Når noe gikk galt
Vårt tilsyn – din trygghet
Statens helsetilsyn arbeider for at befolkningen får gode helse-, sosial og barnevernstjenester når de trenger det.
Tilsyn skal være virkningsfullt og føre til forbedring i tjenestene.
Hva er tilsyn?
Tilsyn= lovlighetskontroll
Statens helsetilsyn skal medvirke til at:
• befolkningens behov for helsetjenester ivaretas
• helsetjenestene drives på en faglig forsvarlig måte
• svikt i tjenesteytingen forebygges
• helsetjenesteressursene brukes på en forsvarlig og effektiv måte
• befolkningen har tillit til helsepersonell og tjenestene
Tilsyn skal bidra til sikkerhet, kvalitet og forsvarlighet og forebygge at svikt og feil gjentas
Tilsynssaker
Vurdering av om en behandling eller praksis har vært/er forsvarlig/i samsvar med krav i lovgivningen.
Statens helsetilsyns virkemidler
• saken avsluttes uten reaksjon
• administrative reaksjoner mot helsepersonell
• advarsel
• tilbakekall
• suspensjon
• begrense autorisasjon
• suspendere, tilbakekalle eller begrense rekvireringsrett
• systemkritikk til virksomheter
• pålegg om å rette forholdene til virksomheter
Helsepersonelloven § 4
«Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig»
Momenter i vurderingen:
• kvalifikasjoner
• arbeidets karakter
• situasjonen for øvrig
• innhente bistand eller henvise når nødvendig og mulig
• samarbeide med annet kvalifisert personell
Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1 jf. 3-1
«Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige.
Kommunene skal tilrettelegge tjenestene slik at:
a. den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud
b. den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud
c. helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og
d. tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene».
Av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd første punktum fremgår det at kommunen plikter å «planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten».
Kommunens plikt er nærmere beskrevet i Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. fremgår det at kommunen plikter.
NB! I fremstillingen vises det til Internkontrollforskriften § 4 som var gjeldende på tidspunktet for
Sak 1: To vernepleiere
Statens helsetilsyn påla x kommune å sikre brukeren et forsvarlig bo- og tjenestetilbud.
Fylkesmannen avgjorde virksomhetssaken i tilsynssak og
konkluderte med at kommunen ikke hadde sikret nødvendige og forsvarlige tjenester. Fylkesmannen politianmeldte samtidig
kommunen.
Fylkesmannen behandlet individssaker på de andre ansatte og påpekte pliktbrudd.
Vi orienterte vernepleierne om at vi vurderte å gi advarsel og ga advarsel i den ene saken og påpekte pliktbrudd i den andre saken.
Saksgjennomgang
• Fagadministrativt system
• Personalmøter og ansvarsgruppemøter
• Vedtak om bruk av tvang
• Journalopplysninger (fastlege og spesialisthelsetjenesten)
• Dagsplansrapporter og 2 halvårsrapporter
• Oppsummering av tvangsbruk og enkeltmeldinger
• Politidokumenter
• Tilsynsrapporter
• Sakkyndig rapport
• Flere runder for å få avklart dokumentasjon som ikke fantes
Vurderingstema
Sak 1.1:
De sentrale vurderingstemaene er om du har handlet i samsvar med
forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4, jf. § 40 og meldeplikten i § 17. Vi har i denne sammenheng vurdert din oppfølging og evaluering av tvangstiltak, din veiledning og oppfølging av tjenesteyterne, og om du hadde informasjon om
forhold som kunne medføre fare for pasientens sikkerhet som skulle vært meldt til tilsynsmyndigheten.
Sak 1.2:
Det sentrale vurderingstemaet er om din virksomhet som vernepleier har vært i samsvar med forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4, jf. §§ 5 og 40. I den forbindelse har vi vurdert din oppfølging av den daglige utførelsen av
tjenestetilbudet, din oppfølging og evaluering av tvangstiltak, veiledning av tjenesteyterne samt tilsyn med medhjelper.
Statens helsetilsyns vurdering felles i sakene:
Statens helsetilsyn vil innledningsvis understreke at det utvilsomt var kommunen som hadde det overordnede ansvaret for å gi
brukeren forsvarlige tjenester i den aktuelle perioden, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 første ledd, jf. siste ledd, jf. § 4-1.
At kommunen ikke oppfyller sitt ansvar for å gi forsvarlige tjenester, innebærer imidlertid ikke at involvert helsepersonell fritas fra sine individuelle plikter etter helsepersonelloven.
Oppsummering og konklusjon: Advarsel
Statens helsetilsyn ser svært alvorlig på at du ikke fulgte opp manglende iverksettelse av tvangstiltak for å forhindre at brukeren utsatte seg selv for alvorlig selvskading, og at du ikke reagerte ved åpenbar forverring av
brukerens tilstand og meldte fra til Fylkesmannen.
Oppsummering og konklusjon:
Brudd på helsepersonelloven, uten ileggelse av advarsel
Statens helsetilsyn ser at du i begynnelsen av 2011 iverksatte flere virksomme endringer i tjenestetilbudet til brukeren, men finner at du etter kort tid overlot for mye av det faglige ansvaret til andre.
Etter vår vurdering var det i dette tilfellet ikke mulig for deg å følge opp ditt ansvar på en forsvarlig måte når du ikke var mer til stede i boligen. Videre er det lite eller ingen dokumentasjon på hvilke
vurderinger du har gjort og begrunnelser for de faglige endringene som ble iverksatt.
Sak 2: En kommune og en faglig ansvarlig vernepleier (og en vernepleier som utøvde tjenester)
Fylkesmannen opprettet tilsynssak etter varsel fra tre ansatte i bofelleskapet om måten en medarbeider utførte et planlagt skadeavvergende tiltak på.
Kommunen gjorde et internrevisjon og iverksatte ulike tiltak underveis (rustesting og kjøp av private tjenester) frem mot at vi avgjorde vi
tilsynssaken mot kommunen og påpekte pliktbrudd.
Vi orienterte vernepleierne om vurdering av tap av autorisasjon og ga begrenset autorisasjon i den ene saken og advarsel i den andre saken.
Saksgjennomgang
• Fagadministrativt system
• Personalmøter og ansvarsgruppemøter
• Vedtak om bruk av tvang
• Meldinger om bruk av tvang
• HAVA-treninger
• Refleksjonsnotater
• Journalopplysninger
• Internrevisjon
• Politidokumenter
• Tilsynsrapporter
Vurderingstema
Sak mot virksomhet:
Vurderingstemaet er om kommunen i tidsrommet 1. juli 2013 til 1.
november 2015 har sikret brukeren forsvarlige helse- og
omsorgstjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1,
herunder om kommunen har fulgt opp og vurdert tiltakene som ble benyttet i enkelte nødssituasjoner, og om kravene til
saksbehandling har vært oppfylt. For å vurdere om tjenestene og tvangsbruken har vært forsvarlig, vil vi vurdere kommunens
overordnede planlegging og oppfølging (kompetanse, ledelse og rutiner), håndtering av interne varsler og kommunens
saksbehandling etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9.
Statens helsetilsyns vurdering og konklusjon
Statens helsetilsyn har kommet til at kommunen har brutt forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Begrunnelsen for dette er at kommune i tidsrommet 1.
juli 2013 til 1. november 2015 ikke sikret tilstrekkelig kompetanse i tjenesteytingen til å gjennomføre og følge opp tvangsbruk på en forsvarlig måte, på tross av konkret
kunnskap om at brukeren hadde særlige behov for kompetansekrevende tjenester.
Avvik fra godkjente tvangstiltak og bruk av ulovlig tvang i enkelte nødsituasjoner ble ikke avdekket fordi kommunen ikke fulgte med på hvilke tiltak som ble benyttet, selv om ansatte meldte avvik og varslet ledelsen. Kommunen sendte ikke meldinger om
skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner til pårørende, verge og Fylkesmannen, og ulovlig tvangsbruk ble derfor ikke avdekket.
Dette anses som brudd på plikten til å yte forsvarlige helse- og omsorgstjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. § 3-1 tredje ledd, på kravene til forebygging, vilkårene for bruk av tvang og makt, og på kravene til saksbehandling i helse- og
omsorgstjenesteloven §§ 9-4, 9-5 og 9-7 og internkontrollforskriften § 4.
Vurderingstema vernepleiere
Sak 2.1 (faglig ansvarlig for kapittel 9):
Sentrale spørsmål er hvordan du fulgte med på den daglige utførelsen av tjenestetilbudet, veiledning og oppfølging av tjenesteyterne, samt
videreformidling og rapportering av funn i meldinger om skadeavvergende tiltak i enkelte nødssituasjoner til Fylkesmannen og til
spesialisthelsetjenesten.
Sak 2.2 (vernepleier):
Om din yrkesutøvelse som vernepleier i tjenesteytingen til brukeren har vært i samsvar med kravene til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp.
Ved denne vurderingen har vi lagt vekt på at du som vernepleier og primærkontakt for brukeren hadde en særskilt rolle i forbindelse med tvangsbruk overfor brukeren.
Oppsummering og konklusjon: advarsel
Ut fra alvoret i hendelsene og at de skjedde flere ganger,
skulle du tatt opp og diskutert med overordnet faglig ansvarlig og habiliteringstjenesten, både for å gi tilbakemelding om at tiltakene ikke fungerte og for å få råd om hvordan
situasjonene kunne løses. Det fremgår heller ikke av
møtereferater eller andre dokumenter at du ga tilbakemelding
om at tiltakene i tvangsvedtaket ikke fungerte etter sin hensikt.
Oppsummering og konklusjon:
begrenset autorisasjon
Statens helsetilsyn kan forstå at det kan være nødvendig å gjøre enkelte grep ved enkelte anledninger av hensyn til brukerens og de ansattes sikkerhet, og at helsepersonell i akutte situasjoner kan
velge mer inngripende tiltak enn nødvendig for å avverge en
konkret skade, som holding over brukers munn og nese. Imidlertid må slike situasjoner tas opp med en gang, og diskuteres og
bearbeides av de involverte. Det må meldes til ledelsen, slik at ledelsen kan iverksette tiltak for at liknede situasjoner ikke skal oppstå igjen, eller man må finne andre løsninger. Dette ble ikke gjort, og brukeren ble derfor over tid og gjentatte ganger utsatt for de samme ulovlige tiltakene.
Oppsummering og konklusjon:
begrenset autorisasjon
• Flere vanskelige situasjoner
• Nødvendig med tiltak, i enkeltsituasjoner, for å forhindre skade på bruker og tjenesteytere
• Godkjent tvangstiltak ble ikke fulgt
• Skulle ha etterspurt oppfølging etter hendelsene og bidratt til endring av praksis
• Manglende forståelse og empati overfor brukeren
• Flere brudd på § 4
Sak 3: Vernepleier
https://www.helsetilsynet.no/no/Tilsyn/Tilsynssaker/Advarsel-til- vernepleier-for-mangelfull-dokumentasjon-manglende-oppfolging- av-tiltaksplaner-og-upassende-uttalelser-overfor-brukere/
Ikke ført journal fra 2. januar til 28. januar 2015. Vernepleieren unnlot bevisst å rapportere. Illojalitet overfor tiltaksplaner og upassende uttalelser til brukere.
Vernepleieren ønsket å bedre stedet, øke livskvaliteten til brukerne og gjøre brukerne mer selvstendige.
Vurderingstema i saken
Det sentrale vurderingstema er om du har utført dine oppgaver knyttet til oppfølging av brukerne i tråd med kravene til faglig
forsvarlighet og omsorgsfull hjelp. Videre har vi vurdert om du har dokumentert opplysninger om brukere/pasienter i henhold til
gjeldende lovkrav.
Konklusjon - advarsel
«Det forventes derfor at en vernepleier har forståelse for viktigheten i å skape forutsigbarhet og trygghet for brukeren ved at tiltaksplaner og tiltaksbeskrivelser følges. Tiltaksplaner og tiltaksbeskrivelser skal sikre lik utøvelse av tjenestene til den enkelte bruker der mange gir bistand, slik at brukeren selv opplever kontroll og oversikt i
hverdagen. Tiltaksplaner og tiltaksbeskrivelser vil kunne bidra til å forebygge redsel, utagering, tilbaketrekking, hindre tap av
ferdigheter og kunne forhindre bruk av tvang. Mange av brukerne har omfattende behov for hjelp i hverdagen og vernepleieren må derfor kunne identifisere, vurdere og møte brukernes behov for
omsorg og pleie. Dette krever gode fagkunnskaper, evne til empati og god kompetanse i ulike former for kommunikasjon.
Konklusjon – advarsel forts.
Dersom en vernepleier er uenig i vedtatte tiltaksplaner og
tiltaksbeskrivelser, må dette tas opp med faglig ledelse i kommunen og eventuelt meldes til tilsynsmyndighetene dersom det er fare for pasienter og brukeres sikkerhet jf. helsepersonelloven § 17. En vernepleier skal følge bestemte tiltaksplaner, med mindre det oppstår akutte situasjoner der det er behov for å finne andre løsninger. Der andre løsninger velges skal dette dokumenteres og meldes til faglig ansvarlig for tjenestene.
Konklusjon – advarsel forts.
Etter Statens helsetilsyns vurdering skapte dine
uttalelser beskrevet i avvik 12. juni og 4. juli 2014 uro og redsel for brukerne, og den ene hendelsen er, slik vi ser det en trussel, selv om du skriver at det i utgangspunktet var «tull og lek» i den aktuelle situasjonen. Det forventes at du skal vise brukerne empati og forståelse, og at du kan sette dine egne følelser til side i møte med brukerne. Slike uttalelser er ikke akseptabel oppførsel av en vernepleier. Vi ser alvorlig på at du i samtale 27. juli 2014 med avdelingsleder har uttalt at disse samtalene er tatt ut av kontekst og at
«såpass må tåles».
Sak 4: Kommune
Fylkesmannen oversendte en sak overfor en omsorgsarbeider etter informasjon fra kommunen og oppslag i media. Kommunen hadde da anmeldt omsorgsarbeideren for et seksuelt overgrep ovenfor en bruker. Fylkesmannen oversendte også sake på virksomheten.
Omsorgsarbeideren mistet autorisasjonen.
Vi ba kommunen om å redegjøre for rutiner og prosedyrer,
gjennomgå hendelsen og informasjon om hvilke tiltak som var iverksatt i etterkant av hendelsen.
Kommunens gjennomgang av hendelsen viste
…at kommunen ikke hadde god nok systematikk for å avdekke risiko for seksuelt misbruk eller gode nok retningslinjer for å forebygge/ håndtere mistanke om overgrep
De iverksatte følgende tiltak:
- Etablere systematikk for risikohåndtering, forebygging og håndtering av seksuelle overgrep
- Benytte etisk refleksjon - Gjennomgå rutiner
- Gjennomføre opplæring
- Revidere/kvalitetssikre opplæring
Ytterligere tiltak kommunen iverksatte
• Grundig referansesjekk i tillegg til politiattest
• Felles ledersamling i de to enhetene
• Felles samling for etikk-kontakter i de to enhetene
• Gjennomgang av e-læringsprogram og egen bolk om seksuelle overgrep i kommunens introduksjonsprogram
• Implementering av «Retningslinjer ved seksuelle overgrep mot voksne med utviklingshemming». Retningslinjer, veileder og plakater er tilgjengelig i virksomhetene
• Gjennomført en enkel spørreundersøkelse
Vurderingstema
Om kommunen gjennom sin styring, sikrer pasienter og brukere forsvarlige, trygge og sikre helse- og omsorgstjenester.
I dette om kommunen har risikovurdert faren for at brukere kan utsettes for seksuelle overgrep og om kommunen har etablert nødvendige styringssystemer for å forebygge at ansatte begår seksuelle overgrep mot brukere.
Om det foreligger tilstrekkelige rutiner/prosedyrer, og om ledelsen systematisk følger med på om de følges og fungerer etter
hensikten.
Konklusjon
• Kommunen hadde ikke vurdert risikoen for at brukere kunne utsettes for seksuelle overgrep av ansatte.
• De ansatte hadde ikke tilstrekkelige kunnskaper om å fange opp signaler for å forebygge mulige overgrep.
• Brukeren hadde gjentatte ganger gitt uttalelser som til sammen burde gitt mistanke om seksuelt misbruk.
• Høyere kunnskap hos de ansatte og bedre samhandling mellom brukerens arbeidstilbud og hjem kunne å forebygget at
hendelsen skjedde
Konklusjon
NN kommune har brutt helse- og omsorgstjenesteloven §4-1, jf.
§3-1 tredje ledd og internkontrollforskriften §4 (nå forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring), ved ikke å ha etablert nødvendige styringssystemer for å forebygge og håndtere seksuelle overgrep begått av ansatte overfor brukere.
Etter hendelsen har NN kommune foretatt et omfattende arbeid og har nå etablert nødvendige styringssystemer på det aktuelle
området og iverksatt konkrete tiltak for å forebygge nye hendelser.
Av denne grunn finner vi det ikke nødvendig med videre tilsynsmessig oppfølging.
Helsetilsynets hjemmeside og Tilsynsmeldingen
Eksempler på tilsynssaker blir fortløpende
lagt ut på vår hjemmeside www.helsetilsynet.no Tilsynsmeldingen kommer i mars hvert
år og inneholder artikler og statistikk av interesse for helsepersonell
