Kritiske overganger og samhandling ved
resistente mikrober
Mellom kommunehelsetjenesten,
fastlegene og sykehuset
17.02.2017 Karin Frydenberg fastlege og leder PKO i Sykehuset Innlandet
2
l Om resistensutvikling
l Om antibiotikabruk
l Om mikrober
l Om tiltak for å kontrollere disse
l En kasuistikk om overganger
Kritiske overganger for
mikrober og antibiotika
Pesta i trappen Th Kittelsen
17.02.2017 Karin Frydenberg fastlege og leder PKO i
Sykehuset Innlandet
4
Resistente mikrober
l En menneskeskapt katastrofe
l ”Vi blir kastet tilbake i medisinens mørke tidsalder” David Cameron
l I Europa og USA dør 50.000 mennesker årlig pga antibiotikaresistens
l I verden 700.000?
Innen 2050 kan antall dødsfall som skyldes antibiotika- resistens bli større enn antallet
som dør av kreft i dag.
Ingeborg Senneset i Aftenposten juli 2015
6 17.02.2017
Antall døde i verden pr år
Antibiotikaresistens: Pasienter dør av bagateller
25.08.16 Elisabeth Øvreberg (Universitetet i Tromsø)
Smittevernlege i 1656
17.02.2017 Karin Frydenberg fastlege og leder PKO i
Sykehuset Innlandet
8
Fastlegenes AB-bruk
l 90% av AB skrives ut utenfor sykehus
§ 80% av fastleger
l 60% for luftveisinfeksjoner
§ ASP (Antibiotikasenter for primærmedisin og reseptregisteret))
l 2016 Handlingsplan mot
antibiotikaresistens i helsetjenesten:
Hverdagen i fastlegepraksis
l AB – underforbruk – overforbruk
l Strenge → risiko for pasientene
l reddere for under- enn overbehandling
l sikre oss og pasientene i et kortsiktig perspektiv
l vi behandler 20-40 pasienter hver dag
l ikke alle møter doktoren
l men periodevis har mange luftveisinfeksjoner og uvi
Karin Frydenberg fastlege og leder PKO i Sykehuset Innlandet
10 17.02.2017
Om allmennlegers forskrivning av antibiotika i Vestfold 2003.
Scand J of Primary Health Care 2009, Svein Gjelstad, Ingvild Dalen, Morten Lindbæk, et al
27% av
konsultasjoner pga
luftveisinfeksjoner
fikk et AB
Antibiotikabruk 0-4 år/1000, 2005-2014 Kommunehelsedata fra FHI – ned 19%
12 17.02.2017
Antibiotikabruk 0-79år/1000
2005-2014 ned 7% på 10 år
Antibiotikabruk 65-74år
kvinner/menn 2005-14 - uendret
17.02.2017 Karin Frydenberg fastlege og leder PKO i
Sykehuset Innlandet
14
Forbruk av 3. generasjons cefalosporiner og
karbapenemer i Norge 1995-2013, DDD/pr. 1000 innbyggere
1995 2000 2005 2010 2013
3. gen. cefalosporiner 0,03 0,06 0,11 0,14 0,16
Karbapenemer 0,007 0,02 0,03 0,04 0,05
Økende bruk av bredspektret AB
Spesialisthelsetjenesten påvirker
primærhelsetjenesten, fra ASP i Overlegen 2014
l Det sykehuskollegene forskriver av antibiotika har stor påvirkning på hva fastlegene i området rundt sykehuset gjør
l Resistensdrivende forskrivning av bredspektret antibiotika
l Når organspesialister forskriver ciprofloxacin og azitromax er smitteeffekten betydelig
l Behandling med 3. generasjons cefalosporiner på sykehus, forventes at fortsettes i sykehjemmet
17.02.2017 Karin Frydenberg fastlege og leder PKO i
Sykehuset Innlandet
16
De vanskelige, resistente hud- og tarmbakteriene
l MRSA = meticillinresistente gule stafyllokokker
l ikke mer sykdomsfremkallende enn andre gule staf.
l men er resistente mot de vanligste AB ved infeksjon
l ESBL = extended spectrum betalactamase produserende stavbakterier
l f.eks e.coli og klebsiella med denne egenskapen
l bærertilstand langvarig og kan ikke saneres
MRSA pr år
Karin Frydenberg fastlege og leder PKO i Sykehuset Innlandet
18 17.02.2017
MRSA, ESBL og VRE i
Oppland og Hedmark 2015
Sykehus Sykehjem Allmennpraksis
MRSA 36 6 275
ESBL 73 22 97
ESBL+karbapenem 1 0 2
VRE 1 0 1
l Dårlig kunnskap og kommunikasjon
l vanskelige screeningprogram, mange detaljer
l MRSA veileder
l nye resistensproblemer som vi ikke kjenner, VRE, ESBL
l enkel veiledning for en travel praksis?
l huske på når det gjelder, noe som for hver av oss er sjelden
l 1 MRSA-pasient hver 2.-3. år?
Karin Frydenberg fastlege og leder PKO i Sykehuset Innlandet
20 17.02.2017
Kritiske overganger og samhandling
ved resistente mikrober
l Om resistensdrivere
l Om screening på MRSA, VRE og ESBL
l Smittevern – smitteoppsporing - kommunikasjon om smitte
l Utbrudd – hvor får vi hjelp
l Vaksiner – økt bruk – også i helstjenesten?
Kunnskap og kommunikasjon
4 strategier for å bremse resistensutvikling
(Center for Disease Control and Prevention – USA)
Karin Frydenberg fastlege og leder PKO i Sykehuset Innlandet
22 17.02.2017
1. Forebygge infeksjoner
l Vaksiner (pneumokokk, influensa, hemofilus, Tbc)
l hygieniske tiltak
2. hurtig og nøyaktig diagnostikk
3. nøktern antibiotikabruk
4. hindre smittespredning
l isolasjon
l smittevern, enerom
l håndhygiene
l overvåking av resistente bakterier
Politisk styring –
handlingsplan 2016
l antibiotikaforbruk ned 30% innen 2020
l Tiltak:
l Sykehus: (bredspektret ned 30%)
l antibiotikastyringsprogram
l Allmennpraksis: ( ab ved luftveisinfeksjon ned 20%)
l kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter (KUPP)
l kollegabaserte terapiveiledning (KTV)
elektronisk beslutningsstøtte
Fra FHI nettside
17.02.2017 24
Tiltak mot resistensdrivende antibiotikabruk
l Styrke Antibiotikasenter for primærmedisin (ASP)
l ”Vi gjør som storebror”…
l Nasjonale retningslinjer for AB-bruk, både for spesialisthelsetjeneste og primærhelsetjeneste
l Enkel tilgang til god kunnskap
l Norsk Elektronisk Legehåndbok – NEL -
retningslinjer
Fra «kvalitetsindikatorer» på Helsenorge.no:
Karin Frydenberg fastlege og leder PKO i Sykehuset Innlandet
26 17.02.2017
l AB-beh. ved luftveisinfeksjoner 0-9år
l Andel penicillin V: 2015 opp fra 2011
l hele landet: 55,9% 48,5%
l Oppland: 64,2 53,7
l Hedmark: 66,6 53
l AB-beh. ved UVI hos kvinner 20-79
l Bruk av fluorokinoloner < 8% 2015 ned fra 2011
l hele landet: 8,9
l Oppland 7,2 (2,9-12,1) 8,6
l Hedmark: 9,5 (5,8-19,0) 11,6
Hva gjør vi i kommunen?
l Hva gjør vi ved uventet påvisning av MRSA
l Smitteoppsporing hos beboere og ansatte i henhold til MRSA-veilederen….
l har vi hørt om den og finner vi frem i den?
l vi kontakter smittevernlegen i kommunen
l vi ringer hygienesykepleier eller smittevernlege i SI
l Uventet påvisning av ESBL-holdige bakterier ( Ennå verre?)
ofte i urinen ved urinveisinfeksjon
Hvordan kommunisere smittevern?
l ”Institusjonen må sikre at alt personell får opplæring og nødvendig informasjon.”
l men skjønner alle hva de skal gjøre?
l det fordrer kunnskapsgrunnlag og rutine
l det er sjelden
l noen blir redde – det kan stoppe adekvat handling
l og hvem står parat til å gi opplæring?
l Overganger
l Pasientjournal merkes smitte, ”MRSA”/”ESBL”/”VRE”
l Informasjonen følger pasienten ut, hjem, til sykehjem
og på sykehus
Smittevern
i hjem og på sykehjem
l MRSA – munnbind, hansker og smittefrakk hos den enkelte beboer.
l Basale smittevernrutiner
l Men ikke yrkesforbud for den MRSA-smittede helsearbeider i hjemmetjenesten
l men i sykehjem
hva med heldøgnsbemannede boliger?
Hva er
”basale smittevernrutiner”?
l Håndhygiene
l bort med ringer, smykker etc
l Vurder hansker og frakk ved stell
l Riktig bruk av hansker er utfordrende
l ”Kontaktsmitte” ved kjent smitte
l ”Forsterket kontaktsmitte” f.eks ved MRSA
l + munnbind
17.02.2017 Karin Frydenberg fastlege og leder PKO i
Sykehuset Innlandet
30
Mange involverte ved MRSA/ESBL
l i sykehjem
l i hjemmetjeneste, 19 involverte?
l hjemmet – familien
l fastlegen – medarbeiderne
l kasuistikk
Kasuistikk fra 2015
l Mann 84 år får alvorlig hjerneslag i Spania
l Bor der periodevis med sin kone
l Ikke forsikring for å komme hjem
l Blir i Spania i ½ år på sykehus og rehabilitering
l Kommer litt opp i rullestol
Karin Frydenberg fastlege og leder PKO i Sykehuset Innlandet
32 17.02.2017
Skal ”hjem”
l Hvor?
l Hva med MRSA?
l Skulle tas i Spania, men det glemmes
l Skal på sykehjem
l Ukjent MRSA status, ”forsterket kontaktsmitte”
Han kommer til sykehjemmet på fredag
l Kontaktsmitteregime settes opp, men følges ikke av alle
l Det er helg…, hva med pårørende?
l Han er MRSA positiv
l svar etter 4 dager
l i nese og sårsekret
17.02.2017 Karin Frydenberg fastlege og leder PKO i
Sykehuset Innlandet
34
Han får komplikasjon
l kraftig blødning fra uretra, hb-fall til 7
l innlegges sykehus
l kjent smitte da – og man må jo ta ham…
l I epikrisen nevnes ikke MRSA
l kona testes en måned etterpå
l skulle det gjøres?
Hvem skal screenes?
l De ansatte som ikke fulgte smitteregime
l Men ikke andre?
l Hva med andre pasienter?
l Pårørende, noen ønsker ikke screenes
l Personale har mange praktiske spørsmål
l hvem kan svare?
l smittevernansvarlige i kommunen?
l hygienesykepleier ved SI?
17.02.2017 Karin Frydenberg fastlege og leder PKO i
Sykehuset Innlandet
36
”Anbefalt fremgangsmåte ved uventet funn hos en pasient”
l Ta prøve av personale som har vært hos MRSA-positiv pasient
l Dersom MRSA påvises hos noen av personalet, undersøkes de pasientene som disse har vært hos
l Tilby prøvetaking av husstandsmedlemmer og
eventuelle partnere til personale og pasient som er MRSA-positive
l Personale som omfattes av smitteoppsporing kan
17.02.2017 Karin Frydenberg fastlege og leder PKO i Sykehuset Innlandet
38
og blå kan også benyttes). Samme pensel for både ESBL og VRE.
- Prøven sendes i egnet ytterhylse til Avdeling for Mikrobiologi, Lillehammer. Husk å merke rekvisisjonen for spesifikk leting etter ESBL og VRE.
- Prøveen tas fra rectum. Det skal være synlig avføring på penselen.
• Ta også prøve fra:
- Sår og innstikksted for fremmedlegemer dersom det er sekresjon.
- Luftveier, dersom pasienten har symptomer fra disse eller nylig har vært intubert.
- Urin, dersom pasienten har permanent urinveiskateter.
Som for MRSA bør screening tas på fastlegekontoret slik at svar kan foreligge før planlagt innleggelse.
Positive funn av resistente mikrober i Sykehuset Innlandet og Kommuner i Oppland/Hedmark 2015 og hittil i 2016.
Data Avdeling for mikrobiologi Lillehammer.
HÅNDTERING AV
ASYLSØKERE/FLYKTNINGER Det er ikke anbefalt at fastleger systematisk screener de som oppholder seg i asylmottak.
Dette fordi det ikke har konsekvenser for asylantenes dagligliv. I tillegg er muligheten for sanering ofte svært liten under gitte boforhold.
Ved innleggelse i sykehus er det derimot anbefalt med en proaktiv holdning til screening.
Sykehuset tar da prøver mtp.
MRSA/VRE/ESBL av alle som har oppholdt seg i asylmottak. Ved reinnleggelse tas samme screening på nytt. Dette fordi vi erfarer at smitte kan bre seg raskt under trangbodde forhold/deling av sanitære fasiliteter.
Under innleggelse eller på poliklinikk vil da pasienten blir håndtert under dråpesmitteregime inntil smittestatus er avklart. Ved kortvarige polikliniske kontakter, vil man velge å bare bruke smittevernutstyr/isolere, og avstå fra screening.
Det presiseres at mistenkt eller kjent smitte skal aldri være en hindring for at pasienter skal få nødvendig behandling!
TA KONTAKT!
Ved tvilstilfeller ønsker vi at man kontakter rådgiver smittevern/hygienesykepleier eller smittevernlege på tlf. 06200.
Se www.sykehuset-innlandet.no under samhandling/infeksjonskontroll for prosedyrer.
http://ek.sihf.no/tree.aspx?SID=4&MappeId=8 071&levels=2&noresize=1
Rådgivere smittevern/hygienesykepleiere i Sykehuset Innlandet HF ved Guro Sæther Denk Smittevernkoordinerende lege Ingvild Svendsrud, SI- Gjøvik
Praksiskonsulent SI Gjøvik og leder PKO i SI: Karin Frydenberg
INFO TIL FASTLEGER OG HELSEINSTITUSJONER I KOMMUNENE OM SCREENING/HÅNDTERING AV RESISTENTE MIKROBER Vi har i løpet av 2015 og så langt 2016 sett en klar økning av resistente mikrober i SI’s nedslagsfelt. Dette har medført flere avvik og større smitteoppsporinger.
En del av økningen kan tilskrives økt tilstrømning av asylsøkere/flyktninger. For asylsøkere/flyktninger er det også laget egne anbefalinger, se disse nederst.
Det er i 2016 innført screening også for ESBL- bærerskap hos visse grupper.
Vi ønsker derfor å komme med påminning om ønsket håndtering, samt informasjon om de nye rutinene som er innført.
PÅMINNING OM MRSA SCREENING FØR INNLEGGELSE/POLIKLINIKK
Skal gjøres hos følgende grupper:
Siste 12 mnd
• Alle som har vært utenfor Norden og der har:
- vært innlagt i helseinstitusjon - fått omfattende undersøkelse eller
behandling i en helsetjeneste - arbeidet som helsearbeider
- oppholdt seg i barnehjem eller flyktningleir
• Alle som har: sår-/hudinfeksjon, kronisk hudlidelse eller har
- medisinsk utstyr som penetrerer hud eller slimhinne, og har:
- oppholdt seg sammenhengende i mer enn 6 uker i land utenfor Norden
• Alle som har:
- fått påvist MRSA, selv om senere kontrollprøver har vært negative - bodd i samme husstand som MRSA-positive - hatt nær kontakt med MRSA-positive uten å
bruke beskyttelsesutstyr Mer enn 12 mnd siden
Alle som har fått påvist MRSA, men hvor det ikke er fulgt opp med alle påkrevde kontrollprøvesett.
MERK! Med alle kontrollprøvesett menes bakteriologisk prøvesett 7, 14 og 21 dager etter sanering og eventuelt etter systemisk antibiotikabehandling ble avsluttet. Prøvene tas fra nese, hals og perineum samt fra eventuelle sår, eksem, stomi osv.
Nye kontrollprøvesett tas etter 3, 6 og 12 måneder.
Fram til dette foreligger er det svært viktig at det framkommer i enhver henvisning til sykehuset at pasienten ikke er klarert for sin MRSA og hvor mange prøvesett som er tatt og dato.
Screening bør tas på fastlegekontoret slik at svar kan foreligge før planlagt innleggelse.
SCREENING FOR ESBL/VRE BÆRERSKAP FØR INNLEGGELSE/POLIKLINIKK
• Det er i tillegg nå innført screening for både ESBL i tillegg til VRE dersom:
- pasienten har vært innlagt på helseinstitusjon utenfor Norden.
- bodd i samme husstand som ESBL eller VRE positiv.
- bodd eller arbeidet i asylmottak.
- vært innlagt ved norsk eller nordisk helseinstitusjon med pågående utbrudd med en av disse.
• For prøvetagning benyttes eSwab pensel og transportmedium med rosa kork (oransje
Info om screening/håndtering
av resistente mikrober
Forenklet veiledning til fastlegene
l Screen på MRSA, VRE, ESBL ved henvisning til
sykehus og sykehjem hvis siste år utenfor Norden:
l vært innlagt eller undersøkt i sykehus
l vært helsearbeidere
l vært i barnehjem eller flyktningeleir
l screen på samme for
l Asylsøkere og flyktninger
l skal screenes kun ved
henvisning til innleggelse eller undersøkelse
l Prøvetaking
l MRSA:
l fra nese, farynx og perineum
l fra eventuelle sår, permanent urinkateter, VAP o.l.
l VRE og ESBL
for mer info, se
FHI ´ s MRSA-
veileder…..
Hva gjør vi på legekontoret?
l Kan vi smitteregime?
l samarbeid i kommunen, med smittevernlegen
l Hygieneprosedyrer
l desinfisering
l håndhygiene
l skifte tøy hver dag?
l ringer, klokker, andre smykker
l Obs: urin kan være smitteførende
l Vet vi om ESBL-bærertilstand?
Karin Frydenberg fastlege og leder PKO i Sykehuset Innlandet
40 17.02.2017
Klare rutiner i kommunen?
l Hvem tester? Ansvarslinjer - smittevernansvarlig
l Hvem testes? – før henvisning til sykehus og sykehjem, etter eksposisjon.
l Hvor tas prøven fra?
l Hva med helseturisme?
l Er tannbehandling i Øst-Europa risikofylt?
Kommuniseres bærertilstand?
l Hva er hensiktsmessig «merking» av pasienten?
l Står det i henvisning og epikrise?
l Får vi epikrise, får sykehjem og hjemmetjeneste det?
l Yrkesforbud?
Karin Frydenberg fastlege og leder PKO i Sykehuset Innlandet
42 17.02.2017
Tiltak mot resistens og smitte
l AB – bruk ned 30%
l ved luftveisinfeksjon ned 20%
l bredspektret ned 30%
l Spørsmål om begrunnelse ved e-rp på bredspektret AB
l AB – resepter diagnosekoblet (…om noen år)
l AB – forskrivning koblet til lege …?
Tiltak mot resistens og smitte
l Gode basale smittevernrutiner
l håndhygiene
l Enkel veileder om når screene for resistente mikrober
l Bedre kommunikasjon ved overganger i helsetjenesten
l Tilgang på rådgivning ved behov
17.02.2017 Karin Frydenberg fastlege og leder PKO i
Sykehuset Innlandet
44
