2
JUNI
2016
Tema:
Samhandlingsreformen – hva skjer?
20
Utgiver:
Norsk overlegeforening Postboks 1152 Sentrum, 0107 Oslo Telefon 23 10 90 00 /
Fax 23 10 91 50
www.legeforeningen.no / overlegeforeningen Redaktør:
Arild Egge
E-post: [email protected] Redaksjonskomité:
Jon Helle,Arne Laudal Refsum og Edith Stenberg.
Annonser:
Media-Aa Marketing Postboks 240, 1401 Ski T: 64 87 67 90/ 900 43 282 [email protected] Foto:
Jon Helle, Edith Stenberg, Thomas Barstad Eckhoff, privat, Scanpix, Shutterstock
Forsiden:
Foto: Trine Sirnes Opplag:
9.500 eks.
Grafisk produksjon:
Merkur Grafisk AS
Postboks 25, Kalbakken, 0901 Oslo
Merkur Grafisk er godkjent som svane merket bedrift.
MILJØMERKET 2041
M
erkur Grafisk AS 0672
Bladet foreligger i nettutgave på foreningens nettside der alle lenker er direkte tilgjengelige
Frist for innlegg til neste utgave 01.09.2016
12
68 42
Forsidebilde: Utgårdskilen, Hvaler
Copyright - Gjengivelse av innhold er kun tillatt med skriftlig tillatelse fra forfatter(e) og redaksjon 3
4 6 8 12 16 20 26 27 30 32 34 36 38 40 42 44 48 52 53 56 58 62 63 64 68 70 72 76 78
Kjære kolleger
Å se innenfra og utenfra Forhandlingsstart
«Verdens vakreste — og farligste plass»
Samhandlingsreformen et steg videre Fire år med samhandlingsreform – og hva nå?
Samhandlingsreformen - hvordan går det?
Konsekvenser av samhandlingsreformen slik vi opplever det på Sykehuset Østfold Kalnes En papirtiger?
Samhandlingsreformen og erfaringer fra KAD i Oslo Samhandling om IKT
Legemiddelbruk for hjemmeboende – kan sløyfen lukkes?
Jo kortere dess bedre?
Geriatrisatsing i nord - eller tomme ord
«Hvor ble det av avtalespesialistene i samhandlingsreformen?»
Premissleverandør uten påvirkningskraft?
FASTLEGEN — Sykehuslegens nye sekretær — riktig vei å gå?
Spørreundersøkelse:
Hvordan opplever fastlegen samarbeidet med sykehusene? less is more Samhandlingsreformen - betraktninger fra utkanten
Nordöl-møte 2016 i Uppsala
Hva med akademiet i det store spillet?
Byråkratitis en «slow-virus» sykdom?
Fylkesmann brøt taushetsplikt Refleksjoner etter en lederkarriere
«Styringsfilosofi i sykehus» En modell – to ytterpunkter Med mistillit i bunnen
Illojale ytringer?
Landsstyret med store sykehus-saker FaMe: Læringsmål i spesialistutdanningen
FaMe: Onkologi - et fag med revolusjoner og paradigmeskifte
Samhandlingsreformen ble innført i 2012 med bakgrunn i Stortingsmelding 47 (2009) om kommunenes ansvar for å bidra til en bærekraftig helsetjeneste.
Riksrevisjonen leverte i januar i år en rapport etter undersøkelse av ressurs- utnyttelse og kvalitet i helsetjenesten etter innføringen av samhandlings- reformen (dokument 3:5, 2015-2016).
Det er aktuell lesning for å få en over- sikt over status for en av de viktige helsereformer fra de senere år som ble innført under mye diskusjon.
Intensjonen med reformen var at kommunene skulle ta et større ansvar for helsetjenestene - på den måten bidra til en riktigere bruk av spesialist- helsetjenesten og dermed øke kapasi- teten i denne. Sykehusene har historisk brukt deler av sin kapasitet på ferdig- behandlede pasienter som kommunene ikke har kunnet ta imot på et lavere omsorgsnivå og reformens mest kjente tiltak var innføringen av «dagsbøter» for den kommunen som ikke tok imot når pasienten ble erklært «utskrivningsklar».
Kommunene har mange oppgaver og de blir stadig fler. Kraftkommuner kan ha god økonomi, ellers er det jo vanlig med trange budsjetter og ytterligere økonomisk straff for de som ikke makter å bygge sykehjem og Akutt- plasser kan virke paradoksalt. Men - det har hatt effekt – pasienter skrives nå ut tidligere og samarbeidet rundt utskrivningsprosessen er blitt en helt
annen i det den starter allerede ved innleggelsen. Uansett – også om dette har den slagside at det blir for effektivt, så kan ikke en tidligere start på plan- leggingen av behovene for det neste omsorgsnivået være negativt.
Riksrevisjonen finner nok til at den sier den vil følge utviklingen framover.
Pasienter skrives altfor ofte ut for tid- lig, de er derfor sykere og en større utfordring for kommunen mener både fastleger og andre helsearbeidere. Re- visjonens undersøkelser viser samtidig at det kommunale tilbudet gjennom- gående ikke har øket hverken i kapasitet eller kompetanse. Videre oppleves kommunikasjonen for dårlig mellom aktørene – begge veier, både spesialisten og fastlegen savner data omkring pasienten. Dette tiltross for alle for- bedringstiltak (epikrisetider) og inn- føring av elektronisk kommunikasjon.
ØHD (øyeblikkelig hjelp døgnopphold) som skulle fylle inn i gapet mellom spesialisthelsetjenesten er enten ikke tilstrekkelig på plass, brukes ikke eller brukes for å møte andre behov i en sprengt kommunehelsetjeneste. Man forstår Riksrevisor Foss´ bekymring.
For tidlig utskrivning av pasienter med økt komplikasjonsfrekvens og reinnleggelser ble forutsagt og flere rapporter bekrefter at nettopp dette har funnet sted. Dette er dårlig medi- sin til skade for pasientene og det er dårlig samfunnsøkonomi. Fortsatt
bestemmer spesialisten på hvilket tids- punkt pasienten er ferdigbehandlet, så det kan ikke bare være et større fokus på viderebefordring som er årsak til en for tidlig hjemsendelse. Når det er sagt, så er trykket på drift og kortest mulig liggetid som et slags mål i seg selv, blitt så stort i sykehusene at det også er til å forstå at pasienter reiser så fort det er forsvarlig.
Sannheten er som regel «et sted i mellom» og det er varierte erfaringer fra ulike regioner. Som man kanskje kunne vente er erfaringene fra geriatrien med multisyke pasienter som har svært varierende omsorgsbehov, negative.
Fra Østfold rapporteres det om vel- lykket innføring av samhandlingsre- form med basis i en god planlegging.
Fra politisk hold konstateres det at reformen under denne regjeringen tas ett skritt videre, statssekretær Lisbeth Normann viser til stortingsmelding 26 (2015) om «Fremtidens primær- helsetjeneste». Flere aspekter av reformen dekkes av de mange artikler.
Ellers har vi (som alltid…) noe om NPM og denne gang et litt utvidet Lederforum der overlege Jan Sverre Vamnes takker for seg med noen refleksjoner etter mange år som lege- leder. Torgeir Micaelsen visiterer spalten med en erkjennelse av at «Bottom-up» kan være bedre enn
«Top-down» prosesser! •
God sommer!
OVERLEGEN 2-2016 3
Kjære kolleger
OVERLEGEN 2-2016 4
Av Overlegeforeningens leder Jon Helle
Foto: Thomas Barstad Eckhoff
››
Å SE INNENFRA OG UTENFRA
Å se innenfra og utenfra
Vi kan alle bli flinkere til å se andre mennesker innenfra, og oss selv utenfra.
Dette handler om å stikke fingeren i jorda og ta ansatte på alvor.
Sykehusene har sterke ansatte med unik kompetanse og stå-på-vilje for pasientene. Som tar stort ansvar, og som sier fra om feil og mangler. Også om de trange rammene. Men hvorfor blir det så mye konflikt? Hvorfor er ikke samhand- ling om felles utfordringer bedre?
Jeg har et indre bilde som jeg tror har noe for seg: Inne i alle voksne er det et større eller mindre «barn». Med behov for å bli sett, forstått, trygget, næret og utfordret. Barnet i oss blir tydeligere når vi er presset, stresset, slitne eller syke, eller opplever tap. Det gjelder alle, enten man heter Barack Obama eller Jørgen Hattemaker. Barnet kan komme til syne på mer eller mindre modent vis.
Denne siden eller indre liv, i oss selv og andre, må vi alle være oppmerksomme på. Det er klokt og effektivt. Særlig for ledere.
Å se andre innenfra er å skjønne hva de enkelte individ tenker og føler, i sin situasjon, i sitt virkelighetsbilde. Det handler om å se både «barnet» og den voksne, både ressurser og sårbarheter, og behovet for innflytelse, handlefrihet og trygghet. Det er ikke bare enkelt, men i det store og hele heller ikke rakettforskning. En rette-
snor: Hvis de ansatte stadig opplever at de ikke blir tatt med på råd og avgjør- elser, er leder på ville veier.
Skal man få til noe, må man ta ut- gangspunkt i der den andre er. Da må man ville og skjønne det, og bruke det konstruktivt. Evnen til å se og skjønne disse små og store virkelighetene, og å ville handle deretter, til andres eller fellesskapets beste, er ujevnt fordelt.
Vi kan alle, ansatte som ledere, ha nytte av å gå litt i oss selv fra tid til annen.
Noen ledere synes å vite hva som er best, også for andre. Det er alltid underlig å høre arbeidsgiversiden
argumentere for hva som skal være best for oss ansatte, særlig når ansatte mener noe annet.
Like viktig er det å kunne se seg selv utenfra, særlig som leder, og stille seg noen spørsmål: Hvordan virker jeg på andre, oppfattes jeg slik jeg selv tror eller ønsker? Virker jeg fremmende eller hemmende på andres arbeidslyst, samar- beidsvilje og trivsel? Er ønsket om å involvere andre ekte?
Eller vet jeg egentlig best selv, kanskje uten å skjønne at det er nettopp det jeg kommuniserer til medarbeiderne eller kolleger? Later jeg bare som jeg er lydhør? Er jeg mottakelig for berettiget kritikk fra andre, som kanskje ser noe jeg selv ikke ser og som bør endres?
Dette handler ikke å svekke eller true «styringsretten».
Men når ledere ikke klarer å se sine medarbeidere innenfra, eller seg selv utenfra, kan alvorlig konflikt og mistillit bli en realitet. Da mister man noe av legitimiteten som leder.
De ansatte i sykehusene ønsker å gjøre sitt beste for pasientene og for at sykehuset skal fungerer optimalt. Men kravene og forventningene utenfra er store, kanskje til dels også uoppnåelige, og rammene trange. Risikoen og faren
for feil øker. Ytterste konsekvens er pasienters lidelse og død. Det skaper stressede ansatte og organisasjoner.
Alternativt blir både ansatte og ledere preget av likegyldighet eller kynisme, for å «overleve». Det vil i hvert fall gå ut over pasientsikkerheten.
Sammen må vi finne løsningene. De ansatte må vises tillit.
Vi trenger lydhøre ledere og politikere som ser de ansatte innenfra og seg selv utenfra. Og som også ser sykehusene nedenfra og innenfra og ikke bare ovenfra og utenfra. •
OVERLEGEN 2-2016 5
- Glansbildenes tid må være forbi
Her er en bitteliten smakebit fra årsmøtetalen på Ofs årsmøte i Longyearbyen 13.04.16:
Kjære alle
JF Kennedy sa: «Vi valgte å dra til månen, ikke fordi det er lett, men fordi det er vanskelig».
Litt slik er det å være tillitsvalgt og overlege. Det vanskelige er stimulerende. Og vi vil noe, for fellesskapet i samfunnet.
I årsmøtetalen snakket jeg om sentrale tema det siste året og i tiden fremover; Nasjonal helse- og sykehusplan, foretaksmodellen, fryktkultur, ledelse m.m. Et av poengene var at glansbildenes tid må være fordi. Kommunikasjons- avdelinger i sykehus kan ikke brukes til å lage falske skjønnmalinger eller til å angripe egne ansatte eller deres tillits- valgte i media. Vi vil gjerne ha fram alt det gode som gjøres i norske sykehus, men også det som ikke fungerer.
Dessuten etterlyste jeg at ledere oftere bør beklage på egne vegne. Leger begår feil og beklager, og oppfordres til å beklage og lære av feil. Men kunne ikke ledere (og pressen for den saks skyld) litt oftere beklage egne feil, ikke bare på vegne av sykehuset? Jeg tror det ville renske opp i klimaet på sykehusene.
Pascal, fransk matematiker, fysiker og filosof på 1600-tallet sa: «Hjertet har sin egen forstand som forstanden ikke alltid forstår».
Vi skal sikre både fag, kvalitet og pasientsikkerhet. Og vi har med oss både hodet og hjertet.
Takk til alle våre som gjør en stor innsats for fellesskapet i ulike roller!
En litt forkortet og noe redigert utgave at talen kan leses på Ofs hjemmesider: www.overlegeforeningen.no Av Jon Helle, leder Of
Forhandlingssituasjonen i Spekter-området
Ved trykketidspunktet for Overlegen er ikke oppgjøret i havn.
Partene møttes ved forhandlingsbordet 18.05. og fremmet sine krav til A2-delen av den nasjonale avtalen mellom Spekter og Legeforeningen. Etter forhandlinger til utpå kvelden ble det avtalt en pause i forhandlingene
til etter Landsstyremøtet. Partene avtalte deretter å fortsette forhandlingene så snart det lot seg gjør etter Landsstyremøtet, og første mulighet var 8. juni.
Tidshorisonten utover dette er uavklart.
Følg med på oppdatert informasjon på Legeforeningens hjemmesider (www.legeforeningen.no) og eventuelt tillitsvalgtnytt.
Av Jon Helle, leder Of
OVERLEGEN 2-2016 6
Av Anne-Karin Rime, styremedlem Of
Forhandlingsstart
››
18. mai startet årets forhandlinger. Vi vet ennå ikke sikkert hvordan årets dette vil utarte seg, men det er mulig å gjøre noen kvalifiserte gjetninger. 2014 forhandlingene ble vanskelige, og endte i brudd. Stridsemnet var
kontroll over tiden.
L
egeforeningen har gjennom A2- avtalen unntatt landets leger i sykehus fra deler av arbeidstidsbe- stemmelsene i arbeidsmiljøloven.Lovens bestemmelser er erstattet av vernebestemmelsene i avtalen. Med dette har legene gitt arbeidsgiver et vidt spillerom for å få dekket behovet for lege-arbeidskraft i sykehus, videre enn i mange andre land.
Ordningen har i det store og hele fungert godt i flere ti-år. Dette har sammenheng med utformingen av arbeidsplanene, eller tjenesteplanene.
De har vært innrettet som kollektive avtaler med mulighet for individuelle tilpasninger, der dette har vært ønsket fra arbeidstaker. Tjenesteplanene er rullerende, og vaktbyrden fordeles derved jevnt. Gjennomsnittsberegn- ingen gjøres over samme antall uker som det er deltakere i vaktordningen.
De siste årene har lokale arbeidsgiv- ere og Spekter lagt om denne praksisen til ulike typer individuelle avtaler, omtalt som årsplaner eller kalender- planer. Arbeidstakerne har da ikke lengre en felles tjenesteplan. Alle har sin individuelle og helt unike tjeneste- plan, ofte gjennomsnittsberegnet over en lengre periode, på inntil ett år.
Arbeidsgiver fremstiller dette gjerne som ønskelig både for arbeidstaker og arbeidsgiver, med mulighet for skredder- søm av den enkeltes arbeidstid.
Så enkelt er det likevel ikke. Skredder- sømmen vil oftere tilpasses arbeids-
OVERLEGEN 2-2016 7 giver enn arbeidstaker. I perioder hvor
arbeidstaker er fraværende, i permisjon eller på kurs tar arbeidsgiver timetallet ned, og fjerner vakter. Opparbeidede rettigheter vil raskt svekkes, og samlet godtgjørelse for samme arbeidsinnsats reduseres betraktelig. I en tid hvor lønnsoppgjørene er bundet ned til ti-dels prosent av frontfagene vil en betydelig lønnsreduksjon for samme arbeid vanskelig kunne hentes inn i senere oppgjør.
Verre er konsekvensene for verne- hensyn og maktbalansen mellom par- tene lokalt. Med kontroll over timetall (opp til 60 timer) og vaktplassering, uhindret av arbeidstidsbestemmelsene i loven, gis arbeidsgiver helt uvanlig vide fullmakter for å plassere arbeids- byrden til arbeidsgivers gunst, og ar- beidstakers ugunst. Fordi alle har sin helt unike plan er det ikke lengre noe partsforhold lokalt; arbeidslaget er splittet i en rekke individer som hver er sin egen lykkes smed.
Arbeidsgiver kan ønske å «kjøpe»
flere UTA timer av noen, utvalgte, andre kan gis tilbud om en plan på 38 timer. Arbeidsbyrd og vakter kan skjev- fordeles avhengig av hvem arbeids- giver ønsker å gi fortrinn, noen kan få gleden av alle helgevaktene, andre kan gjøre unna vaktene i vintersesongen.
Opparbeidede rettigheter til kurs eller permisjon kan raskt vise seg verdiløses når motytelsen er at du må jobbe alle helgene i mai-måned. Det har også vist seg nærmest umulig å kontrollere om vernebestemmelsene overholdes i alle de unike arbeidsplanene.
Med unntak fra lovens bestemmelser vil Spekter med denne praksisen gis fullmakter og styringsmuligheter vi noen gang har sett i arbeidslivet i moderne tid, og langt videre enn i alle andre nordiske land. Fordi arbeidstid
trumfer nær sagt alle andre hensyn i partsforholdet vil arbeidstakerne kunne utsettes for et helt urimelig press, og lokale tillitsvalgte eller Lege- foreningen sentralt stilles maktesløse.
En kan da med rimelighet spørre om hva poenget er med å forbli organisert.
Unntaket fra lovens arbeidstidsbe- stemmelser er en avtale som er inngått mellom partene for mange år siden, basert på ordningen med rullerende tjenesteplaner. Vidtrekkende unntak fra lovbestemmelsene kan kun avtales med «fagforening med innstillingsrett»;
med mer enn 10 000 medlemmer. Med unntaksadgangen følger et betydelig ansvar, for arbeidsgiver, men i sær- deleshet for arbeidstakersiden. Lege- foreningen som avtalepart kan ikke videreføre en unntaksadgang for den endrede praksis Spekter nå legger opp til.
I 2014 forhandlingene ble denne tematikken drøftet med Spekter. Lege- foreningen krevet at for nye tjeneste- planer skulle unntaksadgangen fra lovens bestemmelser vurderes av par- tene lokalt for den aktuelle tjeneste- plan. Arbeidsgivers carte blanche adgang til å utforme planer uhindret av lov ville med dette begrenses. Spekter nektet å diskutere problematikken og tok en umiddelbar pause i forhandl- ingen. Vi opplevde dernest at arbeids- giversiden valgte å gå ut med informa- sjon om at Legeforeningen krevet at legene skulle jobbe færre timer i syke- husene. Overlagt villedende.
Utfallet av 2014-forhandlingene ble fastsatt etter mekling, i praksis med prolongering av denne delen av avtalen.
Problemet forble uløst. Men dette var trolig bare første trefning i kampen om tiden. Det er avtalt at dette skal tas opp igjen i årets forhandlinger. Fra Over- legeforeningens ståsted er bare to mu- ligheter aktuelle; enten beholdes det kollektive mønsteret sykehuslegene har jobbet under i mange tiår, eller Spekter og sykehusene må fremover planlegge innenfor lovens arbeidstids- bestemmelser. Å avtale carte blanche adgang til ti-tusener av individuelle tjenesteplaner utenfor lovens bestem- melser er uansvarlig, og uaktuelt. •
Opparbeidede rettigheter til kurs eller permisjon kan raskt vise seg verdiløses når motytelsen
er at du må jobbe alle helgene i mai-måned
OVERLEGEN 2-2016 8
Tekst: Jan Eikeland
Foto: Geir Barstein, Svalbardposten
››
«Vi trenger hjelp. Barna våre er begravd i snømassene.»
Om formiddagen 19. desember 2015 ble 11 bolighus på Longyearbyen brått rammet av et snøras. Da redningsmann- skapene kort tid etter rykket ut på rasstedet, ble de møtt av fortvilte rop fra foreldre som lette etter ungene sine.
- Vi visste at kvelningstiden er 35 minutter. Vi hadde ikke god tid, sa overlege Kjell D. Sørli ved Longyearbyen sykehus.
Han fortalte om kaoset den første kritiske tiden, organiseringen av redningsarbeidet, behandlingen av de skadde, de mange etiske overveielsene, det sterke lokale samholdet og oppfølging av pasienter og pårørende under og etter raset.
25 personer var i husene da raset rammet. Ti personer ble begravd av snømassene, to gravde ut seg selv, mens åtte ble gravd ut av redningsmannskapene. To personer døde i ulykken.
- Vi er fagpersoner, men også mennesker, sa Sørli.
NÅR ULYKKEN RAMMER:
«Verdens vakreste
— og farligste plass»
Utvalgte glimt fra Ofs vårkurs på Svalbard
Muligens til trøst for alle som ikke fikk plass; her presenterer Overlegen små glimt fra hva de
105 deltagerne fikk se, høre og oppleve på vårkurset 12. - 15. april.
OVERLEGEN 2-2016 9
Foto: Elida Langstein Foto: Jon Helle
Bildet ble tatt under et brekurs for studenter fra Arktisk natur- guidestudiet i september 2014. De måtte evakuere leiren sin på grunn av en sulten isbjørn.
- Bjørnen var bare interessert i mat, og lot seg ikke skremme av signalpistolskudd. Totalt ble det avfyrt 50 skudd, ingenting hjalp, fortalte kommunikasjonsrådgiver Tone Hertzberg hos Sysselmannen på Svalbard.
SULTEN ISBJØRN:
NÅR PRESSEN RINGER:
Christian Grimsgaard, OUS-tillitsvalgt og nestleder i Overlegeforeningen, ga råd om hvordan leger bør for- holde seg til pressen.
- Vi må våge å være offensive. Veldig mye av det vi har klart å oppnå, er ting vi ikke hadde ikke klart uten å bruke pressen, sa Grimsgaard.
Foto: Jon Helle
I hvilken grad blir ytringsfriheten begrenset av ansattes lojalitets- plikt? Dette – og tilknyttede spørs- mål – ble tatt opp i en egen pro- grampost. Overlege og tidligere avdelingssjef ved Sykehuset Inn- landet Even Reinertsen og høyeste- rettsadvokat Vidar Strømme, inn- ledet til debatt.
Strømme advarte ansatte mot å omtale seg som varsler. Han mente at når ansatte tok dette ordet i bruk, ville arbeidsgiver lett føle seg an- klaget.
- Jeg sier ikke at ansatte ikke skal si i fra, men man skal tenke nøye gjennom når man bruker ordet varsling. I mange tilfeller vil det være tilstrekkelig å vise til de almin- nelige regler om ytringsfrihet, sa Strømme.
Flere tillitsvalgte på vårkonfer- ansen ga sin tilslutning til dette synspunktet fra advokat Strømme.
LEGERS YTRINGSFRIHET:
OVERLEGEN 2-2016 10
Foto: Kari Schrøder HansenFoto: Privat
Foto: Ukjent
SYKEHUSET DEN GANG OG NÅ:
Det har vært leger på Svalbard siden 1908. I 1916 ble det første sykehuset bygget (bildet til venstre), samme år som Store Norske Spitsbergen over- tok kullgruvedriften i Longyearbyen.
- Etter krigen ble det bygget nytt sykehus, men dette ble tatt av snøras allerede i 1953. Tre personer omkom og den eneste legen på øya ble hardt skadet, fortalte Kari Schrøder Hansen.
Dagens sykehus stod ferdig i 1991, her fra inngangspartiet med lege- sekretær Astrid Marie Bakketun Pedersen i front (bildet til høyre). Syke- huset ble overtatt av staten i 1981, og er nå en del av Universitetssyke- huset Nord-Norge (UNN).
IKKE BARE SLIT:
Mannen med sigar har ingen ting med legestanden å gjøre. Derimot ser vi Leif Jakobsen, formann i gruve- selskapet Store Norske Spitsbergen, som hygger seg på julaften, trolig i 1965, i følge hans sønn, Frank, som holdt et engasjerende foredrag om gruve- og familielivet på Svalbard gjennom de siste 50 årene.
Samlet sett har familien Jakobsen hatt 631 år med overvintringer på Svalbard.
- Slekta kom hit første gang i 1937.
Det var harde tider. Jobbet man i gruva, bestod dagene av lite annet enn arbeid, soving og spising, fortalte Jakobsen den yngre.
Til sammen har 124 personer mistet livet på jobb for gruveselskapet.
- Svalbard er verdens vakreste – og farligste plass, sa Jakobsen.
OVERLEGEN 2-2016 11
Foto: Jon Helle
Treffsted i Longyearbyen:
Shang Po Lar var fra 1962 til 1984 et legendarisk treffsted i Longyearbyen.
Om lag en gang i måneden ble det lyst til fest i lokalet.
- Aldersgrensen var 20 år, men siden man måtte være 19 for å jobbe i strossa i gruva, tok vi saken opp med direktøren i gruveselskapet, og da ble aldersgrensen endret, fortalte Frank Jakobsen.
Neste vårkurs for Norsk overlegeforening arrangeres på Soria Moria i Oslo i løpet av dagene 24. – 28. april 2017. Følg med på Ofs hjemmesider for nærmere info.
legeforeningen.no/yf/overlegeforeningen
SNART FEM ÅR ETTER 22. JULI:
- Den gode kliniske utdanningen og brede kliniske erfaringen, kan aldri erstattes av planlagte øvelser, sa daglig leder/ overlege Jan Erik Nilsen ved Nasjonal kompetansetjeneste for prehospital akuttmedisin.
Nilsen, som selv deltok i redningsarbeidet på Utøya, var invitert til Svalbard for å holde foredrag om følgene terrorhandlingene 22. juli 2011 fikk for beredskapen i helsesektoren.
En av konklusjonene til Nilsen var at helsevesenet mangler en samlet plan for utdanningen og implementering av Helsedirektoratets veiledere.
PENT OG PYNTELIG PÅ REKKE OG RAD:
Etter to hektiske dager med faglig program fikk deltagerne mulighet til å bli med på en snøscooter-tur inn til Elveneset – 70 kilometer tur/retur fra Longyearbyen.
Foto: Jon Helle
OVERLEGEN 2-2016 12
D
et har bidratt til en politikk som skal ta samhandlingsreformen over i en nødvendig ny fase. Vi begynner å se konsekvensene av reformen.Samhandlingen mellom nivåene har blitt bedre, men det er ennå mye igjen å gjøre. Gjennom Meld. St. 26 (2014- 2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet, tar vi samhand- lingsreformen ett steg videre.
Ny organisering
Stortingsmeldingen beskriver hvordan den kommunale helse- og omsorgstjen- esten skal utvikles fremover. Nærhet og helhet som undertittel har en mening.
Mange pasienter opplever helse- og omsorgstjenestene som dårlig koordi- nerte og lite tilgjengelige. Det gjelder særlig for personer med komplekse behov. Mange av disse kunne hatt en lettere hverdag og færre sykehusinn- leggelser dersom tjenestene var bedre organisert. Flerfaglighet, teamarbeid og brukermedvirkning er sentrale utviklingsområder for både spesialist - og primærhelsetjenesten. Alt fra store medisinske avdelinger til små legekon- torer må bruke tilgjengelig kompetan- se bedre og lytte mer til den som skal ha helsehjelp. Stortingsmeldingen inneholder derfor en rekke tiltak for å utvikle en mer helhetlig helse- og omsorgstjeneste hvor helsepersonell arbeider i flerfaglige team.
Teamarbeid
I meldingen beskriver vi to former for flerfaglige team. Ett team tar utgangs-
punkt i allmennlegenes praksis. Inter- nasjonalt omtales de gjerne som pri- mærhelseteam. Dette er team som arbeider sammen for å levere lokale helse- og omsorgstjenester til en definert befolkning. Kjernen i teamet består av allmennlege, sykepleier og
administrativt personell, men teamet kan ha andre deltakere utover dette.
Lokale behov og oppgaver avgjør sam- mensetningen. Primærhelseteamet vil være pasientens primære kontakt- punkt med helse- og omsorgstjenesten i kommunen.
Samhandlingsreformen et steg videre
Av Lisbeth Normann, Statssekretær, Helse- og omsorgsdepartementet
Denne regjeringen har latt pasienten få en sterkere rolle enn tidligere i utviklingen av helse- og omsorgstjenesten. Vår politiske visjon kan oppsummeres slik: Vi skal skape pasientens helse- og omsorgstjeneste. Sett med brukerens blikk: Ingen beslutninger skal tas om meg, uten at det skjer sammen med meg. Dette gjelder enten beslutninger tas på systemnivå eller for den enkelte.
››
OVERLEGEN 2-2016 13 Et annet flerfaglig team retter seg
inn mot dem som har behov for noe mer enn det primærhelseteamet kan tilby. Vi kaller slike team for oppfølg- ingsteam. Personer med mange syk- dommer og sammensatte behov trenger ofte langvarig oppfølging og hjelp fra flere kommunale tjenester, og tett sam- arbeid med spesialisthelsetjeneste. Vi mener at mer teambasert arbeid i den kommunale helse- og omsorgstjenesten vil gi mange pasienter bedre koordinerte tjenester og mer helhetlige oppfølging.
Bedre ledelse
Et annet viktig tiltak for å skape en mer helhetlig helse- og omsorgstjeneste er
å styrke ledelsen i kommunen. For at brukerne og pasientene skal få koordi- nerte helse- og omsorgstjenester av god kvalitet må det også stilles høye krav til ledelse. Det gjelder ikke bare i den enkelte deltjeneste, men på øverste nivå i kommunen. Det er helt avgjør-
ende når vi skal arbeide smartere og bruke ressursene bedre. Vi vil derfor sørge for at det stilles tydelige krav til ledelse og at kompetansen på dette området styrkes ytterligere. Et konkret tiltak er at vi har etablert en ledelses- utdanning i de kommunale og fylkes- kommunale helse- og omsorgstjenest- ene. Over 100 ansatte, blant annet leger, tannleger og sykepleiere er i ferd med å gjennomføre utdanningen, og de fleste er veldig godt fornøyd. Dette tiltaket styrker ytterligere ved at vi også skal tilby utdanningen i Bergen, i tillegg til Oslo og Stavanger. Vi legger også til rette for videre utvikling av Nasjonalt topplederprogram i regi av Nasjonal ledelsesutvikling. Samhand- lingsledelse er et utviklingsområde i alle deler av helse- og omsorgstjen- esten. Bedre ledelse forutsetter også god kunnskap om tjenestene som skal ledes. Vi er i ferd med å etablere et kommunalt pasient- og brukerregister.
Det vil gi informasjon om innholdet i og kvaliteten på den kommunale helse- og omsorgstjenesten, og være et viktig styringsverktøy.
Kompetanse
Det tredje sentrale tiltaket i Meld. St.
26 (2014-2015) Fremtidens primærhelse - tjeneste – nærhet og helhet er å heve kompetansenivået i helse- og omsorgs- tjenesten i kommunen, der stadig mer komplekse tjenester ytes. For å lykkes med bedre kvalitet, må vi heve kompe- tansen til dem som gjør jobben, og vi må rekruttere og beholde de best kvali- fiserte personene. Regjeringen har derfor laget en plan for rekruttering, kompetanseheving og fagutvikling for den kommunale helse- og omsorgstjen- esten. Kompetanseløft 2020 inne- holder blant annet tiltak for å få flere psykologer i kommunene, videreut- danne blant annet leger og sykepleiere, og heve kompetansen hos dem uten fagutdanning.
Vi trenger også bedre faglig dialog mellom og innsikt i utfordringene til spesialisthelsetjenesten og primær- helsetjenesten. Det skal vi få til ved gi kommunene veiledningsplikt overfor spesialisthelsetjenesten, slik spesialist- helsetjenesten har overfor den kom-
munale helse- og omsorgstjenesten. Vi vil også utvikle arenaer for kompetanse - overføring både innad i kommunene og mellom tjenestenivåene. Faglig dialog handler om å dele kunnskap og erfaring.
Det må i større grad være en del av et kontinuerlig samarbeid, uten at det kun foregår der pasienter skal legges inn eller skrives ut.
Spesialist i allmennmedisin Sykehusene er organisert rundt og bygget opp rundt spesialister. Kommun - enes ansvar favner bred, og er i større grad bygget opp rundt generalister.
Den kommunale helse- og omsorgs- tjenesten skal ikke være organisert etter diagnoser eller spesielle behand- lingstilbud. Den skal møte alle behov hos pasienter som ofte har mer enn en sykdom. Vi har derfor behov for perso- nell med bred klinisk kompetanse.
Regjeringen vil at alle fastleger skal være spesialister i allmennmedisin. På samme måte vil vi at flere sykepleiere i den kommunale helse- og omsorgstjen- esten skal ha bred klinisk kompetanse på mastergradsnivå. Vi må også heve kompetansen til fysioterapeuter og ergoterapeuter og andre som skal delta i en mer teambasert primær- helsetjeneste.
Avslutning
Mer teamorganisering, styrket ledelse og økt kompetanse er sentrale utvik- lingsområder for både spesialist- og primærhelsetjenesten. En mer hel- hetlig helse- og omsorgstjeneste i kommunene, vil være en tydeligere samarbeidspartner for spesialisthelse- tjenesten. Med Meld. St. 26 (2014-2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nær- het og helhet tar regjeringen samhand- lingsreformen et steg videre. Vi skal gjøre stykkevis til helt. Og vi skal gi folk rett behandling på rett sted til rett tid. Utviklingen av helse- og omsorgs- tjenestene stopper ikke ved samhand- lingsreformen. Det er bare begynnel- sen. Nå er vi på vei videre. Vi setter kommunene i stand til å møte frem- tiden sammen med kompetente fag- folk, pasienter og brukere. •
OVERLEGEN 2-2016 16
D
a daværende helseminister Bjarne Håkon Hanssen presenterte M.St.47 (2008-2009) om samhandlingsre- formen ble det satt et tydelig fokus på kommunenes ansvar for å bidra til en bærekraftig og kostnadseffektiv helse- tjeneste som skulle svare ut fremtidens utfordringer med en kommende eldre- bølge og et økende antall borgere som lever med kronisk, oppfølgingskreven- de sykdom. Det skulle satses på «fore- bygging framfor reparasjon, og sørges for økonomiske insentiver som setter kommunene i stand til å tilby de helse- tjenestene som innbyggerne trenger». I tillegg skulle befolkningen oppleve god kvalitet i sammenhengende pasient- forløp på tvers av forvaltningsnivåene.
Veksten i ressurser skulle i større grad gå til å bygge opp tjenester i kommun- ene. Et sentralt budskap var at «det skal lønne seg for kommunene å satse på forebygging, slik at folk i mindre grad trenger spesialisthelsetjenester.»
Virkemidlene
Virkemidlene som ble valgt i reformen var først og fremst en transaksjonsøko- nomi knyttet til pasienter innlagt i sykehus, herunder kommunal med- finansiering av innleggelser i sykehus, og overføring av økonomi fra de regio- nale helseforetakene til kommunene for å finansiere kommunale øyeblikke-
lig hjelp senger (ØHD) som et alterna- tiv til innleggelse i sykehus.
Tiltakene ble forankret i et omfattende lov- og forskriftsarbeid, hvor ny lov om helse- og omsorgstjenesten i kommun- ene1 og en revidert forskrift om beta- ling for utskrivningsklare pasienter2 var de viktigste grepene. Det ble et lovkrav for regionale helseforetak og kommuner å etablere et sett med sam- arbeidsavtaler med pålegg i den nye helse- og omsorgslovens § 6-2.
Forventningene
Flere pasienter skulle behandles i kommunene. Dette skulle føre til redusert kostnadsvekst i spesialist- helsetjenesten og overføring av øko- nomi til kommunene, som på sin side skulle ta ut gevinster ved at bedre fore- bygging skulle skape en friskere be- folkning som trengte mindre helse- hjelp og omsorg, og underforstått, hvis den levde lengre allikevel skulle være
«billigere» for kommunene. Liggetiden i sykehus skulle ned ved at kommunene skulle betale for overliggerdøgn for pasienter som sykehuset hadde vurdert som utskrivningsklare, og «unødvendige innleggelser» skulle helst håndteres i kommunale senger. Den kommunale medfinansieringen skulle være et incentiv for kommunene til å utvikle sitt tjenestetilbud.
Fire år med
samhandlingsreform
– og hva nå?
Av Jan Emil Kristoffersen, fagsjef, medisinsk fagavd. Den norske legeforening
››
OVERLEGEN 2-2016 17
OVERLEGEN 2-2016 18
Resultatene
Effekten av samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommuner har vært evaluert3. Hovedinntrykket er at avtalene er nokså likelydende. Det ser ut til at de føringene som ble lagt i den nasjonale avtaleveilederen4 som ble utviklet av Helse- og omsorgsde- partementet i samarbeid med «partene»
har bidratt til den ensartete praksisen.
Lokale forhold, og forpliktelser mellom partene utover det som allerede frem- går av lov- og forskriftskrav ble i liten grad er tatt inn i avtalene.
Ingen klinikere deltok i utvikling av avtaleveilederen, og legenes rolle i helsetjenesten ble lite synlig. Legevakt er for eks. helt kort knyttet til innleg- gelsesprosedyrer, og avtalespesialister og fastlegers rolle er omtalt under
«øvrige tema som det kan lages avtale på».
Helsedirektoratet laget også en vei- leder for øyeblikkelig hjelp senger i kommunene5, som siden er blitt revi- dert. Man la til grunn et nasjonalt for- svarlighetskrav om 24 timers tilstede- værelse av sykepleier, mens kravene til leges nærvær i hovedsak ble overlatt til kommunen å beslutte. I revidert utgave er dette noe skjerpet slik at det nå tilrås at «i et kommunalt tilbud som omfatter observasjon og utredning av pasienter med uavklarte tilstander må det være tilstedeværelse eller mulighet for rask tilkalling av lege 24 timer i døgnet». Det legges fortsatt til grunn at legevaktslegen kan gjøre jobben.
Kommunal medfinansiering var det tyngste økonomiske elementet i refor- men med en økonomisk ramme som var nesten ti ganger så stor som for utskrivningsklare pasienter. I den politiske prosessen var flere forslag på bordet, bl.a. inntil 100 % kommunal finansiering av enkelte diagnosegrupper som kols og diabetes, og ditto for per- soner over 80 år. Motstand fra bruker- organisasjoner ble som forventet sterk, og man endte med en flat medfinansi- ering på 20 % av DRG for innleggelser med medisinske diagnoser. Svakheten med denne modellen var åpenbar, kommunene måtte styrke sine tjenester på alle medisinske diagnosegrupper for å kunne påregne en effekt på sine
kostnader, mens å satse på tiltak overfor enkeltdiagnoser gav for liten gevinst. Netto-effekten ble et nullsum- spill hvor 4-5 milliarder ble flyttet, fakturert og motregnet uten påregnelig nytte for noen. Det ble derfor lite støy når regjeringen Solberg kort tid etter tiltredelsen besluttet å fjerne med- finansieringsmodellen.
Betaling for utskrivningsklare pasi- enter hadde en umiddelbar og kraftig effekt. Kommunene hentet ut omsorgs- krevende pasienter i høyt tempo og antall overliggerdøgn – og for en kort stund antall korridorpasienter – stupte på de fleste sykehus. Kommunene responderte ved å geare opp aktiviteten i hjemmesykepleie og i sykehjem, men heller ikke denne del av reformen til- førte kommunene en netto økonomi som gav rom for tjenesteutvikling.
Legetjenesten var som tidligere be- skrevet i liten grad påvirket av de valg- te virkemidlene, og ble stående «på utsiden» av reformen. Både Statens helsetilsyn og Riksrevisjonen har vurdert deler av reformen, og frem- fører tydelig kritikk mot gjennom- føringen.
Kritikken mot reformen
Riksrevisjonen skriver bl.a. at «selv om kommunene mottar sykere pasienter med større behov for behandling og pleie enn tidligere, har kommunene verken økt kapasiteten eller hevet kompetansen til ansatte nevneverdig etter innføringen av samhandlingsreformen». Man finner også at både kommuner og fastleger mener at mange blir skrevet ut for tidlig og at dette skaper utfordringer for den kommunale helse- og omsorgs- tjenesten. Videre påpeker Riksrevisjo- nen at: «ØHD er lite brukt, og at virke- middelet ikke brukes slik Stortinget har forutsatt. Slik ØHD benyttes i dag, står ikke antall behandlede pasienter i et rimelig forhold til det offentliges ut- gifter».
Helsetilsynet gjennomførte i 2015 tilsyn med utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen.6 Tilsynet avdekket at pasienter fikk for lite informasjon om behandlingen på sykehuset og hva som skulle skje når de kom hjem. Tilsynet viste også alvor-
lig svikt i samhandlingen mellom syke- hus og kommune. Dette handlet dels om måten informasjon ble oversendt på, men også om mangler ved innholdet, eksempelvis om pasientens helsetil- stand, funksjonsvurdering og lege- middelinformasjon.
En forventet effekt av tidligere ut- skrivninger var en økning i ikke plan- lagte reinnleggelser. Helsedirektora- tets samhandlingsstatistikk7 viser at andelen personer som reinnlegges akutt innen 30 dager har vært jevnt økende for pasienter i behov av pleie- og omsorgstjenester fra 2011 til i dag, mens det i samme periode er en jevnt fallende tendens for personer som ikke er pleietrengende etter utskrivning.
Dette gjelder både for de over 80 år og for hele populasjonen. Selv om det i littera turen er påvist varierende sam- menheng med andel tidlige reinnleg- gelser og utkomme i form av dødelig- het er det all grunn til å bekymre seg over at nettopp de sykeste synes å være de som presses for raskt ut. Det haster med å identifisere gode verktøy for å vurdere den faktiske effekten på våre pasienters helse av de økonomiske styringsvirkemidlene.
Var reformens hovedvirkemidler basert på beste faglige råd?
Det manglet ikke faglige vurderinger, både i forkant av stortingsmeldingen og i tiden frem mot 2012. Bl.a. nedsatte Helse- og omsorgsdepartementet i november 2010 en bred og meget kompetent ekspertgruppe som skulle se særskilt på helsetjenesten til syke eldre8. Gruppen skulle særlig se på kommunale alternativ før, i stedet for og etter innleggelse i sykehus for eldre pasienter. Ekspertgruppen påpekte bl.a.:
• Kommunale ØHD senger kan være et tilbud for pasienter med avklart diagnose uten akutt funksjonssvikt og uttalt komorbiditet, og med lang vei til sykehus.
• Det er ikke dokumentert at det fore- kommer et stort antall unødvendige innleggelser av eldre, og kommunale ØHD senger kan ikke forventes å gi vesentlig reduksjon i behovet for sykehussenger.
OVERLEGEN 2-2016 19
• Kommunale ØHD senger må ha høy kvalitet på utstyr og bemanning fast- satt som nasjonale normer (røntgen, blodprøver, overvåkningsutstyr, døgnkontinuerlig legeberedskap)
• Tilgang til sykehusets journalsystem for ansatte i ØHD er en forutsetning for gode behandlingsløp mellom forvaltningsnivåene.
• ØHD og sykehus må ha en og samme finansieringskilde for å unngå økono- misk press som påvirker sykehusene til å skrive ut for tidlig.
• Betalingsforskriften for utskriv- ningsklare pasienter fremmer ikke samarbeid, men er et typisk eksempel på en ordning som fremmer «svarte- perspill» om pasientene.
Det må antas at denne rapporten raskt ble lagt til «mogning i myrkret», all den tid ingen av dens sentrale anbefalinger ble tatt til følge – snarere tvert i mot.
Quo Vadis samhandlingsreform?
Samhandlingsreformen slik den faktisk ble fremstår først og fremst som et sett med økonomiske virkemidler som skal redusere ulempene knyttet til at helse- tjenesten er organisert i to siloer med ulik finansiering og lovregulering.
Fortsatt leveres tjenestene av små og store virksomheter på ulike forvalt- ningsnivå, som først og fremst har som
oppdrag å levere tjenester innenfor sine egne budsjetter, og samhandlingen er i stor grad både styrt og begrenset av penger.
Vi vet lite om effekten på kvalitet og pasientsikkerhet av reformen. En tyde- lig oppbygging av tjenestetilbud og kompetanse i kommunene har ikke funnet sted. ØHD-sengene har lavt belegg og i sum få liggedøgn. Med enkelte lokale unntak er det beskjedne resultater å vise til.
Satsingen på kommunikasjon og IKT-løsninger i helse-Norge er fortsatt preget av pengeknapp konsolidering på gammeldagse tekniske plattformer og langsiktige vyer med usikkert potensial.
Aktiviteten i helseforetakene er høyere enn noensinne, men antall senger pr
1.000 innbyggere er lavt i et OECD- perspektiv, og liggetiden er blant Europas korteste. Veksten i antall leger i spesialisthelsetjenesten har fortsatt å være det flerdoble av økn ingen av leger i kommunehelsetjen esten. Virkemidlene har i liten grad utløst tettere faglig samarbeid, kompetanseutveksling og gjensidig hjelp. Og man har vel i og for seg fått som bestilt.
Den neste store debatten om sam- handling i norsk helsetjeneste vil derfor dreie seg om de helt grunn- leggende forholdene knyttet til forvalt- ningsnivåer og finansieringsmodeller, med nye teknologiske muligheter som et bakteppe. Fremtiden er nærmere enn vi tror og blir annerledes enn vi tenkte. •
1 Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m..
2 Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter
3 Thokle Martens C, Veenstra M: Samarbeidsavtaler mellom helseforetak og kommune.
Fra dialog til avviksmelding? NOVA rapport 9/2015
4 Samhandlingsreformen - Lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak/helseforetak, nasjonal veileder. Helse- og omsorgsdepartementet 2011
5 Kommunenes plikt til øyeblikkelig hjelp døgnopphold. Veiledningsmateriell, Rapport fra Helsedirektoratet 2012, revidert 2/2014
6 Rapport 1/2016 Landsomfattende tilsyn i 2015 med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen
7 https://helsedirektoratet.no/statistikk-og-analyse/samhandlingsstatistikk
8 Helsetjenester til syke eldre. Rapport fra ekspertgruppe nedsatt av Helse- og omsorgsdepartementet november 2010
Kanskje kunne DU gjort det bedre selv?
Of støtter deg
Søk Ofs lederstipend
Se mer på
www.overlegeforeningen.no
Ikke helt fornøyd med lederen din?
OVERLEGEN 2-2016 20
Et annet faktum er at den eldre delen av befolkningen øker, se figur nedenfor fra Folkehelseinstituttet. En konsekvens av dette er at utgiftene til helse og omsorgstjenester til denne delen av befolkningen kommer til å øke. Jf.
økningen av utgiftene til omsorg- tjenesten i kommunene, beskrevet i
«Nøkkeltall fra helse- og omsorgs- sektoren 10.03.15 fra Helsedirekto- ratet». Vi blir eldre og de kroniske sykdommene som KOLS, diabetes type 2, lettere psykisk lidelse og helse- skadelig fedme øker.
Samhandlingsreformen - hvordan går det?
Erfaringer fra Østfold
Bakgrunn og fakta
Samhandlingsreformen er som alle er kjent med en koordinering- og retningsreform som Håkon Hansen lanserte i 2009 da han var helse og omsorgsminister. Man kan anta at bakgrunnen for reformen i hovedsak er kostnadsøkningen man har sett innenfor helse de siste årene. Denne utviklingen er ikke bærekraftig over tid om ikke befolkningen godtar et betydelig økt skattepress. De siste årene har dette frekventert i medier der visse økonomer hevder at skattenivået må bli så høyt som opp mot 65 % om utgiftene til helse skal kunne fortsette. Økningen de siste årene vises i tabellen hentet fra SSB:
Befolkningsframskriving 2016-‐2040. Basert på middels nasjonal vekst. Hele landet.
Kilde: Statistisk sentralbyrå. Diagram: norgeshelsa.no
Det var derfor tverrpolitisk enighet da Samhandlingsreformen ble lansert for Stortinget i 2009. Målet med reformen var tredelt. Målet er å redusere antall akutte innleggelser ved norske sykehus. Flere pasienter skulle behandles nær der de bor og denne behandlingen skulle være like god eller bedre enn den disse pasientene ville fått ved sykehusene. Tanken var da å etablere avdelinger i
kommunene som kunne behandle denne pasienten. De nye kommunale akutte døgnplassene / døgnoppholdene var skapt, heretter kalt KAD.
Det ble utviklet veiledere fra Helse-‐ og omsorgsdirektoratet, der man fra første til andre utgave endret, fra helt avklart pasient til uavklart pasient med liten fare for akutt forverring. Dette etter innhenting av informasjon fra flere KAD enheter i landet som var i drift. I den første veilederen hadde man ganske klare diagnosegrupper, noe som ble utvidet i den påfølgende. Ved at man har åpnet for uavklarte pasienter ser man en klar forskyvning av ansvaret over til primærhelsetjenesten. Man må kunne diagnostisere og behandle den pasientgruppen i primærhelsetjenesten. Likevel er Helse-‐ og Omsorgsdepartementet klare på at kommunene bare plikter å ta i mot de pasientene de kan behandle. Altså ble det som H-‐dir. (Helsedirektoratet) ønsket; «de tusen blomsters eng».
Utviklingen av KAD.
Mange steder i landet begynte man å planlegge disse avdelingene allerede i 2009 og noen avdelinger var i drift utover i 2012. Insentivene for kommunene til å sette i gang med dette var økonomi.
Finansieringen av disse enhetene kom etter modellen 50:50 fra H-‐dir. og fra budsjettet til
Helseforetakene, i Østfold sitt tilfelle Sykehuset Østfold. Det er godt kjent at økonomiske intensiver får kommunene til å handle. Dette så man tydelig gjennom at kommunen måtte betale ca. 4000,-‐per pasient og døgn om man ikke kunne ta i mot utskrivningsklare pasienter fra sykehus. Se grafen nedenfor som viser at antallet «overliggere» sank drastisk utover i 2012. Hvordan kommunene plutselig klarte å ta i mot så mange pasienter og fortsatt ha forsvarlig behandling er for mange en gåte. Det samme gjelder hvorfor så mange pasienter plutselig ble utskrivningsklare fra sykehusene.
Grafen nedenfor viser tallene, hentet fra «nøkkeltall fra helse-‐ og omsorgsektoren 10.03.15» utgitt av Helsedirektoratet.
Befolkningsframskriving 2016-2040. Basert på middels nasjonal vekst. Hele landet.
Kilde: Statistisk sentralbyrå Diagram: norgeshelsa.no
Samhandlingsreformen -‐ hvordan går det?
Erfaringer fra Østfold.
Bakgrunn og fakta.
Samhandlingsreformen er som alle er kjent med en koordinering-‐ og retningsreform som Håkon Hansen lanserte i 2009 da han var helse og omsorgsminister. Man kan anta at bakgrunnen for reformen i hovedsak er kostnadsøkningen man har sett innenfor helse de siste årene. Denne
utviklingen er ikke bærekraftig over tid om ikke befolkningen godtar et betydelig økt skattepress. De siste årene har dette frekventert i medier der visse økonomer hevder at skattenivået må bli så høyt som opp mot 65 % om utgiftene til helse skal kunne fortsette. Økningen de siste årene vises i tabellen hentet fra SSB:
Helseutgifter. Nøkkeltall12Publisert 14. mars 2016
2012 2013 2014 2015
2012 2013 2014 2015
Helseutgifter 260 182 274 246 291 925 311 094
Årlig volumendring i prosent 0,9 2,4 2,1
Investeringer til helseformål. Millioner kroner 14 458 18 487 20 572 18 433
Helseutgifter i prosent av BNP 8,8 8,9 9,3 9,9
Helseutgifter i prosent av BNP Fastlands-Norge 11,3 11,3 11,6 11,9
Helseutgifter per innbygger. Kroner 51 844 53 984 56 823 59 942
1Tall for de to siste årene er foreløpige.
2Begrepet "helseutgifter" inkluderer ikke investeringer.
Et annet faktum er at den eldre delen av befolkningen øker, se figur nedenfor fra
Folkehelseinstituttet. En konsekvens av dette er at utgiftene til helse og omsorgstjenester til denne delen av befolkningen kommer til å øke. Jf. økningen av utgiftene til omsorgtjenesten i kommunene, beskrevet i « Nøkkeltall fra helse-‐ og omsorgssektoren 10.03.15 fra Helsedirektoratet». Vi blir eldre og de kroniske sykdommene som KOLS, diabetes type 2, lettere psykisk lidelse og helseskadelig fedme øker.
Av Espen Storeheier, fastlege og spesialist i allmennmedisin.
Fagansvarlig overlege ved Indre Østfold Medisinske Kompetansesenter Leder for Norsk Forening for Allmennmedisins faglige KAD-utvalg.
››
OVERLEGEN 2-2016 21 Det var derfor tverrpolitisk enighet
da Samhandlingsreformen ble lansert for Stortinget i 2009. Målet med refor- men var tredelt. Målet er å redusere antall akutte innleggelser ved norske sykehus. Flere pasienter skulle be- handles nær der de bor og denne be- handlingen skulle være like god eller bedre enn den disse pasientene ville fått ved sykehusene. Tanken var da å etablere avdelinger i kommunene som kunne behandle denne pasienten. De nye kommunale akutte døgnplassene / døgnoppholdene var skapt, heretter kalt KAD.
Det ble utviklet veiledere fra Helse- og omsorgsdirektoratet, der man fra første til andre utgave endret, fra helt avklart pasient til uavklart pasient med liten fare for akutt forverring. Dette etter innhenting av informasjon fra flere KAD enheter i landet som var i drift. I den første veilederen hadde man ganske klare diagnosegrupper,
noe som ble utvidet i den påfølgende.
Ved at man har åpnet for uavklarte pasienter ser man en klar forskyvning av ansvaret over til primærhelsetjen- esten. Man må kunne diagnostisere og behandle den pasientgruppen i primærhelsetjenesten. Likevel er Helse- og Omsorgsdepartementet klare på at kommunene bare plikter å ta i mot de pasientene de kan behandle. Altså ble det som H-dir. (Helsedirektoratet) ønsket; «de tusen blomsters eng».
Utviklingen av KAD
Mange steder i landet begynte man å planlegge disse avdelingene allerede i 2009 og noen avdelinger var i drift ut - over i 2012. Insentivene for kommunene til å sette i gang med dette var økonomi.
Finansieringen av disse enhetene kom etter modellen 50:50 fra H-dir. og fra budsjettet til Helseforetakene, i Øst- fold sitt tilfelle Sykehuset Østfold. Det er godt kjent at økonomiske intensiver
får kommunene til å handle. Dette så man tydelig gjennom at kommunen måtte betale ca. 4000,-per pasient og døgn om man ikke kunne ta i mot ut- skrivningsklare pasienter fra sykehus.
Se grafen nedenfor som viser at antallet
«overliggere» sank drastisk utover i 2012. Hvordan kommunene plutselig klarte å ta i mot så mange pasienter og fortsatt ha forsvarlig behandling er for mange en gåte. Det samme gjelder hvorfor så mange pasienter plutselig ble utskrivningsklare fra sykehusene.
Grafen nedenfor viser tallene, hentet fra «nøkkeltall fra helse- og omsorg- sektoren 10.03.15» utgitt av Helse- direktoratet.
Det var dog visse kriterier som skulle være oppfylt før kommunen kunne få overført pengene til KADen sin. Over- føringen var på ca. 1,6 mill. per seng og år. Det måtte være inngått samarbeids- avtaler mellom Helseforetakene og kommunene, og Helseforetakene måtte
Figur 2: Gjennomsnittlig liggetid1 ved opphold for pasienter som er meldt utskrivningsklare2. 2010-20143.
Det var dog visse kriterier som skulle være oppfylt før kommunen kunne få overført pengene til KADen sin. Overføringen var på ca. 1,6 mill. per seng og år. Det måtte være inngått
samarbeidsavtaler mellom Helseforetakene og kommunene, og Helseforetakene måtte gå god for tilbudet som var opprettet. Enkelte steder i landet skapte dette stor debatt og uenighet. Det ble ikke et bedre samarbeids og samhandlingsklima, men heller det motsatte. Noen steder nektet også Helseforetaket å betale ut dette tilskuddet.
Utviklingen i Østfold.
Østfold var det første fylket i landet der alle kommunene etablerte slike KAD-‐avdelinger. Disse avdelingene ble opprettet med utgangspunkt i de bestående fem legevaktsdistriktene. Per i dag er legevakt og KAD samlokalisert på alle stedene. I figuren nedenfor betegnes KAD som LMS
Kilde: Helsedirektoratet 2015, IS-2245:
Samhandlingsstatistikk 2013-2014
OVERLEGEN 2-2016 22
gå god for tilbudet som var opprettet.
Enkelte steder i landet skapte dette stor debatt og uenighet. Det ble ikke et bedre samarbeids og samhandlings klima, men heller det motsatte. Noen steder nektet også Helseforetaket å betale ut dette tilskuddet.
Utviklingen i Østfold
Østfold var det første fylket i landet der alle kommunene etablerte slike KAD-avdelinger. Disse avdelingene ble opprettet med utgangspunkt i de bestående fem legevaktsdistriktene.
Per i dag er legevakt og KAD sam- lokalisert på alle stedene. I figuren nedenfor betegnes KAD som LMS
I Østfold byget man tidlig et nett- verk mellom disse KAD avdelingene og Sykehuset Østfold (SØ). Det ble tidlig lagt vekt på en god og likeverdig sam- handling mellom spesialisthelsetjen- esten og primærhelsetjenesten. Det ble tidlig tydelig at informasjonsflyten og kjennskapen til hverandre var meget viktig for å lykkes. Man opprettet derfor allerede i 2012 KAD utvalget. I dette utvalget var det en representant fra hver av de 5 KADene og tilsvarende mange representanter fra SØ. Det ble holdt og holdes møter ca. hver 4 til 6 uke. Mandatet fikk utvalget fra det
overordnede samarbeidsorganet ADMS, administrativt samarbeidsut- valg. Dette er beskrevet som følger på SØ sine hjemme sider:
«Administrativt samarbeidsutvalg
Samarbeidsavtalen mellom kommunene og Sykehuset Østfold omfatter også et Administrativt samarbeidsutvalg (ADMS). Utvalget har myndighet til å fatte bindende beslutninger på tvers av forvaltningsnivåene.»
ADMS er et konsensusutvalg og dog kan man ikke fatte beslutninger som får større økonomiske konsekvenser for noen av partene. Slike avgjørelser tas av partnerskapsmøtet som hodes en gang per år der ledelsen fra SØ og ut- valgte ledere fra kommunene deltar.
Deltagere i KAD utvalget var de første årene til stor del administratorer.
Dette da temaene ofte var av organisa- torisk art. Nå er dette derimot et klinisk utvalg der man diskuterer faglige problemstillinger og forvaltnings av retningslinje 4: (hentet fra SØ hjemmesider):
«Øyeblikkelig
hjelp døgnopphold i kommunene
- Målet er å gi befolkningen et godt tilbud der de bor, og redusere antallet øyeblikkelig hjelp innleggelser. Flere innbyggere skal behandles i kommune- helsetjenesten, og hele eller større deler av pasientforløpet skal foregå i kommunene.»
Eksempel på arbeid ved KAD utvalget er at flere av avdelingene ved SØ nå har vært invitert til KAD utvalgsmøtene.
Dette for å kunne si noe om hvilke pasientforløp som sikkert kan foregå delvis eller helt utenfor sykehus. For å sikre rett diagnostisering og forslag til rett behandling fra spesialisthelsetjen- esten har vi noe som heter diagnostisk sløyfe. Dette er en prosedyre som muliggjør innleggende ved SØ akutt- mottak. Innleggende lege informerer både KAD og SØ om diagnostisk sløyfe pasient. Sykehuset prioriterer denne pasienten innenfor samme triage gruppe og avklarer pasienten. Ved tilstand som krever sykehusinnleggelse forblir pasi- enten på sykehus om ikke sendes pasi- enten til KAD med forslag til behand- lingsplan helst innen 5 timer. I praksis vil det si at om legevaktslegen tror pasienten lider av en pneumoni og trenger iv ab og observasjon, men ikke kan utelukke LE, kan denne diagnosen verifiseres eller avkreftes ved SØ og pasienten blir behandlet på rett sted.
Resultater ved KAD i Østfold.
Siden KAD enhetene i Østfold har alle har vært i drift i nå 4 år har man behandlet ganske mange. Dette gjør at man nå har begynt å få noe erfaring i drift av KAD og gode samarbeids- rutiner mellom SØ og disse enhetene.
Se tabeller og figur for statistikk og diagnoser i fra 2014 til mars 2016.
