Velkommen!
Metoder for å fremme
atferdsendring i klinisk hverdag
Prøveforelesning 24. november 2015 Vegard Nilsen
Viktig utgangspunkt
Atferd er ”språk”
Eksempler:
”Utagerende atferd/rus”
”den stille”
”selvskading”
”tilknytningsforstyrrelse
Helsepersonen må utforske dette – ikke drive med ”overflatebehandling”
Dette har vært sagt før
”At man når det i sannhet skal lykkes En at føre et Menneske hen til et bestemt sted, først og fremst må passe på å finne ham der han er, hvor han er, og begynne der.”
1813 - 1855
”Folk blir generelt sett mer overbevist over de grunner de selv har oppdaget, enn av de som dukket opp i hodet på andre ”
Pascal. 17 århundre
Atferd og endring
De mest brukte metodene
1. Motiverende intervju (MI)
2. Styrking av mestringstro (MT) 3. Ulike stegmodeller
– Transteoretisk modell
4. Kognitiv atferdsterapi
Patient Educ Couns 2011;85:348-55
Dels overlappende og alle har i seg betydningen av sosial-kognitive elementer
Godt dokumentert
Større grad av atferdsendring når det pedagogiske opplegget:
• Er knyttet opp mot flere teoretiske modeller
• Styres av erfaringsbaserte teorier og modeller
Applied Pscychology 2008;57:698-16; Health Educ Behav. 2009;36:829-45;
Am J Health Behav. 2005;29:70-80; Scand J Public Health 2009;37:785-92;
1. Motiverende intervju
• MI (Motivational Interviewing)
– Miller og Rollnick på 1980-tallet
• Terapeutens rolle er tredelt:
A. Skape en god atmosfære, dvs. bygge relasjon B. Assistere og påskynde endringsprosesser
C. Tilføre det som trengs for å gjennomføre endring
Barth, Børtveit, Prescott, ”Endringsfokusert rådgivning” 2001
Skape god atmosfære
• Pasienten får definere problemet
• Bruke tid og lytte
• Åpne spørsmål
• Spørre om lov til å ta opp tema
• Vise forståelse og respekt
Barth, Børtveit, Prescott, ”Endringsfokusert rådgivning” 2001
Assistere og fremskynde endringer
• Ambivalensutforsking
– Få frem positive og negative sider ved atferden
• Motivasjon skapes når syn på egen adferd endres
– Erkjennelse av ”det negative” gir intensjon for endring
• Vekting av faktorene
• Hva tenker du om å gjøre forandringer nå?
Barth, Børtveit, Prescott, ”Endringsfokusert rådgivning” 2001
Tilføre det som trengs for endring
• Informasjon/kunnskap
• Handlingsplaner
• UNNGÅ argumentasjon og konfrontasjon
• Styrke mestringstroen
Barth, Børtveit, Prescott, ”Endringsfokusert rådgivning” 2001
2. Mestringstro (MT)
egen tro på å meste en oppgave/situasjon
Bandura: MT spiller ”causal” rolle for endret atferd
Kan styrkes ved:
– Erfaring fra tidligere og mestring
• Lage plan med så små mål at de innfris
– Kognitiv restrukturering – Bedret psykisk helse
– Redusert stress
”Self-Efficacy: The Exercise of Control”, Bandura 1997
Indre selvdestruktive monologer:
”jeg klarer det aldri”
”Jeg MÅ spise når jeg er aleine”
”det hjelper ikke uansett”
= USUNT SELVSNAKK SELVSABOTERING Skaleringsspørsmål Hvor sterkt på en skala 1-10 tror du at du vil klare disse endringene?
Svarer 6
Hvorfor ikke 4?
Mestringstro (MT)
En sentral faktor for endring av atferd generelt Metoder som øker MT for økt FA fører til økt FA
– Moderat til stor effekt – OBS retning
Men ikke i alle studier
27 adferdsendringmetoder på personer med fedme
4 økte MT, men ikke FA 2 økte MT og FA
21 økte FA uavhengig av MT
Lancet 2012;380:258-71; Health Educ Research 2011;26:308-22;
Int J Behav Nutr and Physical Activity 2013;10:29-44
Ferdigheter kanskje viktigere enn MT for FA ved fedme
Mestringstro og kostendring
• 36 studier på friske personer
• Intervensjonene virket
– Inntaket av frukt og grønnsaker økt med 1.13/dag
• Økt MT korrelert med økt inntak
– Uklart med retning
• Stressmestring viktigste fokus for å øke MT
J Am Diet Assoc 2011;111:1523-35;
Health Psychology Review 2014;8:270-85
10 stegmodell
10 sosial kognitiv teori 10 mestringstro
6 andre
Intervensjoner med effekt
• Systematisk oversikt av oversiktsartikler
– Med kost- og/eller FA-intervensjon
– Individrettet (individuelt eller i gruppe)
– For voksne personer i risiko for type 2 diabetes
• Med kvalitetsskår ≥14 (skala 0-18)
• 30 oversiktsartikler + 129 analyser av effekter av ulike metoder
BMC Public Health 2011;11:119-31
Causal effekt funnet for..
• Fokus på kost og aktivitet samtidig
• Mobilisering av sosial støtte
• Bruk av veletablerte
atferdsendringsmetoder
– Målsetting
– Selvmonitorering
– Kognitiv restrukturering – Lage handlingsplaner
BMC 211;11:119-31 BMC Public Health 2011;11:119-31
Korrelasjon funnet for..
• Bruk av flere selvreguleringsteknikker samtidig
• Økt antall og økt lengde på konsultasjonene
BMC Public Health 2011;11:119-31
Ingen korrelasjon funnet for
• Om det var gruppebasert eller individuelt
• Om det skjedde i helsevesen, på arbeidsplass, eller der folk bor
• Type helseperson
• Bruk av noen spesiell teoretisk forankring
BMC Public Health 2011;11:119-31
Hjelper aktivitetsmonitorering?
26 studier med bruk av skritteller
• Antall skritt per dag ble økt med:
– 2491 (1098-3885) i de 8 RCT
– 2183 (1571-2796) i de 18 obs.undersøkelsene
• Samlet økte antall skritt med 27%
• Enda mer økt når mål ble satt
• Ingen effekt av skritteller aleine
• ..men gjennomsnittlig obs.tid kun 18 uker
JAMA 2007;298:2296-2304
Bevisstgjørende
Et selvmonitoreringsverktøy
3. Den transteoretiske modellen
OPPRETTHOLDELSE
HANDLING
FORBEREDELSE
OVERVEIELSE
FØROVERVEIELSE Prochaska et. al., 1983 & 1992
- beskriver fem trinn i endringsprosessen
- pilene og trappetrinnsformen antyder kronologi
Den transteoretiske modellen
OPPRETTHOLDELSE
HANDLING
FORBEREDELSE
OVERVEIELSE
FØROVEVEIELSE Avgjørelsen om endring er tatt, forbereder
seg: når, hvor og hvordan...
Vår oppgave: oppmuntre, anbefale å sette mål, lage plan, selvmonitorere. Styrke mestringstroen. Ferdigheter. Sosial støtte.
2x2-tabell
Ingen intensjon om å endre atferd.
Atferden oppfattes ikke
nødvendigvis som et problem.
Vår oppgave: skape ambivalens, spørre om lov til å informere om helseskader, bygge relasjon
Vurderer å endre atferd.
Ingen avgjørelser eller planlegging.
Forutsetter at atferden sees som et problem.
Vår oppgave: utforske ambivalens, fremme
”vekting” av for og mot. Hva tenker du i forhold til å endre? Sosial støtte.
Fordeler Ulemper Ny atferd Bedre pust,
bedre helse,
”lettere liv”
Gammel atferd Tung kropp, ikke
leke med barna, andpusten
Den transteoretiske modellen
OPPRETTHOLDELSE
HANDLING
FORBEREDELSE
OVERVEIELSE
FØROVEVEIELSE Konsoliderer endringen.
Jobber fremdeles for å unngå tilbakefall.
Mindre intenst enn forrige stadie.
Kan vare livet ut (avhengighet).
Vår oppgave: ros, justere mål, informere om helsegevinstene
Aktivt innsats for å endre atferd (og miljø)! Oftest den mest kritiske fasen Vår oppgave: se på hindringer, justering av plan, vekting av ambivalens, ny 2x2- tabell
4. Kognitiv atferdsterapi
Den kognitive trekanten
ABC-skjema
A
Situasjon
B
Tanker
C
Konsekvenser
• Følelser
• Atferd
D
Alternative tanker/
Revurdering E
Følelsen etterpå
Du må bare spise litt mindre og trene mer
Trist/motløs Dette
kommer aldri til å gå
Spiser 200g sjokolade og en pose
potetgull
Jeg skal vise den merra
Seier
”Forbrenningen min er ødelagt”
Rådgivning røykeslutt hos fastlegen
• 42 RCT med oppfølging minst 6 mnd.
• Hvis 2-3% slutter spontant, vil ytterligere 1-3%
slutte etter enkel rådgivning
Cochrane Database Syst Rev 2013;5
”Røyker du?”
”Ønsker du hjelp til å slutte?”
”Hva tenker du om røykingen din?”
Klassisk studie: Russell, 1979
(n=2138, 73% etter 1 år, 28 GPs)
• Gruppe 1: Kontroll
• Gruppe 2: Fylte ut spørreskjema
• Gruppe 3: Fikk råd om å slutte å røyke
• Gruppe 4: Fikk råd om å slutte å røyke
+ fikk en informasjons-brosjyre
+ avtalte oppfølging på et senere tidspunkt
Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Gruppe 4 (n=340) (n=430) (n=389) (n=408) Sluttet å røyke innen
en måned, fremdeles ikke-røyker etter 1 år:
0.3% 1.6% 3.3% 5.1%
Ikke undervurder enkle, men sanne budskap!
Gjerne med bruk av bilder
Møte mellom pasient og helseperson
• ”Et gyllent øyeblikk” for å kunne innvirke positivt i et menneskes liv
• Tid og lytting er ”inngangsbilletten”, vi har gode verktøy som virker
• Pasienter tåler en del når vi har vist at vi vil dem vel
…hjelper det på folkehelsa?
Høyrisikostrategi
eller massestrategi
Høyrisiko- vs massestrategi
• Se for deg ALL sykdom og skade i din kommune som skyldes ……..
• Hvor mye av dette vil forsvinne hvis vi retter innsatsen mot høyrisikoindividene?
• Hva hvis vi får de fleste til å flytte seg «et lite hakk til venstre»?
De fleste hjertedødsfall skjer hos
folk med normale kolesterolverdier
Mange personer med lav risiko vil
generere flere nye sykdomstilfeller enn de få med høy risiko
Rose G. The Strategy of Preventive Medicine, 1991, p 24.
Folkehelsens masselov
764 6876
7640 personer >15 år som drikker alkohol
Denne måten å se verden på gjelder for ..
• Barn som opplever omsorgssvikt
• Ernæringsfeltet
• Inaktivitet
• Alkohol
WHO
• "Med noen få og klare unntak kan sykdom i prinsippet forebygges ved å endre livsstil, miljø og samfunn"
Advisory Committee on Health Research. Health research strategy for health for all by the year 2000. Genève: WHO, 1986
Oppsummering
• Gode metoder for atferdsendring er tilgjengelige
• De som øver mest blir best – og de som kan flere metoder kommer lenger
• Skal Frisklivssentralene gjøre noe for folkehelsa må tiltakene treffe «massene»
– Tiltak mot hele elevkull?
– Tiltak mot alle nybakte foreldre? 9-klasseforeldre?
• Alltid fokus på «hva som ligger bak atferden»
