Behandling av nyresvikt
Kirsti Andersson Akuttmedisinsk avd
OUS, Ullevål
Program
• Medikamentell (konservativ) behandling av nyresvikt
• Aktiv uremibehandling
– Dialyse
• Definisjon og virkningsmekanisme
• Typer dialyse
• Indikasjoner for oppstart med dialyse – Transplantasjon
• Egne erfaringer med kontinuerlig dialyse(CRRT) hos
kritisk syk pas med nyresvikt
Behandling av akutt nyresvikt
Det finnes ingen dokumentert effektiv medikamentell behandling av akutt nyresvikt. Derfor fokus på:
• Risikovurdering; bakenforliggende sykdom
• Seponering av alle potensielt nyreskadelige medikamenter vet vi er god behandling.
• Stille diagnose tidlig for å komme raskt til med behandling for å prøve å motvirke utvikling av ”injury”.
• Rask målrettet væskesubstitusjon ( isotone krystalloider), men ikke overhydrere mer enn nødvendig, derfor hemodynamisk overvåkning.
• Opprettholdelse av filtrasjonstrykket med hjelp av pressor (noradrenalin)
• Behandle akutt sykdommen. Unngå videre nyretoxiske medikamenter- obs antibiotika
• Dopamininfusjon og diuretika ikke hjelper for nyreskaden.
• Tidlig UL for å utelukke postrenalt hinder
Behandling av hyperkalemi
• Kalsiumklorid (1mmol/ml) 5-10mmol iv beskytter myokard mot den høye K.
• Insulin/glukose infusjon: (støt + infusjon får K inn i cellene)
• Na-bikarbonat: 50mmol som rask infusjon, halvkorrigere; 0,5xBExVekt
• Beta2stimulator: Bricanyl infusjon eller inhalasjon
• Resonium-Calcium: Ionebytter i pulverform gis p.o. 15gx3 ( virker sakte)
Hemodialyse:
K>7 og EKG forandringer
Medikamentell (konservativ) behandling av nyresvikt
• Ved overhydrering
– Loopdiuretica
• Ca 250mg iv, ofte effektivt ved diurese over 3-500ml/dgn.
Ikke kaliumsparende diuretika – Væskerestriksjon:
• Anslag væskebehov: Gårsdagens diurese + 700ml (økes ved akutt eksterne større væsketap)
– Lungeødem uten diurese: Dialyse
• Justering av farmakodoser
• Spesifikk behandling avhengig av årsak til
nyresvikt ( steroider/ annen immunsuppressiva)
Medikamentell (konservativ) behandling av nyresvikt
– Optimal ernæring: Kalium- og fosfatfattig kost – Hyperkalemi: Resonium -Calsium
– Fosfatbindere til mat: Ex: Titralac/Renagel – Acidose: Na-Bikarbonat, Natron
– Hypocalsemi: D vit ex: Rocaltrol/Etalpha – Anemi: EPO/jern
– Evt: Blodtryksbehandling, kolesterolsenkende, infeksjonskontroll
• Uremiske toxiner er vanskelig å redusere vha medikamenter
• Nøytralisering av patogene faktorer
Aktiv uremibehandling
Dialyse = transport av
oppløste partikler gjennom
en semipermeabel membran
fra høy til lav konsentrasjon vha
diffusjon og konveksjon.
Dialyse-hvorfor?
• Fjerner avfallsstoffer fra metabolismen
• Fjerner eventuell overskuddsvæske-regulere væskebalansen
• Regulerer syre-basebalansen (pH-verdien)
• Regulerer elektrolyttnivået (natrium, kalium, kalsium, fosfat mm.)
Typer dialyse vi skal fokusere på
– Peritoneal dialyse (PD) – Hemodialyse (HD)
– Continous Renal Replacement Therapy (CRRT)
Peritoneal dialyse-PD
• Rensing av blodet gjennom bukhinnen
• Utføres hjemme av pasienten selv
• En myk plastlange
opereres inn i bukhulen
• Ca 15 cm av slangen utenfor kroppen
• Sukkervæsker som
dialysevæske
Typer PD
• CAPD
Kontinuerlig Ambulatorisk Peritonealdialyse utføres om dagen, 2 – 2,5 liter x 4 hver dag, ofte væske i magen om natten
• APD
Automatisk Peritonealdialyse, med maskin om natten mens man sover, ca. 9 timer og det brukes 10-15 liter dialysevæske, evt dialysevæske i magen
dagtid
Hemodialyse - HD
Blodets sammensetning endres ved at det blir eksponert for dialysevæsken gjennom en
semipermeabel membran.
Pumpe Venefelle Dialysevæske
Arteriefelle
Hemodialyse
CVVHD
Pumpe Boblefelle Dialysevæske
Boblefelle
Dialysevæske + væsketrekk
Kalsium Citrat
Citrat hemmer koagulasjonskjeden i flere trinn ved at
ionisert kalsium bindes
Blodtilgang ved HD-Kateter
KDIGO:
• First choice: right jugular vein;
• Second choice: femoral vein;
• Third choice: left jugular vein;
• Last choice: subclavian vein with
preference for the dominant side.
Blodtilgang ved HD-Fistel
• En arteriovenøsfistel er en sammensying av en arterie og en vene på underarmen
• Min. 3-4 uker før fistelen er moden til å stikkes i
• 2 nåler stikkes inn i den
forstørrede venen før hver
behandling
Tid: 3 – 5 timer 24 timer
Antall: 3 – 7 dager/uke 7 dager/uke
Blodflow: 250 – 400 ml/min 100 – 250 ml/min
Dialysat: 500 ml/min 2000ml/t
Intermitterende- vs. Kontinuerlig dialyse
•
IHD mer effektivt pr tidsenhet spesielt egnet der man ønsker raske endringer, f eks ved
lisvtruende hyperkalemi eller ved lungeødem. Også bra for å raskt korrigere acidose f eks ved
alvorlige forgiftninger.
•
Tolereres dårlig av hemodynamisk ustabile pasienter
•
CRRT mindre effektivt pr tidsenhet, men totalt på døgnet sannsynligvis mer
effektiv behandling enn IHD.
• Gradvise justeringer tolereres bedre av
hypotensive og hemodynamiske ustabile pasienter. Metabolske forandringer kan justeres gradvis inkl
elektrolyttforstyrrelser, syrebase patologi og evt toxiner (Li,Metformin etc).
• Gradvis væsketrekk som kan redusere
overhydrering og fremmer riktig
Indikasjoner for dialysebehandling
• Absolutte indikasjoner
Akutt:
– Hyperkalemi S-K>6,5-7 og EKG forandringer
– Overhydrering/LØ - ikke effekt av diuretika på diurese
Ø. hjelp, men ikke så akutt:
– Perikarditt
– Nevrologiske symptomer/
Encefalopathi – Acidose
– Uremi, Urea 20-25-30?
– (Kreatinin 700-1200)/kreatinin clearance 8-10ml/min
• Relative indikasjoner
– Oligouri/anuri (>2 døgn)
– Elektrolyttforstyrrelser; lav Na og høy K, met. acidose
– Aksellererende hypertensjon som ikke reagerer på AHT
– Rask Kreatininstigning >100 mmol/dgn
– Negativ innvirkning på andre vitale funksjonsforstyrrelser- anorexi/kvalme/kløe/restless legs/annet ubehag
– Uremisk blødningstendens – Anemi/Livskvalitet/nedsatt
kognitiv funksjon
Totalvurdering ut fra morbiditet, prognose og absolutte- og relative oppstartskriterier.
Godt definerte standarder for indikasjoner
ved dialysebehandling av akutt stabil nyresvikt og kronisk nyresvikt.
Indikasjoner for CRRT v/med. intensiv OUS, Ullevål
Hovedindikasjon:
Akutt nyresvikt der hovedproblemet er betydelig overhydrering og sirkulasjonssvikt, oftest som ledd i MOF
Andre indikasjoner:
– Visse intoxikasjoner ( lite dokumentert): Metformin, Litium,
Metanol/etylenglycol hvis sirkulatorisk ustabile ( IHD mest effektivt) – Alvorlig metabolsk acidose hos ustabil pas
– Hepatorenalt syndrom
– (Alvorlige elektrolyttforstyrrelser. Alvorlig overvæsking med eller
uten nyreinsufficiens)
Gradering av Akutt Nyresvikt
↑ S-Krea x 1,5 /
↓ GFR > 25 % UO < 0,5 ml/kg/t
x 6 t ↑ S-Krea x 2 /
↓ GFR > 50 % UO < 0,5 ml/kg/t
x 12 ↑ S-Krea x 3 /
↓ GFR > 75 % /
UO < 0,3 ml/kg/t x 24 t / Anuri x 12 t
GFR Kriterier Urin Output Kriterier
Når starte RRT
R isk I njury F ailure
Dosering
Standard innstilling ved oppstart CVVHD med regional Citrat antikoagulasjon:
Kroppsvekt < 60 kg 60 – 90 kg > 90 kg
Dialysevæske flow 1500 ml/t 2000 ml/t 2500 ml/t
Blod flow 80 ml/min 100 ml/min 120 ml/min
Når avslutte CVVHD
Flerorgansvikt
Ustabil
R . . I . . F
Hemodynamisk
Stabil
Enorgansvikt
UAVHENGIGE DIALYSE- KRITERIER:
•Hyperkalemi
•Overhydrering, diuretika resistent
•Metabolsk forstyrrelse
•Acidose
•Intox
•Rhabdomyolyse
C V V H D . . . I H D
Dialysemodus
