Tidsskr Nor Lægeforen nr. 11, 2001; 121: 1403–4 Kommentar og debatt 1403
kommentarkommentarkommentarkommentar Om å stille kritiske spørsmål
til legemiddelindustrien
Dette innlegget har to hovedpoenger:
Allmennpraktikere, om de vil be- vare respekten for eget fag, må stille noen kritiske spørsmål før de aksepte- rer å delta i forskningsstudier.
Legemiddelindustriens forsknings- prosjekter bærer i økende grad preg av markedsføring, og kjørereglene som er avtalt i forhold til Den norske læge- forening, hjelper ikke her.
Vi som skriver dette, har deltatt i vurdering av mange forskningsprotokoller fra lege- middelindustrien på vegne av Allmennme- disinsk forskningsutvalg (AFU). Ordningen kom i stand i slutten av 1970-årene og admi- nistreres av Norsk selskap for allmennmedi- sin (NSAM). Den skulle først og fremst sikre at allmennpraktikere kunne prioritere deltakelse i faglig godt funderte forsknings- prosjekter når de ble bedt av industrirepre- sentanter om å rekruttere pasienter til medi- kamentstudier. For leger kan det være både interessant og lærerikt å delta i prosjekter med gode kliniske spørsmålsstillinger, men det er liten grunn til å delta i markedsfø- ringstiltak kamuflert som forskning. For in- dustrien er AFUs vurdering frivillig og kom- mer i tillegg til de pliktmessige vurderinge- ne i regional etisk komité, Datatilsynet og Statens legemiddelverk. Ordningen er like- vel blitt mye brukt. Vi tror mange industri- ansatte forstår at ordningen kan være til felles nytte og bidra til et bedre samarbeids- klima mellom allmennpraktikere og indu- stri. De fleste protokoller som er forelagt AFU, har fått anbefaling som industrien har kunnet bruke i sin rekruttering av samar- beidende leger. To prosjekter fra det siste halvåret foranlediger denne kommentaren.
Protokoll 1
I august 2000 mottok AFU en protokoll om et prosjekt som innebar sammenlikning av to doseringsprinsipper for en protonpumpe- hemmer (daglig eller ved behov) gjennom et halvt år, inkludert sammenlikning med en konkurrerende H2-blokker gitt daglig. Bare pasienter som i en innkjøringsperiode var blitt symptomfrie av protonpumpehemme- ren, skulle randomiseres til studien. Hoved- spørsmålet var ikke effekten av de tre måte- ne å behandle på, men om ved behov-dose-
ring ville bli billigere uten at pasienten opplevde mer symptomer.
Denne studien var i forveien anbefalt av de tre øvrige vurderingsinstansene, men AFU konkluderte med ikke å anbefale nors- ke allmennpraktikere å delta, av flere grun- ner: Utgangsfavorisering av protonpumpe- hemmeren ved at kun «respondere» skulle inkluderes er ikke god design. Det er også tvilsomt å la 1 500–2 500 personer innta tab- letter i et halvt år for å vise en kostnadsfor- skjell med selvfølgelig konklusjon – det er vanligvis dyrere å ta én tablett hver dag enn én tablett enkelte dager. Med et høyt antall pasienter oppnår et firma at flere potensielle forskrivere og brukere får godt kjennskap til medikamentet. I dette tilfellet var det høye antall pasienter begrunnet med at studiestyr- ken var satt til det uvanlig høye nivået 95 %.
Dette kan det være gode grunner til i enkelte forskningsstudier, da større styrke kan gi sikrere konklusjoner, men det må etter vår mening veies mot hvor mange mennesker man utsetter for hva, i forhold til hvilken problemstilling. Vi rettet derfor en henven- delse til den nasjonale forskningsetiske ko- mite´ for medisin (NEM). NEMs svar er in- teressant. De sier blant annet at: «...komi- teene skal følge internasjonale standarder som tilsier at man aksepterer 5 % type 1-feil og 10–20 % type 2-feil, dvs. at krav til styr- ke skal ligge mellom 80 % og 90 %. Dersom det settes strengere krav til styrke i studien, må dette særskilt begrunnes. (NEM) er også enig med NSAM i at et av de viktigste pro- blemene er knyttet til vurderinger av hva som bør ansees som klinisk relevante effekt- parametere.»
Vi stiller også spørsmål ved om det infor- merte samtykket er reelt i denne typen stu- dier: Overskriften i pasientinformasjonen er
«Forespørsel om deltagelse i klinisk studie for å prøve ut et nytt legemiddel ved behand- ling av...», og den eneste hentydning til ho- vedproblemstillingen er en setning på slut- ten om at «helseøkonomisk informasjon vil bli innhentet». Flere pasienter vil nok delta hvis de tror det dreier seg om å vurdere me- dikamenteffekter enn om det gjelder kost- nadsforskjeller.
En av oss fikk skriftlig forespørsel fra fir- maet om å delta i studien to uker etter at pro- tokollen kom AFU i hende. Det kunne være fristende å spørre legemiddelfirmaer om det
virkelig haster så mye med prosjektene at de ikke kan vente på AFUs vurdering. Ventetid kan for øvrig unngås hvis oversendelse til AFU skjer samtidig med innsending til andre godkjenningsinstanser.
Protokoll 2
I desember 2000 fikk AFU tilsendt protokol- len for studiene URGENT/ASAP (Usage of curRent hypertension guidelines in GENeral practice for opTimal blood pressure control og ASsuring blood pressure control in gene- rAl Practice).
AFU fikk etter kort tid beskjed om at fir- maet likevel ikke ønsket vurdering av denne protokollen, den var kun sendt til informa- sjon. Samtidig har rekrutteringen gått for fullt. Vi kjenner etter hvert ganske mange allmennpraktikere som er blitt utstyrt med elektronisk blodtrykksapparat og forsikrin- ger om at navngitte lokale og nasjonale ind- remedisinere anbefaler prosjektet, som skal
«undersøke implementeringen av de nye ret- ningslinjene fra Verdens helseorganisasjon og Den internasjonale hypertensjonsfor- ening (WHO/ISH) for behandling av høyt blodtrykk i allmennpraksis». I protokollen stilles allmennpraktikerne fritt i valg av me- dikamenter, men firmaet markedsfører sam- tidig med prosjektet sin nye angiotensin II- antagonist. Vi stiller spørsmål ved om dette er en korrekt måte å referere til WHO på.
Guideline-dokumentet fra 1999 inneholdt formuleringer om «normalt» og «optimalt»
blodtrykk som kan diskuteres. Etter en e- postbasert underskriftaksjon i mars 1999 fra allmennpraktikere i hele Europa som reager- te på dette, gikk WHO ut med en advarsel der det klart sies fra at hypertensjonsret- ningslinjene for tiden er til vurdering. Fir- maet som nå pynter seg med WHOs navn, må kjenne til disse reservasjonene fra WHOs side. «Disclaimeren» er satt inn aller først i nettversjonen av det omfattende ret- ningslinjedokumentet fra 1999 http://www.
who.int/ncd/cvd/ht_guide.html., som firma- studien refererer til.
Det er nærliggende å spørre hvorfor fir- maet skyr AFU-vurdering. Norsk selskap for allmennmedisin (NSAM) har i sine do- kumenter om blodtrykksbehandling gitt ut- trykk for synspunkter som langt på vei stem- mer overens med det som kommer frem i WHO/ISH-dokumentet. NSAM og AFU
