Geriatrisk høstmøte 2017
…en oppsummering
Nina Ommundsen GerIT 31.10.17
Bakgrunn
• Tidenes første Geriatriske høstmøte 18.10.17!
• Ønske om en faglig møtearena med aktuelt stoff for LIS og overleger i Geriatri
• Tar sikte på at høstmøtet blir en årlig tradisjon
• Tellende 6 valgfrie kurstimer (indremed og geriatri)
• Tema i år:
– Hjerneslag – Demens
– Ortogeriatri
– Geriatri i akuttmedisin
Nasjonal faglig retningslinje for behandling og rehabilitering ved
hjerneslag
Guri Hagberg, PhD stipendiat, konst overlege geriatri Håkon Ihle-Hansen PhD stipendiat, lis geriatri
Time is brain, reperfusjonsbehandling?
Glukosenivå
INR (hvis warfarin) Medikamenter?
pO2 > 95%
BT > 120 < 220mmHg Ringer/NaCl
Kontraindikasjoner, trombolyse
• CT : Intrakraniell blødning
• Utbredte ferske
infarktforandringer >1/3 av mediagebetet
• Trombocytter < 100
• Warfarin – INR > 1,7
• BT > 185/110 til tross for behandling
• NOAK < 48 timer
Trombektomi
sterk anbefaling
• Sentrale okklusjoner, tidsvindu 6 timer, karotis-kretsløpet
• Andelen uavhengige pasienter (mRS 0-2) signifikant høyere i trombektomigruppen enn kontrollgruppen (46 % versus 27 %, odds ratio [OR] 2.35, 95% CI 1.85-2.98). NNT 2,6 for at èn skal få redusert funksjonshemming ≥1poeng på (mRS).
TIME IS BRAIN NNT 4 < 3t
NNT 15 < 6t
Monitorering av fysiologiske
parametre ved akutt hjerneinfarkt og hjerneblødning
Svak anbefaling
• Det foreslås at pasienter med akutt hjerneinfarkt får kontinuerlig monitorering av hjerterytme, blodtrykk og
oksygenmetning i en slagenhet i minst 24-48 timer, og lengre hos ustabile pasienter
• Respirasjon (i praksis oksygenmetning), sirkulasjon (BT og hjerterytme), væskebalanse, blodsukkerkonsentrasjon og
temperatur er de viktigste faktorene som bør overvåkes og ev korrigeres, og dette er viktige elementer i akutt
slagenhetsbehandling
Antitrombotisk
kombinasjonsbehandling med
klopidogrel og acetylsalisylsyre ved akutt TIA/hjerneinfarkt.
Svak anbefaling
• Det foreslås at det etter individuell vurdering kan tilbys dobbel platehemmende behandling med acetylsalicylsyre (ASA), og klopidogrel i en tidsavgrenset periode:
– Til pasienter som fra før behandles med ASA når de får akutt TIA/hjerneinfarkt
– Til pasienter med TIA/hjerneinfarkt med fluktuerende utfall eller forverring av utfall
Sekundærforebyggende behandling
• Antihypertensiva
– Indisert ved blodtrykk > 140/90 mmHg
• Kolesterolsenkende
– Hjerneinfarkt: Hvis LDL > 2,0 mmol/l bør det tilbys statinbehandling
– Blødning: kan verken anbefales eller frarådes (Svak anbefaling)
• Levevaner
– Unngå høyt alkoholinntak – Røykestopp
– Tilpasset og regelmessig fysisk trening (Svak anbefaling)
Nasjonal faglig retningslinje om demens –
utredning og behandling av demens – noe nytt?
Hilde Heimli, Aldring og helse/Jørgen Wagle,
Helsedirektoratet
• Basal utredning
• Legemidler
• Oppfølging inkl pårørende
Del 1
• Utvidet utredning
• Lindrende behandling
Del 2
Publisert aug-17
Ferdig des-17 Nasjonal faglig retningslinje om demens
www.helsedirektoratet.no/retningslinjer eller direkte www.magicapp.org
12
Utredning ved mistanke om demens
Basal utredning
Hovedregel fastlege
Utvidet utredning:
Etappe 1 Etappe 2
Hovedregel spesialist
13
Utvidet utredning ved mistanke om demens
14
• Etappe 1 Sterk anbefaling om:
- Utvidet kognitiv undersøkelse
- Strukturell hjerneundersøkelse (MR)
Ved fortsatt uavklart diagnose etter etappe 1:
• Etappe 2 Svak anbefaling om:
- Nevropsykologisk undersøkelse - Funksjonelle hjerneundersøkelser - Spinalvæskeundersøkelse
Utvidet kognitiv undersøkelse – NorKog-batteriet
•Screening av generell intellektuell kapasitet
• MMSE-NR3
• Klokketest (KT-NR3)
• Spørreskjema til pårørende (IQCODE), kortversjon
• Oppmerksomhet
• Trail-Making-Test A og B, NR3
•Læring og hukommelse
• Ti-ordstest
• Figurkopiering, utsatt visuelt minne
• Kendrick Object Learning Test
• Språkfunksjon
• Ordflyt, fonemisk (F-A-S) og semantisk (dyr)
• Boston Naming Test, kortversjon
• Abstrakt tenkning (likheter)
•Visuokonstruktive evner
• Figurkopiering (CERAD)
07/08/2018 15
Utvidet utredning
Ved fortsatt uavklart diagnose etter at utvidet kognitiv testing og MR-undersøkelse er gjennomført foreslås det at pasienten tilbys:
• nevropsykologisk undersøkelse
• funksjonelle hjerneundersøkelser med:
– FDG-PET – DATscan – EEG
• spinalvæskeundersøkelse
Merk at SPECT-undersøkelse ikke foreslås som del av en utvidet demensutredning.
16
Legemidler mot kognitive symptomer ved demens
• Legemidler som i noen grad kan stabilisere/lindre symptombildet i en tidsbegrenset periode:
– Kolinesterasehemmere (donepezil, galantamin, rivastigmin) – Memantin
• Aktuelt ved:
– Alzheimers demens
– blandet Alzheimers demens og vaskulær demens – demens med lewylegemer
– demens ved Parkinsons sykdom Kombinasjonsbehandling foreslås ikke
17
Hoftebrudd –
en ortopedisk lidelse hos en geriatrisk pasient
Ingvild Saltvedt
Avdelingssjef, Avd. for geriatri, St. Olavs hospital
Førsteamanuensis, Institutt for Nevromedisin og Bevegelsesvitenskap, NTNU
To norske randomiserte studier
Trondheim
Primært endepunkt:
mobilitet
hjemmeboende over 70 år som kunne gå
N=398
Oslo
Primært endepunkt:
kognisjon
Alle hoftebrudd N= 329
Forskningsspørsmål:
gir behandling av hoftebruddspasienter i en geriatrisk sengepost tilleggsgevinst sammenlignet med konvensjonell behandling i en ortopedisk sengepost
Resultater
Begge studier: bedre mobilitet for hjemmeboende
Trondheim:
• Bedre mobilitet
• Bedre funksjon
• Mindre frykt for fall, bedre livskvalitet
• 18 færre døgn i institusjoner
• Kostnadseffektiv behandling
Smakebiter fra
retningslinjen
Fagkompetanse
legespesialister i ortopedi og geriatri.
Anestesiologi-kompetanse må være lett tilgjengelig.
tverrfaglig team med spesialkompetanse i geriatri og ortopedi
• sykepleiere og hjelpepleiere
• fysioterapeuter
• ergoterapeuter.
• ønskelig med ernæringsfysiolog og klinisk farmasøyt
Bemanning
Pasientforløp
DELIRIUM OG VURDERING AV MENTAL STATUS HOS AKUTT SYKE
GAMLE
Geriatrisk høstmøte 18/10-17 Paal Naalsund
WWW.HARALDSPLASS.NO
Delirium og algoritmene…….
CAM vs 4AT
qSOFA (Sepsis-related Organ Failure Assesment):
I motsetning til SIRS kriteriene bringes mental
endring inn som et sentralt element i vurdering av sepsis.
Imidlertid brukes Glasgow Coma Scale som verktøy, endringer kan være så mye annet enn uttrykk for sepsis…..feks apoplexi, hodeskade, oa, og er ikke direkte egnet til vurdering av delir.
WWW.HARALDSPLASS.NO
Deliriumbehandlingens 4 hovedprinsipp
• Gjenkjenne/diagnostisere deliret
• Diagnostiser og behandle underliggende årsak(er).
• Optimaliser basale funksjoner-korriger underliggende faktorer
• Skjerming og miljøtiltak
WWW.HARALDSPLASS.NO
Aktuelle medikamenter
• Nevroleptika:
-Haloperidol og olanzapin likestilt som kortvarig akutt delirbehandling? Svak evidens for effekt. Lik bivirkningsprofil?
-Ved parkinsonisme: quetiapin
• Sedativa:
-Klometiazol(Heminevrin) mest brukt.
-Unngå bzd?
-Ved behandlingsresistent delir og/eller varig søvndeprivasjon: Midazolam? Dexdor
• Annet? Melatonin? KE-hemmere?
WWW.HARALDSPLASS.NO
Brain 2012: MMS-E etter gjennomgått delir
Brain. 2012 Sep; 135(9): 2809–
2816.
4AT – hvor bra er den?
Sigurd Evensen Stipendiat NTNU
31
32
Flytskjema
315 deltakere
4AT på 230 deltakere
Delirium : 85 Ikke delirium:
145
33
Screening for delirium
• Positiv ≥ 4
Sensitivitet = 58
85 = 68,2 % Positiv prediktiv verdi = 58
79 = 73,4%
Spesifisitet = 124
145 = 85,5 % Negativ prediktiv verdi = 124
151 = 82,1%
Delirium Ikke delirium
Pos 4AT 58 21 79
Neg 4AT 27 124 151
85 145 230
Geriatri i akuttmottak
Anders B. Martinsen
Overlege Akuttmed avd/
Medisinsk faglig ansvarlig overlege Akuttmottak Ullevål
«Hvor er geriateren?»
Andel pasienter innlagt via Akuttmottaket Ullevål fordelt på alder og liggetid.
Tall fra 2015 (Holmberg)
00:00 00:28 00:57 01:26 01:55 02:24 02:52 03:21 03:50 04:19
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000
0-65 år over 65 år
over 70 år
over 75 over 80 over 85 over 90
Antall pasienter Liggetid
Fallgruver i triage og mottak av eldre
• Eldre pasienter med diffuse symptomer blir ofte nedprioritert i alle ledd
• Tendens til undertriage
• Tendens til bortforklaring av symptomer og funn
• Utredningen er tidkrevende
• Man rekker ikke/orker ikke/glemmer å innhente komparentopplysninger
• Man drøyer med behandling fordi man er usikker på hvor langt man skal gå
• Tunge pasienter å selge til sengepost
Hvorfor geriatrisk kompetanse
• Mer interessert i eldre pasienter med sammensatte problemer
• Vant til å tenke helhetlig og innhente komparentopplysninger
• Er kjent med at eldre kan ha diffuse symptomer
• Har god kunnskap om kognitiv svikt/demens/delir
• Bedre til å vurdere mental status (?)
• Bedre til å plukke ut pasienter med akutt funksjonssvikt (?)
• Bedre til å beslutte riktig løp(?)