Antibiotikabruk i Vestfold
Hvordan nå nasjonale mål for antibiotikabruk i Norge
Overlege Heidi C. Villmones, Mikrobiologisk avdeling, SiV Medlem av fagrådet i NORM
Fastlege 2002-2012
Etablert som en del av Regjeringens tiltaksplan mot antibiotikaresistens offentliggjort i 2000
Arbeidet skal følge utviklingen i resistens hos bakterier og sopp hos mennesker og husdyr/matproduksjon i Norge
Syttende felles rapporten (nov -17)
• Forbruk av antibiotika til dyr
• Forbruk av antibiotika hos mennesker
• Resistens hos indikatorbakterier fra dyr, mat og for
• Resistens hos zoonotiske bakterier og andre enteropatogene bakterier
• Resistens hos kliniske isolater fra mennesker
• Oppsummert:
– Fortsatt et begrenset problem
– Utfordringer med å holde antibiotikaforbruket nede på et fornuftig nivå – Utfordringer med import av resistente bakterier fra andre land
Kliniske isolater hos mennesker.
Resistens oppsummert 2016:
• MRSA på stedet hvil – 1,0 % av blodkulturisolatene (BK) 1,6 % av S. aureus i sår (økning i smitteoppsporing)
• ESBL økende i Norge, mer stabil siste 2-3 år. 5,8 % av E.coli i BK, 4,6 % av Klebsiella i BK
Utvikling ESBL
Kliniske isolater hos mennesker.
Resistens oppsummert 2016:
• MRSA på stedet hvil – 1,0 % av blodkulturisolatene (BK), 1,6 % av S. aureus i sår (økning i smitteoppsporing)
• ESBL økende i Norge, mer stabil siste 2-3 år. 5,8 % av E.coli i BK, 4,6 % av Klebsiella i BK (svak økning E.coli fra 5,8 % i 2014 og 6,5 % i 2015)
• Karbapenemase-produserende gram negative staver fortsatt lavt og stabilt
• VRE holder seg lavt, men utbrudd i sykehus
• Betahemolytiske streptokokker (BK): 100 % følsomme for penicillin G.
Erytromycin 3,5 % R,
• Pneumokokker (BK): 94,6 % følsomme for penicillin G, (5,1 % intermediært følsomme (0,3% R). Erytromycin 5,6 % R,
• Gule stafylokokker (BK): 99 % følsomme for Diclocil, Erytromycin 5,1 % R
• Urinveisisolater: (Nils Grude)
Antibiotikabruk i Norge
• 10 % til dyr
• 5 % tannleger
• 7 % sykehus
• 78 % primærhelsetjeneste og sykehjem
Antibiotikabruk i Norge
Antibiotikaresistens er fortsatt et begrenset problem i Norge
Vi vil fortsatt ha det slik
• Nasjonal strategi mot antibiotikaresistens 2015-2020
• Mål om 30 % reduksjon av antibiotikabruk innen år 2020
• 250 forskrivninger per 1000 innbyggere/år
• Målene er ikke satt tilfeldig
Antibiotikaresistens er fortsatt et begrenset problem i Norge
Vi vil fortsatt ha det slik
Hvordan nå nasjonale mål for antibiotikabruk?
• Fokus på de to områdene som står for hoveddelen av antibiotikabruk i primærhelsetjenesten:
– Urin
– ØNH/Luftveier
• Jobbe mot overbehandling eller “for sikkerhets skyld”
• Forklare hvorfor
Innspill urin
• Urinblæra er ikke steril, men har sitt eget mikrobiom
• Asymptomatisk bakteriuri skal derfor ikke behandles
Pathogens2016, 5(2), 38; Conference Report The Paradigm Shift to Non-Treatment of Asymptomatic Bacteriuria Lindsay E. Nicolle
Når behandle asymptomatisk bakteriuri?
Innspill urin
• Urinblæra er ikke steril, men har sitt eget mikrobiom
• Asymptomatisk bakteriuri skal derfor ikke behandles – Øker risiko for infeksjoner
– Øker risiko for å erverve resistente bakterier
Klinisk eksempel Mann f. -37
Klinisk eksempel Mann f. -37
Klinisk eksempel Mann f. -37
Klinisk eksempel Mann f. -37
Innspill urin
• Urinblæra er ikke steril, men har sitt eget mikrobiom
• Asymptomatisk bakteriuri skal derfor ikke behandles – Øker risiko for infeksjoner
– Øker risiko for å erverve resistente bakterier
• Ukomplisert cystitt: Gradering av symptomer
– Svie/uspesifikke symptomer: Ekspektans/ Lokale østrogener hos postmenopausale kvinner?
– Uttalte symptomer skal behandles
– Bruke “vent-og-se-resept”- Legge noe av ansvaret over på pasienten – Unngå kontroller (ved funn av resistente mikrober skal det ikke gis ny
kur ved ukomplisert cystitt)
• Unngå unødige urindyrkninger og stix for å slippe å forklare hvorfor funn ikke skal behandles
Innspill ØNH/Luftveier
• Friske barn er kolonisert med opptil flere luftveispatogene bakterier:
Pneumokokker, Haemophils influenzae, Moraxcella, betahemolytiske streptokokker (hals)
• Unngå unødvendige dyrkninger - fanger kliniker i en behandlings- eller forklaringsfelle
• Behandlingslengde: Kan kortes ned ved god effekt. Lange kurer kan like gjerne øke faren for resistensutvikling som å beskytte mot dette
• Antibiotika har ikke klinisk dokumentert relevant effekt ved bronkitt
• KOLS-pasienter er kompliserte – Purulens, CRP og redusert FEV1 viktigste indikasjoner for behandling
• Mikrobiologisk avd. Tønsberg tilbyr nå bred luftveisviruspakke på nasopharynxprøver. Lettere når lege kan vise til viral årsak
• Bruke “vent-og-se-resept”
GENERELLE ARGUMENTER MOT unødvendige antibiotikakurer:
– Pasienter utsettes for unødvendig fare med tanke på bivirkninger av antibiotika, mange mindre alvorlige, noen mer alvorlige
– Pasienter plukker lettere opp resistente mikrober som MRSA og ESBL på reiser og ved innleggelser - eller ved uflaks..
– Øker fare for resistensutvikling i koloniseringsflora som blir et problem når pasienten virkelig trenger behandling
– Øker fare for tarmforstyrrelser. En enkelt dose ciprofloxacin har vist seg å påvirke tarmfloraen i opptil 6 måneder etterpå, og øke fare for antibiotika-assosiert diare og Clostridium difficile
Same exposure but Two Radically Different Responses to Antibiotic Resilience og the salivary Microbiome versus long-term microbial shifts in feces. mBio.asm.org. Nov 2015. Volume 6 Issue 6. Zaura E, et al.
Unødvendige antibiotikakurer:
– Best å ikke forstyrre den fine mikrobiologiske økologien hvis det ikke strengt tatt er nødvendig
OPPSUMMERING:
Hvordan nå nasjonale mål for antibiotikabruk?
•
Fokus på de to områdene som står for hoveddelen av antibiotikabruk i primærhelsetjenesten:
– Urin
– ØNH/Luftveier
•
Unngå pekefingre – Narrativ tilnærming til pasienter/pårørende samt helsepersonell
– HVORFOR er det ikke greit å behandle for sikkerhets skyld
•
Stol på klinisk teft og egen medisinsk kompetanse, fortsett å behandle på indikasjon!
•
Tilgjengelig veiledning - også ved behov for argumenter
– Direktenumre til BAKT-lege 33343228 og VIRUS-lege 33343641
Referanser
• NORM Rapporten 2016
• Nasjonal handlingsplan mot antibiotikaresistens
• Helsedirektoratet: Veiledere for antibiotikabruk
• Untreated asymptomatic bacteriuria in girls. II Effect of phenoxymethylpenicillin and erythromycin given for intercurrent infection. BMJ 1989, 298, 856–859. Hansson, S.; et al
• Urinary tract infections in special populations: Diabetes, renal transplant, HIV infection, and spinal cord injury. Infect. Dis.
Clin. N. Am. 2014, 28, 91–104.
• Asymptomatic significant bacteriuria in the non-pregnant woman II. Response to treatment and follow-up. BMJ 1969, 1, 804–806. Asscher, A.W. et al
• Antimicrobial treatment in diabetic women with asymptomatic bacteriuria. N. Engl. J. Med. 2002, 347, 1576–1583.
Harding, G.K. et al.
• The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract infections: To treat or not to treat?
Clin. Infect. Dis. 2012, 55, 771–777. Cai, T.; Mazzoli, S.; et al
• Decreased microbiota diversity associated with urinary tract infection in a trial of bacterial interference. J Infect 2015 Sep;71(3):358-67. Epub 2015 Jun 3. Horwitz D, et al
• Same exposure but Two Radically Different Responses to Antibiotic Resilience og the salivary Microbiome versus long- term microbial shifts in feces. mBio.asm.org. Nov 2015. Volume 6 Issue 6. Zaura E, et al.
