Brystkreftkirurgi i Norge 1990–95 belyst med data fra SINTEF Unimed
Steinar Lundgren*
steinar.lundgren@ unimed.sintef.no Stig Jørgensen*
SINTEF Unimed NIS 7465 Trondheim Rolf Kåresen Kirurgisk avdeling Ullevål sykehus 0407 Oslo
* Nåværende adresser:
S. Lundgren, SINTEF Unimed Norsk pasientregister
7465 Trondheim
S. Jørgensen, Geografisk institutt Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet
7491 Trondheim
Lundgren S, Jørgensen S, Kåresen R.
Surgery for breast cancer patients in Norway 1990–95.
Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 2688–93.
Background. Breast-conserving therapy has been shown to be as effective as mastectomy in many cases; hence in many countries more breast can- cer patients are offered this type of treatment.
This study focuses on the amount and type of sur- gery used in Norway for breast cancer patients and the possible use of hospital discharge data to evaluate the diffusion of this surgical practice.
Material and methods. Data from the nation- wide Register of Hospital Discharges in Norway at SINTEF Unimed for patients operated for breast cancer from 1990 to 1995 were used.
Results. 11,041 patients were registered with 11,727 hospital admissions for breast cancer op- erations from a total of 64 hospitals. The discrep- ancy in the number of breast cancer patients with the National Cancer Registry was 7 %. Breast- conserving surgery was performed in 19.7 %. An increase from 17 % in 1990 to 21% in 1995 was found, but with variations according to type of hospital, county and age of patients.
Interpretation. The percentage of breast con- serving surgery is still low in Norway; this indi- cates that many women are not offered this type of surgery. With some caution, the data from SINTEF Unimed can be used to reflect the clinical practice over time at Norwegian hospitals. Further improvements could be obtained if national iden- tity numbers were added to the database.
Andel brystbevarende operasjoner har økt i andre land etter at dette er vist å være like effektivt som ablatio som pri- mærbehandling for mange brystkreft- pasienter. Hensikten med vår undersø- kelse var å finne ut om dette er tilfellet også i Norge, samt å vurdere anvend- barheten av registerdata fra SINTEF Unimed for å belyse denne type medi- sinsk praksis.
Datagrunnlaget er alle pasienter med diagnosen brystkreft og forskjel- lige brystkreftoperasjoner i perioden 1990–95. Vi finner 11041 pasienter med 11727 sykehusopphold fra 64 sy- kehus. Dette er 7% færre brystkreft- pasienter enn rapportert fra Kreft- registeret, noe som skyldes forskjel- lig registreringspraksis. Samlet fikk 19,7% av pasientene gjort brystbe- varende operasjoner, en stigning fra 17% i 1990 til 21% i 1995. Det er bety- delig forskjell mellom sykehustyper, fylker og alder på pasientene.
Mye tyder på at mange norske kvin- ner ennå ikke tilbys brystbevarende kirurgi som et likeverdig tilbud til ablatio. Med visse reservasjoner viser denne studien at data fra SINTEF Uni- med dokumenterer tilfredsstillende den kliniske virksomheten ved norske sykehus. Ytterligere forbedring vil kunne oppnås hvis vi fikk personiden- tifiserbare pasientopplysninger.
I de siste årene har vi i Norge sett en insidens- økning (1) og en stadiemigrasjon til flere brystkreftpasienter med stadium 1 (2). Be- handlingen av denne kreftformen er avhen- gig av sykdomsutbredelsen ved diagnose- tidspunktet, men kirurgi vil være primær- behandling hos ca. 90 % av pasientene (stadium 1 og stadium 2) (3). Kirurgisk tek- nikk har utviklet seg over tid, fra svært in- vasive inngrep til mer moderate og mindre mutilerende. I de siste årene er det kommet flere forskningsbidrag som indikerer at inn- grep hvor kvinnen får beholde brystet, såkalt brystbevarende operasjon, kan være et like- verdig behandlingsopplegg hos et stort antall pasienter (4–11), under forutsetning at de får postoperativ strålebehandling. Andel brystbevarende operasjoner rapportert varierer fra 5 % til 42 % (8, 12).
Hensikten med denne undersøkelsen var å
gi en oversikt over utviklingen i antall og type inngrep for brystkreft fordelt på for- skjellige typer sykehus. Vi ville se om det var skjedd en forskyvning til fordel for flere brystbevarende operasjoner, i tråd med ut- viklingen i andre land (12), og om det fore-
ligger geografiske forskjeller, som vist for andre land (13, 14). Vi kan på denne måten vurdere anvendbarheten av registerdata fra SINTEF Unimed for å belyse utviklingen av medisinsk praksis og muligens kunne eva- luere sammenhenger mellom volum og kva- litet.
Datagrunnlag og metode
Datagrunnlaget er de avidentifiserte pasient- data innrapportert fra alle somatiske sykehus i Norge, hvor pasientenes personnummer er erstattet med et løpenummer (pasientnum- mer), som oftest av ett års varighet. Disse pasientdata er oppbevart som årssett ved SINTEF Unimed. Årssettene fra perioden 1990–95 ble overført til SPSS Versjon 7.5 (15), og ble så bearbeidet videre. Fra disse årssettene ble det valgt ut sykehusopphold med registrert hoved- eller bidiagnose bryst- kreft (ICD-9: 174 – ondartet svulst i bryst- kjertel hos kvinner) hvor det samtidig finnes registrerte brystkreftrelaterte prosedyreko- der (16). Sykehusopphold hvor kun prosedy- rer for vevsprøve (biopsi) eller plastikkirur- gisk inngrep var registrert ble utelatt, i til- legg de tilfellene hvor pasienten var mann.
Antall sykehusopphold med brystkreft- operasjon. I Unimed-årssettene kan opptil sju prosedyrekoder være registrert ved hvert sykehusopphold. For hvert sykehusopphold ble kun én prosedyrekode valgt ut etter et operasjonshierarki, og oppholdet ble grup- pert til én av seks operasjonstyper (tab 1).
Antall pasienter innlagt med registrert brystkreftoperasjon.Registreringsenheten i Unimed-årssettene er sykehusopphold i lø- pet av ett år (kalenderår). Pasienter kan ha flere opphold med samme diagnose, men med ulike prosedyrekoder fordi brystkreft- behandlingen ofte kan være av sekvensiell art. Antall pasienter og deres «endelige» kir- urgiske behandlingsprosedyre ble funnet ved manuell gjennomgang av hvert årssett.
For pasienter med flere sykehusopphold samme år ble prosedyrene slått sammen til den «høyest rangerte» prosedyrekode, som vist i tabell 1, såfremt operasjonene er utført innen seks måneder etter første inngrep.
Opphold senere enn dette er her definert som residivbehandling. Som kvalitetskontroll på antall pasienter ble de publiserte insidenstall fra Kreftregisteret fra 1990–95 i 1995-ut- gaven (1) brukt. Korrigerte, samlede insi- denstall fordelt etter alder og fylke ble inn- hentet fra Kreftregisteret.
Sykehus inndelt etter sykehustype eller operasjonsvolum. Sykehusene er omkodet til seks typer sykehus, identisk med SAM-
Tabell 1 Operasjonstyper for brystkreftpasienter med prosedyrekoder (16) Brystbevarende uten aksille 3810
Brystbevarende med aksille 3814 eller (3810 og 8878/3871) Ablatio uten aksille 3820
Ablatio med aksille 3825/3826 eller (3820 og 8878/3871) eller (3814 og 3820)
Aksille 8878/3871
Annet 3819, 3821,3822, 3829, 8877
Tabell 2 Antall brystkreftpasienter registrert i Kreftregisteret og SINTEF Unimed for- delt etter aldersintervall, fylke og årlig i perioden 1990–95, fra Kreftregisterets 1995- publikasjon (1), med 1997-publikasjonen (18) i parentes
Kreftregisteret 1990–95 Antall pasienter
SINTEF Unimed 1990–95
Antall pasienter Differanse (%) Aldersintervall (år)
⬍35 259 227 12,4
35–54 3 737 3 687 1,3
55–74 5 085 4 497 11,6
⬎74 3 507 2 630 25,0
Totalt 12 588 11 041 12,3
Fylker
Østfold 721 656 9,0
Akershus 1 171 1 088 7,1
Oslo 1 856 1 619 12,8
Hedmark 562 498 11,4
Oppland 524 476 9,2
Buskerud 707 591 16,4
Vestfold 599 565 5,7
Telemark 492 505 ⫺2,6
Aust-Agder 274 255 6,9
Vest-Agder 448 430 4,0
Rogaland 911 741 18,7
Hordaland 1 201 1 095 8,8
Sogn og Fjordane 273 199 27,1
Møre og Romsdal 663 588 11,3
Sør-Trøndelag 729 431 40,9
Nord-Trøndelag 354 312 11,9
Nordland 623 584 6,3
Troms 343 281 18,1
Finnmark 137 106 22,6
Annet 0 21
Totalt 12 588 11 041 12,3
Årlige registreringer
1990 1 961 (1 856) 1 617 17,5 (12,9)
1991 2 112 (1 983) 1 709 19,1 (13,8)
1992 2 081 (1 968) 1 806 13,2 (8,2)
1993 2 097 (1 955) 1 924 8,2 (1,6)
1994 2 183 (2 008) 1 956 10,4 (2,6)
1995 2 154 (2 108) 2 029 5,8 (3,7)
Totalt 12 588 (11 876) 11 041 12,3 (7,0)
DATA-rapportene (17). Sykehusene er også inndelt i fire grupper etter antall pasienter de opererte i 1990: 1–10, 11–30, 31–50 eller over 50 opererte pasienter.
For å belyse mulige sammenhenger mel- lom volum og kvalitet ble samlede over- levelsesdata innhentet fra Kreftregisteret for tidsrommet 1987–91. Data fra Klinisk kon- tor for kreftforskning, Det Norske Radium- hospital, angående tilbakefall og overlevelse for pasienter som var inkludert i kliniske stu- dier, ble også benyttet. Disse datasettene ble gruppert etter de fire sykehusgruppene, ba- sert på operasjonsvolum i 1990, som nevnt ovenfor. 1990 ble valgt som utgangspunkt, fordi det lå nærmest i tid til disse dataene.
Statistiske analyser.Forskjell i alder mel- lom gruppene brystbevarende og ablatio, samt mellom gruppene med eller uten arm- huleoperasjon i brystbevarende og ablatio, ble testet ved hjelp av Wilcoxons test. Andre statistiske analyser er ikke utført, da studien var lagt opp til kun å være en deskriptiv un- dersøkelse.
Resultater
Årlige sykehusopphold for kvinner med dia- gnosen brystkreft hvor det ble utførte bryst- kreftoperasjoner viser en jevn stigning i tids- rommet 1990–95, fra 1705 i 1990 til 2158 sykehusopphold i 1995, til sammen 11727 sykehusopphold utført ved 60–64 sykehus.
Samlet fordelte disse oppholdene seg på 9,6 % brystbevarende uten aksilleoperasjon og 13,4 % brystbevarende med aksilleopera- sjon, 12,6 % ablatio uten aksilleoperasjon og 60,8 % ablatio med aksilleoperasjon. Ande- len sykehusopphold med brystbevarende operasjon totalt steg fra 20 % i 1990 til 24 % i 1995. Opptil fire opphold er registrert for samme pasient med forskjellige brystkreft- operasjoner.
Antall pasienter registrert innlagt for kir- urgisk behandling var 1617 pasienter i 1990 og 2 029 i 1995, til sammen 11041 pasienter for hele tidsperioden (tab 2). Dette er 12,3 % færre enn tallene fra Kreftregisteret viser (12 588 mot 11041 pasienter). For pasienter i aldersgruppen over 75 år er forskjellen på hele 25 % (tab 2). Fylkesvis er det også store forskjeller, hvor spesielt Sør-Trøndelag, Buskerud, Rogaland, Sogn og Fjordane, Troms og Finnmark har forskjeller på mel- lom 16 % og 41%. De største forskjellene finnes i årene 1990–92 (13–19 %), mens for intervallet 1993–95 finnes forskjeller på 6–10 % (tab 2). Disse forskjellene blir imid- lertid betydelig mindre når vi bruker de seneste tallene fra Kreftregisteret, publisert i 2000 (18), hvor deres tidligere tall er korri- gert. Samlet forskjell i hele tidsperioden blir da 7 %, som vist i parentes i tabell 2.
Brystkreftoperasjonene fordelte seg på 1500 (13,6 %) brystbevarende med aksille- operasjon og 678 (6,1%) brystbevarende uten, til sammen 19,7 % pasienter for bryst- bevarende operasjoner totalt (tab 3). Ande- len brystbevarende operasjoner samlet viser
en stigning fra 17 % i 1990 til 22 % i 1992, for så å falle til 18 % i 1994, og igjen stige til 21% i 1995. Samlet har pasientene en gjen- nomsnittsalder på 61,8 år (SD 14,8), varie- rende etter operasjonstype, med lavest for
brystbevarende med aksilleoperasjon, med 54,9 år (SD 12,7) og høyest for ablatio uten aksilleoperasjon, med 71,9 år (SD 15,8).
Eliminerer vi pasientene som kun er regi- strert med prosedyrekodene aksilleopera-
Tabell 3 Fordeling av operasjonstyper for brystkreftpasienter i perioden 1990–95, en operasjonstype per pasient, samt gjennomsnitts- alder per operasjonstype (%)
Totalt
Operasjonstype 1990 1991 1992 1993 1994 1995 % Gjennomsnittsalder (SD) (år)
Brystbevarende uten aksille 5,8 6,4 6,6 6,0 5,9 6,1 6,1 66,1 (17,5)1
Brystbevarende med aksille 11,1 14,0 15,1 13,9 11,9 15,1 13,6 54,9 (12,7)1 58,4 (15,3)3
Ablatio uten aksille 14,1 11,1 12,7 10,4 12,1 11,3 11,9 71,9 (15,8)2
Ablatio med aksille 66,7 65,6 62,8 66,2 67,4 64,5 65,5 61,1 (13,7)2 62,7 (14,5)3
Aksille 0,9 1,3 1,3 2,2 1,8 2,0 1,6 61,7 (15,0)
Annet 1,4 1,6 1,4 1,2 0,8 1,0 1,2 66,4 (16,0)
Totalt (%) 100 100 100 100 100 100 100
N 1 617 1 709 1 806 1 924 1 956 2 029 11 041 61,8 (14,8)
1P ⬍0,000 mellom brystbevarende med og uten aksilleoperasjon
2P ⬍0,000 mellom ablatio med og uten aksilleoperasjon
3P ⬍0,000 mellom brystbevarende totalt og ablatio totalt
Tabell 4 Brystbevarende operasjoner fordelt etter sykehustype (SAMDATA), operasjonsvolum, fylke og alder i perioden 1990–95
0–65 år Over 65 år Totalt
Sykehustype
Bryst- bevarende
(%)
Bryst- operasjoner
totalt Antall
Bryst- bevarende
(%)
Bryst- operasjoner
totalt Antall
Bryst- bevarende
(%)
Bryst- operasjoner
totalt Antall
Regionsykehus 35,7 1 206 15,7 824 27,6 2 030
Sentralsykehus 23,2 1 923 13,0 1 571 18,7 3 494
Fylkessykehus-1 22,0 892 11,9 882 17,0 1 774
Lokalsykehus 18,2 628 14,6 630 16,4 1 258
Fylkessykehus-2 21,9 561 18,6 639 20,2 1 200
Spesialsykehus 23,8 728 18,3 241 22,4 969
Opererte pasienter/år
1–10 13,7 292 12,1 413 12,8 705
11–30 18,4 1 095 14,1 1 088 16,3 2 183
31–50 22,2 1 489 14,4 1 272 18,6 2 761
⬎50 29,8 3 062 15,3 2 014 24,1 5 076
Fylke
Østfold 23,5 341 13,7 292 19,0 633
Akershus 21,0 719 14,5 345 18,9 1 064
Oslo 34,7 825 14,0 743 24,9 1 568
Hedmark 18,9 265 14,9 222 17,0 487
Oppland 24,8 242 22,1 217 23,5 459
Buskerud 14,5 311 10,2 264 12,5 575
Vestfold 16,4 287 11,6 259 14,1 546
Telemark 38,8 227 22,0 254 29,9 481
Aust-Agder 20,6 131 7,1 113 14,3 244
Vest-Agder 12,4 218 8,2 194 10,4 412
Rogaland 30,5 423 15,6 308 24,2 731
Hordaland 38,2 584 22,6 486 31,1 1 070
Sogn og Fjordane 26,3 95 15,5 97 20,8 192
Møre og Romsdal 13,0 300 6,5 278 9,9 578
Sør-Trøndelag 24,4 262 18,8 160 22,3 422
Nord-Trøndelag 17,4 149 2,5 158 9,7 307
Nordland 20,4 313 13,3 249 17,3 562
Troms 22,0 164 13,0 108 18,4 272
Finnmark 19,4 62 25,6 39 21,8 101
Annet 25,0 20 0 1 23,8 21
Totalt (%) 25,0 14,5 20,3
N (1 484) 5 938 (694) 4 787 (2 178) 10 725
Tabell 5 Årlig fordeling av brystbevarende operasjoner fordelt fylkesvis for pasienter under 66 år i perioden 1990–95
1990 1991 1992 1993 1994 1995
Fylker (%) (%) (%) (%) (%) (%)
Østfold 31,9 17,2 40,8 23,0 18,4 15,5
Akershus 16,0 40,6 22,5 16,9 17,3 15,5
Oslo 34,2 27,6 39,2 25,2 37,5 43,6
Hedmark 30,3 20,0 26,7 31,3 5,5 6,1
Oppland 22,2 16,3 37,1 23,1 20,0 32,6
Buskerud 7,1 16,3 21,2 23,4 8,7 12,1
Vestfold 14,0 21,6 13,0 20,9 16,3 13,1
Telemark 32,1 45,7 32,4 38,0 40,5 41,9
Aust-Agder 19,0 23,5 32,0 17,9 10,0 20,0
Vest-Agder 14,7 17,1 10,0 10,9 13,8 7,1
Rogaland 29,4 38,2 24,6 37,7 24,7 29,8
Hordaland 33,0 36,3 47,0 35,1 36,6 40,8
Sogn og Fjordane1 0,0 11,1 25,0 40,0 26,3 33,3
Møre og Romsdal 15,0 18,9 6,1 7,7 14,3 15,8
Sør-Trøndelag 30,0 28,6 4,52 25,0 17,4 33,3
Nord-Trøndelag 0,0 10,3 25,0 25,0 23,1 19,0
Nordland 5,3 14,5 37,5 22,4 21,5 21,1
Troms 6,3 32,1 24,2 17,1 28,6 20,0
Finnmark1 11,1 25,0 14,3 8,3 36,4 25,0
Annet 0,0 50,0 33,3 25,0 16,7 33,3
Totalt (%) 22,3 26,4 28,2 24,5 22,8 25,6
Antall 181 242 267 263 242 289
1Lavt totaltall
2Manglende data ved SINTEF Unimed sjon eller annet (tab 1), har vi til sammen
10 725 pasienter, hvor 20,3 % har fått utført brystbevarende operasjon. Splittes disse data ut fra pasientenes alder i to grupper, 0–65 år og over 65 år, fordeler det seg på 5 938 (55 %) pasienter til og med 65 år og 4 787 (45 %) over (tab 4). For disse pasientene er andelen av samlet brystbevarende operasjo- ner 25 % for den yngste aldersgruppen, va- rierende fra 18 % til 36 % etter type sykehus (19). For pasientene over 65 år er gjennom- snittet 14,5 % brystbevarende operasjoner, med liten variasjon (12–19 %) mellom syke- hustypene. Andelen brystbevarende var to- talt 14 % ved sykehus med lavest operasjons- volum (1–10 operasjoner/år), mot 30 % ved sykehus der man opererer flere enn 50 pa- sienter årlig for pasientgruppen 0–65 år. Fyl- kesvis varierer andel brystbevarende mellom 12 % og 39 % hos de yngste, mot fra 3 % til 26 % hos pasienter over 65 år. Fem fylker (Oslo, Telemark, Rogaland, Hordaland samt Sogn og Fjordane) har en andel over gjen- nomsnittet på 25 % for de yngste pasientene.
Årlige fordelinger av brystbevarende ope- rasjoner for aldersgruppen 0–65 år økte fra 22 % til 28 % fra 1990 til 1992, for så å falle til 23 % i 1994. 1995 viser en ny stigning til 26 % (tab 5). I 1995 var det sju fylker over gjennomsnittet på 26 %, og tre fylker (Oslo, Telemark og Hordaland) hadde en andel av brystbevarende operasjoner på over 40 % i denne aldersgruppen. Størst avvik fra gjen- nomsnittet hadde fylkene Hedmark (6 % i 1995, mot 30 % i 1990) og Østfold (16 % i 1995, mot 32 % i 1990).
Fordeling av brystbevarende operasjoner etter sykehustype viser for regionsykehus en stigning fra 1990 til 1992, et fall i 1993, og så en stigning til ca. 40 % brystbevarende ope- rasjoner i 1995 (fig 1). Samme utvikling kan sees for sentralsykehus, men med et års for- sinkelse. Fylkessykehus-1 viser relativt sta- bil fordeling av brystbevarende operasjoner på ca. 20 %, med noe stigning i 1994. Fylkes- sykehus-2 hadde svingninger i perioden 1990–93, for så å stabilisere seg i 1994 og 1995 på ca. 20 %. Størst forandring står Ra- diumhospitalet for – først en stigning fra 1990 til 1991 til ca. 40 % i likhet med region- sykehusene, men siden 1991 et jevnt fall i an- del brystbevarende operasjoner, med laveste nivå i 1995 på under 15 %. Når de årlige data (0–65 år) splittes med henblikk på opera- sjonsvolum, ser vi stor spredning for de for- skjellige gruppene i 1990, at de blir mer sam- let i 1993 for så å spre seg igjen senere (fig 2).
Sykehus der man opererte over 50 pasienter årlig, viser i hele tidsperioden høyeste pro- sentfordeling av brystbevarende operasjon, imidlertid ser det ut som om tallene for syke- husene i mellomgruppene (11–30 og 31–50 pasienter/år) nærmer seg sykehusgruppen med ⬎50 pasienter operert per år (fig 2).
Overlevelsesdata fra Kreftregisteret for brystkreftpasienter diagnostisert i årene 1987–91 (8 547 pasienter) viser en samlet femårsoverlevelse på 80 %, varierende mel-
lom 79 % og 81% i de fire sykehusgruppene inndelt etter operasjonsvolum. Forekomst av lokalt eller regionalt tilbakefall relatert til de fire sykehusgruppene inndelt etter opera- sjonsvolum ble undersøkt hos 1137 pasien- ter som var inkludert i kliniske studier i regi av Norsk Brystcancer Gruppe (NBCG). Det ble ikke funnet signifikant forskjell på resi- divfrekvens mellom disse fire sykehustyper (E. Hannisdal, personlig meddelelse).
Diskusjon
Datamaterialet (årssettene 1990–95 ved SINTEF Unimed) er det samme som ble brukt i de årlige SAMDATA-rapportene (17). De inneholder ikke opplysninger om størrelse på svulsten eller utbredelse av kreftsykdommen (TNM-klassifikasjon).
Opplysninger om pasientens eller kirurgens preferanser når det gjelder operasjonstype finnes heller ikke. Dette medfører at analy- ser på medisinsk praksis kan være noe usik- re, men siden vi har et stort tallmateriale, mener vi det er mulig å spore enkelte trender og sammenlikne resultatene med resultatene fra andre land. Utdypende statistikk vil være usikker. Data fra SINTEF Unimed er av- identifiserte, slik at det ikke er mulig å rela- tere dem direkte til andre registre, som Kreftregisteret eller Dødsårsaksregisteret ved Statistisk sentralbyrå. Samme pasient kan av samme årsak heller ikke følges direk- te over tid (mer enn et kalenderår) ved sam- me eller forskjellige sykehus.
Operasjonsdata fra SINTEF Unimed er tidligere evaluert i Tidsskriftet (19, 20), men ikke mot andre registre. Man forventer at Kreftregisteret er tilnærmet fullstendig opp- datert når det gjelder antall nye brystkreftpa- sienter. De har en svært grundig og tidkre- vende datakvalitetskontroll. Vårt datamate- riale inneholder kun sykehusinnlagte pasienter, og kirurgiske prosedyrer utført ved poliklinikker finnes ikke i Unimed- registeret for dette tidsrommet. En god del av pasientene som kun har registrerte prose- dyrekoder for aksilleoperasjon, kan ha fått utført brystoperasjonen poliklinisk – det kan være derfor vi ikke finner dem i vårt register.
Kreftregisteret skal inneholde alle nydia- gnostiserte brystkreftpasienter. En del syke- hus kan ha utført enkel ablatioprosedyre po- liklinisk, spesielt gjelder dette eldre pasien- ter. Pasienter med primær inoperabel brystkreft (stadium 4) får ofte kun utført bi- opsi for å bekrefte kreftdiagnosen, enten som innlagt eller poliklinisk pasient, og er derfor heller ikke med i Unimed-dataene.
Slike pasienter utgjør 5–10 % av de nydia- gnostiserte. Vi forventer derfor at våre tall for pasienter med brystkreft skal være ca.
10 % lavere enn insidenstallene fra Kreft- registeret. Pasienter som er operert et eller flere år tidligere, blir i Unimed-registeret oppfattet som «ny» pasient (pga. avidentifi- sering før innsendelse til SINTEF Unimed) ved senere operasjoner for lokalt tilbakefall etter tidligere brystbevarende operasjon
Figur 2 Årlig fordeling av brystbevarende operasjoner i perioden 1990–95 fordelt etter årlig operasjonsvolum for pasienter under 66 år
eller for ny tumor i det andre brystet. Kreft- registeret kan imidlertid knytte pasienten til tidligere registreringer ved hjelp av person- nummer og foreta en fortløpende korrige- ring når nye registreringer kommer inn.
Andre feilkilder ved Unimed-dataene kan være feilkoding av brystkreftdiagnosen og/
eller prosedyrekodene til andre koder slik at de ikke er med i vårt uttak. Dette vurderes som minimale feilkilder. Antall sekvensielle sykehusopphold for samme pasient kan være for høyt, da flere institusjoner kan bru- ke samme pasientnummer. Denne feilkilden antas å være helt minimal, og materialet ble sjekket for dette ved å kjøre pasientnumre separat for hvert sykehus (institusjonsnum- mer). Det kan også være en mulighet for dobbeltregistrering av pasienter som får første operasjon ved ett sykehus og de(n) neste ved et annet sykehus, f.eks. lokal-/
sentralsykehus og regionsykehus. Dette vur- deres som et lite problem ut fra vårt kjenn- skap til behandlingsstrategien ved norske sykehus. En annen usikkerhet kan være for- skjellige operasjoner på høyre og venstre bryst eller begge bryst samtidig, siden kode- ne som angir sidelokalisasjon eller bilatera- litet ikke har vært brukt av norske kirurger.
Dette er et relativt lite problem, siden det bare er rundt 2–3 % av pasientene som har samtidig kreft i begge bryst.
Publiserte insidenstall fra Kreftregisteret i tidsrommet 1990–95 (1) ble sammenliknet med våre tall. Større diskrepans enn forven- tet finnes for perioden 1990–92 og for pa- sienter i aldersgruppen over 75 år. Det første er sannsynligvis en underrapportering av eksisterende operasjonsdata i tidsrommet 1990–92, spesielt fra Sør-Trøndelag, muli- gens pga. operasjoner ved en ikke-kirurgisk
avdeling i dette tidsrommet. De eldre pa- sientene er de som med størst sannsynlighet kan ha fått poliklinisk behandling (enkel ablatio) og derfor ikke er med i utvalget fra Unimed. For 1993–95 er diskrepansen på 6–10 %, innenfor forventet forskjell. Ved siste revisjon av artikkelen forelå data fra Kreftregisteret inntil 1997 (18). Årlig regi- strerte brystkreftpasienter i tidsrommet 1990–95 var da betydelig lavere enn i publi- kasjonen for 1995-dataene (1), hvor tallene er korrigert fra antall svulster til antall kvin- ner med brystkreft. Forskjellen mellom de to registrene blir da redusert fra 12 % til 7 % (tab 2). Dette illustrerer at tallene i begge registre kan ha en viss usikkerhet.
Vi finner geografiske forskjeller, som i Finland (14), med store fylkesvise forskjel- ler. Utviklingen av andelen brystbevarende operasjoner ved forskjellige sykehus indike- rer at det kan være en diffusjon av behand- lingsstrategi fra regionsykehus til de andre sykehustypene, spesielt sentralsykehus, som vist i figur 1. Størst forandring for ett enkelt sykehus finner vi ved Det Norske Radium- hospital, med en nedgang i andel brystbe- varende operasjoner fra ca. 40 % i 1990 til ca. 15 % i 1995. Dette er mest sannsynlig en konsekvens av den spesielle pasientselek- sjonen – med en sterk økning av stadium 3- pasienter ved dette sykehuset i denne perio- den. Det er liten forandring ved de andre sykehustypene.
Både når vi ser på den samlede frekvens av brystbevarende operasjoner her i landet sammenliknet med nasjoner det er naturlig å sammenlikne oss med (21–23), og når vi ser på geografisk variasjon, er det mye som taler for at ikke alle norske kvinner med bryst- kreft blir informert om at brystbevarende operasjon er likeverdig med ablatio når det gjelder overlevelse (24). Dette oppfatter vi som urimelig, og sykehus som driver bryst- kirurgi, bør derfor vurdere sine informa- sjonsrutiner på dette punktet. Aktuelle kan- didater for brystbevarende behandling er pa- sienter med brystkreft i stadium 1 eller 2 hvor man forventer at det kosmetiske resul- tat etter kirurgi og strålebehandling skal bli tilfredsstillende. Her er tumorstørrelse i rela- sjon til brystvolum viktigst å vurdere. Man skulle forvente at andel brystbevarende ope- rasjoner var ca. 50 % hos pasienter med brystkreft i stadium 1 og 2, med mulig ytter- ligere økning ved utstrakt bruk av mammo- grafiundersøkelser i hele landet. Flere bryst- bevarende operasjoner vil medføre en bety- delig merbelastning for helsevesenet. For de onkologiske sentre vil flere pasienter bli henvist til postoperativ strålebehandling, og for de kirurgiske avdelinger blir det flere og mer kompliserte etterkontroller.
Hvorvidt antall årlige behandlinger av brystkreftpasienter har noen innvirkning på overlevelsen, som vist i andre land (25, 26), kan denne undersøkelsen ikke påvise. Data fra to eksterne kilder (Kreftregisteret og Kontor for klinisk forskning, Det Norske Figur 1 Årlig fordeling av brystbevarende operasjoner i perioden 1990–95 fordelt
etter sykehustype (SAMDATA) for pasienter under 66 år
Radiumhospital) relatert til vår inndeling i sykehustype etter operasjonsvolum i 1990, viste ingen forskjell – verken for femårs- overlevelse, antall tilbakefall eller totalover- levelse. Inndeling av sykehus etter opera- sjonsvolum kan være en grov og unyansert måte å gjøre det på, da enkelte sykehus med stort operasjonsvolum kan ha fordelt bryst- kreftoperasjonene på mange kirurger. Den enkelte kirurg ved et sykehus med stort vo- lum kan således ha mindre erfaring enn en kirurg som opererer alle pasientene på et mindre. At vi ikke påviser forskjell i døde- lighet, kan også skyldes at observasjonsti- den kan være for kort.
Forbedringspotensialet for datamaterialet ved SINTEF Unimed er avhengig av hva data skal brukes til. Er det snakk om rappor- ter angående årlige aktivitet ved enkeltsyke- hus eller fylker, er avidentifiserte data til- strekkelig. Det er vanskelig å få oversikt over behandlingsresultater av forskjellige inngrep ved enkeltsykehus, spesielt mortali- tet, hvis dødsfallet skjer utenfor eller ved en annen institusjon enn der inngrepet ble ut- ført. For å kunne bruke dataene fra SINTEF Unimed på best mulig måte er det viktig med medisinsk innsikt i behandlingsopplegg og bruk av riktig registrerte prosedyrekoder, for å kunne gjøre de mest meningsfulle uttrekk.
For oppfølging av medisinsk praksis over tid og sykdomsutviklingen hos enkeltpa- sienter (pasientgrupper) over tid og i for- skjelige regioner kommer vi ikke utenom bruk av personidentifiserbare data. Bedre kvalitetssikring av data kan da oppnås ved å koble lokale og nasjonale registre (Kreft- registeret og Dødsårsaksregisteret), samt eventuelt data fra primærhelsetjenesten.
Dette kan være viktig for å få et bedre og mer utfyllende informasjongrunnlag for fritt sykehusvalg, og muligens forbedre kvalite- ten på venteliste- og pasientdata ytterligere.
Mer medisinsk informasjon kan selvfølgelig legges inn i pasientregisteret til SINTEF Unimed. Men dersom medisinske data alle- rede eksisterer i andre registre, er dette unødvendig arbeid, under forutsetning at registrene kan kommunisere med hverandre.
For å få til dette på en sikker måte er det imidlertid nødvendig med personentydige
data, slik at data fra SINTEF Unimed kan kobles direkte opp mot andre nasjonale og lokale/regionale registre. Vi kan da få en bedre oversikt over pasienter som behand- les/kontrolleres over år på forskjellig be- handlingsnivå (primær-, spesialisthelsetje- nesten og ved institusjoner enten/og som sy- kehusopphold eller polikliniske behandling) og i forskjellige institusjoner. Dette vil for- bedre våre muligheter til å evaluere kvalite- ten av den behandling norske sykehus gir til både brystkreftpasienter og andre pasient- grupper. Denne studien viser at SINTEF Unimed data, med visse reservasjoner, do- kumenterer den kliniske virkelighet ved norske somatiske sykehus på en tilfredsstil- lende måte.
Vi takker Torolf Holte, Kreftregisteret, for data for insidens og overlevelse for brystkreftpasienter, og Finn Henry Hansen og Helge Hagen, SINTEF Unimed, for verdifulle innspill.
Litteratur
1. Kreft i Norge 1995. Oslo: Kreftregisteret, In- stitutt for epidemiologisk kreftforskning, 1998.
2. Zahl PH. Brystkreft – insidens, mortalitet og stadiemigrasjon i Norge. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 3765–7.
3. Brystkreft. Diagnostikk og behandling. En veiledning. 5. utg. Oslo: Norsk Bryst Cancer Gruppe, 1998.
4. Kåresen R. Brytbevarende kirurgi – en god be- handling for brystkreft? Tidsskr Nor Lægeforen 1990; 110: 185–6.
5. Melsom H, Høje J. Brystbevarende behand- ling ved carcinoma mammae. Tidsskr Nor Læge- foren 1991; 111: 677–80.
6. Varhaug JE. Brystbevarende kirurgi ved can- cer mammae – når og hvordan? Tidsskr Nor Læ- geforen 1991; 111: 675–8.
7. Aas T, Valen B, Varhaug JE, Mella O. Bryst- bevarende kirurgi ved cancer mammae. Erfarin- ger fra Haukeland sykehus 1983–88. Tidsskr Nor Lægeforen 1990; 110: 196–200.
8. Norum J, Wist E. Brystkreft behandlet ved kreftavdelingen, Regionsykehuset i Tromsø 1986–94. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117:
3786–9.
9. Forrest AP, Stewart HJ, Everington D, Pres- cott RJ, McArdle CS, Harnett AN et al. Random- ised controlled trial of conservation therapy for breast cancer: 6-years analysis of the Scottish trial. Lancet 1996; 348: 708–13.
10. Veronesi U, Salvadori B, Luini A, Greco M, Saccozzi R, del Vecchi M et al. Breast concerva- tion is a safe method in patients with small cancer
of the breast: long-term results of three random- ised trials on 1,973 patients. Eur J Cancer 1995;
31A: 1574–9.
11. van Dongen JA, Voogd AC, Fentiman IS, Le- grand C, Sylvester RJ, Tong D et al. Long-term results of a randomized trial comparing breast- conserving therapy with mastectomy: European Organization for Research and Treatment of Can- cer 10801 trial. J Natl Cancer Inst 2000; 92:
1143–50.
12. Young WW, Marks SM, Kohler SA, Hsu AY.
Dissemination of clinical results. Mastectomy versus lumpectomy and radiation therapy. Med Care 1996; 34: 1003–17.
13. Osteen RT, Steele GD, Menck HR, Winches- ter DP. Regional differences in surgical manage- ment of breast cancer. CA Cancer J Clin 1992; 42:
39–43.
14. Karjalainen S. Geographical variation in can- cer patient survival in Finland: chance, confound- ing, or effect of treatment? J Epidemiol Commun- ity Health 1990; 44: 210–4.
15. SPSS Professional StatisticsTM7.5. Chicago, IL: SPSS Inc, 1997.
16. Klassifikasjon av operasjoner. 3. versjon.
Oslo: Statens helsetilsyn/Statens institutt for folkehelse, 1994.
17. SAMDATA sykehus. Sammenligningsdata for somatisk fylkeshelsetjeneste. Trondheim:
SINTEF NIS, 1995.
18. Kreft i Norge 1997. Oslo: Kreftregisteret, In- stitutt for epidemiologisk kreftforskning, 2000.
19. Kindseth O, Østensen H, Søreide O. Kan vi stole på norske operasjonsdata? En kvalitetskon- troll ved sentral- og lokalsykehus av prosedyreko- dene brukt i utredningen om organiseringen av gastrointestinal cancerkirurgi. Tidsskr Nor Læge- foren 1995; 115: 2555–8.
20. Backe B, Lilleeng S. Hysterektomi i Norge.
Datakvalitet og klinisk praksis. Tidsskr Nor Læ- geforen 1993; 113: 971–4.
21. Chouillet AM, Bell CMJ, Hiscox JG. Man- agement of breast cancer in southeast England.
BMJ 1994; 308: 168–71.
22. De Koning HJ, van Dongen JA, van der Maas PJ. Changes in use of breast-conserving therapy in years 1978–2000. Br J Cancer 1994; 70:
1165–70.
23. Lazovich D, Solomon CC, Thomas DB, Moe RE, White E. Breast conservation therapy in the United States following the 1990 national insti- tutes of health consensus development confer- ence on the treatment of patients with early stage invasive breast carcinoma. Cancer 1999; 86:
628–37.
25. Basnett I, Gill M, Tobias JS. Variations in breast cancer management between a teaching and non-teaching districts. Eur J Cancer 1992; 28 A: 1945–50.
26. Sainsbury R, Haward B, Rider L, Johnston C, Round C. Influence of clinician workload and patterns of treatment on survival from breast can- cer. Lancet 1995; 345: 1265–70.
왌
