Institutt for psykiatri
Seksjon for kliniske rusmiddelproblemer Kirkeveien 166
0407 Oslo
SKR RAPPORT 1/2006
LAR I NORGE - Statusrapport 2005
Helge Waal, Thomas Clausen, Carl Aamodt, Pål H Lillevold
September 2006
Seksjon for kliniske rusmiddelproblemer, Universitetet i Oslo
Forord
Statusundersøkelsen er en årlig undersøkelse av utviklingen i legemiddelassistert rehabilitering i Norge som er vedtatt utviklet fra nasjonale møter av LAR-tiltak og brukes i oppfølgingen fra Sosial- og helsedirektoratet. Nasjonalt kompetansesenter (LAR Øst) og Seksjon for kliniske
rusmiddelproblemer, UiO (SKR) har fått oppgaven med å gjennomføre undersøkelsene.
Undersøkelsen bygger på at hver pasient skal ha en ansvarlig behandlingskontakt. Ofte vil dette enten være en konsulent ved sosialkontor eller ved et LAR-tiltak. Det kan også være behandlende lege, særlig om pasienten har en stabil situasjon.
LAR-tiltakene skal ha oversikt over hvem som er ansvarlig kontakten og skal administrere skjemaer til kontaktene. Det fylles ut et tilstandsskjema for hver enkelt pasient i behandling. Skjemaene er å betrakte som oppfølging av tiltakenes veilednings- og oppfølgingsansvar og inngår i tiltakenes journalføring. Hvert tiltak legger skjemaene inn i sitt register- og journalsystem eller i en tilknyttet accessbase. Aggregerte tall sendes fra hvert tiltak til SKR
Undersøkelsen har gitt verdifull kunnskap om utviklingen i LAR i Norge, men det har vært problemer med utfyllingen av enkelte variabler. En undersøkelse av reliabilitet vist i 2004 betydelige svakheter ved flere variabler. Høy bruk av svaralternativet ”ukjent” viste også svakheter i
spørsmålsformuleringene og utfyllingen.
Dette førte til en gjennomgripende revisjon i 2004 hvor variabler med lav validitet enten ble sløyfet eller reformulert. Enkelte variabler ble dessuten slått sammen. Dette arbeidet tok tid og
statusundersøkelsen 2005 kom derfor noe sent i gang. Nytt skjema ble sendt ut i slutten av
september/begynnelsen av oktober. Utfyllingsperioden var 1.11 – 15.12. Etter dette tok innsendingen tid av flere grunner og de sist aksepterte kom 1.3.06.
Endelig måtte tidligere utarbeidete accessbaser forandres i tråd med endringene i skjema. De tiltakene som har brukt Rusdata, var dessuten avhengig av en ny versjon. Datatekniske problemer har derfor skapt ytterligere forsinkelser.
Dette medfører at resultatene fra undersøkelsen kommer uvanlig sent og seinere enn det er ønskelig for tiltak som vil bruke undersøkelsen i eget kvalitetsarbeid. Endringene er imidlertid nå gjennomført og en har dessuten fått erfaring med endrete dataverktøy. Vi skulle derfor være godt forberedt for undersøkelsen 2006. Som det vil fremgå av denne rapporten, har endringene ført til betydelig bedret kvalitet og reliabilitet. Vi mener derfor at vi ikke bare skal kunne formidle resultatene tidlig neste år men også kunne lover forbedret reliabilitet i svarene.
Denne rapporten er utarbeidet med nasjonale oversikter og tiltaksvise variasjoner. Enkeltsvarene fra hvert enkelt tiltak følger som vedlegg. Vi vil gjerne ha tilbakemelding i forhold til om dette er en hensiktsmessig form og tar gjerne i mot ønsker om forbedringer i utformingen av rapporten.
Oslo august 2006
(s) (s) (s) (s)
Helge Waal Thomas Clausen Carl Aamodt Pål H Lillevold
Innhold
SAMLET KOMMENTAR ... 4
NOEN TILTAKSPROFILER – SÆRMERKER VED DET ENKELTE TILTAK... 5
DEMOGRAFI, SENTERSTØRRELSE OG RESSURSER ... 6
KJØNN OG ALDER... 6
SENTERSTØRRELSE OG ANTALL LAR-KONSULENTER... 6
SVARPROSENT OG ANDEL UKJENTE... 7
SVARPROSENT... 7
ANDEL UKJENT... 7
AKTUELL SITUASJON ... 10
RETENSJON SISTE ÅR... 10
SOSIAL FUNKSJON... 11
BOLIGFORHOLD... 13
SMITTESITUASJON (BLODSMITTE) ... 13
AKTUELL BEHANDLING ... 15
LAR-MEDIKAMENT... 15
FORSKRIVNING AV ANDRE MEDIKAMENTER... 16
FORSKRIVENDE LEGE... 17
KONTROLLTILTAK ... 18
MEDIKAMENTUTLEVERING... 18
URINKONTROLL... 19
KONTAKT MED BEHANDLINGSAPPARATET... 19
HELSETILSTAND SISTE 4 UKER ... 22
RUSMIDDELBRUK ... 23
OPIOIDER... 23
CANNABIS... 24
BENZODIAZEPIN... 25
SENTRALSTIMULERENDE MIDLER... 25
ALKOHOL... 26
SAMLET VURDERING AV RUSMIDDELBRUK... 26
OVERSIKT OVER FUNKSJON OG PROBLEMER SISTE ÅR... 27
LOVBRUDD... 27
DØDSFALLSRISIKO... 28
BRUK AV RUSMIDLER SISTE ÅR... 29
FORNØYDHET BLANT PASIENTER OG BEHANDLERE? ... 29
PASIENTENES VURDERING (BEHANDLERNES MENING OM PASIENTENES VURDERING) ... 30
UTFYLLERS VURDERING AV BEHANDLINGEN... 30
BEHOV FOR REVISJON AV BEHANDLINGEN... 31
VEDLEGG. RESULTATER FRA UNDERSØKELSEN I TABELLARISKE OVERSIKTER ... 31
NORGE OG REGIONENE... 31
SENTRENE OG REGIONENE... 38
Samlet kommentar
Statusundersøkelsen 2005 har samlet høy deltakelse og bedre datakvalitet enn tidligere undersøkelser.
Noen av variablene er imidlertid fortsatt vanskelige. Det er grunnlag for forbedringer, og dette gjelder særlig Oslo-området. Dette skaper en viss usikkerhet i vurderinger av funnene. Vi kjenner lite til årsaken til frafall – det at pasienten ikke er kommet med i undersøkelsen. Siden undersøkelsen bygger på LAR-konsulenter og hovedkontakter som ofte er ansatte i sosialsenter, er det rimelig å anta at de som er falt ut særlig er de sosialsentre og LAR-tiltak har liten kontakt med. Dette vil si der hvor fastlegen er forskriver uten mye kontakt med sosiale instanser. Det kan antas at gruppen faller i to.
Den ene har en skranten tilværelse med mye rusmiddelbruk, gjerne uføretrygd og rutinemessig videreføring av legen. Den andre gruppen har en god og stabil situasjon uten behov for sosiale tjenester og har mest vanlig legekontakt med sin fastlege. Bruken av variabelen ukjent tilsier i første rekke svakheter ved oppfølgingen og samarbeidet rundt pasienten. Inntrykket er at bruken ofte avspeiler liten kontakt fra sosialsenter til fastlege og liten kontakt fra LAR-senter til andre instanser. I undersøkelsen er det antatt at andelen ukjent i hovedsak vil fordele seg etter mønsteret fra de kjente svarene.
I funn er det ellers små forandringer i forhold til tidligere år. Det er svært høy retensjon og lite frafall i forhold til internasjonale standarder, og mønsteret er fortsatt høy vekt på kontroll og på individuelle planer. Det er likevel betydelig forskjeller mellom tiltakene med større vekt på LAR-senter i Agderfylkene, Vestlandsfylkene og delvis i Oslo. I mange fylker drives behandlingen fortsatt i hovedsak med forskrivning fra fastleger, men det ser ut til å variere betydelig i hvilken grad dette er lagt opp med planlegging, oppfølging og veiledning. Her peker LAR Midt seg ut i positiv retning.
Det er til gjengjeld også slik at det er lavere retensjon i noen fylker, deriblant LAR Midt, selv om variasjonene ikke er dramatiske.
Mønsteret er fortsatt at metadon er det dominerende legemiddel i hele landet frasett Vestlandsfylkene.
Det er tydelig økning i bruk av Subutex særlig i Agder-fylkene og Telemark og delvis i LAR Midt.
Doseringen er gjennomgående høye i internasjonal sammenheng, og i flere fylker er gjennomsnittsdoseringen over øvre grense for anbefalt dosering.
Rusmiddelbruken blant LAR-pasientene er relativt lav, spesielt i internasjonal sammenlikning. Det er imidlertid så vidt tydelig forskjell mellom tiltakene at det er grunn til å se nærmere på prosedyrer og arbeidsformer.
En høy andel av pasientene angis fornøyd med behandlingen, men også her er det betydelige forskjeller mellom tiltakene.
Ett inntrykk er at områder med kombinasjon av høye urbanisering og kommunikasjon til kontinentet (Oslo-regionen og deler av region Sør) har en høyere rusmiddelbelastning og antakelig større problemer. Dette kan både gi vanskeligere og mindre motiverte pasientgrupper og mer
skadereduksjonsorienterte behandlere. Det ser også ut til å være slik at store sentra har større vansker enn små sentra, særlig der disse har god kontakt med tiltaksapparatet i små og middels store
kommuner.
Det er dessuten slik at det er vesentlige forskjeller i disponible ressurser. I Akershus er det ikke stillet spesielle ressurser til disposisjon i det hele tatt, og et senter som LAR Øst har dessuten et ansvar for store pasientgrupper uten tilsvarende ressurser. Et senter som LAR Telemark har også stor belastning med moderate ressurser liksom sentrene i Helseregion Vest. Flere typer faktorer vil derfor kunne være viktig i forståelse av variasjonene. Denne undersøkelsen vil ikke kunne forklare forskjellene, men mer gi grunnlag for målrettete studier og evalueringsprosjekter med utgangspunkt i påviste forskjeller.
Noen tiltaksprofiler – særmerker ved det enkelte tiltak
Som tidligere år er det betydelige forskjeller mellom de ulike tiltakene på de fleste områder.
Tiltakene i Oslo-området (Oslo og Akershus) særpreges av lavere svarprosent og høy bruk av svaralternativet ”ukjent”. Det er altså behov for bedring i arbeidet med undersøkelsen. For øvrig synes pasientene her å være noe eldre enn det typiske. Bedømt ved andel HIV og somatisk sykelighet er pasientene noe mer belastet. Det er svært få som er utskrevet fra behandlingen og nesten ingen mot egen vilje. Det er lav kontakt med sosialsenteret i Oslo men ikke i Akershus. LAR Oslo har noe lavere andel som har egen bolig. Det er høy andel med uføretrygd og betydelig bruk av sosial støtte.
Bruken av Fastlege i Akershus er høy men under landsgjennomsnittet i Oslo. Medikamentvalget preges av at metadon dominerer men doseringen er gjennomsnittlig. Det er i tillegg en høy andel forskrivninger av benzodiazepiner i Akershus. Bruken av rusmidler er over gjennomsnittet i Oslo og Akershus. Dette gjelder særlig opiater, benzodiazepin og cannabis. Både pasient og behandler er noe mindre fornøyd med behandlingen enn det er vanlig i LAR.
LAR i fylkene i Region Øst for øvrig skiller seg i betydelig grad fra Oslo. Svarprosenten er vesentlig høyere, og kontakten med sosialsenter høy. Alle forskrivninger skjer gjennom fastlege og utlevering skjer i apotek. Arbeidet baseres også her i stor grad på metadon, men doseringen er vesentlig høyere, særlig i Oppland. Det er nokså høy bruk av uføretrygd og svært høy andel i egen bolig.
Forskrivningen av benzodiazepiner synes utbredt blant legene. I følge svarmønsteret er pasienten, særlig i Oppland plaget av mer angst og depresjon enn i landet for øvrig, men påliteligheten av svarene er usikker. Bruken av rusmidler synes i overkant av gjennomsnittet, særlig i forhold til opiater,
cannabis og benzodiazepin. Likevel angis alvorligheten i rusmiddelbruken liten, særlig i Oppland.
Fornøydheten angis særlig lav i Hedemark, både hos behandler og pasient
Tiltakene i Helseregion Sør skiller seg en del fra hverandre. Buskerud og Vestfold har nokså likt mønster med fastlege/sosialsenterbasert behandling selv om kontaktfrekvensen beskrives moderat til lav. Det er relativt sett høy andel med egen bolig og lav uten fast beskjeftigelse. Andelen som bruker metadon er relativt høy, særlig i Buskerud men doseringen er gjennomsnittlig. Forskrivningen av benzodiazepin er relativt lav og andelen med psykiske helseplager lav. Påvist bruk av rusmidler er relativt lav.
Telemark skiller seg på flere vis fra de andre fylkene, dels ved høyre andel med ukjent status på flere parametere og dels ved høyere andel med rusproblemer av ulik type. Det forskrives mer buprenorfin men doseringen er relativt lav. Andelen med sosialhjelp er relativt høy men bruken av uføretrygd er lav. På rusparametere likner Telemark – og til dels Aust-Agder en del på Oslo og Akershus.
Begge Agder-fylkene har et mer senterdrevet behandlingstilbud og kontakten med fastlegene og sosialkontorene er mindre. Bruken av buprenorfin er nokså høy og doseringsnivåene likeså.
Rusmiddelbruken preges av et litt sammensatt bilde. Det angis svært lav bruk av morfinstoffer men relativt høy bruk av cannabis. Benzodiazepinbruken er på landsgjennomsnittet mens særlig Vest- Agder har mye bruk av sentralstimulerende midler.
Det tydeligste særpreget i Vestlandsfylkene er nå som tidligere knyttet til særlig høy andel behandlet med buprenorfin. Det er også svært høy andel med forskrivning fra LAR-leger og utlevering i legekontor eller kommunale tjenester. Apotekene har altså mindre plass. Retensjonen i behandlingen – andel beholdt i behandlingen er i nedre halvdel av spredningen. Begge fylkene ligger omtrent på landsgjennomsnittet i forhold til beskjeftigelse mens Rogaland har særlig lav andel både med sosialhjelp og med uføretrygd. Forskrivningen av benzodiazepin er lav. Det beskrives lite angst og depresjon. Bruken av rusmidler virker nokså gjennomsnittlig frasett at det beskrives nokså høy bruk av sentralstimulerende i Hordaland. Fornøydhet beskrives i øvre del av spekteret, både for pasient og utfyller.
LAR Midt og i noe mindre grad LAR i Nord beskrives vesentlig annerledes enn de andre tiltakene og spesielt forskjellig fra de i Oslo og Akershus. På den ene siden beskrives et noe høyere frafall i behandlingen, særlig i LAR Midt og utskrivningene relateres til behandlingsvansker. På den annen side har særlig LAR Midt vesentlig bedre resultater på alle parametere fra sosial rehabilitering til rusmiddelbruk og forskrivning av benzodiazepiner. Det er også høy svarandel og liten bruk av kategorien ”ukjent” samtidig som kontaktfrekvensen angis høy. Funnene peker på den ene siden mot høyere tersker og laver retensjon og på den annen mot mer systematisk arbeid og bedre resultater.
Forskjellen i inntak og retensjon er neppe stor nok til å forklare forskjellene i resultater slik at det er grunn til å se på systematikk i arbeidet. Forskjeller i ressurser bør også trekkes inn i vurderingen.
Demografi, senterstørrelse og ressurser
Kjønn og alder
Det er kommet inn 3110 skjemaer. Disse viser at 937 (30 %) gjelder kvinner og 2173 (70 %) menn.
Fordelingen er omtrent som tidligere (2004; 32 % kvinner og 69 % menn). Region Vest har dette året som tidligere hatt en lavere andel kvinner 28 % (2004: 25 %) og Region Øst noe høyere (33 % som i 2004).
Gjennomsnittsalderen er 39,8 år, en lett stigning fra 2004 (39 år). Region Øst har gjennomgående ligget litt høyere enn de andre regionene, i år med et gjennomsnitt på 40,5 år. Region Nord har de eldste med et gjennomsnitt på 40,9 år.
Senterstørrelse og antall LAR-konsulenter
Sentrene er av svært ulike størrelse. I Oslo var det i 2005 918 pasienter ved årsskiftet mens det i Aust- Agder var 105 pasienter som soknet til senteret. Figur 1 viser en oversikt over antall pasienter som soknet til hvert senter ved slutten av 2005.
Figur 1 Antall pasienter i sentrenes opptaksområder
Antall LAR pasienter 31.12.05
0 200 400 600 800 1000
Aust Agder Buskerud
Vestfold LAR i Nord
Hedm ark
Oppland Østfold
LAR Midt Vest Agder
Telem ark
Rogaland Akershus
Hordaland LAR Oslo LAR senter
Antall pasienter i behandling 31.12.05
Graden av oppfølging varierer sterkt mellom sentrene. Noen sentre har en arbeidsform hvor pasienten i prinsippet aldri blir utskrevet selv om kontakten med den primære oppfølging hos fastlege og/eller sosialsenter varierer. Andre følger bare opp dersom det er definert behov for og enighet om det med en policy om tilbakehenvisning ved behov. Det er også svært ulikt i hvilken grad kommunene, evt bydelene har etablert spesielle tilbud.
Disse ulikhetene har både bakgrunn i bevisste valg og i resurssituasjon. Figur 2 viser en oversikt over hvor mange pasienter en konsulent har ansvar for i det enkelte senter. I Akershus er hele tilbudet basert på inntak gjennom vurdering i LAR Øst og oppfølging gjennom den enkelte ruspoliklinikk (sosialmedisinsk poliklinikk) som har fått denne oppgaven uten ressurstilførsel. Akershus har derfor ingen LAR-konsulenter. Ett av tiltakene, Sosialmedisinsk klinikk i Asker og Bærum har fra 2006 blitt styrket med 2 konsulenter.
Figur 2 Antall pasienter pr LAR-konsulent i tiltakene
Antall LAR pasienter per LAR konsulent
0 20 40 60 80 100 120 140
Vestfold LAR i Nord
LAR Midt Hedm
ark Vest Agder
Aust Agder Buskerud
Oppland Rogaland
Telem ark
Hordaland LAR Oslo
Østfold LAR senter
Antall pasienter per konsulent (n)
LAR-tiltakene i Akershus hadde 347 pasienter i behandling ved utgangen av 2005 fordelt på 165 i Asker og Bærum, 94 i Nedre Romerike, 51 i Folle og 37 i Øvre Romerike uten at det var satt av noen ekstra ressurser til denne oppgaven. Også LAR Østfold har en tung arbeidsbyrde i forhold til ansatte med 201 pasienter fordelt på 1 leder og en medarbeider, her regnet som 1,5 LAR-konsulent. Det har i hele Helseregion Øst vært forutsatt at LAR Øst i Oslo skulle være et vesentlig tilskudd, men som det fremgår har Oslo i seg selv små ressurser i forhold til de pasientene som er i behandling i byen.
Tiltakene i Region Midt og Nord har sammen med tiltakene i Helseregion Sør vesentlig bedre ressurser til oppfølging av pasientene.
Svarprosent og andel ukjente
Svarprosent
Svarprosenten er høy med nasjonalt snitt på 86,5 % (3110 skjemaer for 3614 pasienter registrert 31.12.05), omtrent det samme som i 2004 (87,6 %). Det vesentlige av frafallet er i Helseregion Øst som har et snitt på 73 % mens de andre regionene langt høyere deltakelse og derfor mer pålitelige funn. Oslo har en deltakelse på 73,6 % mens Akershus har 61,8 %. De andre fylkene har nesten ikke frafall slik at svakheten i hovedsak skyldes lavere deltakelse i Oslo og i sær i Akershus.
Konklusjonen er at statusundersøkelsen nå er godt innarbeidet i nesten hele landet og er på et godt nivå for å bedømme utviklingen. Det er imidlertid behov for forbedringer spesielt i Oslo og Akershus.
Andel ukjent
Tidligere års undersøkelser har hatt betenkelig mange variabler med høy andel besvart som ukjent.
2005-undersøkelsen hadde færre og enklere variabler samt forbedret skjema for å møte dette problemet. Svarmønstret viser en tydelig forbedring, men også at det fortsatt er betydelig problemer
med enkelte av spørsmålene. Veiledende inndeling for vurdering av svarkvaliteten er: Bra: 0-5 % andel ukjent. Forbedringsbehov 6-10 % andel ukjent. Ikke bra nok > 10 % angitt ukjent. Med denne inndelingen viser at de fleste A-spørsmålene (aktuell situasjon) stort sett besvares bra, særlig innen sosialfaglige områder. Det er imidlertid problemer i forhold til blodsmittestatus hvor utfylleren mangler kunnskap om HIV-smitte for hele 10,4 % og om HCV-smitte for 19,4 %.
Det er igjen region Øst som kommer dårligst ut, særlig Oslo og Akershus med henholdsvis 20,4 og 16,8% ukjent når det gjelder HIV og 31.1 og 28,8 % HCV. Dette er ikke bra nok. Andelen ukjent er imidlertid relativt høy i de fleste LAR-tiltak og snittet er høyere enn 10 % i Region Sør og Region Vest for HCV. Bare LAR Midt har et nivå som er bra, og da bare vdr HIV. Svarene om
medikamentregime, urinprøver og utleveringsordning er i denne undersøkelsen på et adekvat nivå.
Alle tiltak har lav andel ukjent. Innenfor spekteret lavere enn 6 % ligger igjen Region Øst svakere enn de andre. Forskrivningen av ulike medikamenter utenom LAR synes også som rimelig kjent.
Gjennomsnittet er godt innenfor det aksepterte området og spørsmålsformuleringene er åpenbart blitt gode. Det vanskeligste området er forskrivning av medikamenter med mulig interagerende effekt.
Også her er det Oslo og Akershus som har høyere andel ukjent enn det er rimelig å forvente.
Figur 3 gir en oversikt over andel som er angitt med ukjent HIV-status.
Figur 3. Andelen med ukjent HIV-status i de ulike LAR - tiltak
"Missing" på HIV status
0 5 10 15 20 25
Buskerud Vest Agder
Rogaland Aust Agder
LAR Midt Østfold
Oppland LAR i Nord
Hordaland Norge
Vestfold Hedmark
Telemark Akershus
LAR Oslo LAR senter
Andel missing på HIV status %
B-spørsmålene (Tilstand og tilbud siste 4 uker) Her er spørsmålene om hvilke fagpersoner personen har hatt kontakt med åpenbart fremdeles vanskelige. Landsgjennomsnittet av andel besvar med ukjent er høyere enn det er rimelig for det fleste av kontaktkategoriene. Spørsmålene om kontakt med ansatt i LAR og i sosialsenter har akseptabel bruk av kategorien ”ukjent” men også her er det behov for forbedring. Årsaken ligger igjen først og fremst i Region Øst og der igjen i Oslo og Akershus. I Region Vest, Midt og Nord viser svarene god kjennskap til hvilke kontakter pasienten har hatt siste måned. Usikkerheten er noe større i Region Sør, særlig i forhold til eventuell kontakt med sosialsenter og fastlege. Nesten alle synes imidlertid å vite om det har vært ansvarsgruppemøter.
Spørsmålene om psykiske og fysiske vansker har lavere andel ukjent i denne undersøkelsen slik at svarene er noe mer pålitelige men fortsatt ligger landsgjennomsnittet med mellom 6 og 10 % ukjent.
Kjennskapen til kroppslige helseproblemer synes også bedre. Men igjen er det Øst og delvis Sør som trekker andelen ukjent opp over et akseptabelt nivå på < 5 % ukjent.
Også når det gjelder kjennskapet til rusmiddelbruk, viser svarene en minsket andel ukjent. I denne undersøkelsen er kjennskap fra urinprøver og fra andre kilder slått sammen og mens tidligere
undersøkelser har skilt mellom kjennskap fra urinprøver og kjennskap fra rapportering. Det går derfor ikke å sammenlikne direkte med tidligere funn. Andelen ukjent ligger rundt 10 % på alle variablene og dette er en halvering av andelen tidligere angitt i forhold til urin prøver og en forbedring på 2-3 % i forhold til rapportert bruk i 2004. Forbedringen er særlig kommet i Region Vest. I Region Øst er det ingen bedring på noe parameter, og dette avspeiler fortsatt høy andel ukjente i Oslo og Akershus hvor bruken av kategorien ukjent ligger på rundt 20 % på alle rusbruksparametrene. Region Sør har også relativt høy andel ukjent. Dette skyldes i første rekke LAR Telemark hvor andelen ukjent er omtrent den samme som i Oslo og Akershus. Figur 4 viser fordelingen.
Figur 4 Andel med svar ukjent på bruk av morfinstoffer
"Missing" svar på opioider siste 4 uker
0 5 10 15 20 25 30
LA R Midt
Rogaland Buskerud
Vest Agder Vestfold
LA R i Nord
Hordaland Østfold
Oppland Aust Agder
Norge Hedm
ark Telem
ark Akershus
LA R Oslo LAR senter
Andel Missing opioider siste 4 uker
Figur 5. Fordelingen av svar ukjent i forhold til global bedømmelse av alvorlighet i rusmiddelbruken siste 4 uker.
"Missing" Alvorlighet av rusbruk siste 4 uker
0 5 10 15 20 25 30
LAR Midt Buskerud
Hordaland Rogaland
LAR i Nord Vest Agder
Vestfold Hedmark
Norge Oppland
Aust Agder LAR Oslo
Telem ark
Akershus Østfold LAR senter
Andel "missing" alvorlighet av stoff og alkoholbruk siste 4 uker
Hyppighet av rusmiddelbruken er besvart som kjent for mer enn 9 av 10 mens dette gjelder færre enn 9 av 10 vdr alvor i bruken. Bakgrunnen er som ellers høy andel ukjent i Oslo og Akershus. I region Sør trekker Telemark i samme retning.
C-spørsmålene – tilstanden siste år er også besvart betydelig bedre enn tidligere. Dette gjelder i noe mindre grad kriminalitetsspørsmålene hvor det kan spørres om det gir tilstrekkelig sikre svar når en skiller mellom arrestasjon/varetekt på den ene siden og tiltale/dom på den annen. Gjennomgående svares det som kjent for vel 9 av 10 men svarene er så vidt like for de to spørsmålene at det er grunn til å tvile på av det er skilt pålitelig mellom kategoriene under besvarelsen. I forhold til overdose og suicidforsøk er andelen ukjent noe i overkant av det som må godtas mens den globale bedømmelsen av rusmiddelbruk synes tilstrekkelig kjent. Det eneste spørsmålet som ligger klart over den andelen som bør aksepteres som ukjent, er det som setter søkelys på pasientens fornøydhet. Dette synes ukjent for noe mer enn 1 av 10 og dette gjelder hele landet.
Samlet vurdering tilsier at svarprosenten for undersøkelsen er tilfredsstillende men kan bli vesentlig bedre ved økt innsats i Oslo, Akershus og Telemark. Andelen svar ukjent er lav slik at svarene kan brukes med lite forebehold når det gjelder de fleste spørsmålene som dreier seg om aktuell situasjon.
Spørsmålene om smitte og særlig om HCV er imidlertid fortsatt ikke på tilfredsstillende nivå.
Spørsmålene om forskrivning medikamenter utenom LAR-medikasjonen synes å ha funnet et bra nok form men andelen ukjent er fortsatt i høyeste laget flere steder. Spørsmålene om tilstand siste måned er mer problematiske. Av kontaktspørsmålene er det bare spørsmålet om ansvarsgrupper som er helt tilfredsstillende. Generelt er det behov for forbedring. Rusbruksspørsmålene nærmer seg et bra nivå, men andelen ukjent er i høyeste laget. Dette skyldes imidlertid nå nesten bare svarmønsteret i Oslo, Akershus og Telemark. Spørsmålene om tilstand siste år, er blitt relativt bra besvart men det synes som at svarerne skiller dårlig mellom de to kriminalitetsspørsmålene.
Aktuell situasjon
Retensjon siste år
Retensjonen – eller tiltakets evne til å beholde pasienten i behandling – er ofte sterkt vektlagt.
Undersøkelsen gir svar på hvor mange av de som var i behandling ved årets begynnelse eller har begynt i løpet av året som fortsatt var i behandling på undersøkelsestidspunktet – og den grunnen som er anført for at de eventuelt ikke er det.
Fig 6 Retensjon i behandlingen i de ulike tiltakene
Aktuell situasjon
82 84 86 88 90 92 94 96 98 100
LAR Midt Aust Agder
Telem ark
Rogaland Vestfold
Hedm ark
LAR Hordaland Buskerud
Norge Vest Agder
Østfold LA
R Oslo LAR i Nord
Akershus Oppland
LAR distrikt
Andel i behandling %
Svarene viser generelt svært lavt frafall i behandlingen. Bare litt over 6 % var utskrevet og dette er egentlig oppsiktsvekkende selv om det er vanskelig å finne sammenlikning fordi retensjon må måles i
forhold til en definert periode. Forskjellen mellom tiltakene er moderate; fig 6. LAR Midt og dernest LAR i Aust-Agder og Telemark har høyere utskrivning og Oppland, Akershus, LAR i Nord og LARiNORD har lavere. De øvrige ligger omtrent på landsgjennomsnittet.
Utskrivningsgrunnen varierer noe. Det er på landsbasis omtrent 1 % som har angitt eget ønske om å avbryte, og andelen er omtrent lik i de ulike tiltakene. Litt lavere andel har anført misnøye med behandlingen men tallene er for små til å peke på noe mønster. Manglende effekt/uforsvarlig er vesentlig anført fra tiltakene i Vest mens kategorien
”behandlingsvansker” er den hyppigst brukte, på landsbasis litt over 2 %, klart hyppigst i Midt-Norge hvor noe over 9 % er utskrevet med denne begrunnelsen. Motpolen er Øst-Norge hvor dette gjelder mindre enn 0,5 % som har noe høyere nivå i LAR Hedemark men ellers lavt alle steder.
Sosial funksjon
Undersøkelsen gir svar på yrkesstatus, deltakelse i arbeidstrening og dagtilbud og viktigste inntekt.
Hovedfunnet er at det er små endringer fra 2004 (tall i parentes). 77 % var uten fast beskjeftigelse (77
%) og andelen i heldagsjobb og deltidsjobb til sammen litt over 14 % (15 %). Andelen med arbeidstreningskurs var uendret 14 % og 17 % (19 %) hadde dagtilbud. Figur 7 viser fordelingen i andel uten beskjeftigelse. Vi ser at LAR Midt og noe mindre markert LAR i Vestfold og i Akershus har lavere andel mens særlig LAR Oslo og Aust-Agder ligger i den andre enden.
Figur 7 Andel uten fast beskjeftigelse fordelt på de ulike tiltakene.
Uten fast beskjeftigelse (yrke eller studier)
0 20 40 60 80 100
LAR Midt Vestfold
Akershus Buskerud
LAR i Nord Rogaland
Norge Østfold
Hordaland Vest Agder
Oppland Hedmark
Telem ark LAR Oslo
Aust Agder LAR se nte r
Andel uten beskjeftigelse %
Den viktigste inntekten var i fallende rekkefølge uførepensjon 34 % (37 %), attføring 34 % (32 %), sosialhjelp 20 % (21 %) og nesten 7 % (6%) hadde arbeidsinntekt som viktigst. Med betydelig velvillighet kan en kanskje lese inn en svak tendens til noe mer aktiv yrkesmessig rehabilitering men hovedfunnet er stabil avhengighet av offentlige ytelser.
Figur 8. Andel med uførepensjon i de ulike tiltakene
Uførepensjon
0 10 20 30 40 50 60
Rogaland Telem
ark Hordaland
LAR Midt Buskerud
Norge Vest Agder
LAR i Nord Vestfold
Østfold LAR Oslo
Aust Agder Akershus
Oppland Hedmark LAR se nte r
Andel på Uførepensjon %
Det er også her en del forskjeller mellom sentrene. Figur 8 viser at tiltakene i Rogaland og Telemark bare har 1 av 5 med uføretrygd mens dette gjelder halvdelen i Hedemark. LAR Midt ligger også lavt mens LAR Oslo, Aust-Agder, Akershus og Oppland ligger høyt. Figur 9 viser at det også er forskjeller i forhold til attføring. LARiNORD, Rogaland, LAR Midt og Hordaland har høy andel med slik støtte mens særlig LAR Oslo, Akershus, Oppland og Hedemark har lav.
Figur 9 Andel med attføring som viktigste inntekt
Attføring/Rehabilitering
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0
LAR Oslo Akershus
Oppland Hedm
ark Østfold
Vestfold Telem
ark Norge
Aust Agder Buskerud
Vest Agder Hordaland
LAR Midt Rogaland
LAR i Nord LAR senter
Andel i attføring %
Figur 10 viser fordelingen av hovedvekt på sosialhjelp. Her ser vi at LAR i Nord skiller seg ut ved at nesten ingen har sosialhjelp som sentral inntekt. Også Hedemark, LAR Midt og Buskerud har lav andel. Telemark skiller seg ut med særlig høy andel, nesten 40 % men også LAR Oslo og Hordaland har mange. De øvrige tiltakene ligger på eller noe under landssnittet.
Figur 10. Andel med sosialhjelp som viktigste inntekt.
Sosialhjelp
0 5 10 15 20 25 30 35 40
LAR i Nord Hedm
ark LAR Midt
Buskerud Rogaland
Aust Agder Vest Agder
Vestfold Oppl
and Akershus
Østfold Norge
Hordaland LAR Oslo
Telem ark
LAR senter
Andel på Sosialhjelp %
Boligforhold
Høy andel i selvstendig boform – eiet eller leiet – har vært en styrkeside i LAR helt siden LAR ble etablert. Dette gjelder uendret i 2005. 78 % har egen bolig og dette er uendret fra tidligere (77 %) . Figur 11 viser status i de ulike tiltakene. Vi ser svært jevn fordeling rundt landsgjennomsnittet for nesten alle tiltakene. Unntaket er LAR Oslo som ligger på et markert lavere nivå og LAR Oppland hvor vel 9 av 10 bor i egen bolig.
Figur11. Andel i egen bolig (leiet eller eiet) i de ulike tiltakene
Egen Bolig
0 20 40 60 80 100
LAR Oslo Telem
ark Norge
Hordaland Vest Agder
Østfold Aust Agder
Buskerud Akershus
LAR i Nord Vestfold
Hedm ark
Rogaland LAR Midt
Oppland LAR senter
Andel i egen bolig %
Smittesituasjon (blodsmitte)
Undersøkelsen gir opplysning om pasienten er smittet med HIV og/eller HCV bedømt med påvisning av antistoff. Det er forskjell mellom disse påvisningene. Nesten alle med HIV-smitte har også virus og er smitteførende. Dette gjelder ikke HCV fordi kroppen kan ha overvunnet smitten. Bare de som har virus er smitteførende, og disse kan dessuten i dag behandles. Dette undersøkes ved såkalt pcr undersøkelse. I forrige undersøkelse ble det spurt om HCV pcr men dette utløste negative
tilbakemeldinger og svært usikre svar. Denne undersøkelsen bygger på spørsmål om HCV antistoff.
Resultatene er derfor ikke sammenliknbare. Det oppfordres til at legen drøfter undersøkelse med pcr analyse og eventuell behandling med pasienten.
Figur 12 viser andelen med HIV-smitte. På landsbasis er den i gjennomsnitt 3 %, og dette er kanskje litt lavere enn i 2004 (4 %). Andelen ukjent er imidlertid gått ned fra 16 til 10 % slik at årsaken kan ligge her. Figur 12 viser fordelingen i tiltakene. Vi ser at HIV i første rekke er et problem i Oslo- regionen og i nærliggende fylker. Andelen ukjent er imidlertid uønsket høy, i Oslo og Akershus så høy som henholdsvis 20 % og 16 %. Dersom de smittete i hovedsak er kjent, vil dette kunne forrykke forskjellene vesentlig
Figur 12 Andel med påvist HIV smitte fordelt på tiltakene (svar ukjent er fraregnet)
HIV
0 2 4 6 8 10 12
LAR i Nord Hedm
ark Hordaland
Oppland Aust Agder
Rogaland LAR Midt
Buskerud Telem
ark Vest Agder
Østfold Norge
Vestfold Akershus
LAR Oslo LAR senter
Andel HIV pos. %
Figur 13 Andelen med påvist smitte (HCV antistoff) i de ulike tiltakene (andel ukjent er fraregnet)
Hepatitt C
0 20 40 60 80 100
Akershus LAR i Nord
Rogaland Østfold
Aust Agder Oppland
Hordaland Vest Agder
LAR Oslo Norge
Vestfold LAR Midt
Buskerud Hedm
ark Telem
ark
LAR senter
Andel HCV smittet %
.
Når det gjelder HCV, er det på landsbasis 65 % som har påvist antistoff. Dette er lavt og skyldes at andelen ukjent er høy. Andelen blant de pasientene hvor smittesituasjonen er kjent, dvs når andelen ukjent tas ut av beregningen, er 80 %. Figur 13 viser at dette er nokså typisk for hele landet, både der hvor det er høy og lav andel ukjent. Andel ukjente er imidlertid høy i de fleste tiltak og i Oslo og Akershus så høy som rundt 30 %.
Dersom der er variasjoner i fordelingen blant de ukjente, vil fordelingen i tiltakene kunne bli skjev.
Aktuell behandling
Undersøkelsen gir opplysning om medikamentbruk og kontrollrutiner. Gjennomgående er her andelen svar ukjent lav. Unntaket er spørsmålet om forskrivning av annet enn LAR-medikamenter. Her må svarene først og fremst i region Øst tolkes noe forsiktig.
LAR-medikament
69 % av pasientene ble høsten 2005 behandlet med metadon og 31 % med buprenorfin (2004: 77 % og 23 %). Det har gjennom flere år vært en jevn økning i den relative bruken av Subutex og denne utviklingen fortsetter. Figur 14 viser andelen som får metadon i tiltakene. Vi ser at Vestlandsfylkene som tidligere har høy andel med Subutex. Det er nå kommet økende andel særlig i Telemark og Vest- Agder. Lavest andel er det i Oslo, hvilket er påfallende siden tiltaket har en praksis hvor Subutex anbefales som førstevalg. Inntrykket av figuren er at hele region Øst og tilgrensende deler av Region Sør har lav andel med Subutex uten at det er noen medisinske grunner til ulikehetene i
medikamentvalg.
Figur 14 Andel som behandles med metadon i de ulike tiltakene
Metadon
0 10 2030 40 5060 70 80 90
Rogaland Hordaland
Telem ark Vest Agder
Aust Agder Vestfold
Norge LAR Midt
LAR i Nord Oppland
Hedm ark
Østfold Buskerud
Akershus LAR Oslo LAR senter
Andel på Metadon %
Doseringsnivået er som tidligere svært høyt i internasjonale anbefalinger (normaldosering 80 mg til 120 mg). Gjennomsnittsdosering var i 2005 114 mg metadon og 18 mg buprenorfin. Dette er det samme som eller svakt lavere enn i 2004 (117 mg og 19 mg). Figur 15 viser gjennomsnittlig dosering av metadon i de ulike tiltakene. Vi ser at flere av tiltakene, særlig LAR Oppland, LAR i Nord og Aust Agder har et gjennomsnitt som ligger over øvre grense for vanligst anbefalt dosering. Vest-Agder og Midt Norge ligger på grensen. Vi ser at det er lavere nivå i vestlandsfylkene som også har høy andel som behandles med Subutex.
Figur 15 Doseringsnivået (gjennomsnitt) av metadon i de ulike tiltakene
Gj.snitt Metadon dose
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Hordaland Rogaland
Østfold Hedm
ark Buskerud
Telem ark LAR Oslo
Norge Akershus
Vestfold Vest Agder
LAR Midt Aust Agder
LAR i Nord Oppland LAR senter
"Mean" Metadon dose mg
Doseringsnivået av buprenorfin (Subutex) ligger også relativt høyt i forhold til dosering de fleste steder (figur 16). Her er det imidlertid vankelig å angi noe internasjonal anbefaling utover at man bør prøve opp til 20 til 30 mg og et vanlig doseringsnivå på 16 mg. Det kan likevel være grunn til å peke på at doseringsnivået i Telemark og kanskje i Hedemark synes lavt mens gjennomsnittsnivået i Aust- Agder ligger klart høyere og i Midt-Norge noe høyere enn det er vanlig.
Figur 16 Gjennomsnittsdosering av buprenorfin i de ulike tiltakene
Gj. snitt dose Buprenorfin
0 5 10 15 20 25 30
Telem ark
Hedm ark
Rogaland Vestfold
LAR Oslo Norge
Buskerud Hordaland
Akershus Østfold
Vest Agder LAR i Nord
Oppland LAR Midt
Aust Agder LAR senter
"Mean" dose Buprenorfin mg
Forskrivning av andre medikamenter
Undersøkelsen opplyser om forskrivning av medikamenter som kan samvirke på uheldige måter med LAR-medikasjonen, dels ved å forstyrre eller påvirke nivået av LAR-medikament og dels ved å forstyrre stabilisering og psykomotorisk funksjon.
Undersøkelsen angir at 9 % har forskrivning av medikament som kan påvirke nivået/effekten. Dette er omtrent som i 2004, men andelen ukjent er litt lavere. LAR Midt har litt lavere slik forskrivning enn de øvrige, men det er ingen store forskjeller.
Landsgjennomsnittet for andel med forskrivningen av benzodiazepin-preparater er 16 %, litt høyere om ukjente ikke innregnes. Tidligere statusundersøkelser har ikke delt mellom typer B-preparater slik vi ikke har sammenligningsgrunnlag. Nivået er nokså høyt på bakgrunn av anbefaling om at slik forskrivning frarådes. Figur 17 viser at det i tillegg er betydelige forskjeller mellom tiltakene. Det kan se ut som om det er høy andel i fylkene i Helseregion Øst utenom Oslo og aller høyest i Oppland.
Nesten 40 % av pasientene i fylket har slik forskrivning. Telemark og Aust-Agder er også fylker med høy forskrivning. LAR Midt er neste uten forskrivning av benzodiazepin og også Rogaland og Vest- Agder ligger lavt.
Forskrivningen av opioider er nesten fraværende. I underkant av 1 % har fått slik forskrivning og andelen ukjent er lav. Det er ingen variasjon mellom tiltakene.
Figur 17. Andel med forskrivning av benzodiazepin i tiltakene. Ukjent er ikke inkludert.
Benzodiazepiner
05 10 1520 25 30 35 40 45
LA R Midt
Rogaland Vest Agder
Hordaland LAR i Nord
Buskerud Vestfold
Norge LA
R Oslo Hedm
ark Aust Agder
Akershus Østfold
Telem ark
Oppland LAR senter
Andel på BZD %
Forskrivende lege
Da LAR begynte ble medikamentet i stor grad forskrevet og til dels utlevert i de ulike LAR-tiltakene.
Fylkene i Region Øst utenom Oslo hadde imidlertid fastlegeforskrivning fra starten av. Dette gjaldt også de tre nordligste fylkene i Region Sør. Utviklingen har gått mot økende andel med
fastlegeforskrivning. I 2005 fikk 59 % medikamentet forskrevet på denne måten mot 55 % i 2004.
Kategorien ukjent er nesten ikke brukt. Figur 18 viser en oversikt over praksis i de ulike tiltakene.
Vi ser at det bare er Vestlandsfylkene, Agderfylkene og Oslo som i dag har forskrivning gjennom LAR-leger. Intensjonen de andre stedene er at det skal inngås et nærest mulig samarbeid fra starten av med eventuell veiledning fra LAR-leger om tiltaket har dette. Praksis varierer en del. I noen sentre beholdes forskrivningen i LAR (Aust-Agder og Rogaland) men man for øvrig søker å overføre forskrivningsansvaret i de øvrige sentre.
Figur 18. Andel med forskrivning fra fastleger
Forskrivende lege: Fastlege
0 20 40 60 80 100
Aust Agder Rogaland
Hordaland LAR Oslo
Vest Agder Norge
Østfold Akershus
Hedm ark LAR i Nord
Buskerud LAR Midt
Vestfold Telem
ark Oppland LAR senter
Andel fastlege %
Kontrolltiltak
Kontrolltiltakene omfatter at medikamentet ikke utleveres til å ta med hjem, at inntaket er kontrollert inntak og regelmessige urinprøver. Undersøkelsen omfatter uteleveringsordning, inntakskontroll og urinprøveordning. Variablene har nesten ikke bruk av kategorien ukjent.
Medikamentutlevering
Undersøkelsen viser at pasientene i gjennomsnitt har hentet medikament 2,8 ggr i uken. Dette er markert lavere antall hentinger i forhold til 2004 hvor gjennomsnittet var 4 ggr i alle regioner. Noe av forskjellen kan ha sammenheng med økt bruk av Subutex som kan taes hver annen dag. I region Øst hvor det er lavest bruk av Subutex er hentefrekvensen fortsatt høy (4,2) ggr men Vestlandsfylkene som har høyest andel behandlet med Subutex har høyere antall hentinger i uken enn fylkene i region Sør, Midt-Norge og Nord slik at dette neppe er hele forklaringen. Hvis funnet er pålitelig, bygger behandlingen i større grad på ”ta-hjem”-avtaler i 2005 enn i 2004.
Funnet er vanskelig forenlig med opplysningene om kontrollert inntak. På landsbasis skal nesten 9 av 10 utleveringer ha skjedd overvåket. Fire av 5 regioner opplyser om 100 % overvåket inntak. Dette er ikke forenlig med opplysning om utstrakt bruk av ”ta-hjem-doseringer. Spørsmålsformuleringen er åpenbart uheldig.
Utleveringen skjer som tidligere først og fremst i apotek. Andelen var i 2005 57,8 % som er noe lavere enn i 2004 (60 %). Forskjellen skyldes at noe høyere andel får utlevering i kommunalt tjenesteapparat – 18,6 %. Svaralternativene er imidlertid ikke helt identiske. Figur 19 viser andel utlevert gjennom apotek i de ulike tiltakene. Vi ser at det typiske er at over 70 % av doseringene utleveres i apotek, i Akershus og Hedemark over 80 %. Unntakene er i vestlandsfylkene hvor det typiske er utlevering annet sted, i stor grad i legekontor og kommunale tjenester. Vest-Agder har en relativ høy andel utlevering i senter.
Figur 19. Andel med utlevering i apotek i de ulike tiltakene.
LAR utlevering i apotek
0 20 40 60 80 100
Rogaland Hordaland
Vest Agder Vestfold
Norge LAR Oslo
Oppland Aust Agder
Buskerud LAR Midt
LAR i Nord Telem
ark Østfold
Hedm ark
Akershus LAR senter
Andel LAR medikament utlev. i apotek %
Urinkontroll
På landsbasis leverer pasienten i gjennomsnitt 1,7 urinprøver i uken. Dette er det samme som eller litt høyere enn opplyst i 2004. Midt-Norge opplyser om vesentlig høyere med 2.5/uke. Nest høyest er LAR i Nord med 1,8. Region Vest ligger på landsgjennomsnittet mens frekvensen er lavere i Sør og særlig i Øst.
Det typiske er at pasientene har regelmessige prøver som innebærer prøver minst en gang i uken. 19
% har stikkprøveavtale, færrest i region Vest 7,6% og i Sør (13 %) flest i region Midt-Norge (30 %).
Kontakt med behandlingsapparatet
Undersøkelsen opplyser om andel som har hatt kontakt med ansatt i LAR-tiltak, sosialsenter, fastlege, spesialisttjeneste i psykiatri og i ruspoliklinikk og om andel med ansvarsgruppemøte siste 4 uker. Det er høy andel som har svart ukjent på alle spørsmålene utenom spørsmålet om ansvarsgruppe. Særlig gjelder dette spørsmålene om kontakt med spesialisttjenesten. Bortsett fra ansvarsgruppespørsmålene er alle andre reformulert slik at sammenlikning med 2004 er vanskelig.
På landsbasis viser undersøkelsen at 40.7 % har hatt kontakt med LAR-ansatt. Om vi tar vekk andelen ukjentsvar, er det 49,7 %. Figur 20 viser fordelingen i LAR-tiltakene. Vi ser at det er stor forskjell mellom tiltakene. Det er særlig tiltakene i nord og i Oslo som har høy andel. I de fleste fylkene utenom Oslo i Region Øst og særlig i Buskerud skjer kontakten med pasienten i liten grad ved møte med LAR-ansatt.
Kontakten med ansatt i sosialkontor er noe høyere enn den med ansatt i LAR. På landsbasis er det 62,6 % med slik kontakt om svaralternativ ”ukjent” regnes med og 69,2 % vi antar at de ukjente har samme fordeling som de kjente. Syv av 10 har altså hatt kontakt med sosialkontoret som klart en den instansen som har størst kontaktflate til pasientene. Det er viktig å huske på at dette i stor grad gjelder ruskonsulenter og ansatte med rehabiliteringsoppgaver. Funnene gjenspeiler at mange sosialsentre har en aktiv rolle.
