Behandling av nyresvikt

(1)

Behandling av nyresvikt

Kirsti Andersson Akuttmedisinsk avd

OUS, Ullevål

(2)

Program

• Medikamentell (konservativ) behandling av nyresvikt

• Aktiv uremibehandling

– Dialyse

• Definisjon og virkningsmekanisme

• Typer dialyse

• Indikasjoner for oppstart med dialyse – Transplantasjon

• Egne erfaringer med kontinuerlig dialyse(CRRT) hos

kritisk syk pas med nyresvikt

(3)

Behandling av akutt nyresvikt

Det finnes ingen dokumentert effektiv medikamentell behandling av akutt nyresvikt. Derfor fokus på:

• Risikovurdering; bakenforliggende sykdom

• Seponering av alle potensielt nyreskadelige medikamenter vet vi er god behandling.

• Stille diagnose tidlig for å komme raskt til med behandling for å prøve å motvirke utvikling av ”injury”.

• Rask målrettet væskesubstitusjon ( isotone krystalloider), men ikke overhydrere mer enn nødvendig, derfor hemodynamisk overvåkning.

• Opprettholdelse av filtrasjonstrykket med hjelp av pressor (noradrenalin)

• Behandle akutt sykdommen. Unngå videre nyretoxiske medikamenter- obs antibiotika

• Dopamininfusjon og diuretika ikke hjelper for nyreskaden.

• Tidlig UL for å utelukke postrenalt hinder

(4)

Behandling av hyperkalemi

• Kalsiumklorid (1mmol/ml) 5-10mmol iv beskytter myokard mot den høye K.

• Insulin/glukose infusjon: (støt + infusjon får K inn i cellene)

• Na-bikarbonat: 50mmol som rask infusjon, halvkorrigere; 0,5xBExVekt

• Beta2stimulator: Bricanyl infusjon eller inhalasjon

• Resonium-Calcium: Ionebytter i pulverform gis p.o. 15gx3 ( virker sakte)

Hemodialyse:

K>7 og EKG forandringer

(5)

Medikamentell (konservativ) behandling av nyresvikt

• Ved overhydrering

– Loopdiuretica

• Ca 250mg iv, ofte effektivt ved diurese over 3-500ml/dgn.

Ikke kaliumsparende diuretika – Væskerestriksjon:

• Anslag væskebehov: Gårsdagens diurese + 700ml (økes ved akutt eksterne større væsketap)

– Lungeødem uten diurese: Dialyse

• Justering av farmakodoser

• Spesifikk behandling avhengig av årsak til

nyresvikt ( steroider/ annen immunsuppressiva)

(6)

Medikamentell (konservativ) behandling av nyresvikt

– Optimal ernæring: Kalium- og fosfatfattig kost – Hyperkalemi: Resonium -Calsium

– Fosfatbindere til mat: Ex: Titralac/Renagel – Acidose: Na-Bikarbonat, Natron

– Hypocalsemi: D vit ex: Rocaltrol/Etalpha – Anemi: EPO/jern

– Evt: Blodtryksbehandling, kolesterolsenkende, infeksjonskontroll

• Uremiske toxiner er vanskelig å redusere vha medikamenter

• Nøytralisering av patogene faktorer

(7)

Aktiv uremibehandling

Dialyse = transport av

oppløste partikler gjennom

en semipermeabel membran

fra høy til lav konsentrasjon vha

diffusjon og konveksjon.

(8)

Dialyse-hvorfor?

• Fjerner avfallsstoffer fra metabolismen

• Fjerner eventuell overskuddsvæske-regulere væskebalansen

• Regulerer syre-basebalansen (pH-verdien)

• Regulerer elektrolyttnivået (natrium, kalium, kalsium, fosfat mm.)

(9)

Typer dialyse vi skal fokusere på

– Peritoneal dialyse (PD) – Hemodialyse (HD)

– Continous Renal Replacement Therapy (CRRT)

(10)

Peritoneal dialyse-PD

• Rensing av blodet gjennom bukhinnen

• Utføres hjemme av pasienten selv

• En myk plastlange

opereres inn i bukhulen

• Ca 15 cm av slangen utenfor kroppen

• Sukkervæsker som

dialysevæske

(11)

Typer PD

• CAPD

Kontinuerlig Ambulatorisk Peritonealdialyse utføres om dagen, 2 – 2,5 liter x 4 hver dag, ofte væske i magen om natten

• APD

Automatisk Peritonealdialyse, med maskin om natten mens man sover, ca. 9 timer og det brukes 10-15 liter dialysevæske, evt dialysevæske i magen

dagtid

(12)

Hemodialyse - HD

Blodets sammensetning endres ved at det blir eksponert for dialysevæsken gjennom en

semipermeabel membran.

(13)

Pumpe Venefelle Dialysevæske

Arteriefelle

Hemodialyse

(14)

CVVHD

Pumpe Boblefelle Dialysevæske

Boblefelle

Dialysevæske + væsketrekk

Kalsium Citrat

(15)

Citrat hemmer koagulasjonskjeden i flere trinn ved at

ionisert kalsium bindes

(16)

(17)

Blodtilgang ved HD-Kateter

KDIGO:

• First choice: right jugular vein;

• Second choice: femoral vein;

• Third choice: left jugular vein;

• Last choice: subclavian vein with

preference for the dominant side.

(18)

Blodtilgang ved HD-Fistel

• En arteriovenøsfistel er en sammensying av en arterie og en vene på underarmen

• Min. 3-4 uker før fistelen er moden til å stikkes i

• 2 nåler stikkes inn i den

forstørrede venen før hver

behandling

(19)

Tid: 3 – 5 timer 24 timer

Antall: 3 – 7 dager/uke 7 dager/uke

Blodflow: 250 – 400 ml/min 100 – 250 ml/min

Dialysat: 500 ml/min 2000ml/t

Intermitterende- vs. Kontinuerlig dialyse

•

IHD mer effektivt pr tidsenhet spesielt egnet der man ønsker raske endringer, f eks ved

lisvtruende hyperkalemi eller ved lungeødem. Også bra for å raskt korrigere acidose f eks ved

alvorlige forgiftninger.

•

Tolereres dårlig av hemodynamisk ustabile pasienter

•

CRRT mindre effektivt pr tidsenhet, men totalt på døgnet sannsynligvis mer

effektiv behandling enn IHD.

• Gradvise justeringer tolereres bedre av

hypotensive og hemodynamiske ustabile pasienter. Metabolske forandringer kan justeres gradvis inkl

elektrolyttforstyrrelser, syrebase patologi og evt toxiner (Li,Metformin etc).

• Gradvis væsketrekk som kan redusere

overhydrering og fremmer riktig

(20)

Indikasjoner for dialysebehandling

• Absolutte indikasjoner

Akutt:

– Hyperkalemi S-K>6,5-7 og EKG forandringer

– Overhydrering/LØ - ikke effekt av diuretika på diurese

Ø. hjelp, men ikke så akutt:

– Perikarditt

– Nevrologiske symptomer/

Encefalopathi – Acidose

– Uremi, Urea 20-25-30?

– (Kreatinin 700-1200)/kreatinin clearance 8-10ml/min

• Relative indikasjoner

– Oligouri/anuri (>2 døgn)

– Elektrolyttforstyrrelser; lav Na og høy K, met. acidose

– Aksellererende hypertensjon som ikke reagerer på AHT

– Rask Kreatininstigning >100 mmol/dgn

– Negativ innvirkning på andre vitale funksjonsforstyrrelser- anorexi/kvalme/kløe/restless legs/annet ubehag

– Uremisk blødningstendens – Anemi/Livskvalitet/nedsatt

kognitiv funksjon

Totalvurdering ut fra morbiditet, prognose og absolutte- og relative oppstartskriterier.

Godt definerte standarder for indikasjoner

ved dialysebehandling av akutt stabil nyresvikt og kronisk nyresvikt.

(21)

Indikasjoner for CRRT v/med. intensiv OUS, Ullevål

Hovedindikasjon:

Akutt nyresvikt der hovedproblemet er betydelig overhydrering og sirkulasjonssvikt, oftest som ledd i MOF

Andre indikasjoner:

– Visse intoxikasjoner ( lite dokumentert): Metformin, Litium,

Metanol/etylenglycol hvis sirkulatorisk ustabile ( IHD mest effektivt) – Alvorlig metabolsk acidose hos ustabil pas

– Hepatorenalt syndrom

– (Alvorlige elektrolyttforstyrrelser. Alvorlig overvæsking med eller

uten nyreinsufficiens)

(22)

Gradering av Akutt Nyresvikt

↑ S-Krea x 1,5 /

↓ GFR > 25 % UO < 0,5 ml/kg/t

x 6 t ↑ S-Krea x 2 /

↓ GFR > 50 % UO < 0,5 ml/kg/t

x 12 ↑ S-Krea x 3 /

↓ GFR > 75 % /

UO < 0,3 ml/kg/t x 24 t / Anuri x 12 t

GFR Kriterier Urin Output Kriterier

Når starte RRT

R isk I njury F ailure

Dosering

Standard innstilling ved oppstart CVVHD med regional Citrat antikoagulasjon:

Kroppsvekt < 60 kg 60 – 90 kg > 90 kg

Dialysevæske flow 1500 ml/t 2000 ml/t 2500 ml/t

Blod flow 80 ml/min 100 ml/min 120 ml/min

Når avslutte CVVHD

Flerorgansvikt

Ustabil

R . . I . . F

Hemodynamisk

Stabil

Enorgansvikt

UAVHENGIGE DIALYSE- KRITERIER:

•Hyperkalemi

•Overhydrering, diuretika resistent

•Metabolsk forstyrrelse

•Acidose

•Intox

•Rhabdomyolyse

C V V H D . . . I H D

Dialysemodus

(23)