Seksuelt overførbare infeksjoner og andre
underlivsinfeksjoner
Klinisk emnekurs i gynekologi Pellestova 15.-17. februar
Kristine Krüger Hagen, LIS Kvinneklinikken
Vaginal utflod
• Fysiologisk utflod
– Hvit eller klar uten påfallende lukt
– Normal vaginal flora (laktobasiller) koloniserer vaginalepitelet, beskytter mot infeksjon
– Mengde varierer i syklus, mest rundt eggløsning – Normal pH
• 4-4,5 hos fertile
• Litt høyere hos postmenopausale (mindre østrogen)
– Andre
• Streptokokker, gram neg, Gardnerella, anaerobe
• Candida albicans i normalflora hos 20 %
– Generelle råd
• Skjeden er selvrensende! Vask kun med vann
Vaginal utflod
• Sekresjon fra skjeden utover det normale
• Årsaker
– Fertile kvinner
• Candidainfeksjon og bakteriell vaginose
• Seksuelt overførbare infeksjoner
– Postmenopausale
• Atrofisk vaginitt
• Obs malignitet
Gynekologisk undersøkelse!
• Inspeksjon
– Før vask
• Prøvetaking
– Klamydia/mykoplasma/
gonore
– Prøver på to objektglass
» Saltvann og KOH
– Etter vask
• Inspiser slimhinnen
• Polypper,
fremmedlegeme?
• Palpasjon
– Ruggeømhet?
• Blodprøver
– Serologi (HIV, hep, syfilis)
– Evt infeksjonsprøver
• Kontordiagnostikk
– Mikroskopi
– Objektglass/dekkglass – pH-papir
• <4,5
– Fysiologisk, sopp
• >4,5
– Bakteriell vaginose, trikomonas, postkoitalt – OBS eksplorasjonsgel
– KOH 10 %, saltvann
Tolkning av mikroskopi
• Saltvann
– Normal utflod
• Laktobasiller og epitelceller, få/ingen leukocytter
– Anaerobe
• Clueceller, få eller ingen laktobasiller/leukocytter
– Trikomonas
• Bevegelige trikomonader. Ingen laktobasiller. Mye leukocytter
– Atrofisk kolpitt
• Mye leukocytter og evt noe epitelceller
– Gonore
• Mye leukocytter. Intracellulære diplokokker
• KOH-prøve
– Candida: Sporer og hyfer
– Bakteriell vaginose: Fiskelukt
• Seksuelt overførbare infeksjoner
– Klamydia
– Mykoplasma – Gonore
– Genital herpes
– Kjønnsvorter (HPV) – HIV, hepatitt, syfilis – Trikomonas
– Flatlus – Skabb
• Andre vulvovaginale infeksjoner
– Bakteriell vaginose – Aerob vaginitt
– Candida
• Bekkeninfeksjon (PID)
Seksuelt overførbare infeksjoner
– Klamydia
– Mykoplasma – Gonore
– Genital herpes
– Kjønnsvorter (HPV) – HIV, hepatitt, syfilis – Trikomonas
– Flatlus
– Skabb
Chlamydia trachomatis
• Insidens
– 23000/år
– Liberal prøvetaking hos unge kvinner!
• Symptomer
– Asymptomatisk i de fleste tilfeller
– Vaginal utflod, lave magesmerter, dyspareuni, postcoitale/intermenstruelle blødninger
• Diagnose
– Nukleinsyreamplifikasjonstest (NAT)
– GU: Prøve fra cervix/vaginalvegg/vestibulum
– Prøve fra vaginalvegg kan evt tas av kvinnen selv – Urinprøve har lavere sensitivitet
• Ubehandlet
– Bekkeninfeksjon med økt risiko for ekstrauterin graviditet, infertilitet og kroniske underlivssmerter
• Behandling
– Doxylin 100 mg x2 i 7 dager
• Evt Azitromax 1g som engangsdose (gravide, dårlig compliance)
– Smittsom allmennfarlig sykdom = gratis behandling (paragraf 4)
– Lovpålagt smitteoppsporing
– Partner undersøkes og behandles gratis hos egen lege (uavhengig av prøvesvar)
– Avholdenhet fra samleie i 7 dager fra behandlingsstart
• Oppfølging
– Kontrollprøve >4 uker etter behandling (bare gravide?)
• OBS! En seksuelt overførbar infeksjon øker sannsynligheten for flere samtidige seksuelt overførte infeksjoner
Mycoplasma genitalium
• Sterke holdepunkter for at mykoplasma kan forårsake uretritt, cervicitt og PID
– Oftere symptomer enn klamydia
• Diagnose
– Nukleinsyreamplifikasjonstest (NAT)
– Prøvetakning ved mistanke om seksuelt overførbar sykdom (abortsøkende)
• Ikke konsensus omkring testing av asymptomatiske
• Behandling
– Azitromax 500 mg 1. dag, deretter 250 mg i 4 dager – Riktig valg og bruk av AB viktig grunnet
resistensutvikling
– Pas må betale (ikke regnet som allmennfarlig smittsom sykdom)
• Oppfølging
– Kontrollprøve etter 3-4 uker
Gonoré
• Insidens
– 682 tilfeller i 2014 (økende hos menn som har sex med menn)
• Anamnese/symptomer
– Mukopurulent cervikal utflod, magesmerter
– Ubeskyttet samleie med utenlandsk partner eller annen risikosex
• Diagnose
– Nukleinsyreamplifikasjonstest (NAT) og dyrkning (Stuart) – GU: Cervix/vaginalvegg/vestibulum
– Evt også prøver fra hals og anus
• Behandling
– Ceftriaxon 500 mg im + Azitromax 2 gram som engangsdose – Gratis (smittsom allmennfarlig sykdom – paragraf 4)
– Avholdenhet fra samleie i 7 dager etter beh.start – Alle seksuelle kontakter skal behandles
• Oppfølging
– Kontrollprøve etter 2-3 uker
Genital herpes
• To typer – kan gi både munn- og kjønnsherpes
– HSV-2 (hyppigst – sterkere utbrudd og hyppigere residiv)
– HSV-1 (økende! Yngre voksne)
• Forløp
– Kløe/prikking -> blemmer/sår (nedsatt AT primærutbrudd)
• Diagnose
– Klinisk
– PCR: Fra sår, vesikler, fissur, cervix eller hel hud
– Serologi: Utbrudd eller residiv
• Behandling
– Valtrex
• Primær: 500 mg x2 i 5-10 dager
• Residiv: 500 mg x2 i 2-3 dager
– Xylocainsalve. Grønnsåpebad. Ibux.
• Informasjon
– Svært vanlig! Over 80 % smittes – de fleste får aldri sår
– Når er man smittsom? Info til partner?
– Kondom beskytter ikke 100 %
• Gravide
– Primær: Sectio etter uke 35. Hyppige residiv:
Zovirax 200 mg x4-5 10 d før TUL
Kjønnsvorter (kondylomer)
• Humant papillomavirus (HPV)
– Flere hundre ulike virus
• 90 % av kjønnsvorter forårsakes av genotype 6 og 11
– 70 % smittes med HPV ila livet
• 1 av 10 får synlige kjønnsvorter
• Symptomer
– Utvendige vorter er synlige, vanligvis ingen plager – Kan variere i str og utseende
• Vanligvis 1-3 mm med ruglete overflate. Ofte i bakre kommissur
• Diagnose
– Klinikk (evt biopsi om usikker)
Behandling
• Uten behandling forsvinner vortene innen 12-18 mnd
• Pensling
– Wartec eller Condyline
– Pensles på vortene, morgen og kveld i 3 dager – Ikke på slimhinner! Ikke gravide
• Aldara (mer effektiv, men dyr)
– Påsmøres x3/uke. Vaskes av etter 6-10 timer – Bør ha hatt effekt innen 4 mnd
– Ikke slimhinner eller sår. Ikke undersøkt hos gravide
• Laser/frysing
• Diatermi/kirurgi
• Vaksine!
HIV, hepatitt og syfilis
• Serologi!
• HIV
– MSM, eksotisk partner, stoffmisbrukere
• Hepatitt
– Først og fremst hepatitt B-virus
• Syfilis
– Sjelden, men noe økning de siste årene – Bakterie: Treponema pallidum
– Imitator! Obs uømt sår
Vaginal trikomonas
• Protozoe
• Svært sjelden i Norge
• Symptomer
– Økt utflod, intens kløe
• Diagnostikk
– Skummete, purulent utflod og vulvitt/vaginitt – pH > 4,5
– Positiv snifftest
– Ofte bakteriell vaginose samtidig
• Behandling
– Flagyl 500 mg x2 i 7 dager
– Seksuell avholdenhet under behandling – Partnerbehandling
Flatlus
Parasitt som lever og formeres på kroppshår
S: Irriterende og intens kløe D: Anamnese og undersøkelse Beh: Liniment med malation (reseptfritt)
Trenger ikke vaske sengetøy
Skabb
Parasitt som lever i huden
S: Intens kløe, spesielt mellom fingre
D: Anamnese og undersøkelse Beh: Nix 5 % eller Benzylbenzoat (reseptfritt)
Obs: Kløe i flere uker etter behandling
Vask sengetøy på minst 60 grader
Andre vulvovaginale infeksjoner
– Bakteriell vaginose – Aerob vaginitt
– Candida
Bakteriell vaginose (BV)
• Vanlig årsak til unormal utflod
• Anaerobe bakterier (ubalanse bakterier)
• Assosiert med PID, komplikasjoner i tidlig
svangerskap og infeksjoner etter gynekologiske operasjoner
• Diagnose (3 av 4):
– Tyntflytende, grålig homogen utflod – pH > 4,5
– Positiv snifftest (fiskelukt ved applikasjon av 1 dråpe KOH til utflod på objektglass)
– Minst 20 % clueceller ved mikroskopi (saltvannspreparat)
• Behandling
– Flagyl 500 mg x2 i 5-7 dager
– Dalacin krem (7 dager)/vagitorier (3 kvelder)
• Residiverende BV
– 30 % får residiv
– Vedlikeholdsbehandling
Aerob vaginitt
• Kraftig immunrespons på tarmbakterier i skjeden
• Økt utflod med kløe og svie i skjeden
• Purulent vaginal utflod og kraftig vaginitt
• Negativ snifftest
• Behandling
– Dalacinkrem daglig i 7 dager
Candida vulvovaginitt
• Vanlig! (75 % før fylte 25 år)
• Tykk, kornete, ”cottage cheese”-utflod med kløe, svie og irritasjon genitalt
• Ikke dyrkning – klinisk diagnose
• Behandling:
– Canesten vagitorier (1x 500 mg/ 2x 100 mg i 3 dager)
– Diflucan 150 mg oralt
– Kronisk residiverende (>4 episoder/år)
• Oral behandling best
• 1 kapsel annenhver uke i 8 uker, deretter 1 gang/mnd 4 mnd
– Evt i forbindelse med menstruasjon – ta tbl like før menstruasjon
Akutt bekkeninfeksjon (PID)
• Definisjon/etiologi
– Oppadstigende infeksjon fra endocervix og omfatter endometritt, salpingitt, parametritt, ooforitt, tuboovarial abscess, bekkenperitonitt og perihepatitt
– Klamydia (30-40 %), mycoplasma (10 %), anaerobe bakt
– Gonore samt bakterier fra vaginalfloraen – Som regel blandingsinfeksjon
• Risikofaktorer
– Hyppig partnerskifte – 75 % er under 25 år
– De første 6 uker etter brutt cervixbarriere
• Kir.ab, abrasio/revisio, hysteroskopi, IUD
• Symptomer
– Asymptomatiske
– Lave abdominalsmerter (bilat), dyp dyspareuni, intermenstruell/postcoital blødning, økt utflod, feber
• Diagnostikk
– Vanskelig!
– GU (klamydia, mykoplasma, gonokokker)
• Ruggeømhet, palpømhet nedre abd, smerter under høyre costalbue (perihepatitt)
– Infeksjonsprøver (CRP, leuko)
• Behandling
– Standard
• Doxylin 100 mg x2 i 14 dager + Flagyl 400 mg x2 i 10 dager
– Gonoremistanke
• I tillegg ceftriaxon 500 mg im
– Alvorlige infeksjoner/ikke respons behandling/
tvil om diagnose
• Innleggelse!
• Oppfølging, kontroll og beh av partner
viktig
Postpartum endometritt
• Endometrieinfeksjon etter fødsel
• Forekomst
– <1 %, hyppigere etter keisersnitt
• Symptomer
– Feber og frysninger 2.-3. dag
– Smerter og ømhet nedre del av magen – Illeluktende utflod/renselse
• Funn
– Feber, uterinsmerter, palpasjonsømhet
• Behandling
– Innleggelse
Kilder
• Veileder i generell gynekologi 2015
• NEL
• Sexogsamfunn.no
• Forelesningsnotater fra ”Kontordiagnostikk og mikroskopi av genitale infeksjoner”
• lvh.no (legevakthåndboka)
Ekstra
Ureaplasma urealyticum
• Vanlig i urogenitaltraktus både hos kvinner og menn
• Omdiskutert om patogen
– Assosiert med både cervicitt og uretritt
– Forekommer oftere hos menn med uretritt enn hos menn uten uretritt
• Forhold hos verten og variabel virulens spiller rolle for patogene egenskaper
• Kan teste dersom symptomatisk uretritt/cervicitt og andre agenser ikke påvist
• Behandling?
– Kun hvis symptomer
Forekomst av M. genitalium og U.
urealyticum i urin testet for C.
trachomatis
12 %
4 % 18 %