sensitiviteten og spesifisiteten til spørreskjemaet for måltidsmønsteret til deltakerne, brukt i valideringsstudien til Hjerteløftet (n = 50)
Sensitivitet (%) Spesifisitet (%)
Frokost 98 60
Lunsj 88 57
Middag 98 0
Kveldsmat 66 67
Nattmat 11 100
0 10 20 30 40 50 60
Frokost Lunsj Middag Kvelds Natt
Hvilke måltider spiser du?
Spørreskjema Kostdagbøker
28
5.2.2 Inntak i mengde og frekvens av drikkevarer, og valg av kaffetype
Tabell 3 viser inntaket av de ulike drikkevarene i frekvens fra spørreskjemaet og
kostdagbøkene. Mange drikkevarer drikkes sjeldent, men kaffe og vann drikkes daglig av de fleste. En stor andel deltakere drakk over 7 glass vann og 7 kopper kaffe per dag. En del rapporterte høyere frekvens av sukkerholdig leskedrikk og juice i kostdagbøkene enn i spørreskjemaet.
Tabell 3 Oversikt over antall personer i hver frekvenskategori fra spørreskjemaet (S) og fra kostdagbøkene (KD) i spørsmålet: «Hvor mye drikker du vanligvis av følgende drikker?» i valideringsstudien til Hjerteløftet (n = 50)
Aldri/
Sjelden
1-3 gl/mnd
1-3 gl/uke
4-6 gl/uke
1-3 gl/dag
4-6 gl/dag
7 gl +
Drikkevare S KD S KD S KD S KD S KD S KD S KD
Helmelk 46 43 1 1 1 2 0 2 2 2 0 0 0 0
Lettmelk 31 30 4 0 3 8 3 6 8 5 1 1 0 0
Skummet/
ekstra lett melk 36 29 1 1 2 5 0 1 9 14 2 0 0 0 Smaksatt melk
med sukker 40 36 6 0 2 10 1 3 0 1 1 0 0 0
Smaksatt melk,
light 38 42 5 1 3 6 1 1 3 0 0 0 0 0
Juice, most 23 24 9 5 5 7 5 14 8 10 0 0 0 0
Sukkerholdig
leskedrikk 31 20 8 1 7 17 0 5 3 5 1 0 0 2
Kunstig søtet
leskedrikk 24 27 6 1 6 5 3 3 4 9 5 3 2 2
Kaffe 11 6 1 0 4 3 1 0 20 21 9 10 4 10
Vann, vann med
kullsyre 4 2 2 0 2 2 0 1 15 15 21 13 6 17
