Workshop: Fysioterapi som alternativ til kirurgi

(1)

Workshop: Fysioterapi som alternativ til kirurgi

• "I den senere tid har pressen referert til studien som hevder at fysioterapi er vel så effektivt som kirurgi. For at du skal kunne gi pasienten et reelt alternativ til kirurgi er det viktig å ha kunnskap om hvordan.

• Kom på workshop å få en oppdatert gjennomgang av litteraturen på effekt av fysioterapi sammenliknet med kirurgi ved degenerative meniskskader og kne- og hofteartrose.

• Du vil i tillegg få en praktisk gjennomgang av øvelser som har vist seg å være effektive som alternativ til kirurgi. "

Fremtidens fysioterapi - er du klar?

(2)

• Introduksjon

• Kort oppsummering av kunnskapsgrunnlaget for 1. line behandling av kneartrose, hofteartrose og degenerativ menisk

• Implementering av kunnskapsbasert behandling – AktivA modellen

• Praktisk gjennomgang av basis øvelser med vekt på progresjon og dosering

Workshop

Fysioterapi som alternativ til kirurgi

Kneartrose, hofteartrose og degenerativ menisk

May Arna Risberg, professor og fysioterapeut, Inger Holm, professor og fysioterapeut,

Celine Tryggestad, fysioterapeut

Ortopedisk klinikk, Oslo Universitetssykehus

(3)

Skal alle med vonde knær opereres?

Sept 2014

BMJ juli 2016

Juli 2016:

nrk.no, med.uio.no, dr.dk, politikken.dk, forskning.no, Time, New York Times, Reuters

(4)

(5)

Riksrevisjonens rapport jan 2018 - altfor mange henvises! -

Ortopedisk avdeling

(6)

Artrose

• Prevalens 13%

– Omlag 300.000 i Norge har artrose – Økende forekomst

• Doblet i forekomst siden midten av 20ende åh

• En revmatisk leddsykdom - ikke bare "slitasjegikt"

• Forskningsbasert effekt av behandling av symptomer og funksjon

• Paradigme skifte: mer fokus på primær og sekundær forebygging av mild til moderat kne- og hofteartrose

• Overbehandling med kirurgi – tidlig artrose; degenerativ menisk

– Antall kneartroskopier >20.000 pr år

– Hofteartroskopi for impingement (FAI) – er det tidlig artrose?

• Vi må implementer ny kunnskap

– AktivA - modellen

Grotle M et al J Rheumatol 2008, Wallace IJ et al 2017

Artrose pasientene må tas på alvor

– vi kan tilby symptomlindrende og funksjonsforbedrende behandling-

(7)

Evidensbasert fysioterapi - kunnskapspyramiden

→ det er vist at…

→ det er sannsynlig at…

→ det er tegn på at..

7

Systematic reviews,

meta- analyses

RCTs

Cohort studies Case-control studies Case series, case reports

Expert opinions

Level ofevidence

(8)

Education, exercise and weight control Pharmacological pain relief, aids and orthosis treatments

All Some

Few

First line treatment

First+second line treatment

First+second +third line treatment

Roos & Juhl. Osteoarthritis and Cartilage 2012 Surgery

The Osteoarthritis (OA) Treatment Pyramid

(9)

Er trening god artrosemedisin?

(10)

OARSI recommendatios - Part III. Zhang et al 2010, Tanaka et al 2013 – systematic review and meta-analysis,

Fransen et al Chocrane Review 2014 , 2015, Ottawa Panel Guidelines 2016

Level 1a evidens –

effekt av trening på behandling av kne og hofteartrose

Veiledet trening virker på smerte og funksjon

Brosseau L et al Clinical Rehabil 2016, 2017

(11)

The Ottawa panel clinical practice guidelines for knee osteoarthritis

Kne

Brosseau L et al Clinical Rehabil 2017

Kne

(12)

The Ottawa panel clinical practice guidelines for hip osteoarthritis

Hofte

Brosseau L et al Clinical Rehabil 2016

(13)

Er trening god artrosemedisin?

(14)

Artrose og overvekt

Vekt

• Mean weight loss (18 months):

– 11 kg (diet +exercise) – 2 kg (exercise)

– 9 kg (diet)

Smerte

• Womac Pain (18 months):

– 40% (diet+ exercise group) – 20% (diet group)

– 28% (exercise group)

Messier SP et al JAMA 2013

Vektreduksjon og trening virker best

(15)

Er trening god artrosemedisin også for

degenerativ menisk?

(16)

Arthroscopic surgery for degenerative tears of the meniscus: a systematic review and meta-analysis

Khan M et al 2014

Ingen effekt av artroskopisk meniskreseksjon for degenerativ

menisk skade sammenlignet med sham kirurgi eller trening

(17)

Gruppe 1

Gruppe 2

Stensrud S et al 2012

Kise N et al 2016

Ingen effekt av artroskopisk meniskreseksjon for degenerativ

menisk skade sammenlignet med trening

(18)

314

280

174

258

0 50 100 150 200 250 300 350

SOUTH-EAST OTHER

RATE PER 100 000

RATE REDUCTION 2012-16 KNEE ARTHROSCOPY

SOUTH-EAST HR VS OTHER REGIONS

2012 2016

2016:

> 50 % > 40 y

(19)

“Mindre kniv, mer rehabilitering”

(20)

“Mindre kniv, mer rehabilitering”

Implementering av kunnskapsbaserte

retningslinjer

(21)

Neste skritt?

• Implementering av kunnskap!

(22)

Aktiv med artrose (AktivA)

– en nasjonal modell for implementering

av kunnskapsbaserte retningslinjer for pasienter med mild til moderat kne- og hofteartrose (inkludert degenerativ menisk)

www.aktivmedartrose.no

(23)

En nasjonal modell for behandling av pasienter med lett til moderat kne og/eller hofte artrose

Utdanning - kurs

• Forskningsbasert

• Synliggjøring

• Ferdig utarbeidet artroseskole

• Opplæring i elektronisk registrering

Behandling

• Artroseskole – læring og mestring

• Veiledet trening

• Dosering og progresjon

Kvalitet

• Kvalitetsregister

(24)

www.aktivmedartrose.no

(25)

(26)

Brukermedvirkning i AktivA

• Bruker med på alle kurs

• Brukerrepr. ved Revmaskola ved LMS Nordlandssykehuset i Bodø, Edgar Wammervold:

– "Nest etter biologiske medisiner er

AktivA, etter min mening, det største

fremskrittet i revmabehandlingen i

Norge de siste 20-30 år"

(27)

Veiledet trening

Henvisning eller direkte kontakt

Artroseskole Første gangs

testing

Fysioterapi vurdering, tester og spørreskjema

Tester og spørreskjema

3 måneder

1 års oppfølging - kun spørreskjema

1 år

2 års oppfølging – kun spørreskjema

2 år

(28)

Elektronisk spørreskjema

• Demografiske data

• Plager (symptomer)

• Arbeid

• Livskvalitet (EQ-5D)

• Fysisk aktivitet

• HOOS/KOOS

• Mestring

• Pasientspesifikk funksjons skala (PSFS)

Funksjonstester

• 30 sekunder reise-seg/

sette-seg testen

• 6 minutters gangtest

• Trappetest

Kvalitet

• Kvalitets- register

(29)

30-sek reise-seg/sette-seg test

(30)

30 sekunder reise og sette seg

18-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70-79 år 80-90 år Kvinner 26 ^(23-29) 24 ^(22-27) 25 ^(23-27) 24^(22-26) 21^(18-23) 17 ^(16-19) 14 ^(13-16) Menn 27 ^(25-30) 27 ^(25-30) 29 ^(27-32) 25 ^(23-27) 24 ^(22-27) 19 ^(17-21) 17^(15-18)

(Tveter et al 2014) Referanseverdier: Gjennomsnittlig antall repetisjoner (med 95% konfidensintervall) vist for 10 års aldersgrupper og kjønn.

(31)

Funksjonstester

Oppstart

Etter behandling

0 100 200 300 400 500 600

24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Meter

Repetisjoner Oppstart Etter behandling

43 meter

3 repetisjoner

(32)

Artrose og trening

– mål, dosering og oppfølging -

• Sette mål sammen med pasienten

– Involver pasienten – Brukermedvirkning – Bruk pasient spesifikk funksjonsskala (PSFS)

• Total belastning

– Veiledet trening og belastningen resten av døgnet

• Start lavdosert, men progresjon er helt sentralt

– Følg anbefalinger for styrke og utholdenhetstrening*- tilpasset smerter og hevelse

• Booster sesjoner med trening viktig for vedlikehold/ opprettholde trening

Bove AM et al 2018, Zacharias A et al Osteo & Cartil 2014, Juhl C et al 2014,

Eduardo Saez-Saez de Villarreal et al 2010, a meta-analysis, *Exercise prescriptions for muscle rehabilitation in knee OA: Retningslinjer fra AGS og ACSM: 40-60% 1 RM 8-12 reps, 2-3 t/w

(33)

BASISØVELSER

33

(34)

KNEBØY

34

Knebøy to ben:

hantler, vektstang, frontbøy, fitnessball bak rygg mot vegg, strikk rundt lår

Utfallsknebøy:

fremover, bakover, gående

Et bens knebøy: pute, catslide

Bulgarsk utfall: benk, step, slynge

(35)

HOFTEABDUKSJON

Stående benuthev:

til siden, kl 4-5, strikk Gange med strikk:

sideveis, skøyting, med benløft Stående bekkenløft:

trapp, benk, step Liggende:

sideliggende benløft,

sideliggende «musling» m/strikk

35

(36)

STEP/TRAPP

Oppsteg:

uten fraspark motsatt ben, med opptrekk motsatt ben Nedsteg

Sideveis oppsteg Progresjon:

høyde, pute, vektbelastning

36

(37)

BALANSE

Airex balanseputer:

et ben, sidesteg (hopp), fremfall, et ben fremoverbøy mot manualer Runde puter:

et ben, knebøy to ben Bosu:

bruke begge sider,

«jogging»

37

(38)

PROGRESJON

• Trening kan gjøre vondt, men akseptabel smerte

• Dersom økt smerte, så skal den reduseres raskt igjen

• Skille mellom «leddsmerter» og muskulære smerter

• Hvis hevelsen øker må belastningen endres

• +2-prinsippet for økt belastning

38

Trygg Akseptabel

0 2 5 10

Ingen smerte

Verst tenkelig smerte

(39)

Resultater AktivA

pr februar 2018

 Arrangert 14 kurs for fysioterapeuter

 804 fysioterapeuter fra hele landet har deltatt

 3265 pasienter gitt samtykke ved baseline

 2351 (81%) pasienter svart v/ 3 mndr

 1006 (56%) pasienter svart v/12 mndr

(40)

Alder 64 år

64 % i arbeidsfør alder (< 67 år)

BMI 27,9

76 % kvinner

(41)

Selvrapportert endring i smerte

3 mndr 11 % verre 26 % uforandret 63 % bedre

0 5 10 15 20 25 30

mye verre verre litt verre uforandret litt bedre bedre mye bedre

3 mndr 12 mndr

(42)

Selvrapportert endring i funksjon

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0

mye verre verre litt verre uforandret litt bedre bedre mye bedre

3 mndr 12 mndr

(43)

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0

Aldri Hver måned Hver uke Hver dag Flere ganger daglig

3 mndr 12 mndr

Hvor ofte bruker du det du har lært i AktivA ?

(44)

• Meget godt

kunnskapsgrunnlag for fysioterapi for kne- og

hofteartrose inkl. deg. menisk

• Artroseskole og veiledet trening

• Implementering av kunnskapsbaserte

retningslinjer – AktivA modellen

• Viktig med kvalitetsregister også i fysioterapi

Oppsummering

www.aktivmedartrose.no

(45)