Hjertestans utenfor sykehus med traumatisk årsak – forekomst og behandlingserfaringer
Et litteraturstudie
Universitetet i Oslo ‐ 2018
Prosjektoppgave ved Det Medisinske Fakultet Skrevet av: Medisinstudent Øyvind Alvsaker
Veileder: Professor og anestesilege Jo Kramer‐Johansen ved Nasjonal kompetansetjeneste for prehospital akuttmedisin (NAKOS) og Universitetet i Oslo
Forord
Jeg hadde lyst til å skrive en prosjektoppgave innenfor faget Anestesiologi, og da spesielt om et tema med prehospitalt fokus. Jeg ble tipset om å ta kontakt med professor og anestesilege Jo Kramer‐Johansen. Vi avtalte et møte hvor jeg ble introdusert for
muligheten til å gjøre et litteraturstudie om prehospital hjertestans av traumatisk årsak.
Oppgaven var videre delt i to, hvor jeg på den ene siden hadde en tredelt problemstilling hvor formålet var å se nærmere på forekomst, behandling og resultat av traumatisk hjertestans i Oslo og Akershus i 2016. Den andre delen av oppgaven legger særlig vekt på beskrivelse av pasienter med antatt traumatisk årsak, som er behandlet av
ambulansetjenesten i Oslo og Akershus i årene 2014,‐15 og ‐16. Totalt sett en oppgave som passet ypperlig til mitt interessefelt innenfor medisinen.
Innhold
1.0 Abstrakt……….s.4 2.0 Forkortelser og Ordforklaringer………s.5 3.0 Innledning………s.6
‐ Gjeldende AHLR retningslinjer……….s.8
‐ Algoritme ved traumatisk hjertestans (TCA)………....s.13
‐ Nevrologisk funksjon etter skade……….s.14
‐ ROSC og nevrologisk funksjon hos barn etter skade………....s.14 4.0 Metode……….s.15 5.0 Resultater……….………..…………s.18
‐ Hjertestansregister…..………..s.18
‐ Ambulansejournaler……….……….………...s.21
‐ Internasjonal litteratur….………..s.22 6.0 Diskusjon………s.32
‐ Forekomst……….………..s.32 ‐ Beskrivelse….……….s.33
‐ Resultat……….………s.34
‐ Behandlingserfaringer……….………...s.35
‐ Begrensninger………….……….s.37 7.0 Konklusjon………s.38 8.0 Takk………...s.39 9.0 Litteraturhenvisning ………..s.39
Figurer
Figur.1. ”Kjeden som redder liv”……….………..s.7 Figur.2. AHLR algoritme NRR…………...s.10 Figur.3. Gjeldende retningslinjer for AHLR voksne ……….……..s.11 Figur.4. Traumatic cardiac arrest algoritme, ERC………...s.13 Figur.5. Artikler funnet i ERC guidelines for resuscitering 2015……….…..s.16 Figur.6. Artikkelsøk i Cochrane Library 07.03.2018……….……….s.16 Figur.7. Artikkelsøk i PubMed, 07.03.2018……….……….s.17 Figur.8. Artikkelsøk i EMBASE 07.03.2018………..s.18 Figur 9. Informasjon fra Lokalt hjertestansregister………...s.20 Figur 10. Ambulansejournaler kategorisert som ”traume” (2016)………..s.21 Figur.11. Forekomst av hjertestans i Europa i oktober 2014………..s.32
1.0 Abstract
Traumatic cardiac arrest is known to have a poor outcome, and some authors have stated that attempted resuscitation from traumatic cardiac arrest is futile(1) Lately, some
publications state a much better rate in both survival and neurological outcome after traumatic cardiac arrest. I have looked more in to some of these articles and the European Resuscitation Council (ERC) guidelines from 2015, that included a new algoritm for
treating patients with TCA. It´s main focus it to identify and correct reversible life threatening causes that will, if not treated, lead to cardiac arrest and sudden death.
Based on this information, I agree on that we should treat all patient who suffer from cardiac arrest of a traumatic cause agressively until the main reversible causes is identified and eliminated.
The aim of this literature study was not to sum up all available knowledge regarding prehospital TCA. The goal was rather to find out more about how frequent Paramedics in Oslo and Akershus tend to treat patients in this category. In addition, I have tried to give some information on what characterize patients with OHCA related to trauma. For this task, I have used local registers on cardiac arrest ambulance journals from 2016 and international articles.
My results strongly support the 2015 guidelines from the European Resuscitation Council.
This statement demands a broad public understanding and support of ”the chain of survival”, the ambulance arrive on scene short time after cardiac arrest, the ambulance personel identify and correct reversible life threatening issues, finally transport the patient to a trauma hospital without delay. If all these points are granted, and the patient is still alive when entering the hospital, patients with TCA tend to show a good
neurological recovery at discharge.
Paramedics in Oslo and Akershus are generally good in keeping their response time and time on scene, due to caridac arrest, to a minimum. The ”load and go” strategy is still the most important intervention i treating cariac arrest of a traumatic origin.
2.0 Forkortelser & Ordforklaringer
Prehospitalt – Utenfor/før sykehus Traume ‐ Skade
AIS – Abbreviated injury scale
AMK – Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral AHLR – Avansert hjerte‐ lunge redning
Asystole – Manglende arbeidsfase i hjertet BHLR – Basal hjerte‐lunge redning
Bystander – lekfolk/ufaglærte personer CPC ‐ Cerebral Performance Score CNR ‐ Complete neurologic recovery CO ‐ Cardiac output
DHLR – Hjerte‐lunge redning med defibrillator ERC – European Resuscitation Council
GCS – Glasgow Coma Scale HLR – Hjerte‐lunge redning
HEMS – Helicopter emergency medical service ISS – Injury severity score
KI – Konfidensintervall
LH – Lokalt hjertestansregister
MRS – Medisinsk registreringssystem med bl.a nasjonalt hjertestansregister Mors – Død
MOM – Medisinsk operativ manual
MRS – Nasjonalt registreringssystem for hjertestans NRR – Norsk resuscitasjonsråd
OR – Odds ratio
OHCA – Out of hospital cardiac arrest PEA – Pulsløs elektrisk aktivitet
ROSC ‐ Return of spontanious circulation SBT: Systolisk blodtrykk
TCA – Traumatic cardiac arrest
TARN – Trauma and Audit Research Network TBI – Traumatic brain injury
VT – Ventrikkel tartykardi VF – Ventrikkelflimmer
3.0 Innledning
Hjertestans rammer ca. 40‐60 mennesker per 100 000 per år i Norge (2, 3). Av disse skjer ca. 70% utenfor sykehus og av disse igjen ca. 70% i hjemmene. Totalt sett er ca. 70% av dem som får hjertestans, menn, og 70‐80% har en kardial årsak (3) Dødsårsaksregisteret viser at det skjedde årlig ca.1900 hendelser kategorisert som ”ulykker” hvert år i
perioden 2014,‐15 og ‐16 (4) Traumer utgjør en stor andel av denne gruppen hvor
”fallulykker”, ”andre ulykker” og ”selvmord og villet selvskade” utgjør de største undergruppene.
Hjertestans med traumatisk årsak har tradisjonelt vært forbundet med en svært dårlig prognose (5) Men, i de nye retningslinjene fra 2015, utarbeidet av Europeisk
rescucitasjonsråd (ERC), anbefales det at disse pasientene skal vurderes for behandling like aktivt som alle andre pasienter, fordi forskning har vist at overlevelsesraten er bedre enn først antatt (6). Oppnår behandlerne ROSC har det i tillegg vist seg at den
nevrologiske funksjonen etter skade vil være bedre enn ved andre årsaker til hjertestans (6‐9). På den andre siden finnes det artikler som påpeker hvor viktig det er at
opplivningsforsøk ikke skal kontinueres for en hver pris (10, 11)
Et traume er en fellesbetegnelse på alle slags kroppslige og mentale skader og
belastninger som skyldes en ytre påvirkning (12). Bernard et al definerer traumatisk hjertestans som et vedvarende traume med agonal eller fraværende spontan respirasjon og fravær av sentrale pulser (5) Hjertestans av traumatisk årsak er med andre ord en hendelse hvor kroppen utsettes for en kraftig ytre påvirkning, som fører til en sekundær hjertestans. Årsaken til selve hjertestansen kan til eksempel skyldes kontusjon av
myokard, som sekundært fører til dysfunksjon av hjertets evne til normal kontraksjon. En stor blødning etter perforasjon av hjertet eller større arterier vil kunne føre til en stor blødning med påfølgende blodtrykksfall og manglende gjennomblødning av vitale organer. Eksempler på skademekanismer som kan føre til det vi klassifiserer som hjertestans av traumatisk årsak kan være fall ifra stor høyde, stump eller penetrerende skade mot thorax; Bil/MC ulykke, knivstikk, eller skuddskader. De to vanligste årsakene til traumatisk hjertestans på verdensbasis er traumatisk hodeskade og store blødninger (5)
Tittelen på min oppgave, samt overnevnte problemstillinger utgjør rammen i min prosjektoppgave.
Jeg har brukt internett for å søke etter relevante artikler i databasene Cochrane Library, EMBASE og PubMed. Statistisk Sentralbyrå sine nettsider ble brukt for å finne nasjonale tall på forekomst av traumatisk hjertestans. Det Nasjonale og det lokale
hjertestansregisteret ble sammenlignet og brukt for å finne både forekomst og etiologi av traumatisk hjertestans i Oslo og Akershus i årene 2014,‐15 og ‐16
For også i fremtiden å kunne sikre traumepasientene best mulig behandling er det viktig at temaet får global oppmerksomhet, samt at vi kontinuerlig oppdaterer både
retningslinjer og rutiner for behandling.
Da antallet hjertestans av traumatisk årsak er lavt i Norge er det naturlig å sammenligne og utveksle medisinsk erfaring over landegrensene. Jeg har derfor i denne oppgaven også i størst mulig grad forsøkt å sammenligne nasjonale‐ og internasjonale data tilknyttet forekomst, behandlingserfaringer og resultater av behandling. Hensikten med dette har vært å skape en best mulig referanse for tolkning av data fra det lokale
hjertestansregisteret og et utvalg ambulansejournaler fra Oslo og Akershus. Prehospital hjertestans med traumatisk årsak har en lav årlig insidens, både nasjonalt og
internasjonalt, sammenlignet med medisinske årsaker til hjertesans. Tilgangen til informativ litteratur er derfor begrenset. Viktige aktører nasjonalt som jobber for å ivareta og videreutvikle behandlingsretningslinjer er Den norske legeforening, Norsk resuscitasjonsråd (NRR), Nasjonal kompetansetjeneste for prehospital akuttmedisin (NAKOS) og Norsk barnelegeforening. En naturlig og viktig samarbeidspartner for Norge er Europeisk resuscitasjonsråd (ERC).
Vi vet at sjansen for et dødelig utfall etter hjertestans av traumatisk årsak er høy. Et viktig og gjentagende problem for denne pasientgruppen er store pågående blødninger som fører til hypovolemi og sekundær hjertestans (6). Ifølge ERC er sjansen for overlevelse etter hjertestans av traumatisk årsak best ved reversible problemstillinger (hypoksi, hypovolemi, trykkpneumothorax, tamponade)(6). For både å bedre overlevelse og
nevrologisk funksjon etter skade er selvfølgelig responstiden avgjørende! Med responstid mener vi tiden fra varsling av skade til medisinsk behandling er iverksatt. Vi omtaler ofte denne prosessen som ”kjeden som redder liv”; Tidlig varsling, umiddelbar HLR, rask defibrillering, rask transport til sykehus og effektiv inhospital behandling (13) Poenget med en slik illustrasjon er å understreke viktigheten med at hvert enkelt ledd i kjeden er like viktig i pasientbehandlingen. Kjeden er ikke sterkere enn svakeste ledd! (3, 6, 14) Konsekvensen av at et eller flere ledd i pasientbehandlingen svikter er økt sjanse for dødelig utfall. En godt etablert og funksjonell behandlingskjede er derfor kritisk for et best mulig utfall etter skade.
Figur.1. ”Kjeden som redder liv” (15)
Det må samtidig nevnes at etter den akutte fasen er over er det viktig at pasienten raskt blir inkludert i et tverrfaglig rehabiliteringsprogram tilpasset den enkelte. Dette tjener pasienten selv i form av økt livskvalitet, men også samfunnet sett fra et sosioøkonomisk perspektiv.
Jeg vil videre i denne prosjektoppgaven kort presentere noe generell teori, som legger grunnlaget for videre drøfting i oppgaven. Jeg har også inkludert et kapittel om valg av metode for å innhente aktuell litteratur. Resultatkapittelet har jeg delt inn i to på bakgrunn av funn i internasjonale‐ og nasjonale kilder. Min oppgave munner ut i en diskusjonsdel hvor jeg vil trekke frem interessante momenter fra resultatkapittelet, samt en konklusjon.
Gjeldende AHLR retningslinjer:
Ambulansetjenesten, Politi og Brannvesen er primært innsatspersonellet som rykker ut og oppsøker hendelser som kan innebære funn og behandling av mennesker med hjertestans av traumatisk årsak. De er alle trent opp i minimum BHLR, men ambulansepersonellet skal i tillegg beherske AHLR. NRR har laget de nasjonale
retningslinjene, som er førende for innsatspersonellet utførelse av resuscitering. Figur 2.
og 3. representerer gjeldene AHLR algoritme med tilhørende forklaring for behandling av prehospital hjertestans i Norge. Ambulansetjenesten i Oslo og Akershus bruker denne algoritmen ved resuscitering av pasienter med hjertestans. Dette inkluderer pasientene med hjertestans av mulig traumatisk årsak.
I enkelte tilfeller er det nødvendig å gjøre modifikasjoner i forbindelse med utførelse av resuscitering (6) Dette er spesielt aktuelt ved traumatisk hjertestans, siden det både kan være komplekse og sammensatte årsaker som har resultert i en sekundær hjertestans.
Punkt 8. i figur 3. oppsummerer de vanligste årsakene til hjertestans, som det er viktig at innsatspersonellet forsøker å identifisere og korrigere parallelt med resuscitering. For å gjøre det lettere å huske disse faktorene har de blitt delt inn i to grupper etter
forbokstaven H og T; Hypoksi, hypotermi, Hypo‐/hyperkalemi og Hypovolemi, Trykkpneumothorax, Tamponade, Toxiner og Trombe (6, 16‐18)
Jeg vil fremheve Hypoksi, Hypovolemi, Trykkpneumothorax og Tamponade, siden disse faktorene blir spesielt vektlagt i den nye algoritmen (figur 4. s.12) til ERC fra 2015. De nye retningslinjene stresser hvor viktig det er at ambulansepersonellet forsøker å identifisere og korrigere disse faktorene parallelt med oppstart av AHLR.
Hypoksi/Hypoksemi/Asfyksi: Hypoksi defineres som en tilstand som oppstår ved for lav oksygentilførsel til kroppens vev (19). I praksis betyr dette for lav konsentrasjon av O2 i lungene. Lav oksygenkonsentrasjon i lungene kan sekundært føre til hypoksemi, som defineres som en tilstand med lite oksygen i blodet (20) Hjertestans kun grunnet
hypoksemi er sjelden. Det sees mer som en konsekvens av asfyksi, som betyr manglende oksygentilførsel til hele kroppen (21). Sistnevnte utgjør flest av de ikke‐kardiale årsakene til hjertestans og er derfor viktig å korrigere tidlig i behandlingsforløpet(6). Det er mange årsaker til hjertestans grunnet asfyksi; drukning, kvelning, langvarig høy kompresjon mot thorax og trykkpneumothorax. Pasienten mister bevisstheten når det arterielle
oksygentrykket faller ned mot 60% (6)
Hypovolemi: en tilstand med redusert blodvolum i kroppen forårsaket av dehydrering, blødning, eller vasodilatasjon som følge av en anafylaktisk reaksjon (22). Hypovolemi fører til redusert tilbakestrøm av blod til hjertet og dermed redusert cardiac output (CO).
Konsekvensen av redusert og
fallende CO vil kunne være permanent hjerneskade. Nevronene skades allerede etter 4‐5 minutter med manglende oksygen. Dette forklarer hvorfor det er viktig både å stanse og korrigere de reversible faktorene parallelt med adekvat resuscitering. Det hjelper ikke utføre gode hjertekompresjoner hvis det ikke er noe blod å sirkulere!
Trykkpneumothorax: En tilstand som kan oppstå enten etter en penetrerende skade mot thorax, eller skade på lungene. Når vi normalt trekker pusten strammes diafragma og skaper et undertrykk i lungene. Det er den viktigste fysiologiske årsaken til at luften trekkes ned i lungene våre når vi trekker pusten. Når vi puster ut er diafragma relaksert.
Det skapes da et naturlig overtrykk i lungene sammenlignet med lufttrykket utenfor kroppen. Resultatet blir at luften presses ut av lungene. Men, for at denne mekanismen skal fungere er vi avhengig av at både thorax og lungene ikke har noen gjennomgående perforasjoner. Årsaken til dette er at luften alltid vil bevege seg korteste vei. Ved en skade i thorax vil luften tendere å trekke inn via denne inngangen fremfor gjennom øvre
luftveier. Ved en skade på lungen vil luft komme ut i brysthulen. Felles for begge skademekanismene er at det skapes et overtrykk i thorax relativt til både lungene og hjertet. Dette trykket vil påvirke både hjertet og eventuelt den gjenværende friske lungen.
For at det skal bygge seg opp et slikt trykk er vi avhengig av at skaden har laget en
”enveisventil” i form av en hudlesjon i thorax, eller lungen.
Tamponade: Hjertet ligger inne i en hjertepose, perikardiet, som består både av et parietalt‐ og visceralt lag. Det parietale laget er videre delt i to lag, hvor det ytre laget er fiberrikt. Konsekvensen er at det er lite elastisk. Ved en skade påført hjertet enten fra et ytre traume, eller indre ruptur, vil blod kunne samle seg i hjerteposen. Volumet og trykket vil gradvis øke rundt hjertet hvis lesjonen fungerer som en ”enveisventil”. Resultatet blir manglende fylling av hjertet og følgende redusert CO (Frank Starlings lov).
Figur.2. AHLR algoritme Norsk Resuscitasjonsråd, NRR (18)
Figur.3. Gjeldende norske retningslinjer for AHLR voksne, NRR (18)
Algoritme ved traumatisk hjertestans (TCA):
ERC utarbeidet en egen algoritme (Figur.4) i forbindelse med de nye europeiske retningslinjene i 2015. Dette flytskjemaet var tiltenkt både å være til hjelp for ambulansepersonell, samt et steg i retning av en regional behandlingsstandard (6).
Algoritmer til prehospitalt bruk kan være til spesielt god hjelp for helsepersonell som er uerfarne og har kort fartstid i faget. Men, også et viktig hjelpemiddel for alt personell uansett erfaring til intern kvalitetskontroll i arbeidet. Algoritmen fungerer som en oppskrift og huskeliste underveis i behandlingen. Samtidig tvinger den deg til å stoppe opp og tenke på avgjørende detaljer i behandlingsforløpet før nye tiltak vurderes;
1. Er dette en hjertestans med traumatisk eller trolig medisinsk årsak?
2. Identifisere og eliminere reversible årsaker til hjertestans parallelt med pågående AHLR. Denne påminnelsen kommer først som punkt nummer åtte og godt ut i
behandlingsforløpet i den tradisjonelle AHLR algoritmen.
3. Mistenker hjertetamponade og oppfyller samtidig indikasjonene for prehospital torakotomi?
4. Alle behandlingsintervensjoner forsøkt og ikke oppnådd ROSC? Vurder å avslutte AHLR. Hvis gjenopprettet egensirkulasjon, utfør kun de aller mest nødvendige livsforlengende tiltak og transporter pasienten til egnet sykehus.
Ambulansetjenesten i Oslo og Akershus har begrensede behandlingstiltak ved skader mot thorax med påfølgende indre blødninger. Ottestad et al (23) og Glambek et al (24) har nylig hatt en diskusjon i Tidsskriftet for Den norske legeforening om hvor vidt prehospital torakotomi bør innføres som en legeoppgave for anestesileger i Norge. Ottestad et al argumenterer for innføring av en slik prosedyre på bakgrunn av gode
behandlingsresultater fra den prehospitale luftambulansetjenesten, HEMS, i London. I tillegg påpekes det at forsøk på dyr viser at en slik prosedyre er lite ressurskrevende, noe Glambek et al ikke er enige i. Sistnevnte argumenterer mot at en slik prosedyre innføres i Norge på grunnlag av for lav forekomst av hendelser hvor en slik prosedyre kan være indisert. Dette vil være å forspille verdifulle ressurser, mener Glabek et al.. Status per i dag er at en slik prosedyre ikke er innført i Ambulansetjenesten i Norge. Viktigste
prehospitale behandlingstiltak er derfor rask transport til traumesykehus (”load and go”) med samtidig livsforlengende behandling; stoppe store pågående blødninger, tilstrebe frie luftveier og god saturasjon, samt væsketerapi ved bortfall av puls i a. radialis.
Prehospital anestesilege har mulighet til å utføre perikardiocentese for å avlaste hjerteposen ved tamponade.
Internasjonale studier viser at i tilfeller hvor ambulansepersonellet kom tidlig til
skadestedet var det både bedre sjanse for å oppnå ROSC ved AHLR og bedre nevrologisk prognose for pasientene (6, 7, 25). Dette understreker nok en gang hvor viktig ”Kjeden som redder liv” er i forbindelse med prehospital hjertestans (3, 14).
Figur.4. Traumatic cardiac arrest algorithm, European Resuscitation Council, ERC (6)
Nevrologisk funksjon etter skade:
Pasienter som mottar tilsyn og behandling ifra ambulansepersonell i Oslo og Akershus skal alltid vurderes opp mot grad av bevissthetsnivå. Glasgow Coma Scale (GCS) er et slikt vurderingsverktøy, som også brukes i utstrakt grad internasjonalt for å predikere
mortalitet. Det gis poeng ut ifra grad av øyeåpning, verbal‐ og motorisk respons ved kontakt. Spontan øyeåpning gir 4 poeng, mens ingen åpning gir 1 poeng. Orientert tale gir 5 poeng, mens ingen tale gir 1 poeng. Normal motorisk bevegelse av ekstremitetene gir 6 poeng, mens ingen motorikk gir 1 poeng. Et normalt friskt menneske vil representere det ene ytterpunktet på skalaen og skåres til 15 poeng (Minimal påvirkning). 14‐15 poeng (Lett grad), 9‐13 poeng (Moderat) ≤8 poeng (Alvorlig). Laveste score er totalt 3 poeng, som kan representere en pasient med hjertestans. Ambulansetjenesten i Oslo og Akershus bruker en GCS skala for voksne og en egen for barn. Skalaene er lokalisert til side to i ambulansejournalen.
Et annet nevrologisk skåringssystem, som brukes mye i internasjonal litteratur, er Cerebral Performance Categories (CPC – score). Denne modellen har til hensikt å si noe om grad av morbiditet. Skalaen har fem nivåer hvor tallet 1 representerer en våken og bevisst pasient med normal‐ eller bare lett redusert nevrologisk eller psykisk funksjon (26). Tallet 5 representerer hjernedød, som kan komme til uttrykk ved arefleksi, manglende EEG aktivitet og apné.
Det finnes også anatomiske skåringssystemer for å prediktere mortalitet; Injury severity score (ISS) og Abbreviated injury scale (AIS) (27) Disse skåringssystemene går mye igjen i internasjonal litteratur, men brukes ikke i den daglige tjenesten til paramedicer i
Ambulansetjenesten i Oslo og Akershus.
ROSC og nevrologisk funksjon hos barn etter skade
Fallulykke med hodeskade er generelt en stor undergruppe av hjertestans av traumatisk årsak, både nasjonalt og internasjonalt. Skader er fortsatt den vanligste årsaken til død blant tenåringer og voksne under 35 år, og 50% av disse dødsfallene skyldes hodeskade (28, 29). Trafikkulykker og fall fra mer enn tre ganger egen høyde utgjør majoriteten av disse hendelsene i det lokale hjertestansregisteret og i ambulansejournalene. Hvert år dør om lag 500 personer av hodeskade i Norge (28). ERC og internasjonale studier påpeker hvor viktig det er å forsøke å resuscitere pediatriske pasienter med hjertetans av traumatisk årsak; ny kunnskap viser til at barn har større grad av overlevelse etter hjertestans sammenlignet med voksene pasienter. Dessverre, så viser det seg at den nevrologiske prognosen er dårligere (6, 8).
”Return of spontanious circulation” (ROSC) er et begrep som brukes i forbindelse med resuscitering. Det betyr direkte oversatt ”gjenopprettet egensirkulasjon”, og er en betegnelse på vellykket gjenopplivning. Pasienten har da blitt behandlet ut av en patologisk hjerterytme, (Asystole, PEA, VT, VT), tilbake til normal sinusrytme. Dette innebærer at hjertets normale funksjon med spontan depolarisering og påfølgende kontraksjon av myokard er reetablert.
4.0 Metode
Nasjonalt er som kjent den årlige insidensen av hjertestans av traumatisk årsak lav. I mitt litteraturstudium ble det derfor naturlig å bruke internasjonal litteratur som referanse til å vurdere egne funn i hjertestansregistre og ambulansejournaler. Jeg brukte databasene PubMed, Cochrane Library og EMBASE for å innhente internasjonal litteratur. I tillegg har jeg aktivt brukt ERC sine retningslinjer fra 2015 for å sammenligne prosedyrene for AHLR ved traumatisk hjertestans.
Av nasjonale kilder brukte jeg Statistisk sentralbyrå sine nettsider for å finne generelle tall rundt forekomst og etiologi av hjertestans. Det Nasjonale‐ og det Lokale
hjertestansregisteret ble gjennomgått i detalj for å finne svar på forekomsten av
hjertestans med traumatisk årsak i årene 2014,‐15 og ‐16. I tillegg fikk jeg tilgang til totalt 16 ambulansejournaler ifra Oslo og Akershus fra 2016 med hjertestans av traumatisk årsak.
Min prosjektoppgave har til hensikt å gi oss et bedre svar på forekomst, behandling og resultat av hjertestans av traumatisk årsak. Generelt bruker vi et såkalt Tverrsnittstudie for å besvare spørsmål knyttet til insidens og prevalens av et fenomen. Spørsmål som
”Hvordan går det?” er et eksempel på et prognostisk spørsmål, hvor Kohortstudier vil være det beste studiedesignet. De fleste artiklene jeg har funnet tilknyttet mitt
litteratursøk er av denne typen. Kohortstudier er en av de viktigste epidemiologiske metodene (30) Kohortstudien har et observerende design og har til hensikt å identifisere årsaker til sykdom (30) Hvis ønsket er å evaluere og se på effekten av et tiltak vil
gullstandarden være et Randomiserte kontrollert studie. Jeg antar at etiske begrensninger og lav forekomst primært er årsaken til at jeg ikke har funnet noen slike studier i mitt artikkelsøk.
Jeg brukte Cochrane library for å lete etter systematiske oversikter. Årsaken til at jeg brukte nettopp denne databasen er fordi den har fokus på både klinisk medisin og systematiske oversikter. Jeg brukte derfor denne kilden innledningsvis i et forsøk på å få oversikt over tilgjengelig litteratur relatert til problemstillingene.
EMBASE brukte jeg fordi de samler interessante og oppdaterte artikler fra et enormt antall tidsskrifter fra hele verden. De har et hovedfokus på biomedisinsk og farmakologisk medisin, noe jeg vurderer som svært relevant opp den delen av problemstillingen min som dreier seg om behandlingserfaringer.
PubMed ble av flere årsaker min viktigste kilde til oppdatert kunnskap i denne
prosjektoppgaven. Det mest avgjørende er at jeg hele tiden fikk gode forslag til bruk av MeSH – termer da jeg satte opp søket mitt etter nasjonal og internasjonal litteratur. På den måten kunne jeg spisse søket mer og mer inntil jeg til slutt fant artikler som passet til min oppgave. Det må i tillegg nevnes at jeg fikk god bruk for funksjonen ”Recommended articles” i PubMed. Jeg har inkludert flere artikler i min oppgave som jeg fant takket være denne funksjonen. Da jeg bygget opp søket i PubMed brukte jeg de logiske operatorer AND og OR aktivt i søket etter relevant litteratur. Det første jeg gjorde da jeg bygde opp søket i Pubmed var å kombinere ”Out of hospital cardiac arrest”, ”Trauma”, ”Prehospital emergency care” og ”Rescucitation” med den logiske operatoren ”OR”. Dette ga meg
naturlig nok treff i et enormt antall relevante artikler, som ble et alt for omfattende resultat. Løsningen ble for min del å bruke MeSH – termer tilknyttet søkeordene mine og filtrere søket ytterligere ved å hovedsakelig fokusere på artikler ikke eldre enn 10 år, og lete etter systematiske oversikter. Til slutt kombinerte jeg søkeordene med ”AND”. Totalt valgte jeg ut 16 artikler som jeg synes passet best opp oppgavens problemstilling
representert i Figur.5.
Jeg har ekskludert artikler som:
‐ omhandlet kun inhospitale hjertestans
‐ fokuserte kun på medisinske årsaker til OHCA
Figur.5. Artikler funnet ved gjennomlesning av ERC guidelines for resuscitering 2015
Figur.6. Artikkelsøk i Cochrane Library 07.03.2018
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015
Referanser:
•(154) Zwingmann et al, 2012, "Survival and neurologic outcome after traumatic cardiopulmonary arrest in a pediatric and adult population"
•(155) Leis et al, 2013, "Traumatic cardiac arrest: should advanced life support be initiated?"
Cochrane Library
#1 "Trauma" (13360)
#2 "Resuscitate" (645)
#1 AND #2 (41)
•Duchateau et al, 2017, "Long term prognosis after out ‐ of hospital resuscitation of cardiac arrest in trauma patients"
•David et al, 2007, "Does the prognosis of cardiac arrest differ in trauma patients?"
Figur.7. Artikkelsøk i PubMed, 07.03.2018
PubMed
#1 "Trauma" (1081885)
#2 "Out of hospital cardiac arrest" (6577)
#3 "Prehospital emergency care" (317)
#4 "Prehospital thoracotomy" (29)
#1 AND #2 AND #3 (324)
•Beck et al, 2017 "Predicting outcomes in traumatic cardiac arrest"
•Beck et al, 2017, "Resuscitation attempts and duration in traumatic out of hospital cardiac arrest"
•Bakke et al, 2017 "We ned to include bystander first aid in trauma research"
•Ottestad et al, 2016, "Prehospital thoracotomy for traumatic cardiac arrest"
•Duchateau et al, 2017, "Long‐term prognosis after out‐of‐hospital resuscitation of cardiac arrest in trauma patients:prehospital trauma‐assosiated cardiac arrest"
•Evans et al, 2016, "Prehospital cardiac arrest"
•Grasner et al, 2016, "EuReCa ONE‐27 Nations, ONE Europe, ONE Registry: A prospective one month analysis of out‐ of ‐ hospital cardiac arrest outcomes in 27 countries in Europe"
•Fallat et al, 2014, "Witholding or termination of resuscitation in pediatric out of hospital traumatic cardiopulmonary arrest"
•Grasner, et al, 2011, "Cardiopulmonary resuscitation traumatic cardiac arrest ‐ there are survivors"
•Similar articles (2)
•Bernard et al, 2017, Epidemiology and aetiology of traumatic cardiac arrest in England and Wales ‐ A retrospective cohort study"
•Seamon et al, 2013 "Prehospital interventions for penetrating trauma"
•Kaljusto et al, 2015, "Survival predictor for penetrating cardiac injury; a 10‐year consecutive cohort from a scandinavian trauma center"
Siste 10 år (258)
•Zwingmann, 2016, "Outcome and predictors for successfull resuscitation in the emergency room of adult patients in traumatic cardiopulmonary arrest
•Similar articles (1)
•Zwingmann, 2015, "Outcome and risk factors in children after traumatic cardiac arrest and successful resuscitation"
Review (34)
•Harris et al, 2015, Traumatic cardiac arrest: a unique approach
Figur.8. Artikkelsøk i EMBASE 07.03.2018
5.0 Resultater
6.1 Hjertestansregister
NAKOS registrerer hvert år forekomsten av prehospital hjertestans. Hensikten med et slikt register er å samle og gruppere pasientdata for videre forskning. Målet er blant annet økt medisinsk forståelse, videreutvikle prosedyrer, retningslinjer og ferdigheter i
Ambulansetjenesten. Hjertestansregisteret er et av flere nasjonale‐ og lokale tiltak til kvalitetssikring av helsehjelp. Kompetanseforbedring er et fokusområde i helsetjenesten for å til en hver tid kunne sikre pasienten forsvarlig og god behandling.
Jeg har fått tilgang til tallmateriale for årene 2014, ‐15 og ‐16. Antall tilfeller kategorisert som traume er presentert i stolpediagrammet, figur 6.
Kjønn: Kjønnsfordelingen er stabil og tilnærmet lik i alle de tre årene. Ratio Mann – Kvinne: 3:1.
Alder: Personer i alderen 40‐50 år utgjør majoriteten av pasientgruppen.
Lokalisasjon: De fleste hjertestans av traumatisk årsak skjer på offentlig sted. Dette inkluderer Idrettsarena, Helse og Omsorg og Arbeidsplass. Kun et lite antall hendelser på privat adresse.
EMBASE
#1"Out of hospital cardiac arrest" (1692)
#2 "Trauma" (305 897)
#1 AND #2
•Beck et al, 2017, "Predicting outcomes in traumatic cardiac arrest"
•Bakke et al, 2017, "We need to include bystander first aid in trauma research"
•Duchateau et al, 2017, "Long term prognosis after out ‐ of hospital resuscitation of cardiac arrest in trauma patients"
•Beck et al, 2016, "Trends in traumatic OHCA in Pert, Western Australia
•Chiang et al, 2015, Prehospital intavenous epinephrine may boost survival of patients with traumatic cardiac arrest"
•Beck et al, 2017, "Resuscitation attempts and duration in traumatic out‐ of hospital cardiac arrest"
•Grasner et al, 2011, "Cardiopulmonary resuscitation traumatic cardiac arrest‐ there are survivors"
Hjerterytme: Asystole og PEA er de to dominerende hjerterytmene. Disse hjerterytmene er forbundet med dårligere prognose enn VT og VF. Ingen pasienter hadde en initial hjerterytme med VT. I de tilfellene ambulansepersonellet behandlet VF var behandlingen mer aggressiv og langvarig og resulterte oftere i ROSC.
Medikamenter: Hyppigere bruk av Adrenalin under AHLR i 2016 sammenlignet med de to foregående årene. Dette må trolig sees i sammenheng med flere pasienter og lavere alder blant disse pasientene sammenlignet med 2014 og 15.
Luftveishåndtering: Maske/ bag er initial luftveishåndtering ved AHLR i de aller fleste tilfeller. Figur 6 presenterer endelig prosedyre i behandlingsforløpet. Resultatene tyder på at endotracheal intubasjon er den foretrukne behandlingen av luftveiene prehospitalt hos pasienter med hjertestans av traumatisk årsak.
Responstid: Den gjennomsnittlige responstiden er på 7, 8 og 9 minutter for 2014, ‐15, ‐16.
Median responstid kan brukes for å gi en mer representativ verdi en gjennomsnitt, når utvalget er lavt, som inkluderer dette tilfellet. Median tid for samme treårsperiode: 7,7 og 8 minutter. Det er viktig å se responstiden i sammenheng med lokalisasjon for
hendelsene. Legebilen for Oslo og Akershus er stasjonert på Ullevål og de fleste hendelsene med hjertestans med traumatisk årsak skjer utenfor Ring 3. Det bor langt flere mennesker i Akershus enn i Oslo.
BHLR: Stor variasjon av antall tilfeller hvor HLR er påbegynt før ankomst ambulanse. I de fleste tilfellene utføres kun kompresjoner.
AHLR: Positiv utvikling i antall tilfeller ambulansen har valgt å initiere resuscitering i denne treårsperioden. Merk at denne trenden svinger i takt med flere hendelser som inkluderer lavere alder hos pasienten, sjokkbar rytme og mer bruk av Adrenalin.
Innsatsen gjenspeiler seg dessverre ikke i antall tilfeller av ROSC i 2016 sammenlignet med 2014 og ‐15. Ingen tilfeller av bruk av defibrillator før ankomst ambulanse ved noen av hendelsene i 2014, ‐15 og ‐16.
Tallene i hjertestansregisteret viser at varigheten på resusciteringsforsøket er relativt stabilt i aktuelle tidsperiode. Men, tidsforbruket tenderer å dele seg inn i to grupper;
ambulansepersonellet avbryter gjenopplivningsforsøket etter <5 min, eller så foregår behandlingen i minimum 15 minutter. Et lite utvalg og enkelte ekstreme verdier gjenspeiler seg i økt differanse mellom beregninger med gjennomsnitt og median tid.
Overlevelse og nevrologisk funksjon: Om lag 1/3 av pasientene får ROSC prehospitalt, men flere dør under sykehusoppholdet. Den nevrologiske funksjonen ved utskrivelse virker å fordele seg i to grupper, hvor den nevrologiske funksjonen enten er tilnærmet normal, eller svært redusert. Ingen eksempler på CPC score 3/4, men viktig å påpeke at
datagrunnlaget var mangelfullt med tanke på nevrologisk score etter 24 timer, ved utskrivelse og 30 dagers overlevelse.
0 5 10 15 20 25
2014 2015 2016
6.2 Ambulansejournaler
Figur 10. Funn i totalt 16 ambulansejournaler kategorisert som ”traume” i 2016.
Kompetanse og kunnskapsutviklingsavdelingen for Ambulansetjenesten i Oslo og
Akershus ga meg tilgang til 16 ambulansejournaler i forbindelse med prosjektoppgaven.
Jeg har brukt disse etter beste evne for å svare på begge problemstillingene i oppgaven.
Siden datagrunnlaget mitt representerer kun en kort tidsperiode, og materialet er begrenset i seg selv, er det viktig å merke seg at resultatene kun gir et innblikk i den faktiske situasjonen. Datagrunnlaget er på ingen måte tilstrekkelig for å kunne trekke noen konklusjoner.
Enheter: Ambulanse og Legebil (119) ble sendt ut til alle de 16 hendelsene som omfattet hjertestans av antatt traumatisk årsak. I to av tilfellene avsluttet ambulansepersonellet pasientbehandlingen før 119 ankom skadestedet.
Tid på døgnet: De fleste av hendelsene skjedde på kveldstid i tidsrommet 16:00‐ 22:00 (8 stk.) 4 hendelser skjedde på dagtid (07:00‐ 16:00) og 4 hendelser skjedde på natten (22:00‐07:00)
Lokalisasjon: Kun 6 av 16 hendelser (37,5%) skjedde innenfor Ring 3. De fleste hendelsene foregikk i enten Nannestad, Lørenskog, Asker og på offentlig sted/arbeidsplass (75%).
Kjønn: 4 kvinner og 12 menn.
Alder: Majoriteten av personene var i aldersgruppen 40‐60 år.
Bevissthet: Alle de 16 pasientene hadde en initial GCS verdi på 3.
0 2 4 6 8 10 12 14 16
2016
2016
BHLR: 7 tilfeller. Enten utført av Politi eller pårørende før ankomst første ambulanse. I seks av tilfellene utføres kun kompresjoner. Det kommer ikke frem i noen av de 16 tilfellene bruk av defibrillator før ankomst første ambulanse.
Hjerterytmer: I de aller fleste tilfellene har pasienten hjertestans ved ankomst første ambulanse. Initial hjerterytme er som regel Asystole, eller PEA. I 3 av tilfellene var initial hjerterytme VF.
ROSC: 3 av totalt 16 pasienter blir levert til traumesykehus, Ullevål universitetssykehus, med sinusrytme. Initialrytmen i disse tilfellene var Asystole, PEA og VF.
Behandling: I alle tilfellene bortsett fra ett velger ambulansepersonellet å initiere resuscitering. Pasienten var i dette tilfellet over 90 år og hadde multiple skader. I tre tilfeller avsluttes gjenopplivningen etter noen få minutter. Gjenopplivningsforsøkene pågår hovedsakelig mellom 20‐35 minutter. Pasienter som åpenbart har blødd mye får enten en bolus med Krystalloider (Ringer), eller LyoPlas (Kolloid) intravenøst. Adrenalin 1mg/ml har blitt brukt i de tilfellene ambulansepersonellet har valgt å bruke
medikamenter. Kun ved ett tilfelle ble 300mg Amiodarone gitt i tillegg til Adrenalin i forbindelse med vedvarende VF.
Dessverre, så ender de fleste hendelsene i Mors. I 9/15 ambulansejournaler var tiden fra hjertestans på skadestedet til ankomst første ambulanse ≤10 minutter. I de fleste
tilfellene var ambulansepersonellet på plass innen 6 minutter etter antatt tid for hjertestansen. Én journal ble ekskludert da hjertestansen oppsto under behandling på skadestedet.
Oppsummering: Forekomsten av hjertestans av traumatisk årsak i Oslo og Akershus er relativt stabil i perioden 2014‐2016. De fleste hendelsene skjer på kveldstid og inkluderer menn i alderen 40‐60 år. Den vanligste skademekanismen er fallskade/trafikkulykke (Høyenergiskade), og skadestedet er oftest tilknyttet offentlig sted/arbeidsplass.
Ambulansen er på skadestedet før 10 minutter etter hjertestansen inntraff i omtrent 60%
av tilfellene. Mindre enn halvparten av pasientene mottar BHLR før ankomst første ambulanse. Lege inkluderes nesten alltid i pasientbehandlingen på skadestedet. Alle pasientene har en GCS verdi på 3 initialt. Asystole og PEA er de to vanligste initiale hjerterytmene og som regel ender behandlingen i Mors. I de tilfellene
ambulansepersonellet får ROSC blir pasienten kjørt til Ullevål Sykehus med legebehandling under transporten.
Avslutningsvis, vil jeg nok en gang bemerke at overnevnte analyse kun er gjort ut ifra et begrenset datagrunnlag. Det er ikke mulig å trekke noen endelige konklusjoner.
6.3 Internasjonal litteratur (Forekomst ‐ Behandlingserfaringer – Resultat)
Jeg vil nå presentere 16 artikler jeg har funnet relevante opp mot mine problemstillinger.
Spesielt viktig var det å innhente internasjonal litteratur for å svare på den delen av problemstillingen som var knyttet til beskrivelse og utfall av behandling av TCA.
Forfatter Artikkel År Studiedesign Metode Resultat Konklusjon Beck et al ”Predicting
outcomes in traumatic out‐of‐
hospital cardiac arrest: the relevance of Utstein factors”
2017 Retrospektiv
kohortstudie Retrospektiv studie fra Melbourne, Australia. Tidsrommet juli 2008 – juni 2014. Formålet med studiet var å lete etter faktorer assosiert med et godt behandlingsresultat hos pasienter med hjertestans av traumatisk årsak. Database: ”The Victorian Ambulance Cardiac Arrest Registry” (VACAR) Eksklusjonskriterier: Pasienter
<16 år og skademekanisme hengning eller drukning.
Ambulanse rykket ut til 2334 tilfeller av hjertestans med traumatisk årsak. 660 pasienter (28%) forsøkt resuscitert. Median alder: 42,5år. 72% av pasientene menn, hjertestans skjedde oftest på offentlig sted (71%), eller privat adresse (17%). Hyppigste årsak til OHCA av traumatisk årsak: 28%
kollisjon med motorkjøretøy, motorsykkelulykke (18%), fotgjengerulykke (14%), fall (13%). 81% av skadene ble kategorisert som stump skade.
ROSC: 159 pasienter (24%)
Høy alder og initial hjerterytme VT, VF og PEA assosiert med ROSC.
Responstiden ved ROSC: 8,5 minutter.
Responstid ikke‐
ROSC: 10 minutter.
Hjerterytmer: PEA (50,6%) og Asystole (41,5%) var de to dominerende hjerterytmene initialt ved behandling.
Beck et al ”Resuscitating attempts and duration in traumatic out of hospital cardiac arrest”
2017 Retrospektiv
kohortstudie Studie fra Melbourne, Australia.
Hensikt: belyse faktorer assosiert med paramedicer sin avgjørelse om å starte resuscitering ved traumatiske OHCA. Databasen VACAR ble brukt for å identifisere alle tilfeller av traumatisk OHCA i tidsrommet juli 2008 – juni 2014.
Personer <16 år ble ekskludert, samt skademekanismene hengning og drukning.
Totalt 2334 tilfeller av hjertestans med traumatisk årsak. AHLR ble forsøkt i 28% av tilfellene.
Stabil forekomst av hjertestans med traumatisk årsak.
Initial sjokkbar rytme var forbundet med mye bedre odds for ROSC
sammenlignet med Asystole. Tilsvarende var det for
skademekanismene fallskader, MC‐
ulykke og skudd‐
eller stikkskade sammenlignet med
AHLR ble sjeldnere initiert i landlige omgivelser.
Resusciteringsforsøk med varighet ≤10 minutter og hvor pasienten døde representerte 34%
av tilfellene.
Bernard et al ”Epidemiology and etiology of traumatic cardiac arrest in England and Wales – A retrospective database analysis”
2017 Retrospektiv
kohortstudie Europas største traumeregister, TARN, ble brukt som kilde. Fokus på å beskrive 30 dagers
overlevelse etter traumatisk hjertestans i England og Wales.
Totalt 229 944 pasienter. 705 av disse ble inkludert i studien.
Tidsrom: 01. Jan. 2009 ‐ 30. Sep.
2015. Eksklusjonskriterier:
Pasienter uten GCS score, pasienter med AIS kode asfyksi, drukning eller kraftig elektrisk støt.
Mann: 524 pas. (74,3%) og med median alder 44,3 år. Median Injury severity score (ISS) på 29.
53 pasienter (7,5%) overlevde til dag 30. Ingen av pasientene med kombinert prehospital‐ og
inhospital hjertestans overlevde.
TCA grunnet stump traume: N=
601 (85,2%) Penetrerende skade:
104.
Ledende skadeårsaker:
Trafikkulykke, fall fra mer enn 2 meter, knivstikk og skuddskade.
612stk. (86,8%) hadde en alvorlig hodeskade (AIS ≥ 3)
Pasienter med prehospital TCA forårsaket av stump skade hadde best prognose for overlevelse.
Traumatisk
hodeskade og store blødninger er de to ledende årsakene til død. Pasienter med enten en alvorlig hodeskade eller en alvorlig blødning i fravær av andre skader hadde best nevrologisk prognose.
Chiang et al ”Prehospital intravenous epinephrine may boost survival in patients with traumatic cardiac arrest”
2015 Retrospektiv
kohortstudie Inklusjonskriterier : pas. ≥18 år med OHCA av traumatisk årsak i Taipei, Asia. Eksklusjonskriterier:
Åpenbart døde personer hvor hode og kropp var adskilt, eller som hadde rigor mortis. Tidsperiode:
1.jun. 2010 – 31 mai 2013. Utfall:
vedvarende ROSC ≥2 timer og overlevelse til utskrivelse.
N= 514. Adrenalin ble injisert i 43 (8,4%) av tilfellene. Vedvarende ROSC: 101 (19,6%) Overlevelse til utskrivelse: 20 (3,9%) Pasienter som mottok adrenalin under pågående AHLR hadde oftere vedvarende ROSC sammenlignet med pasienter som ikke fikk adrenalin under behandling (41,9% mot 17,6% p<0,01)
Pasienter over 18 år med TCA i urbane områder i Taipai viste bedre overlevelse etter AHLR hvis det ble brukt Adrenalin i behandlingen.
David et al ”Does the prognosis of cardiac arrest differ in trauma patients?”
2007 Retrospektiv kohortstudie
Tallmateriale fra ni
universitetssykehus i Frankrike.
Formålet var å sammenligne utfallet av pasienter med enten en medisinsk‐ eller en traumatisk årsak til OHCA. N= 2910 (268 traumepasienter/2642 medisinske pasienter).
Pasientene var yngre i
traumegruppen (42år +/‐17 mot 62 år +/‐ 17) i den medisinske gruppen. BHLR av pårørende i 22,8% av tilfellene. Initial
hjerterytme: Asystole (85,8%) hos traumepasientene mot 74,2%
blant de medisinske pasientene.
VF: 3,4% mot 17,3%, PEA; 10,4%
mot 8,4%. Tid før ROSC i minutter:
25 (+/‐ 13,8) mot 31,7 (+/‐15,8).
ROSC: 34% mot 30,2%. Kjørt til sykehus: 29,9% mot 23,6%. God nevrologisk funksjon ved
utskrivelse: 33,3% mot 50,7%.
Både pasientene i traumegruppen og den medisinske gruppen viste det samme mønsteret for overlevelse ved 24t, 1 uke og 1 år.
Majoriteten av
pasientene var menn.
Duchateau
et al ”Long term
prognosis after out of hospital cardiac arrest in trauma patients”
2017 Retrospektiv
kohortstudie Fransk studie med tallmateriale fra databasen ”TraumaBase”.
Tidsperiode: Jan.2010‐Jan.2013.
Inklusjonskriterier: Pasienter med prehospital TCA, initiert AHLR med etterfølgende ROSC og kjørt til
88 pasienter møtte
inklusjonskriteriene. 10pas.
overlevde til utskrivelse (11%;
95%KI 6%‐19%) Ved utskrivelse hadde 9 pasienter en GCS verdi på 15. Hypoksi var signifikant mer
11% overlevelse til utskrivelse fra sykehus hos pasienter med
prehospital TCA hvor ambulansepersonelle
pasienter som døde før ankomst sykehus. HLR utført på bakgrunn av retningslinjer ifra ERC.
Endepunkt: nevrologisk funksjon etter 6 måneder hos pasientene som overlevde hendelsen og ble skrevet ut fra sykehus.
blant pasientene som døde (40%
mot 6% p=0,01). Andre årsaker i gruppen overlevende: stor blødning (n=3), TBI (n=2) og myokardiell kontusjon (n=1), penetrerende traume (n=1). Alder på de overlevende og de døde pasientene: 32år (23‐38) / 39 år (25‐53) p=0,35. Hjertestans før ankomst ambulanse: n= 6 (60%) og n=35 (45%) p=0,5. Blant de overlevende etter prehospital TCA hadde 9/10 pasienter (90%) Asystole som initial hjerterytme.
AHLR. Meget god nevrologisk funksjon hos majoriteten av pasientene som overlever. Hypoksi vanligste årsak til OHCA av traumatisk årsak.
Ertmer et al ”Fluid resuscitation in multiple trauma patients”
2011 Systematisk
oversikt Et sammendrag av all skriftlig kunnskap vedrørende prehospital væskebehandling av
traumepasienter. Inkluderer ikke blodprodukter.
Behandle pasienter med traumatisk hodeskade med hypertone væsker. Kliniske og eksperimentelle data viser at aggressiv volumterapi med klare væsker til pasienter med en ukontrollert blødning kan være bortkastet og i verste fall skadelig.
Flere studier antyder at bruk av hypertone intravenøse væsker kan være gunstig ved behandling av
traumatisk hodeskade for å opprettholde cerebral perfusjon.
Pasienter med en kombinert skade (traumatisk hodeskade og stor blødning) skal ikke behandles med
Evans et al ”Prehospital cardiac arrest: Management and outcomes from the resuscitation outcomes
consortium epistry‐
trauma and
PROPHET registers”
2016 Retrospektiv
Kohortstudie Analyse av pasienter med hjertestans av traumatisk årsak ved bruk av databasene
Resuscitation Outcomes Consortum Epistry‐Trauma (EPISTRY) og Prospective Observational Prehospital and Hospital Registry for Trauma (PROPHET). Inklusjonskriterier:
Stump‐ eller penetrerende skade og behandlet prehospitalt med AHLR. Formålet var å se på grad av overlevelse i denne
pasientgruppen; overlevelse til ankomst sykehus og nevrologisk funksjon ved utskrivelse.
N= 2300. EPISTRY: 92 overlevende (5,1% til utskrivelse), mann: 79%
av pasientene, gj.snitt alder: 39 år, 68% stump skade, 93% behandlet av ambulanse. PROPHET: 53 overlevende (7,1% til utskrivelse), mann: 79% av pasientene, FELLES:
145 pasienter (6,3%) overlevde til utskrivelse fra sykehus, stump skade hadde høyere overlevelse enn penetrerende skade, lavere grad av overlevelse i gruppen intubert/supraglottisk luftvei sammenlignet med maske/bag (OR: 0,27 95%KI: 0,08‐0,93)
Majoriteten av pasientene er menn og i aldersgruppen 20‐39 år. Fallskade og MC ulykke er de dominerende skadeårsakene.
Skadestedet var oftest lokalisert til gate/vei. De fleste overlevende har vitale tegn til liv ved ambulansens
ankomst på skadestedet.
Fallat et al ”Witholding or termination of resuscitation in pediatric out‐of hopsital traumatic cardiopulmonary arrest”
2014 Systematisk
oversikt Flere medisinske grupper med spesialister innen traumatologi, pediatri og kirurgi gikk sammen om å sammenfatte og finne svar på en lengre liste spørsmål relatert til overskriften. MedLine og PubMed ble brukt som kilde til
systematiske oversikter for tidsperioden 1980‐2011. Studier som inkluderte kun voksne eller skademekanismene drukning eller kvelning ble ekskludert.
27 artikler ble inkludert totalt.
Totalt 1114 pasienter med
hjertestans av traumatisk årsak. 60 (5,4%) overlevende til utskrivelse fra sykehus. 29 av disse var
nevrologisk funksjonshemmet eller i en vegetativ tilstand. 78% av pasientene som døde hadde en traumatisk hodeskade.
Overlevelse var forbundet med kort responstid <5 minutter. Lengre responstid assosiert med dårlig
nevrologisk funksjon og død før
utskrivelse fra sykehus. Lysstive dilaterte pupiller bilateralt er et tegn på dårlig prognose.
Grasner et al ”EuReCa ONE‐27 Nations, ONE Europe, ONE Registry: A prospective one month analysis of out‐of‐hospital cardiac arrest outcomes in 27 countries in Europe”
2016 Prospektiv
studie En internasjonal multisenterstudie med varighet i en måned.
Inkluderte 27 europeiske land.
Inklusjonskriterier: pasienter med OHCA ila oktober 2014 og enten tilsett eller initiert behandling av ambulansetjenesten.
Data fra 10682 bekreftede OHCA´s ble samlet fra 248 forskjellige regioner i 27 land. Tallmaterialet dekket en estimert populasjon på 174 millioner (34%). HLR
påbegynt av pårørende/
ambulanse i 7146 (67%) av tilfellene. Median alder: 70 år, Traumatisk årsak til hjertestans: i 4,1%. ROSC: 28,6% av hendelsene.
4409 (65%) av pasientene døde under pågående behandling eller under transport til sykehus. 10,7%
i live ved utskrivelse ifra sykehus.
OHCA er fortsatt et stort globalt
problem. Den høye årlige insidensen understreker hvor viktig det er at ulike organisasjoner
samarbeider på tvers av landegrensene for å videreutvikle behandlingsprosedyr er. Traumer som fører til en sekundær hjertestans er
fortsatt kun en liten del av totalt antall OHCA.
Harris et al ”Traumatic cardiac arrest: a unique approach
2015 Systematisk
oversikt Litteratursøk i EMBASE (1980‐
2014), Medline (1946‐2014), Google Scholar, The Cochrane Library og NICE guidelines av to artikkelforfattere og en uavhengig profesjonell bibliotekar. Artikler som ikke var publisert på engelsk, eller som kun fokuserte på
pediatriske pasienter ble ekskludert.
Traumer rammer primært yngre pasienter, og er den ledende årsaken til død blant pediatriske pasienter og personer <44 år.
Hypovolemi og alvorlige
hodeskader utgjør over 90% av tilfellene med hjertestans av traumatisk årsak. Nøkkelen til ROSC og vellykket gjenopplivning er rask identifisering og
korrigering av reversible årsaker til hjertestans (Hypoksi
Det er et godt dokumentert at resuscitering av pasienter med hjertestans av traumatisk årsak ikke er bortkastet bruk av ressurser.
Eksempelvis viser hendelser med penetrerende årsak til sekundær
traumatisk årsak krever en annen behandlingstilnærmi ng enn medisinske årsaker til
hjertestans.
Kaljusto et al ”Survival predictor for penetrating cardiac injury; a 10‐
year consecutive cohort from
scandinavian trauma center”
2015 Retrospektiv
Kohortstudie Datamateriale om penetrerende hjerteskade fra Oslo
Universitetssykehus, Ullevål, i perioden 01.01.2001 til 31.12.2010. Hensikten:
sammenfatte tilgjengelig informasjon for å øke felles forståelse knyttet til temaet.
Inklusjonskriterier: Pasienter som i overnevnte tidsperiode ble innlagt med en isolert
penetrerende skade på hjertet, eller i kombinasjon med andre skader.
Traumepasienter 2001‐2010:
7551. Penetrerende traume: 724, Skade på thorax: 2494,
Penetrerende skade på thorax:
261, Penetrerende skade på hjertet: 31, hvor 14 overlevde. 27 av disse ankom sykehus med Ambulanse, 3 med helikopter, 1 med politiet. 84% menn (n=26) Median alder: 28 (17‐64).
Knivstikk: 74% (n=23), 8 Skuddskader.
ISS:25 (21‐35) GCS: 3 (3‐13)
Ingen forskjell i transporttid mellom pasienter som døde av skader påført hjertet sammenlignet med overlevende etter kirurgi. Kirurgi er viktigste
intervensjon for overlevelse ved penetrerende skade av thorax. De
pasientene som ankom sykehuset i live viste god prognose.
Hjertestans >10 min.
transporttid unna traumesykehus er forbundet med dårlig prognose.
Leis et al ”Traumatic cardiac arrest: should advanced life support be initiated?”
2013 Retrospektiv
kohortstudie Database: SAMUR‐Protección Civil cardiac arrest study group.
Pasienter i kategorien hjertestans av traumatisk årsak 01.01.2006‐
31.12.2009. Lokalisasjon: Madrid, Spania. Inklusjonskriterier:
Pasienter som ble tilsett/behandlet av
ambulansetjenesten, diagnostisert med TCA og som mottok
prehospital AHLR.
Eksklusjonskriterier: Pasienter behandlet med AHLR, men terminert innen 10minutter.
N= 167 (52 stk. (2006), 44 stk. i 2007, 39 stk. i 2008, 32 stk. i 2009). Kvinne – mann ratio: 1:3.
Median alder 35 år. ROSC: 49,1%
av tilfellene Overlevelse: 23,1%
blant barn (0‐16år), 5,7% blant voksne (17‐64år), 3,7% blant de eldre >65år. Etiologi; 40,1%
trafikkulykker, 15,6% kniv/skudd, 16,8% fall. Median responstid 8,1 min. Initial hjerterytme: 67,5% av tilfellene Asystole, 25,9% PEA, 6,6% VF. Fullkommen nevrologisk funksjon i 36,4% av tilfellene ved VF, 7% PEA, 2,7% ved Asystole.
6.6% av pasientene overlevde med god nevrologisk funksjon.
AHLR burde initieres ved TCA uansett initial hjerterytme, spesielt hos barn og de med VF eller PEA som initial
hjerterytme. Kort responstid og aggressiv
væsketerapi kan være nøkkelen til bedret overlevelse for denne
pasientgruppen.
Seamon et al ”Prehospital interventions for penetrating trauma victims: a
prospective
comparison between Advanced life
support and Basic life support
2013 Kohortstudie Alle traumepasientene med penetrerende skade behandlet og transportert til Akuttmottaket ved Temple Univerity Hospital fra jun.2008 – des. 2009,
Pennsylvania, USA. Endelig utvalg:
236 pasienter. Opplysningene hentet fra ambulansejournal.
Pasientdataene gruppert etter om pasientene ble behandlet av en ambulanse med kapasitet til å utføre avansert førstehjelp (ALS)
167 (71%) av pasientene ble transportert med ambulanse med ALS kapasitet. 29% av pasientene transportert med BLS ambulanse.
162 ALS pasienter (97%) mottok totalt 298 prehospitale prosedyrer (gj.snitt: 1,8, median: 2 pr. pas.). 12 BLS pasienter (17%) mottok totalt 17 prehospitale prosedyrer
(Gj.snitt: 0,2, median: 0 pr. pas.).
Total prehospital tid brukt fra varsling til overføring av pasient i
Hver prosedyre som ble utført
prehospitalt førte til en tidsforlengelse på 1,6 minutter før transport. Rask transport til sykehus, samt umiddelbar kirurgi var de to viktigste
intervensjonene for økt overlevelse etter
Zwingmann
et al ”Survival and neurologic outcome after traumatic cardiopulmonary arrest in a pediatric and adult
population”
2012 Systematisk
oversikt 476 artikler fra januar 1964‐ mai 2011 identifisert og plukket ut av databasen Ovid Medline av to uavhengige personer. 47 studier møtte inklusjonskriteriene (sendt til sykehus etter prehospital AHLR sekundært til et traume). 34 av studiene (n= 5391) besto av en blandet pasientpopulasjon. 13 av studiene var rene pediatriske studier (n=1243) (alder ≤18år).
Nevrologisk funksjon ble scoret med GCS.
Gjennomsnittlige dødelighet etter prehospital TCA: 92,8%. Blandet populasjon: 238 overlevende, dødelighet: 96,7%
Pediatrigruppen: 237 overlevende, dødelighet 86,4% p< 0,001. I pediatrigruppen fant man penetrerende skader i 3 studier (n=91) dødelighet på 97,8%.
44,3% av pasientene i den blandede gruppen og 38,3% i pediatrigruppen hadde god nevrologisk funksjon etter hendelsen.
Overlevelsesraten mellom voksene og barn er signifikant i favør barna
(p<0,001). Men, barna hadde oftere enn dårligere
nevrologisk funksjon etter skade
sammenlignet med voksne pasienter.
Zwingmann
et al ”Outcome and risk factors in children after traumatic cardiac arrest and successful
resuscitation
2015 Retrospektiv
kohortstudie Database: TraumaRegister DGU, Tyskland: inkluderer kun
pasienter som har blitt behandlet prehospitalt med AHLR etter traume, samt transportert til sykehus. Barn ble definert som personer ≤14 år.
Inklusjonskriterier: ISS≥16 og informasjon om HLR
behandlingen. Pasientoverføringer fra andre sykehus ble ekskludert i studien. Kontrollgruppen besto av pasienter i alderen 18‐50 år.
N= 144 pediatriske pasienter. N=
1621 voksne pasienter. Glasgow outcome scale: 75,8 % av barna og 71,2% av de voksne pasientene som mottok kun prehospital AHLR døde. Totalt dødelighet: 75,7%
blant barna og 80% blant de voksne (inkluderer pre‐ og
inhospital AHLR). God nevrologisk funksjon: 62 barn (11.3%) og 448 (6,9%) voksne. Blant de
overlevende (n=109) var
snittsalder 9,2 år mot 8,6 hos de døde (n=43). Preklinisk GCS score 6,5 mot 3,8, preklinisk systolisk BT (mmHG) 75 mot 33.
Studien konkluderer med 28,3%
overlevelse blant barn ≤14 år etter hjertestans av
traumatisk årsak. Det viser seg at barn har en bedre nevrologisk prognose etter skade enn tidligere antatt.
De vanligste skadeårsakene var bil‐ og sykkelulykke, skade på fotgjenger og fallskade.
6.0 Diskusjon
6.1 Forekomst:
Inklusjonskriteriene i det nasjonale hjertestansregisteret i Norge er HLR startet av tilstedeværende eller ambulansepersonell, og for 2016 utgjorde dette totalt 3163
hendelser (2). Tallet inkluderer alle typer årsaker til prehospital hjerterstans. Videre kan vi i Årsrapporten for 2016 lese at forekomsten av plutselig uventet hjertestans utenfor sykehus i Norge er beregnet til 61/100 000 innbyggere per år. Sunde et al finner tilsvarende tall i sin studie fra 2014; Hjertestans rammer ca. 40‐60 mennesker per 100 000 per år i Norge (3). Landsdekkende tall fra 2015 viser en årlig insidens av hjertestans på 51/100 000 (31) Sistnevnte artikkel presenterte tall om årlig forekomst for 27 land i Europa i 2014. Norge befinner seg midt på tabellen med tanke på forekomst av
hjertestans per 100 000 innbyggere med en dekningsgrad på 78%. Den Tsjekkiske
republikk har høyeste forekomst av hjertestans med 104/100 000 innbyggere. Spania har laveste forekomst av hjertestans med 19/100 000 innbyggere. Det er viktig å merke seg at figuren representerer forekomst av hjertestans i kun oktober måned i 2014. Usikkerhet er derfor tilknyttet resultatet og man må være varsom med å trekke endelige konklusjoner. I tillegg er det stor variasjon i dekningsgraden av tallmaterialet, noe som svekker
beslutningsgrunnlaget ytterligere.
Figur.11. Forekomst av hjertestans i Europa i oktober 2014 (31)
Årsrapporten fra 2016 indikerer at forekomsten av hjertestans i Norge er økende, men at dette kan skyldes at registreringen av hendelsene er blitt mer komplett (2) Bruk av Utsteinskjema, standardiserte ambulansejournaler, utbedrede hjertestansregistre,
dedikerte registratorer, bedret samarbeid mellom organisasjoner nasjonalt og på tvers av landegrensene er alle faktorer som har ført til økt presisjonen i tallmaterialet.
av denne gruppen hvor ”fallulykker”, ”andre ulykker” og ”selvmord og villet selvskade”
utgjør de største undergruppene. I 2016 var det nasjonalt 108 tilfeller av hjertestans av traumatisk årsak i Norge (2) Totalt utgjør dette 3% av totalt 3163 hjertestans i Norge dette året. Mine funn i hjertestansregistrene for Oslo og Akershus indikerer en relativt stabil forekomst av hjertestans av traumatisk årsak over en treårsperiode; 2014: 22 personer, 2015: 25 personer, 2016: 25 personer.
6.2 Beskrivelse:
Nasjonale og lokale data viser at pasienten med hjertestans av traumatisk årsak er ofte en ung mann i begynnelsen av 40 årene (5, 6, 25, 32) I både hjertestansregisteret og i
ambulansejournalene fra 2016 var majoriteten av pasientene menn. Gjentagende mønster på forholdet 1:4 mellom kvinner og menn. Flere internasjonale studier viser en ratio på 1:3 mellom kvinner og menn og bekrefter dermed den samme kjønnsfordelingen.
Skademekanismen er som regel stump skade med mye energi innblandet på
skadetidspunktet; Trafikkrelaterte ulykker, som påkjørsel av fotgjenger eller MC, samt fall ifra høyde mot hardt underlag var de to hyppigste skademekanismene i Oslo og
Akershus. Fallskade fra høyde mer enn 2 meter utgjorde majoriteten av pasientkasusene i ambulansejournalene. Internasjonale studier bekrefter de samme tendensene, men
inkluderer i tillegg trafikkulykke med bil (5, 7, 25). Norge har strengere trafikale forskrifter knyttet til både driftsikkerhet og standard på motoriserte kjøretøy. Det må samtidig nevnes at den norske bilparken også holder en høy standard sammenlignet med flere andre europeiske land. Disse tiltakene har redusert forekomsten av dødsulykker på norske veier.
Funn i det lokale hjertestansregisteret og i ambulansejournalene viser en klar tendens til at skadestedet er som oftest lokalisert til offentlig sted i de fleste tilfellene. Dette gir også mening sett opp mot de vanligste skademekanismene til TCA. Flere internasjonale studier viser til at skadestedet er på offentlig plass i ca. 70% av tilfellene (5, 7, 10, 25).
Data fra hjertestansregisteret og informasjon i ambulansejournalene tyder på at pasienter med hjertestans av traumatisk årsak i de fleste tilfellene har hjertestans allerede ved ankomst første ambulanse. I de få tilfellene hvor hjertestansen ble bevitnet av
ambulansepersonellet var insidensen av ROSC også høyere. Vi vet at tidsfaktoren er kritisk når det kommer til hjertestans; jo lengre tid som går med en hjerterytme som ikke er forenlig med liv desto dårligere prognose er det for å konvertere tilbake til en normal sinusrytme. Dessverre, så er det en gjentagende trend i hjertestansregistrene og i
ambulansejournalene at responstiden er lang. Gjennomsnittlig responstid var på 7 minutter og median responstid var på 7 minutter. Internasjonale studier peker på den samme utfordringen (6, 33). Leis et al påpeker at responstiden var i snitt 6,9 minutter i tilfellene hvor pasienten oppnådde en god nevrologisk funksjon etter skade, og 9,2
minutter for de pasientene som døde. Det viste seg at i alle de tilfellene hvor responstiden passerte 10 minutter oppnådde ingen pasienter en god nevrologisk funksjon etter skade (7, 34). Dette understreker hvor viktig ”kjeden som redder liv” faktisk er i
hjertestanssituasjoner, og spesielt i forbindelse med traumer.
Data fra hjertestansregisteret viser en klar tendens til at Asystole og PEA er de to
dominerende hjerterytmene ved hjertestans av traumatisk årsak. I den forbindelse er det
kun bruk av Adrenalin under AHLR som er indisert. I de tilfellene hvor pasienten var ung eller hjertestansen ble bevitnet av ambulansepersonellet ble det brukt flere doser med Adrenalin og resusciteringen foregikk over en lengre tidsperiode sammenlignet med om pasienten var eldre enn 65 år og hadde multiple åpenbare skader.
Internasjonal litteratur gir inntrykk av at initial hjerterytme i mer enn 60% av tilfellene er Asystole (6, 7, 32, 33) Sjokkbare hjerterytmer er i større grad assosiert med overlevelse og god nevrologisk funksjon etter skade enn Asystole og PEA (7, 25)
6.3 Resultat:
Forekomsten av pasienter som har umiddelbar vellykket gjenopplivning etter hjertestans i Norge er 15/100 000 innbyggere per år i 2016 (2) Dette utgjør 29% av alle pasientene som har blitt behandlet av ambulansepersonell, uansett årsak og første registrerte rytme (2) Det lokale hjertestansregisteret viser en stabil forekomst av ROSC ved prehospital behandling av TCA. I omtrent 1/3 tilfeller oppnår ambulansepersonellet ROSC. Dessverre, så viser det seg at pasienten i mange tilfeller ikke evner å opprettholde den
gjenopprettede egensirkulasjonen. Ambulansejournalene fra 2016 avdekket 3 tilfeller av ROSC; initial hjerterytme var i disse tilfellene Asystole, PEA og VF. Dette understreker hvor viktig det er å ikke avstå fra å forsøke å resuscitere pasienter med TCA på bakgrunn av hjerterytme alene. I Ambulansetjenesten i Oslo og Akershus vil som regel AHLR
uansett kontinueres så lenge pasienten har en sjokkbar rytme(11)
I ambulansejournaler ifra 2016 oppnår ambulansepersonellet kun ROSC i 3 av 16 tilfeller.
Hjertestans av traumatisk årsak er som kjent forbundet med en høy grad av mortalitet (8, 32, 33) Historisk har det vært en utbredt oppfattelse at det kun er 1‐3 % overlevelse blant pasientene i denne gruppen. Men, hvis ambulansepersonellet klarer å oppnå ROSC under resuscitering vil pasientenes nevrologiske funksjon etter skade være bedre enn ved andre årsaker til hjertestans (6‐8, 33) Dette trekkes frem av ERC som hovedårsaken til at
pasienter med hjertestans av traumatisk årsak nå burde behandles like aktivt som pasienter med annen årsak til OHCA. Smith et al påpeker at helsearbeidernes forståelse knyttet til forskjellene i patofysiologi mellom TCA og en medisinsk årsak til OHCA har ført til flere overlevende pasienter enn forventet (1) Økt kunnskap om reversible årsaker har ført til en generell oppfordring fra ERC om å endre behandlingsrutinene våre for
prehospital behandling av pasienter med TCA. Den nye algoritmen (Figur. 4) er resultatet av denne kunnskapen. Den vektlegger det å identifisere og behandle reversible årsaker til hjertestansen like mye som å utføre den tradisjonelle resusciteringen. Data jeg har fått tilgang til viser at Ambulansetjenesten i Oslo og Akershus både evner å identifisere og korrigere reversible årsaker til hjertestans under pågående resuscitering. Eksempler på dette er tiltak som å gi bolusdoser med enten krystalloider eller kolloider intravenøst, bruk av adrenalin parallelt med pågående resuscitering, og intubere og gi oksygen til pasienter som i en lengre periode har hatt delvis ufrie luftveier og lav saturasjon.
I hjertestansregisteret er det registrert 0 personer ≤18 år i 2014, 4 personer i 2015 og 1 person i 2016. Det var ingen pediatriske pasienter i ambulansejournalene fra 2016.
Zwingmann et al lagde en stor systematisk oversikt i 2012 med hensikt å belyse grad av overlevelse og nevrologisk funksjon etter prehospital TCA (7) Studien til Zwingmann et al konkluderte med en samlet overlevelse på 3,3% ved stump skade og 3,7% ved
