Multiresistent tuberkulose - et problem i Norge?
Anne Torunn Mengshoel Overlege
Avdeling for tuberkulose, blod og seksuell smitte
Nasjonalt referanselaboratorium for mykobakterier
Folkehelseinstituttet
Diagnostikk av multiresistent tuberkulose
- et problem i Norge?
Resistenstesting av MTBC (M. tuberculosis-komplekset) Organisering av diagnostikken i Norge
Hva gjøres hvor
Molekylær testing
Xpert MTB/RIF
LPA (Line probe assay)
Fenotypisk testing
Resistensprofil for MDR isolat i Norge siste 2 år
Resistenstesting av MTBC
DST (AST): drug (antimicrobial) suceptibility testing
Molekylært Fenotypisk
Påvisning av mutasjoner
Direkte i prøven eller på kultur;
raskere
Vekst i nærvær av antibiotika Krever oppformert kultur;
tar tid
Mutasjoner i gener assosiert med resistens
Medikament Virkningsmekanisme (delvis kartlagt)
Noen involverte
gener Rifampicin Hemmer nukleinsyresyntese
(binder til β-subenhet av RNA polymerase)
rpoB
Isoniazid Hemmer celleveggsyntese (mycolic acid) og en rekke andre metabolske prosesser.
katG, inhA, ahpC, fabG1 Pyrazinamid Påvirker cellemembran pncA, rpsA Ethambutol Hemmer celleveggsyntes (arabinogalactan) embB
Quinoloner Hemmer nukleinsyresyntese (binder til DNA gyrase)
gyrA, gyrB Aminoglyc Hemmer proteinsyntese rrs, eis, rpsL
Fenotypisk resistenstesting
BACTEC MGIT 960 (Becton Dickinson)
• Halv-automatisk system
• Flytende medium (Middlebrook 7H9)
• Prinsipp «critical concentration»
• Vekst i nærvær av en gitt ab konsentrasjon
Hvilken konsentrasjon vil variere med hvilket medium som benyttes
Organisering av diagnostikken i Norge
Påvisning av mykobakterier og resistens hos MTBC Desentralisert/sentralisert
Ulike nivåer av diagnostikk på landets laboratorier
Nasjonalt referanslaboratorium for mykobakterier (NRL) ved FHI
Supranasjonalt referanslaboratorium (SNRL) i Sverige
Diagnostikken på landets laboratorier
Påvisning av mykobakterier og resistens hos MTBC 14 laboratorier utfører mykobakteriediagnostikk 6 kun diagnostikk direkte i prøvematerialet
Mikroskopi: syrefaste staver 3 PCR MTBC
8 dyrkning av mykobakterier i tillegg til direkte mikroskopi og PCR
2 fenotypisk testing for førstelinje medikamenter
Av de 11 som utfører PCR MTBC
10 påviser samtidig rifampicin resistens: 8 Xpert MTB/RIF 2 også isoniazid resistens
LPA GenoType MTBDRplus
Abbott RealTime MTB RIF/INH
Diagnostikk ved NRL
MTBC
NTM
(non-tuberculouse mycobacteria
) Identifikasjon av art
Resistenstesting
Fenotypisk
Alltid førstelinjemed.
Andrelinjemed. ved behov Molekylært
LPA (line probe assay) Helgeomsekvensering
Molekylær epidemiologisk us MIRU-VNTR
Helgenomsekvensering
Identifikasjon av art Resistenstesting ved behov
Fenotypisk
Hurtigvoksende
Molekylært
LPA (line probe assay)
GeneXpert systemet; Xpert MTB/RIF
Ultra
Økt sensitivitet MTBC påvisning
Inkludert multikopi sekvenser IS6110 og IS1810
Økt spesifisitet av RR påvisningSammenlign smeltepunkts kurver mellom WT og RR
rpoB genet
81 basepar core region
For påvisning av MTBC og RR
Overview of Xpert Ultra test results.
Kamela C. S. Ng et al. J. Clin. Microbiol. 2018;
doi:10.1128/JCM.00686-18
Xpert MTB/RIF and Xpert MTB/RIF Ultra for
pulmonary tuberculosis and rifampicin resistance in adults.
Horne DJ et al, Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jun 7;6:CD009593.
• 95 studies: 86 studies (42,091 participants) evaluated Xpert MTB/RIF for tuberculosis; 57 studies (8287 participants) for rifampicin resistance. One study compared Xpert Ultra and Xpert MTB/RIF.
• For PTB
• Xpert MTB/RIF was sensitive (85%) and specific (98%)
• Xpert Ultra had higher sensitivity than Xpert MTB/RIF (88% versus 83%) in one study
• For rifampicin resistance
• Xpert MTB/RIF was highly sensitive (96%) and specific (98%)
• Xpert Ultra gave similar results.
• Xpert MTB/RIF was better for diagnosing tuberculosis in HIV‐negative than in HIV‐positive people.
Xpert
®MTB/RIF assay for
extrapulmonary tuberculosis and rifampicin resistance.
Kohli M et al, Cochrane Database Syst Rev. 2018 Aug 27;8:CD012768
We included 66 unique studies that evaluated 16,213 specimens for detection of extrapulmonary TB and rifampicin resistance. We identified only one study that evaluated the newest test version, Xpert MTB/RIF Ultra (Ultra), for TB meningitis.
• For TB sensitivity varies across different extrapulmonary specimens, while for most specimens, specificity is high, the test rarely yielding a positive result for people without TB (defined by culture).
• Accurate for detection of rifampicin resistance.
For people with presumed TB meningitis, treatment should be based on clinical judgement, and not withheld solely on an Xpert result, as is common practice when culture results are negative.
Line probe assay (LPA) fra Hain
GenoType MTBDRsl Påvisning av XDR-TB
gyrA, gyrB mut => fluorokinolon res
gyrA A90V, S91P, D94A, D94N/Y, D94G, D94H gyrB N538D, E540V
rrs, eis mut => aminoglykosid res
rrs A1401G, G1484T
eis C-14T => kun lavgradig kanamycin res
GenoType MTBDRplus Påvisning av MDR-TB
rpoB mut => rifampicin res
S531L, H526Y, H526D, D516V
katG mut => isoniazid res høygr
S315T
inhA (promotor) mut =>
isoniazid res lavgr
C-15T, A-16G, T-8C, T8A
Line probe assay (LPA) fra Hain
Line probe assay (LPA) fra Hain
GenoType MTBDRplus
rpoB
Fravær av WT 7 og MUT 2A (H526Y) tilstede katG
Fravær av WT og MUT 1 (S315T1) tilstede
Culture-based phenotypic drug susceptibility testing (DST) methods are currently the gold standard for drug resistance detection although these methods are time- consuming;
require sophisticated laboratory infrastructure, qualified staff and
strict quality assurance mechanisms.
This technical report is based on a systematic review of available minimum inhibitory concentration (MIC) data for phenotypically wild type as well as phenotypically non-wild type strains, including associated sequencing data for relevant resistance genes.
In 2017, WHO convened a Technical Expert Group to review the evidence from the systematic review.
http://www.who.int/tb/publications/2018/WHO_technical_report_concentr ations_TB_drug_susceptibility/en/
Antibiotika TR WHO MGIT CC mg/L
FHI MGIT CC mg/L
FHM
Levofloxacin 1,0 1,0
Moxifloxacin 0,25 1,0
0,25 1,0
Amikacin 1,0 1,0
Capreomycin 2,5 2,5
Prothionamid 2,5 2,5
Linezolid 1,0 1,0
Klofazimin 1,0* MGIT flere kons inkl 1,0 mg/L
PAS 4 (tidl WHO) MGIT 4 mg/L
Cykloserin Utilstrekkelig data
LJ 30 mg/L
Bedaquilin 1,0* Buljong mikrofortynning (MIC)
Delamanid 0,06* MGIT 0,06 mg/L og buljong mikrofortynning (MIC)
*midlertidig
Sykehuslab.
Referanselab.
Pasient Primærhelsetjenesten
Spesialisthelsetjenesten
TB koordinator
MSIS
Prøve/
Prøvesvar/
behandlingsveiledning
Melding om prøvesvar
Samarbeid om diagnostikk Lab.funn som grunnlag for tiltak
Melding / samarbeid
om behandlingsoppfølging, smitteverntiltak
Info behandlingsoppfølging Samarbeid om diagnostikk
