Flåttbårne sykdommer i Norge
Per Bjark Rådgiver/lege
Avdeling for smittevern, OUS - Rikshospitalet
Smittevernkonferanse i Vestfold 12.11.2013
Nærbilde: Flått ( 12 millimeter lang! ) + 2 tidligere ” beitesteder” ( uvanlig. )
Voksen hunfl å tt etter mange dagers kontakt.
Ixodes ricinus, viktigst i Norge.
De fleste humane bitthendelser v/nymfeformen, størrelse ca 1,5-2,5 mm.
Overføringstid er meget forskjellig for ulike
fl å ttb å rne smittestoff!
Historikk Lyme borreliose
• Erythema migrans kjent fra tidlig på 1900-tallet som hudreaksjon etter flåttbitt. Arvid Afzelius 1909. (”Erythema chronicum migrans”)
• Hjernehinnebetennelse etter flåttbitt påvist omkring 1920. (Garin, Bujadoux)
• Lyme disease: leddsykdom etter flåttbitt, Old Lyme, Conn.,USA midt på 1970-tallet. (Allen Steere & S.Malawista)
• Bakterien Borrelia burgdorferi som årsak til Lyme disease, W.Burgdorfer (USA) 1982
• Diagnostiske antistofftester siden slutten av 1980-årene,
• B. afzelii (B.a.): typisk skandinavisk, hudforandringer (også i kronisk form) er karakteristisk, men kan gi forskjellige sykdomsbilder.
Evt. atypisk nevrologi!
• B. garinii (B.g.): typisk mellomeuropeisk (men også hos oss): nervesystem affiseres, men også varierte sykdomsbilder ellers. Den mest nevrotrope genotype. (Også den mest ”cardiotrope”?)
• B. burgdorferi sensu stricto (B.b.s.s.): typisk amerikansk, litt også i Europa, mye leddsykdom, ”aldri” ACA, mindre av akutt nervesystemssykdom. Mere allmennsymptomer (mild feber)
• B.valaisiana, ca 3-5% forekomst innen Borrelia-isolater på Sørlandskysten Blandingsinfeksjoner forekommer trolig ikke så sjelden og varierte
sykdomsutslag er vanlig.
Hovedtyper av
Borrelia burgdorferi sensu lato
Stadier av Lyme borreliose
• 1. stadium (”Tidlig, lokalisert sykdom”): Få dager til uker fra smitte:
Ringformet eller flateformig hudutslett på bittstedet: erythema migrans (EM). Patognomonisk lesjon. Ca 20% positiv blodkultur ved erythema migrans i USA (B.b.s.s.!)
• 2. stadium (”Tidlig, disseminert sykdom”):
Vanligvis minst 4 uker etter smitte, inntil ca 1 år: Multiple EM, Ledd, muskler, nevrologi, hjerte, øye
• 3. stadium (”Sen disseminert sykdom”): Vanligvis >12 mnd fra smitte:
ACA, multiple exanthemer, ledd, muskler, hjerte, blandet nevrologi
Borreliosis latens?
Analogi til lues - begge spirochetesykdommer!
Ingen autorisert betegnelse for L.b., men meget mulig biologisk reell
Benjamin Luft 2008: ”B.b.:the professional persister”
(Vi behandler lues latens, men ikke borreliosis latens.
Er det biologisk riktig eller logisk velbegrunnet?)
Også et stadium?
Muskuloskeletal borreliose, en underkjent gruppe
• Trolig vår hyppigste kliniske manifestasjon ved disseminert B. afzelii- infeksjon
• Typisk med artralgier og myalgier
• Oftest ikke objektive leddfunn
• Artralgiene berører store ledd
• Myalgien viser en spesiell, øm ”post-exercise” stølhet i store muskelgrupper på lavere aktivitetsnivå enn forventet
• Nesten alltid solid antistoffnivå for IgG!
• Høye immunkompleksverdier vanlig
• Lite å finne i basisprøver (Hvite bl.l., SR, CRP)
Nevroborreliose: sykehusbehandling! Skikkelig utredning! Spinalpunksjon hører normalt med! Beh.valg kontroversielt p.t.
Leddborreliose: som regel solid seropositiv; doxycyklin er førstevalg, men aldri bare 2 uker! Penicillin V anbefales ikke.
Cardial borreliose: sykehusbehandling! Telemetri i starten.
Okulær borreliose: spesialistoppgave: oftalmolog og infeksjonsmedisiner.
Problem: ”stumt” organ immunologisk, serologien kanskje ikke konklusiv.
Acrodermatitis chr.: doxycyklin 20-30 dager
Multiple EM og lymfocytom: varighet 14 dager og mer, oftest doxycyklin;
alternativ: amoxicillin. Er diagnosen klar, kan pas. godt behandles i allmenpraksis og uten biopsi.
Behandling disseminert sykdom
Erythema migrans hø. lår. Typisk ring med sentral oppklaring.
Erythema migrans i kneh ø yde (I)
ACA ACA
ACA
Acrodermatitis chronica atrophicans (føtter og kneregion;
mer normal hud på leggene).
ACA
Aktuell situasjon i Norge
• Mye usikkerhet i primærhelsetjenesten, spesielt utenfor endemiske områder
• Selv erythema migrans-diagnosen misoppfattes: ”atypisk utseende”,
”ringorm”, forveksling med fremmedproteinreaksjon på bittstedet
• Vaklende praksis i mange sykehus
• Manglende forståelse av spirochetesykdommers biologiske mangfold
• For lite individuelle behandlingsvurderinger
• For mange laboratorier med ikke-optimal diagnostikk?
• Lite tilgang på agensdiagnostikk (som i de fleste land)
• Stort forbedringspotensial i
a) klinisk diagnostikk og sykdomsforståelse b) innsiktsfull behandling og oppfølgning
Nasjonalt normalprogram?
• ELISA-tester av god kvalitet er grunnlaget, IgM og IgG
• IgG skal kvantiteres! (Dessau 2010: ”borrelia serology is a quantitative matter”)
• Immunoblot-kontroll på IgM-funn som bedømmes å trenge avklaring.
• Immunoblot på lave IgG-antistoffer ( flere uspesifikke nå!, sens.opp=spes.ned.!), unødvendig på høye IgG-funn.
• Borr.C6-peptid-antistoff vurderes i tvilstilfeller (nevrologi spesielt?)
• Immunkompleks er ikke standard, prosjektarbeid bør fortsettes
• DAKO nevroborrelioseindeks byttes ut (?). Reiber-indeks inn (?)
• Cellulære diagnostiske tester ikke klare for implementering
• Vi må gå mer i takt i Norge! (Selv om det faller oss vanskelig…)
TBE = Tick-Borne Encephalitis
Litt historikk:
I det 18.århundre beskrivelser av sannsynlig TBE i kirkebøker på Ålandsøyene
I 1927 beskrivelser av sykdommen med sommeropptreden i Østerrike (meningitis serosa epidemica Schneider)
I 1937 virus fra pasienters blod og Ixodes persulcatus (taigaflått), Russian spring-summer encephalitis, RSSE
I 1948 virus i Ixodes ricinus i Tsjekkia og mildere sykdomsform I 1954 første tilfeller beskrevet i Sverige, 1958 m/ virusfunn Første sikre tilfelle i Norge i 2.halvdel av 1980-årene
(retrospektivt diagnostisert, Vestfold!)
Skyldes et virus i flavivirusslekten
Hovedsakelig to subtyper:
vestlig variant i Sentral- og Øst-Europa,samt nordiske land østlig (”sibirsk”)variant i Russland østover mot Sibir;
(en tredje i fjerne Østen ,”asiatisk”, avtagende) ____________
Louping ill, sauesykdom primært, encefalitt, også et flavivirus, Ixodes ricinus er vektor, sykdom hos menneske beskrevet 1934, varierende bilder: ”influensalignende”, encefalitt, poliomyelittlignende,
hemorrhagisk feber-lignende, de fleste tilf. i Skottland, obs.
slakteriarbeidere. Humane tilfeller ikke dokumentert i Norge.
Tick-borne encephalitis, TBE
Inkubasjonstid vanligvis 1-2 uker (fra et par dager til 4 uker) Bifasisk forløp typisk:
a) Inntil en uke med feber (viremisk fase), hodepine, muskelsmerter, deretter klinisk bedring og evt. full symptom frihet i 1 uke +/-.
b) Meningoencefalitisk fase (virusspredning til CNS) nakkestivhet,
ryggstivhet, ataxi, bevisshetsforstyrrelser, talevansker, pareser (både spinale og hjernenervepareser). Vekslende varighet.
c) Ofte langvarig rekonvalesens med bl.a. kognitive problemer Barn kan ha milde og atypiske forløp , evt. bare førstefase-sympt.
Bifasisk forløp det vanlige hos voksne
Alvorligere i eldre aldersgrupper, bl.a. mer varige pareser og andre
sekveler: kognitive!, men lav dødelighet (vestlig type 1-2%?, asiatisk dog
Tick-borne encephalitis, TBE
Reservoar: flått! ( flåtten er både vert og vektor!).
(Mus er transitorisk bærer, ikke reservoar.)
Poeng: ”co-feeding” av Ixodes larve og nymfe med transitorisk viremi hos vertsdyret (Sara Randolph)
Overføres av I. ricinus vestlig variant, I. persulcatus ,østlig variant
”Umiddelbar overføring” ved flåttbitt (viktig!). Aggressiv ”turboflått”?(1 publ.)
Tick-borne encephalitis
• Klinikk og epidemiologi, flåtteksposisjon!
• Spinalvæske: betennelsesceller, øket protein, evt. spesifikt IgM
• Serum: antistoffundersøkelse. IgM påviselig hos de fleste ved start av 2.fase. IgG , kan vare i mange år. Sensitiv og god test
• Behandling symptomatisk, ingen spesifikk antiviral tilgjengelig
• Viruspersistens hos mennesker aldri påvist
TBE- diagnostikk og -behandling
Østfold bør utgå.
Feil diag.
TBE meldt MSIS 1998-2011
TBE i Norge, diagnose år og alder
• Vaksinasjon gir god beskyttelse (96-97% beskyttelse etter 3 doser), men kostnad og antatt/anbefalt revaksinasjonsbehov begrenser bruken til spesielt utsatte regioner.
• Vaksinasjon stort sett ikke <3 år, svak indikasjon før 7 år
• Unngå flåttkontakt. Rask fjernelse ikke tilstrekkelig forebyggelse, i motsetning til ved borreliasmitte.
Adferd og påkledning!
• Ingen smitte mellom mennesker (gjelder både borreliose og TBE)
TBE-forebyggelse
• Liten intracellulær bakterie: Anaplasma phagocytophilum, infiserer fagocytter, mest nøytrofile granulocytter
• Finnes i Norge kysten rundt (lite i Østfold)
• En del genetisk variasjon, men superinfeksjon/nyinfeksjon mest kjent hos dyr
• Human sykdom: Johan Bakken,USA, 80 år gml mann 1990, publisert 1994 (”human granulocytic ehrlichiosis”), fatalt forløp i multiorgansvikt i løpet av få dager
• Første europeiske tilfelle bekreftet i Slovenia 1997
• Første norske tilf (62 år kvinne, 25 år mann), Telemark 1998 (Kristiansen et al. Tidsskr.N.Legeforen. 2001, 121, 805-806)
Anaplasmose (tidl. Ehrlichiose)
• Kjent som sauesykdommen sjodogg i hundrevis av år
• Reservoar i naturen: smågnagere, villsvin, hjortedyr
• Gir alvorlig immunsvikt hos sau med kompliserende bakterielle infeksjoner,f.ex. osteomyelitter,spondylitter, artritter
• Forekomsten i flått av A.phagocytophilum i Norge: 5-6% av I.ricinus i Telemark og Rogaland (S.Stuen, 2008)
• Store regionale variasjoner i Europa
Anaplasmose
• Underdiagnostisert sykdom? Men: ingen kjent kronisitet!
• Seropositivitet i en borreliosepopulasjon betydelig (>10% i Telemark)
• Inkub.tid hos mennesker vanligvis 7-10 dager
• Ukarakteristisk febril, ”influensaaktig sykdom” med hodepine, myalgier, evt. tørrhoste
• Vanligvis med kortvarig og fredelig forløp, noen ganger ukers forløp hvis ubehandlet
• Trombocytopeni vanlig og kan være alvorlig
• Hvis tidlig diagnose: god respons på doxycyklin i vanlig dose, varighet 2 uker(?)
Human anaplasmose
• Smitteforhold: I Norge via vanlig skogflått, Ixodes ricinus
• Lang kontakttid nødvendig: vanligvis >24 timer før Anaplasma overføres fra flått til vert (ref.S.Stuen)
• Kompliserende immunsvikt spesielt hos eldre mennesker, bl.a. med soppinfeksjoner
• Primær diagnostikk i tidlig fase: blodutstryk (krevende!)
• Serologien er god, men kan kreve en rekonvalesentprøve inntil ca 4 uker etter sykdomsdebut for endelig bekreftelse
Human anaplasmose
• Også kalt piroplasmose.
• Kjent dyresykdom i mange år
• Victor Babes, Romania, 1888: ”Sur l’hemoglobinurie bacterienne du boeuf”
• Intraerytrocytær parasitt (a la malaria)
• Viktig zoonose, ”blodpiss” hos kuer i Norge
• Vektor: flått
• Reservoar: B.microti (USA), smågnagere B.divergens (Europa), storfe
• Avtagende forekomst av kvegbabesiose i Norge siste decennier
Babesiose (”cattle malaria”)
• Viktig å skille mellom amerikansk B.microti-sykdom og europeisk B.divergens-sykdom
• B.divergens overføres av I.ricinus
• B.microti overføres av I.scapularis
• B.venatorum, betydning? (Europa?)
• Ikke interhuman smitte
• Europeisk form spesielt alvorlig hos splenektomerte, sjelden!
• Amerikansk babesiose oftest fredelig langtrukken ,subfebril sykdom, kan ramme alle; rel.vanlig i nordøst USA
Human babesiose
12.11.20123
• B.microti-sykdom spesielt i Nord-Amerika
• Også en ny species ”WA 1 piroplasma” funnet i USA
• Mulig forekomst av B.microti i Europa (Polen)
• Seropositive individer registrert i Europa
• Kjent flåttbåren sykdom, også noen transfusjonstilfeller rapportert i USA
• Antagelig nokså lang kontakttid for overføring fra flått
• Inkub.tid fra en uke til mange måneder
• Protrahert, mild, subfebril sykdom med litt allmennsymptomer er vanligste forløpsform, men alvorligere tilf. hos eldre og
immunsvekkede forekommer
• Diagnostiske muligheter: mikroskopi av blodutstryk, PCR, serologi (antistoffpåvisning); tegn til hemolyse i hemat.lab.pr.
Human babesiose, B.microti
• B.divergens-sykdom i Europa spesielt rapportert fra Kroatia, Frankrike, Irland
• Meget få tilf. i Skandinavia
• 1 kjent norsk tilfelle (2008): splenektomert mannlig veterinær på
Vestlandet, dramatisk sykdomsbilde etter behandling av syk ku, trolig inokulasjonssmitte, overlevde.
• Diagnose: blodutstryk,mikroskopi som ved malaria, intraerytrocytære malarialignende parasitter (ringformer)
• Hittil ikke regnet som noen viktig flåttbåren sykdom hos mennesker i Europa
Human babesiose, B.divergens
• Årsak: Francisella tularensis (”harepestbakterien”), stort dyrereservoar
• F.tularensis funnet hos flått i Vest-Agder i 1953
• Første flåttbårne tilfelle hos menneske i Norge påvist 1993
• Biotop: Vasskalven, Tjøme, jordrotter. (Utdøende?)
• Gir ulceroglandulær forløpsform (husk: Borreliose intet potensial for purulens!)
• Diagnose initialt vanskelig!
• Febril sykdom, positive infek.parametere, allmennsymptomer
• Diagnose: antistoffpåvisning
• Behandling: kinoloner antagelig best
Flåttbåren tularemi
• Rapportert en rekke ganger i Sverige
• Ikke vanlig i Norge/ikke sikkert dokumenterte tilfeller
• Av ukjente årsaker forskjell på Sverige og Norge epidemiologisk
Myggbåren tularemi
• Små, obligat intracellulære bakterier
• I Skandinavia en liten forekomst av R.helvetica-infeksjoner
• Kan være flåttbåren sykdom. (Mygg o.a. viktigere?)
• Sjelden diagnostisert, en del tilf. i Sverige dokumentert
• Febersykdom, diffuse symptomer
• OBS. for cardiale manifestasjoner
• Trolig en del milde tilfeller som ikke diagnostiseres
• Serumprøver på borreliapas.fra Vestfold: noen mulige rickettsia antistoff positive (Raoult, Marseille)
Rickettsioser
• Bartonella quintana: ”skyttergravsfeber”, lusebåren infeksjon, alvorlig febril sykdom, kraftige kroppssmerter
• Bartonella henselae: katteklorsykdommen
• Lansert som ”viktig koinfeksjon” sammen med borreliose
• Flåttbåren smitte knapt i noe tilfelle sikkert dokumentert
• Overdiagnostisert ved en del tilbudte mikroskopiske undersøkelser utenfor helsetjenesten
Bartonellainfeksjon
• Problem: hyppig påstått og hyppig ”funnet” av alternative aktører
• De fleste påståtte tilfeller er uten objektive holdepunkter for aktiv infeksjonssykdom
• Konvensjonell diagnostikk uten funn (Vanlig påstand: ”ikke gode nok tester”)
• De fleste ”tilfeller” er ekstremt behandlingsrefraktære
• Ved fravær av objektive infeksjonstegn må koinfeksjoner antas å være et meget sjeldent fenomen
Hvor viktig er koinfeksjoner til
Lyme borreliose?
• Flåttbåren sykdom, Sør-Afrika, Botswana, Zimbabwe
• Helt annen type flått: Amblyomma
• Rickettsia africae (1994, Kelly, Raoult et al.)
• Inkub.tid ca 1 uke.
• Cutan lesjon: eschar på inokulasjonsstedet
• Kan være småflekket utslett ellers. Feber, hodepine, myalgi
• Kan initialt gi diff.diag. vurdering mot malaria
• Diag. bekreftelse: serologi, Stockholm/SMI, OBS.sen serokonversjon, kan trenge prøve etter >1 måned for bekreftelse
• Beh.: ”takknemlig” rask respons på doxycyklin i vanlig dose
African tick bite fever
• Human monocytær ehrlichiose (Sørstatene, USA)
• Andre rickettsioser: RMSF(=Rocky Mountain Spotted Fever, USA), Boutonneuse-feber ( R. conorii Middelhavslandene ).
• Masters´ disease, STARI=Southern Tick-Associated Rash Illness (flåttbåren hudsykdom, agens ukjent, USA).
• Bærblukkersyken (ockelbosjukan) er vanligvis myggbåren; alfavirus, virusreservoar fugler; feber, utslett, leddsmerter, meget få tilfeller diagnostisert i Norge. Ingen interhuman smitte.
