effekt hos pasienter med kronisk nyresvikt

(1)

NefrologiskForum

Årgang18,nr2November2012

Endoteldysfunksjonhosnyretransplanterte:FlowͲmediertdilatasjoniarteriabrachialis

(2)

Med fokus på fosfatbindende

effekt hos pasienter med kronisk nyresvikt

tablett/måltid

Ref; http://www.felleskatalogen.no/medisin/fosrenol-shire-559408

(3)

Fosrenol (lantankarbonathydrat).

Middel mot hyperfosfatemi. ATC-nr.: V03A E03. Reseptgruppe C. Reseptbelagt preparat.T.

Legemiddelform: TYGGETABLETTER 500 mg, 750 mg og 1000 mg: Hver tyggetablett inneh.:

Lantankarbonathydrat tilsv. lantan 500 mg, resp. 750 mg og 1000 mg, hjelpestoffer. Indikasjoner:

Hyperfosfatemi ved kronisk nyresvikt som behandles med hemodialyse eller kontinuerlig ambulatorisk peritonealdialyse (CAPD). Hos voksne med kronisk nyresykdom som ikke får dialyse og som har serumfosfatnivåer 1,78 mmol/liter, når en fosfatfattig diett ikke er tilstrekkelig til å kontrollere serumfosfatnivået. Dosering: Voksne og eldre >65 år: Dosering bestemmes individuelt basert på fosfatkonsentrasjon i serum. Titreres hver 2.-3. uke til akseptable fosfatnivåer nås,

deretter regelmessig kontroll. De fleste oppnår akseptable serumfosfatnivåer ved doser mellom 1500-3000 mg pr. døgn. Administrering: Tablettene skal tygges godt, ikke svelges hele. Tablettene kan knuses slik at de blir lettere å tygge. Tas sammen med mat. Døgndosen fordeles på måltidene. Kontraindikasjoner:

Hypofosfatemi. Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Pasienter med nyreinsuffisiens kan utvikle hypokalsemi. Kalsiumnivået i serum må derfor kontrolleres jevnlig i denne pasientgruppen, og tilskudd ev. gis. Forsiktighet må utvises hos pasienter med alvorlig nedsatt

leverfunksjon.

Virkning hos pasienter med akutt magesår, Crohns sykdom eller tarmobstruksjon er ikke studert. Fosrenol kan gi forstoppelse, og det må derfor utvises forsiktighet ved disponering for

tarmobstruksjoner (f.eks. tidligere abdominalkirurgi, peritonitt). Bruk i kliniske studier utover 2 år er begrenset. Risiko/ nytte-profilen har ikke vist noen endring ved bruk opptil 6 år.

Anbefales ikke til barn og ungdom. Interaksjoner: Lantankarbonathydrat kan øke gastrisk pH. Preparater som interagerer med syrenøytraliserende midler (f.eks. klorokin,

hydroksyklorokin, ketokonazol), bør inntas 2 timer før Fosrenol. Interaksjon med tetracyklin og

doksycyklin er teoretisk mulig, og administrering bør derfor skje minimum 2 timer før eller etter Fosrenol.

Biotilgjengeligheten til oral ciprofloksacin ble redusert med ca 50% og bør derfor tas minimum 2 timer før eller 4 timer etter Fosrenol. Fosfatbindere reduserer absorpsjonen av levotyroksin. Derfor bør

erstatningsterapi med thyreoideahormon tas minimum 2 timer før eller etter Fosrenol og nærmere overvåkning av TSH-nivåene anbefales. Graviditet/Amming: Overgang i placenta: Utilstrekkelige data.

Bør ikke brukes

under graviditet. Overgang i morsmelk: Utilstrekkelige data. Amming anbefales ikke. Bivirkninger: Meget vanlige bivirkninger (1/10): Hodepine, magesmerter, diaré, kvalme, oppkast. Under bruk av Fosrenol etter godkjenning har tilfeller av allergiske hudreaksjoner

(inkludert utslett, elveblest og kløe) blitt rapportert, noe som viser en nær tidsbestemt sammenheng med behandling med lantankarbonat. Ved kliniske tester ble allergiske hudreaksjoner observert med frekvens meget vanlig både hos grupper som fikk Fosrenol og kontrollgrupper som fikk placebo/aktiv. Vanlige bivirkninger (1/100 til <1/10): Hypokalsemi, forstoppelse, dyspepsi, flatulens. Mindre vanlige bivirkninger (1/1000 til

<1/100): Gastroenteritt, laryngitt, eosinofili, hyperparatyroidisme, hyperkalsemi, hyperglykemi, hyperfosfatemi, hypofosfatemi, anoreksi, økt appetitt, svimmelhet, hodepine, smaksendring, vertigo, oppstøt, fordøyelsesbesvær, irritabel tarmsyndrom, munntørrhet,

øsofagitt, stomatitt, løs avføring, tannsykdommer, ikke spesifisert gastrointestinal sykdom, alopesi, økt svetting, artralgi, myalgi, osteoporose, asteni, brystsmerter, utmattelse, illebefinnende, perifert ødem, smerter, tørste, økte aluminiumnivåer i blod, økning i GGT, økning i hepatiske transaminaser, økning i alkalisk fosfatase og vektreduksjon. Overdosering/Forgiftning: Symptomer: Kvalme og hodepine.

Egenskaper: Klassifisering: Fosfatbindende stoff. Virkningsmekanisme: Lantankarbonathydrat reagerer med fosfat

fra kosten, og uoppløselig lantanfosfat dannes. Dette reduserer absorpsjon av fosfat fra mage-tarmkanalen.

Absorpsjon: Lav vannløselighet (<0,01 mg/ml ved pH 7,5). Minimal absorpsjon. Absolutt biotilgjengelighet <0,002%. Proteinbinding: >99,7%. Metabolisme: Metaboliseres ikke.

Utskillelse: Hovedsaklig via feces.

Pakninger og priser: 500 mg x 90 stk. (boks), kr 1633,50. 750 mg x 90 stk. (boks), kr 2160,70. 1000 mg x 90 stk. (boks), kr 2342,70. Sist endret: 04.10.2011 (priser og ev. refusjon oppdateres hver 14. dag).

Shire Sweden AB Telefon: 00 46 8 544 96 400 Svärdvägen 11D Telefaks:00 46 8 544 96 429 SE-182 33 Danderyd E-post: [email protected]

Sverige www.shire.com

(4)

(5)

2

Innhold

Redaktørensspalte………...…...……….…..…3 Formannsnytt………....4

KronisknyresviktStadium5ogkonservativbehandlingHaraldBergrem,TerjeApeland, JürgenBenson,LasseGøransson,BjørnarRønning,MathiasWolff,Nyreseksjonen, StavangerUniversitetssjukehus……….…………..…..………..…5

Toskrittnærmereindividuelldoseringavtakrolimustilnyretransplanterte:

BetydningavCYP3A5Ͳgenotypeoghematokrit

ElisabetStørset,KarstenMidtvedt,SaraBremer,SteinBergan,AndersÅsberg……..……….…….7

HEALTHRELATEDQUALITYOFLIFEINESRDPATIENTSOLDERTHAN65YEARS

(QUESTION65)SolveigThorarinsdottir,KristianHeldal,TommBernklev,KjerstiLønning, IngridOs,KarstenMidtvedt……….………....12

BergenͲTanzaniaͲZanzibarͲsamarbeidetinefrologi,enoppdatering: Habari za siku

Einar Svarstad………...………13

Utsettespersonaletforstrålebelastingveddialyseavpasientbehandletmed radioaktivtjodAnfinnMehusSeksjonslederMedisinskfysikkAvdelingforkreftbehandling

ogmedisinskfysikkHaukelanduniversitetssykehus……….………15

Børmanmåleståendeblodtrykkførogetterhemodialysebehandling?

TerjeApeland,Nyreseksjonen,Medisinskklinikk,Stavangeruniversitetssjukehus………..16

Endoteldysfunksjonhosnyretransplanterte DagOlavDahle,KristinOmholt,GeirMjøen,KarstenMidtvedt,TorbjørnLeivestad, TrondGeirJenssen,AndersHartmann,HallvardHoldaas,ogAndersÅsberg………..….21

Stipendutlysning………....……….29

Redaksjoneneravsluttet6/11Ͳ12

Redaktør:EgilHagen,SørlandetSykehusArendaleͲpost:

[email protected]:AndersHartmann,Lars Westlie,CeciliaØien

(6)

3

Redaktørens spalte

VelkommentilHøstensnoeforsinkedeutgave avNefrologiskForum.Bidragenedenne gangenkommerfraflereavdelingerilandet.

Grunneneratredaktørenharværtlittsent utemedågibeskjedomhvemsomhadde ansvaretfordetfagligeinnholdetdenne gangen.

Detharallikevellykkesåfåpåplassetverdig nummermedmangeflotteinnlegg.Tusen takktilbidragsyterne!

HaraldBergremogkollegerfranyreseksjonen vedStavangerUniversitetssykehusomtaler konservativbehandlingvedkronisknyresvikt stadium5.Deterbetydeligforskjellerrundti landetihvordanmanvurdererompasienter medlangtkommenkronisknyresviktskaltasi dialyseellerikke.ForfatterneforeslåratNorsk NefrologisregisterinkluderernyresviktͲ pasientersomikkeeridialyseellerblir transplantert.Vivilsåledesfåetbedre tallmaterialevedrørendedenne problemstillingen.

ElisabetStørsetogkollegervedRikshospitalet skriveromCYP3AͲ5genotypeoghematokriti relasjontilindividualiseringavtacrolimusdose ettertransplantasjon.Dehargjortetviktig arbeidpåveienforåoptimalisere

immunsuppresjonenettertransplantasjon.

Question65erenspørreundersøkelse.Den harsomhovedmåleråsepåforskjelli livskvalitetihemodialyseog1åretter transplantasjonhospasienterover65år.Det erviktigatflestmuligavossbidrartilåoppnå engodresponsratepådenneundersøkelsen someretnasjonaltprosjekt.

EinarSvarstadgirossenoppdatering vedrørendesamarbeidetinnennefrologi

mellomHaukelandUniversitetssykehusog TanzaniaͲZanzibar.Detteerenvidereføringav arbeidetsomBjarneIversensatteigang.

Arbeidetmedåutdannenefrologer,inklusiv oppstartavdialysebehandling,tashåndompå enimponerendemåte.Einaretterspør

dialysemaskinerogoppfordrernefrologertilå reisetilTanzaniaellerZanzibar.

AnfinnMehus,SeksjonslederMedisinskfysikk, Avdelingforkreftbehandlingogmedisinsk fysikkHaukelanduniversitetssykehus,har skrevetenrapportomstråleriskoiforbindelse medradiojodbehandlingavdialysepasienter.

Hosanuriskepasienterskillesradiojodutvia dialysemaskinen.Utsetterdetpersonaletfor stålefare?Detteervelnoedefærresteavoss hartenktpå.

TerjeApelandharskrevetetinteressant innleggomnyttenavåmålestående

blodtrykkførogetterhemodialysebehandling.

Hanreferererblantannettiletstudiumdehar gjortiStavanger.Myetyderpåatvifårviktig informasjonompasientenvedåmålestående blodtrykk.

DagOlavDahleogmedforfatterefra Rikshospitalettarforskerpå

endotelcelledysfunksjonsomrisikomarkørhos nyretransplanterte.Dehartattibruknyere metodersomgjørdetteenklereogviserfrem tilåvitehvilkenanvendelseogbetydning dissetestenefårifremtiden.

Tilsluttviljegønskealleleserneenfinhøstog vinter,håperåseflestmuligpåKvalitetsdagen ogSamarbeidsmøte.NestenummeravForum kommeriAprilogdeternefrologiskseksjon vedStOlavsHospitalsomharhovedansvaret fordetfagligeinnholdet.

Arendal,november2012 EgilHagen

(7)

4

Formannsnytt

Såerdethøstigjen,nestenførenforstårat sommerenfaktiskerover,selvomenikke merketsåmyetilden.Deterimidlertid ingentingfeilmedhøsten,klarluft,høstfarger ogstoraktivitetpåmangeområder.

SidenforrigenummerharHelsedirektoratet gittutenveilederomnyredonasjonfra levendegiver.Denneveilederenerutarbeidet sometleddioppfølgingenavHandlingsplan forforebyggingogbehandlingavkronisk nyresykdomsomblevedtattimai2011.Det eretsolidstykkearbeidsomskalbidratilå skapelikeverdighetitilbudetoverhelelandet ogforallesomdonereretnyre,bådenårdet gjelderutvelgelseogikkeminstnårdetgjelder oppfølging.Detteerutroligviktigdabrukav levendegiveriNorgeerenavårsakenetilatvi klareråtilbyvårepasientertransplantasjon raskereenndeflesteandrelandvi

sammenlignerossmed.

ArbeidetHINAS(Helseforetakenes

InnkjøpsserviceAS)harsattigangforåfåi standsentraleinnkjøpsavtaleravdialyseutstyr nærmersegslutten.Tankenbakarbeideterat prisenpåutstyrskalværedensammefor bådestoreogsmåenheter.Duskalikkefåen dårligereprisselvomdukunskalha3

dialysemaskinerogikke50.Allesmartemåter åsparepengerpåhilsesmedglede.Selvomvi fårnyeveiledere,prosedyrerog

kvalitetsindikatorersåmåviikkeglemmeat måleteratvårepasienterskalfådetbedre.Vi måikkeblandemiddelogmål.Vimåikkebli

såfokusertpåvåreegne,interneprosesserat vimistervårtfokus,somerpasienten.Ingen bruddpåventelistegarantienogkort

epikrisetiderkunmiddelforåsikre

pasientenevårebestmuligbehandling.Deter viktigattingblirgjortpådenmåtensomer bestihvertenkelttilfelle.Vijobber

utelukkendemedindivider,hvoringensaker denandreheltlik.Derformåmangesaker løsespåforskjelligemåter,ogdeterviktigå kunnesenårdettrengsoggiromfordette.

IårerKvalitetsdagenpåUllevåltorsdag29.11 ogSamarbeidsmøtetpåRikshospitalet30.11.

Kvalitetsdagenharetvariertprogramoger søktgodkjentmed6timersomvalgfrittkurs forlegerunderspesialisering.Styrethåperat mangeavvåremedlemmerharmulighettilå delta.MøterdupåKvalitetsdagensåfårdu ogsåmeddegÅrsmøtetiforeningen.Hardu fåttmeddegÅrsmøtetsåhardugjortdeg fortjenttilådeltapådentradisjonsrike LutefiskmiddagenpåEngebretscafekl20.15.

Gåinnpånephro.noogmeldderepå.Deter myepåganginnennyremedisinmed

opprettingavkvalitetsregistreogmyesom skjerlokalt.Deterviktigåtreffesoghøre hvordanandrefårhverdagentilågårundt.

Hvordanvidereutdanningogreiserpåkurs kangjennomføres.Viharmyeålæreav hverandre!

Velmøtt!

CeciliaØien

(8)

5

KronisknyresviktStadium5ogkonservativbehandling

HaraldBergrem,TerjeApeland,JürgenBenson,LasseGøransson,BjørnarRønning, MathiasWolff,

Nyreseksjonen,StavangerUniversitetssjukehus

IHelsedirektoratets«Handlingsplanfor forebyggingogbehandlingavkronisk nyresykdom

(2011)omtalespalliativnefrologi(konservativ behandling)forførstegangietoffentlig dokument.InnsatsområdeIVfokusererpåat ikkeallepasientermedsværtalvorlig nyresviktvilvinnepåstartedialyse,ogat konservativbehandlingogomsorgkanvære detretteforendelavpasientenesom nefrologenmøter.

GjennommangeårsrapporteringtilNorsk NefrologiregisterharnefrolgieniNorgehatt godeincidensͲogprevalenstallforstartav nyresviktbehandlingiformavdialyseeller nyretransplantasjon.Derfinnesimidlertid ingentallfordesomikketilbysdenne behandlingen.IflereÅrsrapporterfra registerethardetværtpåpektatforskjelleni incidensogprevalensmellomdeforskjellige sentraogfylkererpåfallendehøy,høyereenn hvasomkanforklaresutfra

morbiditetsforskjelleribefolkningen.I registeretsårsrapportfor2010hadde

Rogalanddenlavesteincidensenmed77/mill, mensBuskerudhaddeomtrentdetdobbelte, 146/mill,.

Nyreforeningenharvedfleremøterdiskutert muligeårsakertildestoreforskjellene,utenat enharkunnetgådypereiproblemstillingen.

Enmuligbidragendeårsakkanværeforskjeller isynetpåhvemsombøraksepterestil

dialysebehandlingoghvemsombøravslås.

Derkanogsåværeforskjellernårdetgjelder henvisningspraksisfrafastlegene.Ved NyreseksjonenvedStavanger

Universitetssjukehusharvisiden2003hatten ordningmedatdepasientenesomvurderes avnefrologogavslåsforkroniskdialyse,skal haen«secondopinion»fraennefrologkollega ogvurderingenskaljournalføres.Pasientene erregistrertiNephrobase,nyreseksjonens kliniskenyredatasystem,oghensiktenmed dennerapporteneråpresentereresultatene fra4Ͳårsperioden2008Ͳ2011.Dettebleogså presentertsomforedragunder

NyreforeningensVårmøtepåLillehammeri juni2012.

Metode

AllekjentepasientersomutvikletStadium5 nyresviktiperiodenbleinkludert.Alle pasientenevarregistrertiNephrobase.

DaviescomorbidityIndexerlagtinni Nephrobaseogblebenyttettilåvurdere komorbiditethospasientene.Utfyllende informasjonblehentetfrapasientjournaleni Dips.

Resultater

Materialetomfatter124pasienter.Iløpetav4 årsperiodenble84pastattikroniskdialyse, 15blenyretransplantertførdialyse,og24ble vurderttilåfortsettemedkonservativ

behandling.Antalletsombletattikonservativ behandlingvariertebetydeligfraårtilår (tabell1)

De24ikonservativbehandlinghaddehøy komorbiditet(DaviesComorbidityIndex),16 pasienterhadde3ellerflerekomorbiditeter, cardiovasculærevarvanligst.

Nestenhalvdelenavpasientenehaddedårlig kognitivfunksjon(9/20døde,2/4levende).

Snaut50%boddepåsykehjem(8/20døde, 2/4levende)

Avde24somhaddekonservativbehandling var20dødepåoppfølgingstidpunktet(mars 2012).Fjortendødepåsykehus(8på nyreposten),6dødepåsykehjem.Allesom dødevarblittvurdertavnefrologiløpetavde siste2levemånedene(median3dg,range1–

60dager)

Pådettidspunktsombeslutningom konservativbehandlingbletattvar21/24 pasienterkjentavnefrologfrapoliklinikkfra minst2mndtidligere(median32mnd,range 2Ͳ208mnd)

Trepasientervarukjente(dvsingentidligere nefrologvurderingførbeslutningom

konservativbehandling)

(9)

6

Diskusjon

Antallpersonersomutvikleralvorligkronisk nyresviktmåantasåøkeettersom

befolkningeneldes.Detforventesatmed økendealderibefolkningenvilogså spørsmåletomevt.dialysebehandlingbli hyppigere.Dagensdialysepasienterpregesav høyalderoghøykomorbiditet,ogenmå forventeatmangepasientervilblitilbudt konservativbehandling.

Vedvåravdelinghar20%avpasientenemed kronisknyresviktStadium5somviharvurdert overen4årsperiodeikkestartet

dialysebehandling.

Varierendesynpåhvemsombørtilbysdialyse kanbidratildefylkesviseforskjellenei

incidensogprevalensnårdetgjelder nyreerstattendebehandling.Vimenerat nyreseksjonenebørogsåfåtallforhvor mangesomvurderesogikketasikronisk dialyse.NorskNefrologiregisterhartattmål avsegtilogsååinkluderenyresviktpasienter somikkeeridialyseellerertransplantert.

Denneregisterinformasjonenkunnebidratilå belyseomforskjelleneiincidensogprevalens somvisesfordialyseogsågjelderpredialytiske pasienter.

Tabell1DaviesComorbidityIndex

Active

Cancer (%)

Coron.

Artery Disease

(%)

Periph Vascul Disease

(%)

L.ventr.

DysfunctͲ ion (%)

DiaͲ betes

(%)

Syst.

vasc.

coll.dis (%)

other Serious Disease

(%)

Died (20)

9 (45)

14(70) 15

(75)

14 (70)

7 (35)

1 (5)

12 (60)

Alive (4)

2 (50)

0 (0)

3 (0)

(10)

7

Toskrittnærmereindividuelldoseringavtakrolimustilnyretransplanterte:

BetydningavCYP3A5Ͳgenotypeoghematokrit

ElisabetStørset,KarstenMidtvedt,SaraBremer,SteinBergan,AndersÅsberg

Hovedbudskap

x CYP3A5Ͳgenotypebørbestemmesførnyretransplantasjonen,slikatpasientenesom uttrykkerdetteenzymetkanfåhøyereoppstartsdoseavtakrolimus.

x Iløpetavdeførstetremånedeneetternyretransplantasjonstiger

fullblodkonsentrasjoneneavtakrolimus,slikatdoseringsbehovetblirtilsynelatende redusert.Dettekandelvisforklaresavenparallelløkningihematokrit.

x Beggedissefaktorenevilværenyttigeformerindividuelttilpassetdoseringav takrolimus.

Takrolimus(Prograf^®,Tacni^®,Advagraf^®)eret potentimmundempendemedikamentsom stårsentraltibehandlingetter

nyretransplantasjon.Deterto

hovedutfordringerveddoseringavtakrolimus:

(i) Vedbrukavstandard

oppstartsdose,henderdetofteat manikkeoppnårønsket

terapeutiskfullblodkonsentrasjon førdetergått7Ͳ14dager.Fordi takrolimusharetsmalt

terapeutiskvindu,medførerdette atnoenpasienteroverdoseres (øktrisikoforbl.a.nyretoksisitet) mensandreunderdoseres(økt risikoforavstøtning)iløpetav denneperioden.BådetakrolimusͲ indusertnyretoksisitetog

avstøtningsepisoderer

risikofaktorerforåutviklekronisk allograftnefropati.

(ii) Tiltrossforuendret

målkonsentrasjoniløpetavde førstetremånedeneetter transplantasjonmådosenofte endresogvanligvisnedjusteresi løpetavdenneperioden.Detteer problematiskfordidoseringenblir uforutsigbar.Itilleggkanhyppig

dosejusteringogustabil eksponeringfortakrolimusha negativinnvirkningpå

transplantatet.

Idagberegnesstandardoppstartsdoseav takrolimuskunfrapasientenskroppsvekt.Vi ønsketåundersøkeomdetermuligå

individualisereoppstartsdosenytterligereved hjelpavandremålbarepasientegenskaper.I tilleggønsketviåkartleggeårsakertilat fullblodkonsentrasjoneneavtakrolimuser ustabileovertid,slikatvibedrekanforutsi hvilkedosejusteringersomvilvære

nødvendigeiløpetavdeførstetiukeneetter transplantasjonen.Vigjennomførteenstudie hvorvianalysertetakrolimuskonsentrasjonen imerenn1500fullblodprøverfra69

nyretransplantertepasientervedOslo

Universitetssykehus,Rikshospitalet.Hensikten varåidentifiseresammenhengersomkan benyttestilåforbedreindividuelttilpasset doseringtilfremtidigepasienter.

CYP3A5Ͳgenotypepåvirkerdoseringsbehovet Takrolimusnedbryteshovedsakeligav

cytokromP450(CYP)ͲenzymeneCYP3A4og CYP3A5som

uttrykkesitarmveggoglever.Aktivitetentil CYP3A5Ͳenzymeteristorgradgenetisk betinget.Kun10Ͳ15%avdeneuropeiske

(11)

8

befolkningenuttrykkeraktivtenzym.

Resultatenefrastudienvisteatdetved oppstartsdoseringvilværevesentligåta hensyntilpasientenesCYP3A5Ͳgenotype.

Pasientersomuttrykkeraktivtenzymhar betydelighøyereomsetningskapasitetav takrolimus.Dissepasienteneharderforbehov foromtrentdobbeltsåhøydoseforåoppnå ønsketterapeutiskfullblodkonsentrasjon.

Figur1illustrererhvordantakrolimus gjennomgårenbetydelignedbrytningi tarmveggenslikatkunenlitenandel absorberes.Dennenedbrytningenvilvære endamereffektivhospasientersomuttrykker CYP3A5Ͳenzym.Figur2sammenligner

doseringsmønsteretviobservertedetiførste ukeneettertransplantasjonhospasientersom uttrykkerCYP3A5(rødediamanter)og

pasientersomikkeuttrykkerCYP3A5(grønne

sirkler).Detopasientgruppenefårtilsvarende oppstartsdoseavtakrolimus.Imidlertidmå dosenjusterestildetdobbelteiløpetavde7Ͳ 14førstedageneforåoppnå

målkonsentrasjonhospasientersomuttrykker CYP3A5.Flerekasusrapporterdemonstrerer hvordanakuttavstøtningharforekommeti løpetavdenneperiodenpågrunnav underdosering.Genotypeerenkonstant pasientegenskapogkanbestemmesallerede førnyretransplantasjonen.Dersomgenotype erkjent,kanvigipasientersomuttrykker CYP3A5dobbeldosefraførstedag.Ved Rikshospitaleterdetsattoppen

analysemetodesommuliggjørgenotypingav CYP3A5ikliniskpraksis.Detdiskuteresnåom dettebørinnføressomendelav

resipientutredningen.

Figur 1. En kapsel med takrolimus gis to pasienter som henholdsvis ikke uttrykker (venstre) og uttrykker (høyre) CYP3A5- enzym. Begge pasientene uttrykker CYP3A4-enzym som omsetter takrolimus i tarmveggen og bidrar til at bare en liten del (10-20 %) av takrolimus absorberes og når frem til blodbanen intakt. Pasienten som i tillegg uttrykker CYP3A5-enzymet (høyre) vil i enda større grad omsette takrolimus i tarmveggen og dermed oppnå lavere blodkonsentrasjon fra samme dose.

Resultatet er at denne pasienten trenger dobbel dose for å oppnå samme blodkonsentrasjon av takrolimus. (P-glykoprotein spiller også en vesentlig rolle for å begrense opptaket i enterocyttene. Hepatisk CYP3A5 bidrar til mer effektiv omsetning etter absorpsjon. Disse aspektene er for enkelhetsskyld utelatt fra figuren.)

(12)

9

Figur 2. Daglig dose av takrolimus de første ti ukene etter nyretransplantasjon hos de 44 /69 pasientene som bidro med prøver i løpet av denne perioden. Pasienter med aktivt CYP3A5-enzym (n=8, røde) og uten aktivt CYP3A5-enzym (n=36, grønne) er representert ved ulike farger. Den blå linjen viser en generell trend for redusert doseringsbehov av takrolimus over tid for å oppnå samme fullblodkonsentrasjon.

Figur 3. Stigning i hematokritverdier for 44 pasienter fulgt de ti første ukene etter nyretransplantasjon,

Hematokritendresovertidogpåvirker fullblodkonsentrasjoneneavtakrolimus

Ifigur2illustrererdenblåtrendlinjenatdaglig dosegenereltmåjusteresnediløpetavde førstetiukeneetternyretransplantasjon,til trossforatmålkonsentrasjonavtakrolimuser

likgjennomheleperioden.Detteskyldesat dosenormalisertefullblodkonsentrasjoner stiger,etmønstersomogsåerobserverti flereinternasjonalestudierogsomdet foreløpigikkeforeliggerenkjentforklaringpå.

Noeavforklaringentidligetter

(13)

10

transplantasjonkanværeøkende

biotilgjengelighet.Imidlertidharpasientene påtransplantasjonstidspunktetofteanemipå grunnavdenunderliggendenyresykdom.I løpetavdeførsteukeneogmånedenestiger hematokrit,blantannetfordiegenproduksjon averytropoietinøkernårnyrefunksjonen tiltar.Viutvikletenhypoteseomatøkende hematokritkunnebidratilatde

dosenormalisertefullblodkonsentrasjoneneav takrolimusstiger.Detteerbasertpåfølgende teori:

Vedlegemiddelmonitoreringavtakrolimus analysereskonsentrasjonerifullblod(bundet +ubundetlegemiddel).Over95%avden totalefullblodkonsentrasjonenavtakrolimus foreliggerbundettilproteinerierytrocyttene.

Denneandelenerfarmakologiskinaktivoger beskyttetmotnedbrytning.Denkansåledes ansessomet«inaktivtlegemiddelreservoar»

somstårilikevektmeddenubundne

konsentrasjonen.Viobservertesomforventet idennestudienathematokritstegiløpetav deførstetiukene,imidlertidmedstore individuellevariasjoner(fig.3).Nårhematokrit stiger,vilkapasitetentildette«inaktive legemiddelreservoaret»øke,og

fullblodkonsentrasjoneneavtakrolimusvil teoretiskstigeparalleltmedhematokrituten atdetforetasdosejustering.Denubundne konsentrasjonenvilteoretiskforbli

uforandret.Determetodologiskvanskeligå måleubundetkonsentrasjonavtakrolimusi pasientprøver,dermederdetikke

tilstrekkeligedatatilåfastslådettemed sikkerhet.

Kliniskbetydningavhematokritfor dosejusteringavtakrolimusogvidere forskning

Eteksempelbeskriverbedrehvilkenbetydning hematokritkanhafortolkningav

fullblodkonsentrasjoneravtakrolimus(fig.4).

Laossantaatdensammedosengistilsamme pasientvedtouliketidspunkt:Direkteetter transplantasjon(hematokrit=20%,fig.4a)og

istabilfase(hematokrit=40%,fig.4b).

Dersomandreforholderkonstante,vilsamme doseledetilsammeubundetkonsentrasjon foretlegemiddelsomtakrolimus.Imidlertid vildenandelsom«lagres»ierytrocytteneøke nårantallerytrocytterøker.Somvistifigur4 vilendoblingihematokritføretilen

omtrentligdoblingavdentotale

konsentrasjonen(2,1til4,1μg/L)utenatden ubundne,farmakologiskaktive

konsentrasjonenpåvirkes(0,1μg/L).Dersom manikketarhematokritmedibetraktningen vedtolkningavdentotale

fullblodkonsentrasjonen,vilmanforeta uhensiktsmessigedosejusteringersom forandrerdenubundnekonsentrasjonen.

Dettevilkunnehakliniskbetydningsærligide tilfellerhvorhematokritharekstremeverdier, sliksomvedtidligellertilbakevendendeanemi ellerhospasientersomoppleverpostͲ

transplantasjonserytrocytose(PTE).

Ividerestudierønskerviåundersøkeom hematokritnormaliserte

fullblodkonsentrasjoneravtakrolimuseller andreformerformonitoreringavtakrolimus sineffektpåimmunsystemetbedrekan predikererisikoforavstøtningogobserverte bivirkninger.Denetablertemålingav

fullblodkonsentrasjonervilneppeværegodt korrelerttileffektogbivirkningerisituasjoner sombeskrevether.

Oppsummering

VifantatCYP3A5Ͳgenotypeoghematokrit antakeligvilværeviktigefaktorerforå individualiserebehandlingenmedtakrolimus.

GenotypingavCYP3A5eralleredeetablertog tilgjengelig,ogbetydningenfordosebehovav takrolimusergodtdokumentert.Åtahensyn tildissefaktorenevilgjøredoseringenenklere identidligefasenetternyretransplantasjon.I tilleggvilriktigereogmerstabile

blodkonsentrasjonerkunnebidratilredusert risikoforkroniskallograftnefropatiog dermedøktoverlevelseavtransplantatet.

(14)

11

Figur 4. Eksempel på fordeling av takrolimus i blodet etter at samme dose er gitt til en pasient tidlig etter transplantasjonen (a) og i stabil fase (b), hvor hematokrit er henholdsvis 20 % og 40 %. Den ubundne konsentrasjonen av takrolimus (sort trekant) vil teoretisk være lik i begge tilfeller (0,1 μg/L, markert i rød sirkel). En vanlig antakelse ved legemiddelmonitorering er at den målte totalkonsentrasjonen representerer den ubundne konsentrasjonen. Imidlertid vil det foreligge et større «inaktivt legemiddelreservoar» av takrolimus i erytrocyttene ved økt hematokrit. Dermed kan den målte totale fullblodkonsentrasjonen (bundet + ubundet konsentrasjon, markert i sirkel) gi et feilaktig bilde av den ubundne, farmakologisk aktive konsentrasjonen når hematokrit endrer seg vesentlig.

(15)

12

HEALTHRELATEDQUALITYOFLIFEINESRDPATIENTSOLDERTHAN65YEARS (QUESTION65)

Det er et betydelig økende antall eldre pasienter med ”terminal nyresvikt” som trenger nyreerstattende behandling dvs dialyse eller transplantasjon. Forskning har vist at transplantasjon øker livslengden til selektertepasienter–ogsånårdeerover65 år.

Vi er imidlertid også klar over at immunosuppresive medikamenter har bivirkninger.Vivetatmangeeldretrivesmed ågåidialyseogatdenkontaktendeharmed

”sin” dialyseavdeling gir livskvalitet og trygghet.Omtransplantasjon,sammenlignet med detå fortsete i dialyse egentlig øker livskvalitetentileldrepasientermednyresvikt, erikkeskikkeligvalidert.

Derfor ønsker vi å gjøre en prospektiv spørreundersøkelsederpasienter>65årsom bliretablertihemodialyseogsomblirpåmeldt Skandiatransplantvilblispurtomådelta.

Livskvalitet vil bli undersøkt ved å bruke validerte spørreskjemaer. Pasienter som inkluderesskalfylleutetspørreskjemahver6 mnd. når de står på venteliste. Etter transplantasjonenvildefåsammeskjemaved avreise OUS (ca 8Ͳ10 uker etter transplantasjon)ogsåetter6mnd.,12mnd,3 og5år.Viønskeråinkludereminimum100 pasienter.Iløpetav1årtransplanteresdetca 50Ͳ75pasientermedalder>65år.Detstårfor øyeblikketca75pasientermedalder>65årpå ventelistenogdetvililøpetav2årkommeca 150nyeidenaktuellealderskategori.Iløpet aven2årsperiodeviltotaltca.225pasienter medalder>65årværeaktuelleforstudien.

Hvisdeter60%responsratesåtilsvarerdet 135pasienter.Omtrent80%avdissevilbli transplantertsomdatilsieratca100pasienter nårprimærendepunktetiløpetav2år.

Primærendepunktet er å se på forskjell i livskvalitet i hemodialyse og 1 år etter transplantasjon.

Gruppen av eldre pasienter er meget heterogen.Aldervilbareværeenavmange risikofaktorersompåvirkersluttresultatetog ikkeminstlivskvalitet.Detvilidenforbindelse ogsåværenyttigåvurderepasientersomikke harhattetvellykketresultatogseomdeter karakteristikaveddemsomkanbrukestilå selektereuteldrepasientersomikkevilegne segfortransplantasjon.

Vi håper på positivt samarbeid med alle landetsnefrologerogatderestøtterossi dette banebrytende arbeidet. Studien er selvfølgeligREKgodkjentogvisatserpåå starteiløpetavdesember2012/januar2013.

SolveigThorarinsdottir KristianHeldal

TommBernklev KjerstiLønning IngridOs

KarstenMidtvedt

(16)

13

BergenͲTanzaniaͲZanzibarͲsamarbeidetinefrologi,

enoppdatering:Habarizasiku

EinarSvarstad

Utdanningen av nefrologer i Tanzania startet med samarbeidet mellom Universitetet i Bergen og Muhimbili University of Health and Allied Sciences (MUJAS), og hadde ikke kommet i stand uten en oppofrende innsats av Bjarne M.

Iversen, se innlegget i Forum i Nov 2011.

Jeg har hatt gleden av å arbeide videre med dette, og syns en oppdatering om

virksomheten er på sin plass, ikke minst fordi Norwegian Society of Nephrology etter hvert kan bli en viktig

samarbeidspartner. Utdanningsprogrammet startet i 2006 og er et NORAD finansiert masterprogram (NOMA; se

http://www.uib.no/internasjonalt/program mer/noma/noma-programmer-som-uib- deltar-i) som leder frem til en «Master of Science» spesialitet i nefrologi i

hjemlandet. En rekke andre

spesialistprogrammer er også involvert i dette universitetssamarbeidet mellom MUJAS, Addis Ababa University (Etiopia), Christian Medical College, Vellore (India), Makerere University (Uganda), Bergen University College and University of Bergen (Senter for

internasjonal helse). I løpet av 2013 avsluttes NOMA-programmet, og det arbeides nå med plattformen for et nytt program (NORHED; se

http://www.norad.no/en/support/norhed/cal l-for-norhed-seed-funding-2012), hvor også UiB har ambisjoner om å videreføre satsningen.

Vi har nå utdannet fire nefrologer i Tanzania i NOMA- programmet (to av disse er dessuten pediatere og således de to eneste barne-nefrologene i Tanzania), og én ble utdannet før det organiserte programmet kom på plass. Vi har i 2013 gitt tilsagn om å gjennomføre vår del av utdanningen av ytterligere én lege fra Tanzania, én fra Uganda og én fra Etiopia.

En Bergens-subsidiert dialyseavdeling i Dar-es-Salaam stod ferdig i 2009, moderne innredet i den nye pediatriske blokken ved Muhimbili National Hospital (som er Tanzanias National Hospital), men pga.

diverse lokale problemer ble

dialysebehandlingen først startet opp i mai 2011. Jeg besøkte igjen avdelingen i september i år, og det var da en glede å

(17)

14

oppleve at dialysebehandling omsider drives etter de prinsipper som opprinnelig var meningen (akutt-dialyse).

Virksomheten styres nå av en gruppe flinke, kreative og dedikerte nefrologer som samarbeider godt og har klare ambisjoner om å bygge opp en lokal og nasjonal nefrologiservice. Avdelingen trenger imidlertid raskt å oppgradere og utvide antallet dialysemaskiner, og nefrologene har et brennende ønske om nyere maskiner (ønsker særlig Fresenius 4008S eller AK69 maskiner). Under oppholdet i september var jeg med på gjennomføringen av den første

nyrebiopsien (!) som er utført i Tanzania, et viktig signal til sykehusadministrasjonen lokalt om betydningen av å bygge opp et komplett nyremiljø. Vi har også knyttet en dyktig portugisisk nefropatolog til

nyremiljøet ved Muhimbili-sykehuset, hun flyttet til byen i annen hensikt og håpet er at hun skal kunne bygge opp en moderne nyrepatologiservice. Den siste uken i september gjennomførte en av barnenefrologene den første akutte peritonealdialysen ved sykehuset,

pasienten var et 1.5 år gammelt barn med anuri i 4 dager og underernæring etter diare, og etter 7 dagers behandling kunne PD avsluttes da diuresen tok seg opp. Dette var også det aller første barnet som ble tatt i dialyse ved sykehuset, en enkel

behandling som utgjør forskjellen på liv og død i dette landet! Et stort medisinsk fremskritt, i et land hvor utviklingen i samfunnet nå skjer raskt – og hvor Statoil pumper olje ved dørstokken utenfor byen!

Imidlertid er verken

peritonealdialysevæske eller PD-kateter tilgjengelig pr. dags dato ved sykehuset.

Dialysevæsken ble mikset bedside av saltvann, glukose-, bikarbonat- og

kalsiumløsninger, og et suprapubiskateter ble kreativt og hendig omgjort til et PD- kateter.. Våre kolleger har fått førsteklasses

«hands-on»-trening i India, hvor man gjør 3 nyrebiopsier hver dag og legger PD- og HD-kateter selv. Kanskje til og med norske nefrologer burde ta seg en tur dit? I disse

dager har den vesle nefrolog-gruppen konstituert seg, og Tanzania Nephrology Society er etablert og har knyttet formell kontakt med ISN. Om kort tid kommer trolig en søknad fra Tanzania Nephrology Society om å bli «søster-forening» av Norwegian Society of Nephrology.

Et nytt samarbeids-prosjekt med Zanzibar er kommet i stand det siste året i Bergen.

Haukeland universitetssykehus satser stort på å bygge opp en rekke avdelinger (herunder en dialyseavdeling) ved Mnazi Mmoja-sykehuset som er det største sykehuset på Zanzibar, hvor det bor ca. 1 million mennesker. Zanzibar er et vakkert land med en unik historie, det er en del av Tanzania men delvis selvstyrt, bl.a.helse.

Dette er et helt annerledes bilateralt prosjekt som koordineres av Avdeling for Internasjonal Helse ved HUS, nærmest et

«bottom-up» prosjekt hvor bestillingen er å etablere en dialyseavdeling og utdanne sykepleiere, teknikere, og leger (ikke spesialistutdanning). Ideen er også at her skal kompetanseoppbygging gå begge veier i de ulike spesialitetene som er involvert, således tenker man seg at også yngre leger ved HUS vil kunne jobbe ved Mnazi Mmoja. Medisinske sykdommer domineres i stor grad av alvorlig

hypertensjon, diabetes og akutt og kronisk nyresvikt hos unge mennesker, akutt nyresvikt etter preeklampsi er vanlig forekommende, og kortvarig

dialysebehandling vil kunne redde mange unge liv. Det står allerede klart et nytt

«Haukeland House» hvor HUS-personell har gode bo-fasiliteter. Zanzibar-prosjektet er i hovedsak basert på Fredskorpsmidler, og den første gruppen av håndplukkede lokale sykepleiere kommer til HUS i slutten av dette året. Samtidig reiser en dialysesykepleier fra oss til Zanzibar i ½ år for bl.a. å følge opp utbyggingsprosessen lokalt. Planen er at dialyseavdelingen skal kunne være operativ sent på året 2013.

Dette er et spennende nytt prosjekt som er forankret hos ikke-korrupte fagpersoner på president/helseminister/sykehusdirektør-

(18)

Nordics/0912/SAM/2519 0912

The first and only oral V₂ receptor antagonist

Samsca^® (tolvaptan) tabletter 15 mg og 30 mg C03XA01 RX Indikasjon: Behandling av voksne pasienter med hyponatremi sekundært til SIADH (uhensiktsmessig ADH-sekresjon). Dosering: Behandling med tolvaptan bør innledes med en dose på 15 mg en gang daglig på sykehus. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet overfor virkestoffet eller overfor ett eller flere av hjelpestoffene, anuri, uttørring, hypovolemisk hyponatremi, hypernatremi, pasienter som ikke merker tørste, graviditet, amming. Advarsler och forsiktighetsregler: Administrasjon av tolvaptan kan føre til for rask økning av natrium i serum (≥ 12 mmol/l per 24 timer). Derfor bør overvåk- ing for natrium i serum og volumstatus skje senest 4 – 6 timer etter oppstart av behandling. For rask korrigering av hyponatremi kan forårsake osmotisk demyeliniser- ing. Pasienter som har meget lave basislinjekonsentrasjoner av natrium i serum kan være mer utsatt for altfor rask korrigering. Administrasjon av Samsca samtidig med annen behandling som øker konsentrasjonen av natrium i serum, anbefales ikke. Pasienter bør ha tilgang til vann og kunne drikke under behandling. Pakningsstør- relser: 10 tabl, blister. Dato for siste revisjon av produktresymé: 04/2012. Reseptgruppe: C. Samsca inngår ikke i ordningen med subsidierte legemidler. For fullstendig SPC se www.felleskatalogen.no og for prisopplysninger se www.otsuka.no

Reference: 1. Samsca^® SPC apr 2012

Otsuka Pharma Scandinavia AB, Birger Jarlsgatan 27, 111 45 Stockholm. Tel: 08-545 286 60, [email protected], www.otsuka.se

1 1

Targeting hyponatraemia secondary to SIADH

Correcting the balance ¹

(19)

Effektiv fosfatbinder

2

Metall- og kalsiumfri

1

Både som pulver og tabletter

1

Ref.: 1. Renvela felleskatalogtekst (30.04.2012) 2. J. Delmez et al. Clinical Nephrology 2007;68(6):386-391

Renvela Genzyme Middel mot hyperfosfatemi ATC-nr.: V03A E02 TABLETTER, Ä lmdrasjerte 800 mg:Hver tablett inneh.: Sevelamerkarbonat 800 mg, hjelpestoffer. Fargestoff: Sort jernoksid (E 172). PULVER TIL MIKSTUR, suspensjon 2,4 g:Hver dosepose inneh.: Seve- lamerkarbonat 2,4 g, propylenglykolalginat, natriumklorid, sukralose. Farge- stoff: Jernoksid (E 172). Sitronsmak. Indikasjoner: Behandling av hyperfosfatemi hos voksne pasienter som får hemodialyse eller peritoneal dialyse. Behandling av hyperfosfatemi hos voksne pasienter med kronisk nyresykdom som ikke får dialyse med serumfosfor 1,78 mmol/liter. Bør brukes som én av ﬂ ere behandlingsmetoder (som kan omfatte kalsiumtilskudd, 1,25-dihydroksy-vitamin D3 eller en av dets analoger) for å kontrollere utviklingen av bensykdommer. Dosering: Anbefalt startdose er 2,4 g eller 4,8 g pr. dag basert på kliniske behov og serumfosfornivå. Serumfosfornivå Total daglig startdose, tas til måltid 1,78-2,42 mmol/liter (5,5-7,5 mg/dl) 2,4 g1 (1 tablett 3 ganger daglig eller 1 pose fordelt på 3 doser pr. dag) >2,42 mmol/liter (>7,5 mg/dl) 4,8 g1 (2 tabletter 3 ganger daglig eller 2 poser fordelt på 3 doser pr. dag) 1Pluss etterfølgende titrering iht. instruksjoner. Ved tidligere bruk av fosfatbindemidler (sevelamerhydroklorid eller kalsium- basert), bør like doser gis (gram for gram) under overvåking av serumfosfor- nivåer for å sikre optimale daglige doser. Serumfosfornivået må overvåkes og dosen titreres hver 2.-4. uke til akseptabelt serumfosfornivå er nådd, deretter regelmessig overvåking. Pasienten skal holde sin forskrevne diett. Behandlingen vil være kontinuerlig basert på behovet for å kontrollere serum- fosfornivået, og daglig dose forventes å være gjennomsnittlig ca. 6 g/dag. Barn: Anbefales ikke til barn <18 år pga. manglende sikkerhets- og effektdata. Administrering: Tas 3 ganger daglig til måltid. Tablettene skal svelges hele og ikke knuses, tygges eller deles i mindre biter. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Hypofos- fatemi. Tarmobstruksjon. Forsiktighetsregler: Anbefales ikke ved kronisk nyresykdom uten dialyse med serumfosfor <1,78 mmol/liter, da sikkerhet og effekt ikke er fastslått. Brukes med forsiktighet ved dysfagi, svelgeproblemer, alvorlige motilitetsforstyrrelser i mage/tarm, inkl. ubehandlet eller alvorlig gastroparese, retensjon av mageinnhold og unormal eller uregelmessig tarmaktivitet, aktiv inﬂ ammatorisk tarmsykdom eller omfattende mage-/tarmkirurgi, da sikkerhet og effekt ikke er fastslått. I svært sjeldne tilfeller er tarmobstruksjon og ileus/subileus observert under behandling med sevelamerhydroklorid. Forstoppelse kan være et foregående symptom. Pasienter med alvorlig forstoppelse bør følges nøye under behandling. Behandlingen bør revurderes ved utvikling av alvorlig forstoppelse eller andre alvorlige mage-tarmsymp- tomer. Pasienter med kronisk nyresykdom kan utvikle lave nivåer av de fet- tløselige vitaminene A, D, E og K, avhengig av inntak via kosten og sykdom- mens alvorlighetsgrad. Preparatet kan muligens binde fettløselige vitaminer i fordøyd mat. Ved behandling uten tilskudd av vitaminer, bør serumstatus for vitamin A, D, E og K evalueres med jevne mellomrom. Vitamintilskudd bør gis om nødvendig. Pasienter med kronisk nyresykdom som ikke får dialyse, bør få vitamin D-tilskudd (ca. 400 IE naturlig vitamin D/dag), som kan inngå i et multivitaminpreparat som tas i tillegg til (men ikke samtidig med) sevelamerdosen. Hos peritoneal dialysepasienter anbefales dessuten overvåking av fettløselige vitaminer og folinsyre, da nivåene av vitamin A, D, E og K ikke ble målt i en klinisk studie med disse pasientene. Mulighet for folatmangel kan ikke utelukkes ved langtidsbehandling. Pasienter med kronisk nyresykdom kan utvikle hypokalsemi eller hyperkalsemi. Preparatet inneholder ikke kalsium. Serumnivå av kalsium skal derfor overvåkes regelmessig, og kalsium bør gis som kosttilskudd om nødvendig. Pasienter med kronisk nyresykdom er predisponert for å utvikle metabolsk acidose og serumnivået av

bikarbonat bør overvåkes. Dialysepasienter er utsatt for spesifi kke infeksjoner. Peritonitt er en kjent komplikasjon ved peritoneal dialyse, og fl ere tilfeller er rapportert i sevelamergruppen enn i kontrollgruppen. Nøye overvåking skal sikre riktig bruk av egnet aseptisk teknikk og umiddelbar gjenkjennelse og behandling av alle tegn og symptomer på peritonitt. Problemer med å svelge tabletter er mindre vanlig rapportert. Mange tilfeller omfattet komor- bide tilstander med svelgeproblemer eller unormale forhold i øsofagus. For- siktighet bør utvises ved svelgeproblemer, mikstur bør vurderes. Tett over- våking av nivået av thyreoideastimulerende hormon anbefales ved samtidig bruk av sevelamerkarbonat og levotyroksin. Akkumulering av sevelamer er ikke sett etter 1 års bruk. Mulig absorpsjon og akkumulering ved langtidsbehandling (>1 år) kan ikke utelukkes. Preparatet er ikke indisert for behandling av hyperparatyreoidisme. Ved sekundær hyperparatyreoidisme bør preparatet brukes som én av fl ere behandlingsmetoder, som kan omfatte kalsiumtilskudd, 1,25-dihydroksy-vitamin D3 eller en av dets analoger, for å senke nivået av intakt parathyreoideahormon. Interaksjoner: Interaksjonsstudier er ikke utført med dialysepasienter. Det er sett ca. 50% reduksjon i biotilgjengeligheten av ciprofl oksacin ved samtidig administrering av sevelamerhydroklorid, og Renvela skal derfor ikke tas samtidig med ciprofl oksacin. Reduserte nivåer av ciklosporin, mykofenolatmofetil og takrolimus er rapportert hos transplantasjonspasienter ved samtidig bruk av sevelame- rhydro-klorid, men ga ingen kliniske konsekvenser. Muligheten for interaksjon kan ikke utelukkes, og tett oppfølging av blodkonsentrasjoner av ciklosporin, mykofenolatmofetil og takrolimus bør vurderes under og etter seponering av kombinasjons-behandling. Svært sjeldne tilfeller av hy- potyreoidisme er sett ved samtidig bruk av sevelamerhydroklorid og levotyroksin. Forsiktighet skal utvises ved samtidig bruk av legemidler mot arytmi og krampeanfall. Ved administrering av legemiddel hvor redusert biotilgjengelighet kan ha klinisk signifi kant betydning for sikkerhet og effekt, bør legemidlet administreres minst 1 time før eller 3 timer etter sevelamerkarbonat, eller legen bør vurdere å overvåke blodnivåer. Graviditet/Amming: Overgang i placenta: Ingen data foreligger. Reproduksjons- toksisitet er vist ved høye doser til rotter. Reduserer absorpsjonen av fl ere vitaminer, inkl. folinsyre. Risikoen for mennesker er ukjent. Skal ikke brukes under graviditet, hvis ikke strengt nødvendig, og bare etter en grundig nytte-/risikovurdering for mor og foster. Overgang i morsmelk: Ukjent, men usannsynlig pga. manglende absorpsjon. Ved vurdering hvorvidt amming/behandling skal fortsette/avbrytes, bør barnets nytte av amming og morens nytte av behandling tas i betraktning. Bivirkninger: Vanligst (5%) er bivirkninger i mage/tarm. De fl este av disse er svake til moderate. Svært vanlige (1/10): Gastrointestinale: Kvalme, oppkast, smerte øverst i magen, forstoppelse. Vanlige (1/100 til <1/10): Gastrointestinale: Diaré, dyspepsi, fl atulens, magesmerter. Pruritus, utslett, tarmobstruksjon, ileus/subileus og tarmperforering kan forekomme. Overdosering/Forgiftning: Ingen rapporterte tilfeller. Ingen bivirkninger ved doser opptil 14 g sevelamerhydroklorid/dag i 8 dager. Til pasienter med kronisk nyre-sykdom var maks. gjennomsnittlig daglig dose 14,4 g i én enkeltdose. Egenskaper: KlassiÄ sering: Ikke-absorbert fosfatbindende tverrbundet polymer uten metall og kalsium. Virkningsmekanisme: Inneholder fl ere aminer adskilt med 1 karbon fra polymerskjelettet. Aminene blir protonert i magen og binder negativt ladede ioner, som fosfat, i tarmen. Ved å binde fosfat i mage-tarmkanalen og senke absorpsjonen, reduseres fosfatkonsentrasjonen i serum. Sevelamer binder også gallesyrer. Absorpsjon: Absorberes ikke. Andre opplysninger: Mikstur: Pulveret oppløses i 60 ml vann pr. pose før bruk. Suspensjonen må brukes innen 30 minutter etter rekonstituering. Pakninger og priser: TABLETTER, fi lmdrasjerte: 800 mg 180 stk. (fl aske) 1832,10. PULVER TIL MIKSTUR, suspensjon: 2,4 g 90 stk. (dosepose) kr 2730,60. Sist endret: 30.04.2012 GENZYME, A SANOFI COMPANY Strandveien 15b Pb. 133 1325 Lysaker Tlf: 67 10 71 00 • Faks: 67 10 71 01 www.sanofi .no Genzyme er MT-innehaver for Renvela, som makedsføres av Sanofi

No-Sev-12-10-01

46414_Renvela_annonse.indd 1-202.10.12 12.10

(20)

15

nivå lokalt. I Zanzibar-prosjektet vil det også være aktuelt å rekruttere interesserte nefrologer fra andre steder i Norge Utfordring: si gjerne fra til meg hvis…..

1) ..noen kan avse én eller flere pent brukte Fresenius 4008S eller AK69 maskiner som kan sendes til Muhimbili National Hospital (haster!)

2) ..noen kan tenke seg å bruke (deler av) sin overlegepermisjon til opphold/undervisning av kolleger ved Muhimbili- sykehuset i Dar-es-Salaam 3) ..noen kan tenke seg å arbeide

på medisinsk avdeling på Zanzibar i regi av

Fredskorpset/Haukeland universitetssykehus

Utsettespersonaletforstrålebelastingveddialyseav pasientbehandletmedradioaktivtjod?

AnfinnMehus:SeksjonslederMedisinskfysikk,Avdelingforkreftbehandlingogmedisinskfysikk Haukelanduniversitetssykehus

DettespørsmåletblereistviaHMSiforbindelsemedbehandlingavendialysepasientvedHaukeland universitetssykehus.Detfinnesliteretningslinjerforslikeproblemstillingerogdetantasat

spørsmålethargenerellinteressefornorskenefrologer.Medforfatterenstillatelsepubliseresderfor deninternerapportenisinhelhetnedenfor.

EinarSvarstad

Kortresymeavsaken Pasientharfåttinjisertradioaktivtjodi forbindelsemedterapi.Jodakkumuleresi skjoldbruskͲkjertel,ogoverskuddsaktivitet skillesistorgradutgjennomurindeførste døgn.Pga.pasientensmanglende

nyrefunksjonskjerdenneutskillelseidette tilfellegjennomdialyse.Detteførertilat personaletmåtaforholdsregler,somsikrerat deikkeutsettesforunødvendigbestråling.

Avdelingforkreftbehandlingogmedisinsk

fysikkhaddeikkeerfaringfrakombinasjonen radioaktivitet/dialyse,ogharavdengrunn fulgtoppdennespesiellesakenmedutvidet måleaktivitet,bådepåpasientogutstyr.Vihar ogsåinformertpersonaletomgenerelletiltak foråbeskyttesegmotstrålingfrapasienten, samtfulgtoppiavfallshåndteringenavsåkalt radioaktivtkontaminertavfall.Likeledesharvi gittanbefalingeromatpasientidenførste tidenburdefådialysebehandlingisolertfra andrepasienter.Viharvidereforetatt

(21)

16

målingeravdialyseapparatetsomble

benyttet,foråsikreossatdetikkeinneholder radioaktivitetnårdetigjenskalbrukesav andrepasienter.Detteerpridagfrittfor radioaktivkontaminasjon,ogkanigjenbrukes irutine.

Alledissetiltakergjortforåsikreossat strålingtilpersonaletholdespåetlavtnivå,og forågipersonaletentrygghetihåndteringen avdennespesiellesituasjonen.Determulig forossågietgrovtestimatavstrålingsom personaletharmottattiforbindelsemed dettearbeid.Vikjennerstrålenivåetfra pasienten,ogkananslåatenperson

maksimaltkanhamottattca.10mikroSivert dersomvedkommendeharoppholdtsegved pasientenkontinuerligi1time.Detteanses sometsværtkonservativtestimat,davi

forventeratpersonaletikkeoppholderseg oversålangtidinærkontaktmedpasient.

Risikoenforbundetmeddenmottattestråling erneglisjerbarogabsoluttutenbetydningfor utviklingavf.eks.fremtidigkreft.Forå sammenlignerisikoenmedandrehendelser somogsåførertilbestrålingavmennesker, kanviopplyseatdersomviflyrmellomEuropa ogUSAvilvimottaca.50mikroSivertpåen strekning,altså5gangersåmyestråling(som vikonservativtanslo).Personellsomjobberi strålemiljø,tillatesåmottaenårligdosesom er20.000mikroSivert.

Konklusjon:Strålingtilpersonaleti forbindelsemedhåndteringavpasient

behandletmedradioaktivtjodmedføreringen fareellerøktrisikoforfremtidigsykdom.

Þ¤¤Þ

ǫ

ǡǡǡ

Introduksjon

Ǥ

¤

§ǡ¤

¤ǼÞǽǤ ÞÞ

ǡ

Ǥ

Þǡ

§

ǤÞ

¤

ǡ

Ǥ

ʹͶǦ

¤

Ǥ

§ǡ

ǡ

Ǥ¤

ǤʹͲΨ

(22)

17

Ǥ

ÞÞ

Ǥ

¤

¤ͲǡͷͳǡͲ

Ǥ

Þ

Ǧ¤

Þ

¤Ǥ

ͷͳͲ

¤¤ǡ

§

ǢͷͳͲ

Ǥ

Ȁ¤¤

¤

§ȏͳȐǤ

¤

Ǧ

¤Ǥ

Ǣ

¤

Ǥ%

ǤǤ

Ȁ

Ǥ

§

Þ

ǫ

¤ǡ

Ǥ

¤

ÞÞ

§ͳͶͲȀͻͲȏʹȐǤ

Ǧ

Ǥ

ofl.ͳ͸ʹͺ͵

ͳǡͷ¤ȏ͵ȐǤ

ÞǦ

ͳʹͲ

Ǥ

͸Ͳ¤Ǥ§

ͶͲ¤Þ

ÞǤ

§Ǥ

ǡǡ

¤§

¤ȏͶȐǤ

¤

ȏͷȐǤ

ofl.¤

ȋ

ηʹͲȌͶͲΨ

͵ͲͶȏ͸ȐǤ

¤§

§Ǥofl.

Þ¤

Þǡ

ͳʹͶͶǤ

§Þ

¤

ͳʹͲǤ

ȏ͹ȐǤ

¤

Ǥ

§Þ

¤Þ

Ǥ

¤

Ȃ

Ǥǡǡ

(23)

18

Ǥ

¤Ǥ

Þ

¤etter

¤førǤ

Ǥ

ÞǦ

ȏͺȐǤ Pasienterogmetode:

¤¤

Ǥ

¤¤

Ǥ¤¤§

¤¤¤

Ǥ

¤¤

Þǫ

ǫ ¤ǡ

¤¤¤

¤¤Þ

Ǥ

ÞǤ

¤Ǥ

ͷ͵ǡͳ͹

͵͸ǡ

¤͸Ͷάͳͺ¤Ǥ

¤

¤Þ

Ǥ

ȋȌǡ

ǣǼǽ

ǤǤζͳͳͲǡǼǽǤǤ αͳͳͳȂͳͶͶǼǽǤǤη ͳͶͷǤ

¤ʹͲ¤

¤Ǥ

¤

¤ͳͲ

Ǥ

ͳͲͳͻ

Ǧ

Ǥ Resultater:

ͳ

ʹǤȋͳ͹ΪͳͷΨȌ

Þǡ͵ͺȋͳͻ ΪͳͻΨȌǤ ¤

Þ

ȋοηʹͲͳͲȂ ͳͻȌ

ȋǼο

¤ǽȌǡ¤Þ

ȋ͹Ͷǡα ͲǡͲ͵ͻͶǡαͲǡͲͳ

ǤͳʹȌǤ

ȋη ʹͲȌ

Ǥ

¤

¤ȋοͳͲȂͳͻȌǢ

Ǥǡ

Ǧ

Þ¤

ζͳͳͲ§

Ǥ

ǡ

ͳʹÞͳͶ

Ǥ

Þ

Ȃʹͳ

ǦÞȀ

ǤÞ§Ǧ

Þʹͳ

͸ǡͺΨ

§Ǥ

effekt hos pasienter med kronisk nyresvikt

NefrologiskForum

Årgang18,nr2November2012

Med fokus på fosfatbindende

effekt hos pasienter med kronisk nyresvikt

tablett/måltid

Innhold

Redaktørens spalte

Formannsnytt

KronisknyresviktStadium5ogkonservativbehandling

Toskrittnærmereindividuelldoseringavtakrolimustilnyretransplanterte:

BetydningavCYP3A5Ͳgenotypeoghematokrit

HEALTHRELATEDQUALITYOFLIFEINESRDPATIENTSOLDERTHAN65YEARS (QUESTION65)

BergenͲTanzaniaͲZanzibarͲsamarbeidetinefrologi,

enoppdatering:Habarizasiku

1 1

Targeting hyponatraemia secondary to SIADH

Correcting the balance 1

Effektiv fosfatbinder

Metall- og kalsiumfri

Både som pulver og tabletter

Utsettespersonaletforstrålebelastingveddialyseav pasientbehandletmedradioaktivtjod?

Þ¤¤Þ

ǫ

Correcting the balance ¹

Þ¤¤Þ

ǫ