Pasientskaderett: Om ‹‹svikt››
ved helsehjelp som ansvarsgrunnlag
- en analyse av ansvarsgrunnlaget i pasientskadeloven §2 første ledd bokstav a, sammenholdt ansvarsgrunnlagene i alminnelig
erstatningsrett, især culparegelen og arbeidsgiveransvaret.
Kandidatnummer: 573 Leveringsfrist: 25.11.2019 Antall ord: 17 888
i Innholdsfortegnelse
1 Innledning ... 1
1.1 Tema og problemstilling ... 1
1.2 Legislative hensyn og deres konkrete betydning for oppgavens problemstilling.…………....2
1.3 Hovedtrekk om pasientskadevernets historiske utvikling ... 3
1.4 Kort om prosessuelle regler ... 4
1.5 Lovens virkeområde……….……….……….5
1.6 Avgrensing av oppgaven……….………..7
1.7 Rettskilder og metode.………..7
1.8 Fremstillingen videre.………9
2 OPPGAVENS RELEVANTE ANSVARSGRUNNLAG OG ØVRIGE ERSTATNINGSRETTSLIGE VILKÅR….……….………10
3 SENTRALE BEVISSPØRSMÅL………12
3.1 Generelt utgangspunkt for bevisbedømmelsen………..12
3.2 Dokumentasjonsplikt, bevisbedømmelse og ansvarsgrunnlag……….12
4 PRESENTASJON AV MATERIELLE VILKÅR I PASIENTSKADELOVEN §2 FØRSTE LEDD BOKSTAV A: OM INNHOLDET I ‹‹SVIKT VED YTELSEN AV HELSEHJELP››………14
4.1 ‹‹Svikt›› som ansvarsvilkår: Begrepsinnholdet………...……….14
4.1.1 Konkrete vurderingstemaer på bakgrunn av språklig tolkning av ‹‹svikt››…..…….………...14
4.1.2 Sviktansvaret: Handlings-‐ eller resultatansvar?...15
4.2 Sviktansvaret og culparegelen: Materielle forskjeller og teknisk anvendelse………..18
4.3 Foreløpige konklusjoner fra analysen og sammenligningen……….……..…….………23
5 Konstruksjon av konkret vurderingsstandard.……….24
5.1 Lovfestede vurderingsmomenter……….24
5.1.1 Skadelidtes forventinger til helsehjelpen……….……….24
5.1.2 Ressursspørsmålet………..…27
5.2 Ulovfestede vurderingsmomenter………...29
5.2.1 Bransjenormer og sedvaner..………29
5.2.2 Lovbestemte handlingsnormer………30
5.2.3 Sakkyndige uttalelsers rolle i sviktvurderingen.………..31
5.2.4 Reelle hensyn. Særlig om risikoaspekter ved helsehjelpen.………..33
5.2.5 Skadelidtes opptreden……….……….35
5.2.6 Betydningen av tjenesteforhold for sviktvurderingen og pasientens forventninger.………36
5.3 Oppsummering om vurderingsstandardens innhold...……….………..38
ii
6 ‹‹SELV OM INGEN KAN LASTES››: FRAVÆR AV SUBJEKTIVT VURDERINGSELEMENT…..…39 6.1 Forhold på skadevolders side……….………...39 6.2 Ansvar for anonyme og kumulative feil. Fra individ-‐ til systemansvar?...45 6.3 Subjektivt vurderingselement: Materiell forskjell med praktisk betydning?.………….……....48
7 DET INFORMERTE SAMTYKKET: OM INFORMASJON SOM GRUNNLAG FOR ‹‹SVIKT››…...49 7.1 Helsehjelp, pasientautonomi og samtykkekrav……….……….49 7.2 Virkningene av informasjonssvikt……….………….51
8 AVSLUTTENDE BEMERKNINGER………..54
LITTERATURLISTE………. ..56
1 1 Innledning
1.1 Tema og problemstilling
Temaet for oppgaven er erstatningsansvar for pasientskader som følge av ‹‹svikt ved ytelsen av helsehjelp, selv om ingen kan lastes››. I det videre benevnes ansvarsgrunnlaget ‹‹sviktan- svaret››. Ansvarsgrunnlaget fremgår av lov om erstatning ved pasientskader av 15.juni 2001 nr.531 §2 første ledd bokstav a. Fremstillingen skal foreta en analyse av bestemmelsens mate- rielle vilkår som grunnlag for å foreta en sammenligning og vurdering med ansvarsgrunnlage- ne i alminnelig erstatningsrett. Foruten ansvar for ‹‹svikt›› er det i pasientskadeloven §2 første ledd bokstav oppstilt objektive ansvarsgrunnlag i bokstav b-d. Etter bokstav b gjelder et ob- jektivt ansvars for teknisk svikt ved apparat, redskap og annet utstyr. Bokstav c og d oppstiller objektivt ansvar for smitte og infeksjon, som ikke skyldes pasientens grunnlidelse, og vaksi- nasjonsskader. Avslutningsvis vil loven også omfatte forhold som medfører ansvar etter andre ansvarsgrunnlag i alminnelig erstatningsrett. Dette åpner for at NPE kan utrede saksforhold også forut for lovens ikrafttredelse, etter pasientskadelovens prosessregler, som må avgjøres etter ansvarsgrunnlag i alminnelig erstatningsrett.2
Det objektiviserte ansvaret for ‹‹svikt›› i pasientskadeloven §2 første ledd bokstav a har blitt det viktigste ansvarsgrunnlaget for pasientskader. Dette er fremhevet i rettsteorien3 og under- støttes av tallmaterialet. I 2018 mottok NPE 5676 krav. 1236 fikk medhold i sitt krav, av disse skyldtes 688 svikt i behandling og 432 svikt i diagnostikk.4 Empirien legger til grunn at flere for medhold, hvilket delvis kan forklares med materielle endringer i ansvarsgrunnlaget.
En belysning av de materielle likheter og forskjeller må anses for å være et aktuelt tema. For det første er pasientskadesaker etter pasientskadeloven §21 underlagt tidsmessige avgrensing- er, hvilket er bestemmende for ansvarsgrunnlaget. Skader voldt i offentlig helsetjeneste etter lovens ikrafttredelse 01.01.2003, behandles etter pasientskadelovens materielle bestemmelser.
For private virksomheter er tilsvarende skjæringstidspunkt 01.01.2009. For offentlige soma- tiske sykehus vil saker før 1988 behandles etter alminnelige erstatningsrettslige regler. Pasi- entskadesaker i perioden 01.01.1988-01.01.2003 behandles etter reglene for midlertidig ord-
1 LOV-2001-06-15-53: Pasientskadeloven.
2 Jf. pasientskadeloven §21.
3 Syse (2011) s.106.
4 npe.no (publisert 05.08.19)
2
ning med pasientskadeerstatning for somatiske sykehus/poliklinikker.5 For private virksomhe- ter gjelder dette alle saker forut for 2009.
Videre kan skadelidte etter pasientskadeloven §4 tredje ledd fremme krav direkte mot skade- volder etter alminnelige erstatningsrettslige regler. For offentlige helsetjenester er imidlertid skadelidte avskåret fra å rette kravet direkte mot virksomheten, hvilket medfører at NPE uan- sett blir ansvarssubjekt, med anvendelse av pasientskadelovens materielle og prosessuelle bestemmelser. Dette viser at ansvarsgrunnlag i den alminnelige erstatningsretten fremdeles er relevante.
Oppgavens problemstilling kan fremstilles følgende: Kan sviktansvaret i pasientskadeloven, på bakgrunn av de materielle vilkår, anses for å gi pasienter et bedre erstatningsrettslig vern sammenlignet med ansvarsgrunnlagene i alminnelig erstatningsrett? Dette retter seg mot an- svarsterskelen. Problemstillingen kan angripes fra to innfallsvinkler: For det første om materi- elle forskjeller rent formelt tilsier et skjerpet ansvarsgrunnlag. For det andre må det vurderes hvorvidt forskjellene har hatt og vil ha betydning i realiteten. Dette forutsetter en analytisk og sammenlignende fremstilling av ansvarsgrunnlagene.
1.2 Legislative hensyn og deres konkrete betydning for oppgavens tema og problemstilling
Pasientskadeloven har ingen formålsbestemmelse. Pasientskaderetten kan likevel ikke anses løsrevet fra de legislative hensyn som erstatningsinstituttet i alminnelig bygger på, henholds- vis reparasjonshensynet og prevensjonshensynet.6 Hensynene må ses fra henholdsvis pasient- og virksomhetsperspektiv: Reparasjonshensynet søkes ivaretatt gjennom pasientskadelovens materielle og prosessuelle regler. Den ønskede virkning har vært et bedre erstatningsrettslig vern, samt en enklere, mer kostnadseffektiv og raskere prosess. Et annet moment, av tilsva- rende viktighet, ligger i den atferdskorrigerende effekt, derav prevensjonshensynet. Pasient- skadeloven skal bidra til å redusere antall skadetilfeller i forbindelse med utøvelse av helse- hjelp.
For denne oppgavens vedkommende vil oppgavens tema, problemstilling og metode være egnet til å belyse reparasjonshensynet i særlig grad. Det er ansvarsterskelen som er gjenstand
5 Midlertidig ordning for pasientskadeerstatning for offentlige psykiatriske sykehus/poliklinikker trådte i kraft 01.01.1992. Tilsvarende gjaldt midlertidig ordning for pasientskadeerstatning for kommunelegetjenesten/kommunal legevakt. Her vil 01.07.1992 og 01.01.2003 være skjæringspunkter.
6 Nygaard (2000), s.19 flg.
3
for vurdering, hvilket nødvendiggjør en analyse av materielle likheter og forskjeller mellom sviktansvaret og ansvarsgrunnlag i alminnelig erstatningsrett. Prevensjonshensynet og lovens atferdskorrigerende virkning vil derimot ikke kunne vurderes inngående. Verken materielle vilkår eller empirien kan si noe om lovens skadepreventive effekt. Når det i oppgaven skal vurderes hvorvidt sviktansvaret, gjennom de materielle vilkår, er i samsvar med og bygger opp under lovgivers intensjoner og lovverkets formål, er det i første rekke reparasjonshensy- net en må ha for øyet.
1.3 Hovedtrekk om pasientskadevernets historiske utvikling
Pasientskadeloven trådte i kraft 01.01.2003, da for offentlig sektor. Fra og med 2009 ble re- gelverket utvidet til å omfatte også private virksomheter. Pasientskadeloven erstattet den mid- lertidige ordningen av 01.01.1988 for offentlige sykehus/poliklinikker, samt midlertidige ord- ninger for psykiatriske sykehus/poliklinikker og kommunal legevakt fra 1992. Mange av ele- mentene i den midlertidige ordningen, både prosessuelt og materielt, er bevart gjennom pasi- entskadeloven. Pasientskadeloven har derimot et videre anvendelsesområde i relasjon til hvil- ke skadetyper som kan dekkes.
Forut for den midlertidige ordningen om et særskilt pasientskadevern, var pasienter henvist til å reise erstatningskrav etter alminnelige erstatningsregler. I praksis ble arbeidsgiveransvaret sammenholdt med culparegelen de viktigste ansvarsgrunnlagene. Rettstilstanden var ikke udelt positiv. Fra pasienters ståsted ble det anført at svært få nådde frem med sine erstatnings- krav. Frem til 1987 hadde Høyesterett behandlet 23 saker vedrørende pasientskader, hvorav seks fikk medhold.7 Domstolprosessen gav videre en økonomisk risiko, samtidig som pasien- ter ble satt i en vanskelig bevismessig situasjon ved å måtte sannsynliggjøre feil eller for- sømmelser ved helsehjelpen. Pasienter opplevde det som vanskelig å nå frem gjennom an- svarsregler i den alminnelige erstatningsretten.8 Fra helsepersonells ståsted ble skyldansvar og domstolprosess opplevd som særlig belastende.9 Det var således ønskelig med regler som la opp til et mer objektivisert ansvar. Domstolen hadde for pasientskader stadfestet et objektivt for skade som følge av teknisk svikt, smitte ved vaksinasjon og ‹‹ekstraordinære›› risikomo- menter.10 Instituering av et vidtgående objektivt ansvar ble derimot ansett som en lovgiver- oppgave.11
7 Reiersen (2004), s.124.
8 NOU 1992:6, s.59.
9 NOU 1992:6, s.59.
10 Jf. Rt.1960 s.841, Rt.2000 s.388.
11 Jf. Rt.1978 s.482, Rt.1990 s.768.
4
Viktige fremskritt ble gjort med midlertidige pasientskadeordninger av 1988 og 1992. Ut- gangspunktet etter ordningens av 1988 §2 var et objektivt ansvar for fysiske pasientskader, med mindre ansvarsbegrensningene i ordningens §3 kom til anvendelse. Blant unntakene i regelverket var behandling og diagnostisering som ble ansett som ‹‹adekvat››.12 Ordningen gav et viktig rammeverk opp mot pasientskadelovens ikrafttredelse. Virkeområdet til pasient- skadeloven, se avsnitt 1.5, er derimot videre. Dette gjelder både i relasjon til skadetype, sted og situasjon.13 Pasientskadeloven er resultatet av et langvarig arbeid, hvor pasienthensyn er tillagt vekt både i utformingen av ansvarsgrunnlag og bevisbyrdereglene, men også i relasjon til selve prosessen vedrørende behandlingen av kravet. Samtidig er lovverket et forsøk på å endre risikofordelingen mellom pasient og system.14
1.4 Kort om prosessuelle regler
Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) er ansvarssubjekt etter pasientskadeloven, se §6 første ledd. Videre følger det av lovens §10 første ledd at NPE skal utrede saken, herunder innhente relevante saksopplysninger, for deretter treffe et vedtak.15 Forvaltningsloven er gitt tilsvaren- de anvendelse etter pasientskadeloven §14. I første rekke er reglene i forvaltningsloven kapit- tel II-IV relevante. Det tilhører NPE å utrede saken objektivt og tilstrekkelig forut for vedta- ket, jf. forvaltningsloven §17. Således er pasientene frigjort fra den vanskelige bevismessige situasjon beskrevet i avsnitt 1.1.2. Videre knytter reglene seg til habilitet, saksbehandling og saksforberedelsen.
Pasientskader har med midlertidige ordninger og etterfølgende pasientskadelov blitt forvalt- ningssaker, med den fordel at pasientene ikke tillegges den opplysningsplikt som gjelder etter alminnelig erstatningsrett, hvor partene har ansvar for sakens opplysning. Vedtakene er en- keltvedtak og kan påklages til Pasientskadenemnda, jf. pasientskadeloven §15 første ledd. Når endelig vedtak i Pasientskadenemnda foreligger, kan saken bringes inn for domstolen, se pa- sientskadeloven §18 første ledd. Domstolen har full prøvingsadgang.16 Det er saken i sin hel- het som bringes inn for domstolsprøving, ikke gyldigheten av vedtaket. Domstolen foretar således en full realitetsprøving av ansvarsgrunnlaget. Her skiller pasientskadesakene seg fra domstolskontroll med forvaltningsvedtak generelt, men sammenfaller med reglene i alminne- lig erstatningsrett. Det skal avslutningsvis vises til Rt.2014 s.601, hvor Høyesterett uttalte at
12 Jf. §3 bokstav d og e.
13 Midlertidig ordning (1988) §2 omfattet kun ‹‹fysiske skader›› og ikke tredjemannstap.
14 NOU 1992:6, s.59-60.
15 Jf. pasientskadeloven §12 om vedtak, samt begrunnelse- og informasjonsplikt.
16 Jf. Rt.2008 s.1142.
5
domstolens prøvingsadgang ikke er begrenset til krav om har vært gjenstand for behandling i Pasientskadenemnda.
1.5 Lovens virkeområde
Pasientskadelovens anvendelse betinges av at det foreligger ‹‹skade››. Det må således klargjø- res hvilke skadetyper som faller inn under lovens skadebegrep. Skadebegrepet har ingen vide- re legaldefinisjon i pasientskadeloven. Utgangspunktet må være at lovens skadebegrep i det vesentlige tillegges samme innhold som etter erstatningsregler ellers.17 Skaden må ha erstat- ningsrettslig vern. I kjernen ligger de fysiske skader. Det følger imidlertid av forarbeidene at loven ikke skiller mellom fysiske og ikke-fysiske personskader.18 Også psykiske skader har vern, med avgrensning mot traumer og ‹‹alminnelig ubehag››.19 Tilsvarende var lagt til grunn av lovutvalget.20 Skaden må, som i den alminnelige erstatningsretten, underlegges interesse- vurderinger, se Rt.2013 s.1689. En pasient krevde erstatning på bakgrunn av psykiske skader som følge av at hun fødte et barn med Downs syndrom. Kvinnen var ikke tilbudt fostervanns- diagnostikk, hvilket formodentlig ville ha avdekket barnets funksjonsnedsettelse. Isolert ut- gjorde dette ‹‹svikt›› etter pasientskadeloven. Førstvoterende, flertallets representant, uttalte imidlertid at hensynet til barnet tilsa at ‹‹slike interesser ikke bør undergis vurdering med økonomisk mål››.21
Det følger av foregående redegjørelse at tingsskader også kan ha erstatningsrettslig vern, hvil- ket departementet fotusatte.22 Rene formuesskader har i teorien også erstatningsrettslig vern. I den alminnelige erstatningsrettens ligger terskelen for erstatning i slike tilfeller høyt.23 Depar- tementet la likevel til grunn at praktiske tilfeller med rene formuestap kan oppstå, og således bør undergis erstatningsrettslig vern.24
17 Ot.prp. nr.31(1998-99), s.53.
18 Ot.prp. nr.31(1998-99), s.53. Sml. midlertidig ordning for pasientskadeerstatning (1988) §2, som begrenset lovens virkeområde til fysiske skader.
19 Syse (2011), s.94.
20 NOU 1992:6, s.90.
21 Sml. Rt.1999 s.302. Saksøker krevde erstattet forsørgerutgifter som følge av barnefødsel, da en sterilingsoperasjon ikke var vellykket. Slike interesser hadde ikke erstatingsrettslig vern. Annet er det at fødsel av et friskt barn etter omstendighetene ikke skal anses som ‹‹skade›› i rettslig forstand.
22 Jf. Ot.prp. nr.31(1998-99), s.55.
23 Jf. Rt.1991 s.1335.
24 Ot. prp. nr.31(1998-99), s.56.
6
Pasientskadeloven §1 første ledd bokstav a-c gir stedlige og personelle avgrensninger for lo- vens virkeområde.
For institusjoner i spesialisthelsetjenesten og kommunal helse- og omsorgstjeneste vil disse være omfattet av spesialisthelsetjenesteloven25 og helse- og omsorgstjenesteloven.26 Bokstav b vedrørende ambulansetransport omfatter alle typer transportmidler, så lenge det er tale om transport organisert av eller etter avtale med helsetjenesten.27
Stedskravet og skadesituasjon gjelder uavhengig av yrkestilhørighet.
Den personelle avgrensningen omhandler ‹‹helsepersonell›› i bokstav c og ‹‹personer som opptrer på vegne av disse››. For ‹‹helsepersonell›› er tale om personer som yter helsetjenester etter offentlig godkjenning, og som deltar i behandlingen. Dermed legges definisjonen etter pasientskadeloven opp etter legaldefinisjonen i helsepersonelloven28 §3. Kravet er således at personen har offentlig autorisasjon etter helsepersonelloven §48a eller lisens etter helseperso- nelloven §49, eller utfører helsetjenester i helse- og omsorgssektoren, apotek eller gjennom rollen som elev eller student. ‹‹Personer som opptrer på vegne av disse›› vil da gjelde andre enn helsepersonell, som er hjelpere og bistår i helsehjelpssituasjonen.29 Et sentralt poeng er at vilkåret i bokstav c er en personell avgrensning, altså må det ikke foreligge en stedlig tilknyt- ning. Motsetningsvis vil bokstav a og b ha selvstendig betydning dersom det ikke er helseper- sonell som har voldt skaden. Det avgjørende er hvorvidt helsepersonellet utøver ‹‹helse- hjelp››.
Pasientskadeloven §1 andre ledd avgrenser skadebegrepet etter bestemte skadesituasjoner.
Departementet uttalte følgende:
‹‹Departementet er enig med utvalget i at lovens ansvarsregler i utgangspunktet bare bør gjel- de for skader som inntrer i forbindelse med undersøkelse, diagnostisering eller lignende.
Andre skader kan ikke naturlig karakteriseres som pasientskader››.30
Dette må medføre at loven anses som uttømmende på dette punkt. Det er ikke noe vilkår at behandlingen er nødvendig. Forarbeidene viser til at skader påført ved kosmetisk operasjon
25 LOV-1999-07-02-61: Lov om spesialisthelsetjenesten (spesialisthelsetjenesteloven), især kapittel 1.
26 LOV-2011-06-24-30: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (helse- og omsorgsloven), især §1-2.
27 Ot.prp.nr.31 (1998-1999), s.44.
28 LOV-1999-07-02-64: Lov om helsepersonell mv. (helsepersonelloven)
29 Syse (2011), s.99.
30 Ot.prp.nr.31 (1998-99), s.49.
7
faller inn under pasientskadelovens anvendelsesområde.31 Pasientskadeloven §2 første ledd bokstav a bruker begrepet ‹‹pasientskade››. Det er likevel overnevnte avgrensing av skadebe- grepet som er avgjørende.
1.6 Avgrensning av oppgaven
Oppgavens avgrensing følger av temaet og problemstillingen, idet materielle vilkår for an- svarsgrunnlag er gjenstand for behandling, med utgangspunkt i pasientskadeloven §2 første ledd bokstav a. Med dette avgrenses oppgaven mot objektive ansvarsgrunnlag som fremgår av pasientskadeloven §2 bokstav b-d. Det skal videre foretas en komparativ analyse med an- svarsgrunnlagene i alminnelig erstatningsrett. I første rekke vil dette omfatte culparegelen og arbeidsgiveransvaret. Objektivt ansvar for ‹‹farlig virksomhet›› har en mindre slagside mot sviktansvaret, og som nevnt utviste domstolen forsiktighet med å statuere objektivt ansvar på pasientskaderettens område. Det objektive ansvar på pasientskaderettens område som var ut- viklet i praksis, er nå hovedsakelig lovfestet i pasientskadeloven §2 første ledd bokstav b.
Objektivt ansvar vil omtales hvor dette er hensiktsmessig for fremstillingen.
Med fokus på materielle vilkår for erstatning, vil en nærmere redegjørelse for prosessuelle regler enn det som fremgår av avsnitt 1.3, falle utenfor. Videre avhandling av prosessforutset- ninger for domstolsbehandling, annet enn nevnt i innledningen her, vil ikke bli foretatt.
Med erstatning må det også gjøres nødvendige avgrensinger mot rettferdsvederlag, hvilket er mot rettferdsvederlag, som er Stortingets egen erstatningsordning for skade eller ulempe be- gått av det offentlige, som ikke fanges opp av andre erstatningsordninger.32 Oppgaven vil ikke behandle betydningen av trygdeytelser som primærytelse og fradrag i erstatningsbeløpet.33 Selve erstatningsutmålingen faller også utenfor rammene av oppgaven.
1.7 Rettskilder og metode
Pasientskadeloven er det primære utgangspunkt for oppgaven. Andre lovverk vil likevel være av betydning for å presisere og analysere det konkrete innholdet i sviktansvaret. For reglene i alminnelig erstatningsrett er skadeerstatningsloven relevant for fremstillingen vis a vis ar- beidsgiveransvaret.
31 Ot.prp. nr.31 (1998-99), s.90.
32 Innst.S.nr.4 (1999-2000), pkt.2.1.
33 Jf. LOV-1969-06-13-26: Skadeerstatningsloven §3-1 tredje ledd.
8
Av lovens forarbeider vises det til odelstingsproposisjonene Ot.prp.nr.31 (1998-99) Om lov om erstatning ved pasientskader og Ot.prp.nr.55 (1999-2000) Om lov om erstatning ved pasi- entskader mv. Odelstingsproposisjonene ble fremlagt og behandlet samtidig. Bakgrunnen for dette var helselovsreformen i 1999, med et ønske om å harmonisere lovene i størst mulig grad.34 Førstnevnte inneholder lovgivers sentrale uttalelser vedrørende ansvar for ‹‹svikt››.
Ot.prp.nr.103 (2005-06) utvidet pasientskadelovens anvendelse til også å gjelde private helse- aktører, som trådte i kraft 1.januar 2009. Av offentlige utredninger vises det til utvalgsinnstil- lingen NOU 1992:6 Erstatning ved pasientskader, som er av betydning for oppgavens tema og problemstilling, tilsvarende vil gjelde for sosialkomiteens innstilling Innst.O.nr.68(2000- 01): Innstilling fra sosialkomiteen om lov om erstatning ved pasientskader mv.
Forarbeider til andre lovverk, spesielt skadeerstatningsloven, vil kort berøres.
Rettspraksis vil bli benyttet til å belyse hvordan det materielle vilkåret om ‹‹svikt›› har blitt tolket og anvendt. Med begrenset Høyesterettspraksis, er det nødvendig med anvendelse av underrettspraksis. Videre vil den sammenlignende fremstillingen mot ansvarsgrunnlag i al- minnelig erstatningsrett medføre at rettspraksis får en sentral rolle. Culparegelen er utviklet gjennom rettspraksis og vil være avgjørende for vurderingen av skyldansvaret. På samme vis vil innholdet i arbeidsgiveransvaret i skadeerstatningsloven §2-1 nr.1 i stor grad måtte ses på bakgrunn av Høyesteretts praksis. Høyesteretts praksis om den midlertidige ordningen er re- levant i den grad pasientskadeloven søkte å videreføre ansvarsterskelen i regelverket.35 Praksis fra NPE og Pasientskadenemnda står ikke i samme rettskildemessige posisjon som domstolpraksis, især Høyesteretts avgjørelser. Dette følger dels av hierarkiske betraktninger, dels fordi domstolen har full prøvingsadgang i pasientskadesaker. Uten relevant og vektig betydning er det likevel ikke. Forvaltningspraksis tillegges vekt i den grad det gir uttrykk for en ‹‹fast og konsistent praksis››, slik et fremgår av Rt.2008 s.218 og Rt.2006 s.1217.
Juridisk teori og juridiske betraktninger vil bli brukt som rettskilde i form av å understøtte eller nyansere den juridiske analyse og argumentasjon. Pasientskadeloven er nevnt i en rekke litterære verker og artikler.
Målet med oppgaven er å undersøke holdbarheten av lovgivers forutsetning om et skjerpet ansvarsgrunnlag gjennom sviktansvaret. Metodisk vil oppgaven foreta en analyse av de mate- rielle ansvarsvilkårene i pasientskadeloven §2 første ledd bokstav a. Dette vil bli sammen-
34 Ot.prp.nr.55 (1999-2000), s.1.
35 Ot.prp. nr.31(1998-99), s.63.
9
holdt med ansvarsvilkårene i alminnelig erstatningsrett, som legger grunnlaget for besvarelse av problemstillingen. Oppgaven har således en analytisk og sammenlignende side.
1.8 Fremstillingen videre
Den videre fremstillingen vil i første rekke foreta en analyse av vilkåret ‹‹svikt››, for deretter å sette dette inn i en løpende sammenligning til ansvarsgrunnlagene i alminnelig erstatnings- rett. Kapittel 2 vil kort redegjøre for øvrige materielle vilkår for erstatningsansvar, samt gi enkelte definisjoner som en forutsetning for videre fremstilling. Bevisspørsmål berører ikke materielle vilkår som sådan, men kan ha betydning for ansvarsvurderingen, og vil behandles oppsummerende i kapittel 3. Kapittel 4, 5, 6 og 7 utgjør oppgavens analytiske og sammenlig- nende hoveddel, som grunnlag for besvarelse av problemstillingen.
10
2 Oppgavens relevante ansvarsgrunnlag og øvrige erstatnings- rettslige vilkår
Oppgaven tar for seg ansvarsgrunnlaget som en nødvendig, men ikke tilstrekkelig betingelse for erstatningsansvar. En bredere behandling av øvrige erstatningsvilkår faller utenfor ram- mene av denne oppgaven. Likevel er en kortfattet presentasjon av disse vilkårene hensikts- messig forut for oppgavens hoveddel.
Det er et grunnleggende vilkår at erstatningssøkeren er påført ‹‹skade›› som står i adekvat årsakssammenheng med en skadevoldende handling.36 I spørsmålet vedrørende årsakssam- menheng skiller Kjelland mellom den juridisk-medisinske og den juridisk-økonomiske årsaks- sammenheng.37 Førstnevnte knytter seg mot realskadeleddet mellom handling og skade, hvil- ket i pasientskadeloven §2 første ledd bokstav a er fremhevet ved at ‹‹skaden skyldes(…)›› en sviktbeheftet helsehjelp. Sistnevnte (juridisk-økonomiske) knytter seg til skade og påfølgende økonomiske tap. Dette kan leses ut av formuleringen ‹‹lidt tap på grunn av(…)›› pasientska- den.
Pasientskadesaker, tilsvarende erstatningssaker generelt, følger betingelseslæren slik den ble formulert i Rt.1992 s.64. Det avgjørende er hvorvidt svikten er en nødvendig betingelse for skaderesultatet. Det skal bemerkes at spørsmålet om årsakssammenheng må knyttes til svikten spesielt, ikke helsehjelpen generelt. Den naturlige forståelse er således at erstatningskravet faller bort idet skaden fremdeles ville ha oppstått om helsehjelpen hadde vært fri for sviktele- mentet. Svikten må være for så vidt medvirkende årsaksfaktor i det totale skadebildet, at det er naturlig å knytte ansvar til den. Dette fremgår av nevnte avgjørelse Rt.1992 s.64, og ble tilsvarende lagt til grunn i Rt.2007 s.158. Det kreves sannsynlighetsovervekt for at kravet til årsakssammenheng er oppfylt.
Skadelidte må være påført et økonomisk tap. Hvilke tap som kan kreves erstattet etter pasient- skadeloven følger reglene i skadeerstatningsloven.38 En avgrensning fremgår av pasientskade- loven §4 første ledd: For pasientskader kan det ikke kreves oppreisning for skade av ikke- økonomisk art, se skadeerstatningsloven §3-5 om oppreisningserstatning. Tilsvarende vil ska- delidte være avskåret fra å fremme krav under 5 000 kroner. Slike tapsposter må rettes direkte mot skadevolder etter alminnelige erstatningsrettslige regler.
36 Se skadedefinisjon i avsnitt 1.4.
37 Kjelland (2011), s.249.
38 Jf. pasientskadeloven §4 første ledd, jf. skadeerstatningsloven §3-1 flg.
11
Pasientskadeloven §2 lyder ‹‹pasient og andre›› kan kreve erstatning for tap som følge av pa- sientskade. Tredjepersons tap er omfattet i den grad det står i årsakssammenheng til primær- skaden og svikten ved helsehjelpen. I HR-2018-2080-A fikk saksøker medhold i sitt krav mot Pasientskadenemnda for økonomisk tap som følge av sjokkskader etter sønnens død på syke- hus hvor det forelå svikt ved helsehjelpen. Ansvar må underlegges adekvansvurderinger.39 Tredjepersons vern vil ikke bli gjenstand for vurdering i den videre fremstillingen.
Hovedformålet med kapittelet er å presentere det materielle innholdet i ansvarsvilkåret ‹‹svikt ved ytelsen av helsehjelp›› og betydningen av utformingen ‹‹selv om ingen kan lastes››. Det vil bli foretatt en løpende fremstilling mot culparegelen og arbeidsgiveransvaret, med noe omtale av objektivt ansvarsgrunnlag.
For culparegelen vil følgende definisjon i det videre legges til grunn: ‹‹Erstatningansvar for adekvat skade som er voldt ved en rettsstridig handling eller unnlatelse som kan tilregnes ska- devolder som forsettlig eller uaktsomt››.40 Dette er likevel bare et utgangspunkt. Culpanormen er en rettslig standard som endrer seg over tid. For oppgavens vedkommende er likevel en slik definisjon hensiktsmessig.
For arbeidsgiveransvaret vil det definitoriske utgangspunkt følge av skadeerstatningsloven §2- 1 nr.1. Arbeidsgiver hefter for arbeidstakerens forsettlige eller uaktsomme skadeforvoldelse under utføring av arbeid, idet hensyn tas til om de ‹‹krav skadelidte med rimelighet kan stille til tjenesten›› er tilsidesatt. Mens culparegelen retter seg mot skadevolder konkret, må akt- somhetsnormen i arbeidsgiveransvaret ses i sammenheng med rolleforventningen som tilleg- ges arbeidstakeren gjennom ansettelsesforholdet.41 Videre kan arbeidsgiver hefte for anonyme og kumulative feil.
39 HR-2018-2080-A, avsnitt 45.
40 Hagstrøm/Stenvik (2015), s.68.
41 Nygaard (2000), s.230.
12 3 Særlige bevisspørsmål
I det følgende presenteres kort bevisspørsmål i pasientskadesaker. Dette gjelder ikke materiel- le ansvarsvilkår, men berører ansvarsgrunnlaget.
3.1 Generelt utgangspunkt for bevisbedømmelsen
Den som hevder å ha et krav, har bevisbyrden for at kravet er til og vilkårene oppfylt. Det er bevisvurderingen som avgjør hvilket faktum som legges til grunn, som igjen får betydning for ansvarsvurderingen. Dette er utgangspunktet i den alminnelige erstatningsretten, og stiller seg ikke annerledes på pasientskaderettens område. Det uttales i LB-2017-19662 i relasjon til pa- sientskadeloven: ‹‹Det er skadelidte(…)som har bevisbyrden når det gjelder spørsmålet om ansvar››.42 Ved at pasientskadesaker i utgangpunktet etter pasientskadeloven er forvaltnings- saker, tilhører det NPE å opplyse saken. Dette moderer det omtalte utgangspunkt.
Rettens bevisvurdering er i utgangspunktet fri, hvor det sannsynlige faktum skal legges til grunn.43 En omfattende behandling av forvaltnings- og domstolens bevisvurdering faller uten- for denne oppgaven. Det skal kort nevnes at de tids- eller begivenhetsnære bevis i praksis tillegges størst vekt, samt dokumentasjon som journalnotater. Dette er ettertrykkelig slått fast i avgjørelser fra Høyesterett.44
3.2 Dokumentasjonsplikt, bevisvurdering og ansvarsgrunnlag
Helselovgivningen oppstiller i dag klare hjemler for helsepersonellets dokumentasjonsplikt.
Det vises til helsepersonelloven §§39, 40 og journalforskriften.45
Det fulgte av rettspraksis etter alminnelig erstatningsrettslige regler at ved utilstrekkelig eller uklar journalføring, ble det påståtte ansvarssubjekt tillagt bevisbyrden. Omtalte Rt.1989 s.674 er prinsipiell viktig i så måte. Operasjonsbeskrivelsen var uklar og kunne i liten grad belyse skadevolders i et faktum hvor Høyesterett la til grunn at mistanke om nerveskade burde ha oppstått. Om denne bevistvil vedrørende aktsomhetsvurderingen uttalte Høyesterett:
42 Se Ot.prp. nr.31(1998-99), s.69.
43 Jf. tvisteloven §21-2.
44 Se Rt.1998 s.1565, Rt.2005 s.1050, HR-2018-2344-A.
45 FOR-2019-03-01-168.
13
‹‹Den bevistvil som dermed foreligger(…)må, mener jeg, løses i disfavør ankemotparten››
(s.682).
Dette utgangspunkt om omvendt bevisbyrde er videreført for pasientskadesaker som avgjøres etter pasientskadeloven. I LB-2017-20504 fremmet skadelidte erstatningskrav som følge av glutealsvikt og ryggplager etter en hofteoperasjon. Det ble videre anført at bevisbyrden lå på staten, da operasjonsbeskrivelsen var mangelfull. Flertallet mente beskrivelsen var gjort i samsvar med helsepersonelloven §40 og tilhørende forskrift. Bevisbyrden for svikt lå fremde- les på skadelidte.
Den manglende eller utilstrekkelige dokumentasjon synes å legge til grunn det faktum som er til skadelidtes gunst. Rt.1988 s.244 underbygger denne forståelse. Saken omhandlet nerveska- der etter overarmsbrudd, hvilket til slutt måtte opereres. Journalen var mangelfull på hvilke nevrologiske undersøkelser som var gjort. Høyesterett lot bevistvilen gå utover kommunen ved å legge til grunn at nevrologiske undersøkelser ikke var uført, at legen ikke var klar over lammelsene og at nerveskaden oppstod i forbindelse med reponering av bruddet. Dette utgjor- de ‹‹klare forsømmelser››, men retten la til grunn at utførte behandling uansett var forsvarlig selv om undersøkelsene hadde blitt utført. Bevistvilen kom pasienten til gode gjennom at gunstigste faktum ble lagt til grunn. I PSN-2016-5863 krevde pasienten erstatning som følge av nerveskade ved skulderoperasjon, hvilket ble innvilget. Uklar dokumentasjon gav tvil rundt operasjonens nødvendighet.
Etter pasientskadeloven §3 første ledd kan skal det for skade med uklart årsaksforhold, og dette sannsynligvis skyldes ‹‹ytre påvirkning›› ved behandlingen, presumeres svikt. Bestem- melsen er en bevisregel, ikke en regel om objektivt ansvar. Det kreves fremdeles at det påvi- ses ‹‹svikt›› ved helsehjelpen, slik fastslått i HR-2018-1056-A. For vaksinasjonsskader gjelder i utgangspunktet et objektivt ansvar, med mindre ansvarlig kan sannsynliggjøre andre årsaker som mer sannsynlige.
14
4 Presentasjon av de materielle vilkår i pasientskadeloven §2 førs- te ledd bokstav a
I det følgende skal innholdet i sviktansvaret presenterer og analyseres. Funnene vil bli brukt i den videre sammenlignende fremstillingen mot erstatningsgrunnlagene i alminnelig erstat- ningsrett. Hensikten er å finne den konkrete vurderingsstandard som skal legges til grunn i pasientskadesaker om sviktansvaret, samt den nedre terskel for ansvarsutløsende atferd.
4.1 ‹‹Svikt›› som ansvarsvilkår: Begrepsinnholdet.
4.1.1 Konkrete vurderingstemaer på bakgrunn av språklig tolkning av ‹‹svikt››
Pasientskadeloven gir ingen videre holdepunkter for hva som kan tillegges sviktbegrepets innhold.
Språklig virker ‹‹svikt›› mest åpenbart å relatere seg til avvik eller feil i forbindelse med ut- øvelse av helsehjelp. Store akademiske ordbok definerer ‹‹svikt›› som ‹‹svakhet›› eller
‹‹brist››, med videre henvising til ‹‹menneskelig svikt››.46 Da teknisk svikt omfattes av pasi- entskadeloven §2 første ledd bokstav b, virker bokstav a i første rekke å omfatte menneskelige disposisjoner. Tilsynelatende legges det til grunn en avviksvurdering.
Følgelig vil en ren språklig tolkning synliggjøre tre problemstillinger etter typeavgrensing og avviksvurdering: For det første gjelder det hva slags type svikt pasientskadeloven §2 første ledd bokstav a omhandler. For det andre hvilken vurderingsstandard som legges til grunn. For det tredje hva som er den nedre grensen for ansvarsutløsende ‹‹svikt››.
Skadebegrepet er omtalt i avsnitt 1.5. Ved at pasientskadeloven §2 første ledd gir objektivt ansvar for teknisk svikt, virker lovgiver i første rekke å relatere svikt til menneskelige hand- linger. Ansvaret avgrenses dermed mot farlig virksomhet og farlige innretninger. Samtidig vil personlige feil også tilsynelatende gi anføringer om subjektiv bebreidelse. I så fall bidrar ikke ren språklig tolking til å angi skillet mellom uaktsomhetsansvaret og sviktansvaret for pasi- entskader. Et annet moment er at medisinske vurderinger er skjønnspregede og risikofylte.
‹‹Svikt›› sier i dette henseende lite om den avviksmargin som må gis medisinskfaglige vurde- ringer. Den alminnelige språklige forståelse er derfor lite egnet til å si noe om vurderingsstan- dard, avviksgrad og forhold på skadevoldersiden.
46 www.naob.no/ordbok/svikt
15
4.1.2 Sviktansvaret: Handlings- eller resultatansvar?
Den språklige tolkning i avsnitt 4.1.1 tilsier en avviksvurdering, men dette forutsetter en vur- deringsstandard hvorfra avviket faktisk kan vurderes og konstateres. Målet med dette avsnittet er å klargjøre nettopp denne vurderingsstandard.
Det følger av odelstingsproposisjonen at departementet i utgangspunktet ønsket å formulere bestemmelsen som ‹‹feil eller svikt ved helsetjenesten››.47 Sosialkomiteen endret formule- ringen til ‹‹svikt ved ytelse av helsehjelp››.48 Endringen hadde tilsynelatende gode grunner for seg. Uttrykket ‹‹feil›› pekte i retning av subjektiv klanderverdighet med assosiasjoner til skyldansvar. Om lovgivers intensjon og målsetning var å objektivere ansvarsgrunnlaget, var lovformuleringen lite egnet til å fremme målsetningen. Komiteen uttalte videre skaden og skaderesultatet skulle være avgjørende for hvorvidt pasienten skulle tilkjennes erstatning, ikke hvorvidt det enkelte helsepersonell hadde gjort feil eller utvist uaktsomhet.49 Et annet moment er at begrepet ‹‹feil›› sjelden blir brukt i erstatningsrettslig eller helserettslige sammenheng- er.50 Begrepet er sporadisk brukt i helselovgivningen, for eksempel helsepersonelloven §43 om journalføring på ‹‹feil person››, da som adjektiv. Gjennom å anvende ‹‹feil eller svikt››
fremstod ‹‹feil›› som substantiv, som syntes å fremme noe subjektivt klanderverdig i ansvars- grunnlaget. Feilbegrepet ble således fjernet som ledd i hovedregelen.
Sosialkomiteen vektla i sin innstilling skaderesultatet. Uttalelsen synes å stå i en viss motstrid til hva departementet anså som ansvarsregelens utgangspunkt, hvilket innebar et fremdeles fokus på skadevoldende handling. Dette gikk særlig frem av betegnelsen ‹‹utvidet uaktsom- hetsansvar››.51 Utvalget tilnærmet seg ansvarsspørsmålet blant annet etter et skadedifferensie- ringsperspektiv: I kjernen lå skader som kunne og burde ha vært unngått på skadetidspunktet, herunder også de uaktsomme skadeforvoldelser. Motsetningsvis måtte pasienten selv bære konsekvensene av skader som utelukkende var et resultat av grunnlidelsen. Mellom disse yt- terpunktene ble det identifisert to særlige skadespørsmål. Det gjaldt skader som kunne ha vært unngått på skadetidspunktet, men hvor dette først i ettertid er mulig å konstatere. Dessuten kunne det være tale om skader som ikke kunne ha vært unngått da behandlingen eller inngre- pet ført ble iverksatt. Det første tilfellet handler om valget mellom to forsvarlige behandlings- valg, hvilket utvalget ville utelukke fra erstatningsvernet. Det andre tilfellet gjelder alvorlige og sjeldne skader og komplikasjoner, som i dag fanges opp av rimelighetsregelen i pasient-
47 Ot.prp.nr.31(1998-99) s.64
48 Innst.O.nr.68 (2000-01), pkt.2.2 vedrørende passkl.§2.
49 Innst.O. nr.68 (2000-01), s.10
50 Syse (2000), s.23
51 Ot.prp.nr.31 (1998-99), s.63.
16
skadeloven §2 tredje ledd. Det virker da å være det påvirkelige skadeutfall som måtte fanges opp av pasientskadeloven §2 første ledd bokstav a.52
Uttalelsene er vanskelig å forene. Det synes klart at verken departement eller utvalg la avgjø- rende vekt på skaderesultatet. I forlengelsen av dette må ‹‹svikt›› fremdeles bygge på en hand- lingsvurdering. Motsetningsvis ville være et objektivt ansvar for skaderesultat, hvilket av res- surshensyn ville være uheldig.53
En handlings- eller atferdsvurdering sier isolert sett lite om hvilken vurderingsstandard som skal legges til grunn. I det videre skal denne vurderingsstandarden være gjenstand for frem- stillingen.
Hvorvidt det foreligger ‹‹svikt›› tar utgangspunkt den aktuelle helsehjelpen og vurderingen blir dermed konkret. Vedrørende vurderingsstandarden gav departementet anføringen om sammenligning med ‹‹vanlig god praksis i vedkommende yrkesgruppe››.54 En tok avstand fra en spesialiststandard, hvilket er situasjonen både i Danmark55 og Finland.56 Etter svensk pasi- entskadelov skal det dessuten benyttes et såkalt ‹‹fasit-resonnement››, herunder at ved vurde- ringen av behandling legger til grunn det en vet om pasienten på avgjørelsestidspunktet.57 Det synes klart at øvrige nordiske land har lagt til grunn strengere vurderingsstandard enn den norske modellen om ‹‹vanlig god praksis i vedkommende yrkesgruppe››. Departementet pekte i sin vurdering på Rt.1978 s.482, hvor det uttales følgende:
‹‹Hittil kommer det at ikke enhver menneskelig svikt(…)vil overstige den terskel hvor ansvar for uaktsomhet er på sin plass. En viss margin må det være for uhell(…)selv om det senere kan påvises at behandlingen objektivt sett ikke skulle ha vært gjennomført som skjedd››
(s.486).
Man utelukket således sviktvurderingen som et etterfølgende fasitresonnement. Vurderings- standarden kan med det heller ikke tilsvare en optimal og komplikasjonsfri behandlingssitua- sjon.
52 NOU 1992:6, s.76 flg.
53 Ot.prp.nr.31 (1998-99), s.63
54 Ot.prp. nr.31 (1998-99) s.64
55 Lov nr.547 af 24.juni 2005 om klage- og erstatningsadgang inden for sundhetsværenet §20.
56 Patientskadelagen 25.7.1986/585.
57 Patientskadelagen (1996:799) §6
17
Rt.1978 s.482 gjaldt skader påført ved stråling som et ledd i kreftbehandling. Spørsmålet var hvorvidt sykehuset heftet på grunnlag av uaktsomhet. Høyesterett konkluderte med at behand- lingen var gjort etter gjeldende rutiner. Om strålingsvinkelen, hvilket sitatet rettet seg mot, syntes det for retten at dette berodde på skjønnsutøvelse. Etter uaktsomhetsregelen synes det derfor å eksistere et visst ‹‹slingringsmonn›› eller en avviksmargin før det foreligger ansvar, særlig hvor avgjørelsen nødvendigvis må bygge på skjønn. Men avgjørelsen viser til en rekke vurderingsmomenter, som handlingens nytteverdi og risikobetraktninger.58
Hva som utgjør ‹‹vanlig god praksis i vedkommende yrkesgruppe›› i relasjon til pasientskade- lovens sviktansvar, synes ikke å stå i en annen posisjon i forhold de faglige normer som må gjelde på det aktuelle området. Uttalelsen fra Rt.1978 s.482 kan sammenholdes med uttalelser i nyere avgjørelser vedrørende sviktansvaret. I LB-2017-20504 kom lagmannsretten med dette utsagn i avsnitt 39:
‹‹Samlet sett finner jeg det klart at selv om ‹‹svikt›› gir uttrykk for en objektiv norm med ut- gangspunkt i skadelidtes forventinger til behandlingen, ligger det likevel en realitet i at det må foreligge en ‹‹svikt››, ikke enhver skade som forårsakes av helsehjelp gir rett på pasientskade- erstatning. Hva som utgjør svikt, må vurderes med utgangspunkt i vanlig god praksis i ved- kommende yrkesgruppe››.
Videre heter det i dommens avsnitt 36:
‹‹Det må være noe irregulært som har skjedd. Den objektiviserte vurderingen av dette skal knyttes til den faglige standarden som pasienten med rimelighet kan forvente››.
Betydningen av ‹‹rimelige forventinger›› omtales i kapittel 5. Det sentrale element her er be- tegnelsen ‹‹irregularitet›› som et uttrykk for et objektivt avvik fra den medisinskfaglige norm som et utgangspunkt for vurderingen. Fagnormen er yrkesrelatert ved ikke å legge til grunn en spesialiststandard. LB-2008-102426 er i så måte vanskelig å forene med denne forståelsen.
Pasienten hadde vært gjennom en ryggoperasjon, med påfølgende redusert nevrologisk funk- sjon i underekstremiteter. Lagmannsretten la til grunn at det på noe tidspunkt forkom en svikt eller feil under operasjonen, og gav medhold i kravet. Kravet synes i realiteten å være avgjort på rene årsaksbetraktninger, hvilket i praksis medfører en terskel nær opp mot objektivt an- svar, uten å gå nærmere inn på hvorvidt behandlingen faktisk var i samsvar med medisinsk-
58 Se oppgavens kapittel 5 om sentrale momenter i ansvarsvurderingene.
18
faglige normer.59 Avgjørende vekt ble lagt på en sakkyndigs vitnemål i retten. Høyesterett nektet saken fremmet.60
HR-2017-687-A fraviker derimot denne forståelsen. Sakens kjerne var hvorvidt det forelå svikt som følge av manglende informasjon om risiko for fremtidig sykdom. Det er imidlertid Høyesteretts generelle betraktninger omkring sviktansvaret som her er av interesse. Det ble konstatert at vurderingsstandarden var ‹‹vanlig god praksis i vedkommende yrkesgruppe››, med utgangspunkt i tilgjengelig kunnskap på skadetidspunktet. Enhver skade med årsaks- sammenheng til behandlingen, kan ikke medføre svikt.61
4.2 Sviktansvaret og culparegelen: Materielle forskjeller og teknisk anvendelse Med grunnlag av den etablerte forståelsen av sviktansvaret i avsnitt 4.1, sviktansvaret som et objektivt avvik fra en etablert faglig norm med utgangspunkt i ‹‹vanlig god praksis i ved- kommende yrkesgruppe›› på skadetidspunktet, skal denne vurderingsstandarden konkretiseres og sammenlignes med ansvarsgrunnlagene i alminnelig erstatningsrett. I første omgang til fremstillingens sammenlignende del rettes mot culparegelen. Dette er hensiktsmessig ut i fra fire aspekter:
For det første var det uttalte mål med sviktansvaret å senke ansvarsterskelen i forhold til an- svarsgrunnlag i alminnelig erstatningsrett.
For det andre, slik nevnt i avsnitt 4.1, var det forutsatt at den tekniske anvendelsen av sviktan- svaret skulle tilsvarende uaktsomhetsregelen.62
For det tredje vises det til arbeidsgiveransvarets definisjon i skadeerstatningsloven §2-1 nr.1, hvor det kreves forsettlig eller uaktsom skadeforvoldelse, derav ligger en culpavurdering til grunn.
For det fjerde er alminnelige erstatningsrettslige ansvarsgrunnlag relevante etter pasientskade- loven.63
59 Lagmannsretten legger avgjørende vekt på sakkyndiges vitnemål i retten om at det ‹‹opplagt›› måtte ha skjedd noe feil eller sviktende, uten å gå nærmere inn på dette.
60 HR-2009-698-U.
61 Jf. HR-2017-687-A, avsnitt 39.
62 Ot.prp.nr.31(1998-99), s.64.
63 Jf. pasientskadeloven §§4 tredje ledd og 21 bokstav e.
19
Hagstrøm legger til grunn av culpanormen består av objektive og subjektive elementer.64 I dette avsnitt fokuseres det på culpanormens objektive del, herunder den objektive bedømmel- se av handlingen, og sette sviktansvaret inn i denne kontekst. Fokus på den objektive bedøm- melsen bygger på følgende forutsetning:
Ansvar betinger en vurdering av en gitt aktsomhetsnorm. En handling er som regel ikke uakt- som så lenge den i det ytre tilfredsstiller de krav som stilles i situasjonen. Spørsmålet blir dermed om handlingen eller unnlatelsen er objektivt rettsstridig. Om handlingen i det ytre ikke tilfredsstiller konstruert aktsomhetsnorm, er den culpøs, med mindre det finnes forhold på skadevolders side som gjør avviket ‹‹unnskyldelig››.65
Hvorvidt atferden er objektivt rettstridig, er en objektiv bedømmelse. Culparegelens objektive element består således av avviket fra den aktsomhetsnorm som oppstilles i situasjonen. Hvor- dan atferdsnormen etableres, bygger på en rekke vurderingsmomenter. Hittil tilkommer al- minnelige rettskildefaktorer som lovbestemte handlingsnormer, sedvaner og reelle hensyn.
Vurderingsmomenter av betydning på helserettens område skal omtales nærmere i kapittel 5. I det følgende presenteres enkelte typesaker for fastleggelse av culparegelens handlingsnorm.
Avgjørelsene illustrer ansvarsvurderingen, men de er ikke utelukkende på helserettens områ- de.
Rt.1997 s.1081 kan tjene som eksempel på fastsettelse av den konkrete atferdsnorm. En sko- leelev ble skadet under bruk av en trampett under en gymnastikktime. Læreren ble ansett for å ha opptrådt uaktsomt, og skolen ble ansvarlig etter reglene om arbeidsgiveransvar i skade- erstatningsloven §2-1. Høyesterett vektla spesielt de risikomomenter som var forbundet med trampetten som gymnastikkredskap. Elevene hadde utført kompliserte hopp, uten at læreren grep inn. Risikomomentene tilsa at læreren på forhånd skulle ha instruert elevene om hvilke hopp som kunne utføres, eventuelt ha grepet inn da hun observerte kompliserte hopp. Skade- evnen talte således for at læreren hadde opptrådt uaktsomt gjennom sin passive atferd. Reelle hensyn fikk avgjørende betydning for den konstruerte aktsomhetsnorm.
For sviktansvaret ble formuleringen ‹‹i vedkommende yrkesgruppe›› fremhevet i relasjon til
‹‹vanlig god praksis››. I vurderingen av hvorvidt en handling er uaktsom, kan skadevolders profesjon ha betydning for den aktsomhetsnorm som konstrueres. Rt.2005 s.1050 illustrerer dette. Avgjørelsen er særlig interessant med henblikk til hvor ulikt lagmannsretten og Høyes- terett begrunner aktsomhetskravet. Det er her den objektive bedømmelsen av aktsomhetsnor-
64 Hagstrøm/Stenvik (2015) s.74.
65 Hagstrøm/Stenvik (2015), s.74.
20
men som er interessant: Saken omhandlet en jordmor, som under et besøk hos skadelidte skul- le vurdere hvorvidt den gravide kvinnens fødsel var i gang. Jordmoren hadde avkreftet dette, med den konsekvens at kvinnen utviklet svangerskapsforgiftning som påførte henne og foste- ret skader. Spørsmålet var om jordmoren, på bakgrunn av mangelfull undersøkelse eller etter- følgende passivitet, utviste uaktsomhet. I vurderingen av det objektive element i culparegelen hadde lagmannsretten lagt til grunn et strengt profesjonsansvar. Utgangspunktet ble det sam- me for Høyesterett, men med en videre relativisering av profesjonsansvaret.
Profesjon som grunnlag for en streng aktsomhetsnorm for en yrkesgruppe er lagt til grunn i rettspraksis, se eksempelvis Rt.1995 s.1350. Saken gjaldt krav mot eiendomsmegler og takst- mann for ikke å ha oppdaget og klargjort for huskjøperen at underetasjen ikke var godkjent for beboelse. Om aktsomhetsnormen mente retten at det ‹‹gjelder i utgangspunktet et strengt, ulovfestet uaktsomhetsansvar for profesjonsutøvere. Likevel er det et visst spillerom før atferd som kan kritiseres, må anses som erstatningsbetingende uaktsomhet›› (s.1356).
Sitatet viser at det etter culpanormen kan tilkomme en yrkesutøver et strengt profesjonsan- svar, men at det skal noe til før skadevolder i vedkommende profesjon har utvist uaktsomhet.
Med dette vil aktsomhetsnormen vurderes i lys av de rolleforventninger som tillegges skade- volder i egenskap av stillingen. Nygaard mener tilsvarende skal gjelde for leger og helseper- sonell.66 På dette vis får helsepersonellets rolle betydning for de krav som kan stilles til ska- devolders reaksjon på risiko. Vi ser av dette at både svikt- og skyldansvar vurderes i rollen skadevolder opptrer i.
Tanken er at yrkesutøveren har særlige forutsetninger for å hindre skadeforvoldelse når ved- kommende opptrer på fagområdet. I Rt.2005 s.1050 tok Høyesterett samme utgangspunkt, med videre henblikk til skadepotensialet og skadeevnen, altså reelle hensyn. Momentene talte samlet sett for en streng aktsomhetsnorm. Det skal stilles krav til yrkesutøverens oppmerk- somhet. Tilsvarende krav må gjelde for virksomheter og institusjoner, hvor forholdene ligger bedre til rette for utøvelse av helsehjelpen. Det vises i den forbindelse til Rt.1996 s.1384. Det overordnede spørsmålet var hvorvidt sykehuseier var erstatningsansvarlig for skader som føl- ge av mangelfull oppfølgning av sekundærskader i forbindelse med kreftbehandling. Pasien- ten fikk ikke medhold. Vurderingen var hvorvidt helsepersonell hadde utvist uaktsomhet. Om utgangspunktet for vurderingen uttalte førstvoterende følgende:
66 Nygaard (2000), s.457
21
‹‹Det må etter mitt syn være klart at lege eller sykehus(…)har en plikt til å være oppmerksom på mulige bivirkninger og komplikasjoner som følge av behandlingen og sørge for en forsvar- lig behandling›› (s.1388).
Grunnlag for ansvar forelå i nevnte avgjørelse imidlertid ikke. Av særlig betydning var det at følgeskadene ikke var typiske, samt at behandlingen var i tråd med gjeldende praksis på be- handlingstidspunktet. Selv om videre undersøkelser ville avdekket skaden på et tidligere tids- punkt, tilfredsstilte handlingen i det ytre den aktsomhetsnorm situasjonen tilsa. Sedvane og reelle hensyn synes av dette å ligge til grunn for aktsomhetsnormen.
Det er følgelig av interesse å trekke paralleller til sviktansvaret, hvor den aktuelle yrkesgruppe er av betydning for vurderingsstandarden.67 Her synes sviktansvaret å ha en viss overlapping mot culparegelen. Mens profesjonsansvaret virker skjerpende, vil sammenligningen med
‹‹vedkommende yrkesgruppe›› i sviktansvaret derimot ikke virke skjerpende som sådan, men utelukke en spesialiststandard.
Et viktig element i Rt.2005 s.1050 er Høyesterett virker å foreta en relativisering av profe- sjonsansvaret.68 Høyesterett tok på dette punktet samme utgangspunkt som lagmannsretten, men foretok en presisering av uaktsomhetsregelen. Aktsomhetsnormen ble således vurdert med henblikk til arbeidets og situasjonens karakter. Høyesterett foretok en bevisvurdering, hvorav konklusjonen ble at jordmorens atferd var å anse som ‹‹adekvat››. Avgjørelsen viser at Høyesterett går ut ifra en streng aktsomhetsnorm: Det skal stilles krav til en jordmors årvå- kenhet, observasjoner og vurderinger. Med det symptombilde som jordmoren fikk presentert, var det følgelig en vurdering av kvinnens helsetilstand i tråd med hva som kunne forventes.
Aktsomhetsnormen modereres etter tid, sted og situasjon.
Dette delkapittelet har vist at culparegelen bygger på en situasjonsbetinget aktsomhetsnorm, hvor konkrete vurderingsmomenter er av betydning. Her har særlig rolleforventningen blitt fremhevet, som kan medføre at aktsomhetskravet skjerpes for helsepersonell. Andre relevante vurderingsmomenter omtales i kapittel 5. Disse vurderingsmomentene kan gi nærmere svar på hvorvidt ansvarsterskelen er forskjellig, slik lovgiver forutsatte.
Avviket fra den etablerte aktsomhetsnorm vil måtte sammenholdes med hvorvidt skadevolder kan klandres for avviket. Med dette følger en forutsetning om at det objektive avviket faktisk var unngåelig, altså at det i situasjonen var mulig å påvirke utfallet. Dette følger av skyldan- svaret, og må gjelde tilsvarende for sviktansvaret. Rt.1990 s.768 virker å legge denne forståel-
67 Se avsnitt 4.1.2 om HR-2017-687-A.
68 Syse (2006), s.61
22
sen til grunn for ‹‹svikt››. Saken gjaldt en pasient som gjennom blodoverføringer ble påført HIV-smitte. Også pasientens ektefelle ble smittet, og døde senere av sykdommen. Det ble fremsatt erstatningssøksmål mot staten og sykehusets eier, både på subjektivt og objektivt grunnlag. Kravet førte ikke frem. I relasjon til objektivt ansvar for smitte uttalte Høyesterett:
‹‹Svikt forutsetter at det ikke er forholdt i samsvar med fastsatte normer, eller at det foreligger mangel på et område hvor myndighetene hadde mulighet til å påvirke forholdet›› (s.777).
Vurderingen var hvorvidt sykehuset heftet på objektivt ansvarsgrunnlag. Ansvarsvurderingen fulgte imidlertid ikke vurdering av kontinuerlig virksomhet eller fast innretning. Saksforhol- det gjaldt menneskelig svikt ved en individuelt bestemt ytelse direkte til skadelidte, gitt i ska- delidtes interesse. Høyesterett anerkjente at objektivt ansvar for sykehus var utelukket, med mindre det forelå ‹‹vesentlig svikt av teknisk eller annen art››.69 Liisberg peker på at man med dette står overfor et ‹‹mildt objektivt ansvar›› for ‹‹menneskelig svikt››, som ligger i grense- området mot culpaansvaret.70 Dette tilsier at sviktdefinisjonen også har overføringsverdi til pasientskadelovens sviktansvar, hvilket omfatter menneskelig svikt, og i utgangspunktet synes å samsvare med culparegelens objektive element. Skade som følge av realisasjon av en nød- vendig risiko ved en behandling, er ikke en svikt.71 Derimot synes ‹‹vesentlig›› å legge til grunn en noe høyere terskel for avvik enn hva som er tilfellet etter sviktansvaret.
Både culparegelens objektive element og sviktansvaret bygger på avvik fra en konstruert norm, hvor avviket skyldes menneskelig atferd. Derimot kan det ikke konkluderes med hvor- vidt ansvarsutløsende terskel er den samme for begge vurderingsstandarder. Forarbeidene legger til grunn at det skal mindre til for hvilke handlinger som medfører ansvar etter svikt enn etter culparegelen.72 ‹‹Spillerommet›› kan dermed utarte seg forskjellig. Det er allerede pekt på relativiseringen av culparegelen i Rt.2005 s.1050. Lagmannsrettens uttalelse i LB- 2004-601, en sak vedrørende erstatningskrav mot lege etter feilbehandling, viser at terskelen for uaktsom atferd kan ligge høyere enn tilsvarende etter sviktansvaret. Lagmannsretten la til grunn et strengt profesjonsansvar, men modererte dette utgangspunkt:
‹‹Lagmannsretten legger imidlertid til grunn at det må søkes en rimelig balanse mellom akt- somhetskravet og styrken i erstatningsvernet. Det er i juridisk teori påpekt at det ut ifra et sam- funnsmessig perspektiv vil være uheldig å stille urealistisk strenge krav til legen, og at den culpanorm som er utviklet i norsk rett tillater et visst rom for feilvurderinger(…)››.
69 Reservasjonen fulgte av Rt.1960 s.1235.
70 Liisberg (2005), s.567.
71 Unntak gjelder hvor pasienten ikke har fått informasjon om risikoen. Se kapittel 7 om informasjonssvikt og pasientautonomi.
72 Ot.prp.nr.31(1998-99), s.64.
23
Dette kan isolert sett tale for at avviksvurderingen kan medføre forskjellige resultater etter sviktansvaret og culparegelen. Hvordan avviket vurderes, må ses i relasjon til relevante vurde- ringsmomenter som konkretiserer den situasjonsbetingede aktsomhetsnorm. Dette er vurde- ringstemaet i kapittel 5. Likevel er den tekniske tilnærmingen for sviktvurderingen og culpa- regelens objektive element, på bakgrunn av redegjørelsen, sammenfallende.
4.3 Foreløpige konklusjoner fra analysen og sammenligningen
Hovedelementene synes således å være at ‹‹svikt›› bygger på en situasjonsbetinget avviksvur- dering: Det er det objektive avvik fra en konstruert medisinskfaglig norm som begrunner an- svaret. Skade på pasient er i seg selv er ikke å anse som en svikt, det er det omtalte avviket som må ha medført skaderesultatet. Motsetningsvis kan ikke skaden tenkes skjedd dersom behandlingssituasjonen hadde blitt gjennomført uten irregulariteter. Ansvarsgrunnlaget be- tinges av irregularitet ved helsehjelpen som leder til skaden. Vurderingsstandarden er ‹‹vanlig god praksis›› bygger tilsynelatende på medisinskfaglig korrekthet og gjennomførelse i forhold til anerkjent medisinsk praksis, det være seg på vurderings-, gjennomførings- eller oppfølg- ningsstadiet. ‹‹I vedkommende yrkesgruppe›› tar utgangspunkt i yrkesgruppen som avgjorde behandlingssituasjonen. En fastlege som feilvurderer et hjerteinfarkt, må vurderes i lys av å være fastlege, ikke en hjertespesialist.
Lovteknisk fremstår sviktvurderingen samsvarende med culparegelen. Det er tale om å konst- ruere en situasjonsbetinget behandlingsstandard, for i det ytre vurdere hvorvidt behandlingen tilfredsstiller dette.
Det er verdt å merke seg at nemnda, i motsetning til domstolen, ikke taler om ‹‹vanlig god››, men ‹‹gjeldende›› medisinsk praksis på vedkommende område.73 Pasientskadenemnda taler videre om at helsehjelpen er i tråd med ‹‹god medisinsk praksis››.74 Språkbruk på forvalt- ningsnivå virker ikke konsekvent. Dette innebærer neppe noen realitetsforskjeller. Hva som regnes som ‹‹god›› helsehjelp vil nok i mange tilfeller samsvare med hva som er ‹‹gjeldende››
på det aktuelle området, særlig sett i samsvar med at avviket skal vurderes i henhold til kunn- skapen på skadetidspunktet
73 Se eksempelvis PSN-2018-2790, PSN-2018-4589, PSN-2015-5706, PSN-2015-10262.
74 Se PSN-2015-5706, PSN-2016-10423.
24
5 Konstruksjon av konkret vurderingsstandard
Den følgende fremstillingen har som mål å undersøke hvorledes den medisinskfaglige norm for sviktvurderingen konstrueres. ‹‹Vanlig god praksis i vedkommende yrkesgruppe›› gir ing- en videre holdepunkter innholdet i denne vurderingsstandarden. Dette må avgjøres konkret.
Det vil følgelig skilles mellom lovfestede og ulovfestete vurderingsmomenter. Med lovfestede vurderingsmomenter vises det til pasientskadeloven §2 andre ledd. De ulovfestede vurde- ringsmomentene vil ta utgangspunkt i culparegelens objektive element, etter modell av Kjøn- stad.75 Begrunnelsen er at sviktansvaret, slik vi har sett i kapittel 4, bygger på samme tilnær- ming som ved vurdering av en handling er objektivt rettsstridig. Det er således av interesse å se hvilke momenter som er sammenfallende for culpanormens objektive element og sviktvur- deringen.
5.1 Lovfestede vurderingsmomenter 5.1.1 Skadelidtes forventinger til helsehjelpen
På skadelidtes side skal det ved vurderingen av svikt etter pasientskadelovens §2 andre ledd
‹‹tas hensyn til›› om de krav skadelidte ‹‹med rimelighet kan stille til virksomheten eller virk- somheten på skadetidspunktet››, er tilsidesatt. Med dette har bestemmelsen en klar parallell til arbeidsgiveransvaret i skadeerstatningsloven §2-1 nr.1. Presiseringen knytter seg til momenter på pasient-, tjeneste- og virksomhetssiden. Da andre ansvarsgrunnlag foruten svikt er objekti- ve, vil andre ledd i stor grad måtte knyttes til sviktvurderingen.76 Med dette kan det nærmere redegjøres for hva som ligger i begrepet ‹‹vanlig god medisinsk praksis››.
Språklig virker bestemmelsen å knytte seg til skadelidtes personlige forestillinger. Likevel skal ikke skadelidtes subjektive forventinger legges til grunn. Forarbeidene viser til objektivi- serte forventinger som bestemmelsens utgangspunkt.77 Departementet utdyper følgende:
‹‹Har skadelidte spesielle forventinger ut ifra hva legen har lovet eller garantert, er dette uten betydning››.78
Hva som skal være lovet eller garantert er dermed uten betydning for hvorvidt det foreligger
‹‹svikt›› ved helsehjelpen. En pasient kan for eksempel ikke høres med at det foreligger svikt
75 Kjønstad (2005), s.87 flg.
76 Ot.prp. nr.31(1998-99), s.90. Se også Syse m.fl. (2011), s.115
77 Ot.prp. nr.31(1998-99), s.90
78 Ot.prp. nr.31(1998-99), s.90
