behandling Brannskade

Brannskade behandling

Elisabeth Zetlitz

Overlege Plastikk og Håndkir avd, SUS MBChB, PhD, EBOPRAS, FRCS Plast

Historisk

• Første dokumenterte behandling – hulemaleri Neandertal man

• 1500BC : Egypt - Resin og honning

• Ambroise Pare (AD1510-1590):

o tidlig eksisjon av brannskade

• 1607 GF Hildanus: Patofysiologi av brannskade

• 1797: Edward Kentish: Kronisk sår i arr - Marjolins ulcus = plateepitelcarcinom

• 1842: Curling- Gastrisk og duodenal ulcerasjon

• 1900tallet : Dupuytrens klassifiserer basert på dybde

• 1947: Texas city

disaster – 5000skadete

• Truman G Blocker Jr:

MDT for behandling

• First Burn institute for children in Galveston

Historisk perspektiv

• 1951: 45% TBSA – 49% mortalitet

• Idag: >70% TBSA – 49% mortalitet

• Fokus : økt overlevelse – rehabilitering av skadde

Globalt

• Estimeres til 265 000 dødsfall hvert år

• En av ledende grunner til tap av disability-adjusted life years (DALYs) i lav og middels-inntekt land

Norge

• 2017 - Ca 15000 skadd -

• 700 innlagt sykehus,

• ca 100 overflyttes Haukeland ~brannskadeavsnitt

o 1/3 barn,

o 1/3 arbeidsulykker, o 1/3 andre

• Dødsfall 10-15%

• Mest utsatt barn 0-9 år

Årsaker og litt patofysiologi….

• Overføring av energi fra en varme kilde til kropp

• Skade på vev – som oftest hud, men alle organer affisert

• Delt inn i termisk (varm/kald), elektrisk,stråling og kjemisk

Patofysiologi forts.

• Vevs skade fra koagulasjon, protein denaturering eller ionisering av celle innhold

• Skade til hud og slimhinner i øvre del av luftveier

• Dypere skader til muskel/organ skjer oftest som følge av elektrisk støt/høy volt, eller ved lang eksponering

• Skade i hud kan føre til økt væske tap, infeksjon, hypotermi, arr, nedsatt immunitet, alterasjon i funksjon/ utseende og kropps bilde

Jacksons modell

Klassifisering av brannskader

• Dybde og utbredelse

• Dybden avgjør om re-epitelialisering skjer

• Kan være vanskelig å bedømme, og endrer seg i de første 48 timene!

Overfladiske Brannskader Grad 1

• Epidermis er skadet

• Kan ha liten skade på dermis

• Smertefult, rødt og tørt som ved solbrenthet

• Ingen blemmer

• Responderer fint på nedkjøling

• Tas ikke med i TBSA!!!

Dyp partiell skade (grad 2)

• Skade til epidermis og øverste lag av dermis

• Rødt, smertefullt, blemmer og væsker

• Har kapillær fylning

• Hår sekkene er intakte

• Dypere skader- større sjanse for hypertrofiske arr

Dyp eller fullhuds skade (grad 3)

• Total ødeleggelse av epidermis og dermis- noen ganger også underliggende vev (Grad 4).

• Farge varierer fra hvitt-rødt-brunt og svart.

• Ingen smerte

• Hår sekker og svettekjertler ødelagt

• Læraktig

Hvem skal til sykehus?

• Alle barn <2 år

• Skade ansikt, hender,føtter, genitalia/perineum eller over ledd

• Omkrets skade (circumferentiell)

• 2grad >10% TBSA

• Alle 3 grads skader

• Elektrisk/høyvolt

• Kjemiske

• Inhalasjonsskade

• Komplekse comorbiditeter

• ? Overgrep?

Små

skader/skoldningskader

• < 15 % voksne, < 10 % barn (under 2år egne protokoller)

• Kjøle ned skaden (IKKE PASIENTEN!) 20-30 min!

• Anamnese om hendelse:

o hva har skjedd?

o Årsak-flamme? Væske? T o Temp av væske?

o Hvor lenge var det kontakt?

o Tykkelsen av hud i området

Tetanus?

Behandling

• Smertelindring

• Vaske brannskaden- fjern blemmer!

(?narkose/blokade?)

• Bakt us !!

• Bilder

• Bandasjering – første 48 timer- Jelonet,

saltvannskompresser (vått&tørt) velband, idealbind

• Etter 48 timer hvis ikke operasjon- aquacel ag eller mepilex ag.

Behandling forts..

• Ansikt – Jordnøtt olje

• Hender/føtter – Flamazine/sølv bandasje?

Komplikasjoner

• Infeksjon??? NB Bakt us v sårstell!

• Toxic Shock Syndrome- medical emergency!

Toxin fra Staph aur (endoB / GAS (ExoT)

Høy feber, utslett, Hypotensjon,

multiorgan svikt død

NB barne mishandling

• Hanske/strømpe mønster

• Zebra striper

• Kontakt skade (strykejern, sigarett)

• Nates – smultring

• Skarpt avgrensa linjer

Store skader

• Behandles som traume pasienter

• A,B,C,D (ikke glem å snu pasienten!)

• Kjøl ned skaden ikke pasienten!

• Andre skader?

• 2 store venfloner?

• Intubering?

• Oksygen

• smertelindring

Bandasje akutt?

• Hydrogel?

• Våte komresser/omslag?

o Lindrende

• Gladpack?

• NB HYPOTERMI - Ulltepper/håndklær/folie

Vurdering av skade

• grad

• Inhalasjon

• % kroppsflate

• 9 regelen

Pasientens hånd = 1%

Behandling

• ABCD…..

Unngå hypotermi

Anbefalt rom temperatur: 28 grader !

Første 24 t management

• Airway

Første 24 t management

• Breathing - røykskade

- Sot - Cyanid

- Karbonmonoksid

Første 24 t management

• Sot

• Karbonmonoksid

• Cyanid

Første 24 t management

Circulation

• Capillary leak syndrome ( 24-36 timer)

• Kardial dysfunksjon ( 48 timer)

• Hypermetabolic response ( 5-7 dager etter brannskade)

Første 24 t management

Circulation

• Væskebehandling ( krever individualisering!)

• Indikasjon: voksne > 15% TBA

barn og eldre > 10% TBA

• Første valg: Ringeracetat

Væske resusitering

• Kontinuerlig prosess som varer ca. 24-36 timer (capillary leak)

« preserve organ function, while minimising oedema»

Resuscitation formula

Voksne

Parkland formel Ringer 4 ml/kg/ % TBA (50%:8 t, 50%:16 t)

Barn < 30 kg Ringer 3 ml/kg/ % TBA (50%:8 t, 50%:16 t)

basalbehov dekkes med G5%

• KUN Veiledning!!!!

Modifikasjoner

Vanligvis større væskebehov ved :

• Mekanisk ventilasjon

• Inhalasjonsskader

• Høyvoltskader

• Assosiert traume

• Dehydrering (e.g. brannmenn, intoksikasjoner)

Kirurgisk Behandling

• Tidlig eksisjon av brannskaden

• Tangentiell eksisjon

• dekking - delhudstransplantasjon (integra, kadaver hud)

Nye behandlinger?

• Nexobrid

• Dype 2 grad og 3 grad

• Tilgjengelig I EU siden 2012

• Studie Bergen- Helsinki

• Enzymatisk Debridement - utfordrende/ mye tid

• - ikke mindre kirurgi

Resultat kirurgi

Arr behandling

• Silikon tape

• Kompressjons tøy

Arr behandling forts..

• Kirurgi -

Spørsmål??

Hvem skal til sykehus?

• Alle barn <2 år

• Skade ansikt, hender,føtter, genitalia/perineum eller over ledd

• Omkrets skade (circumferentiell)

• 2grad >10% TBSA

• Alle 3 grads skader

• Elektrisk/høyvolt

• Kjemiske

• Inhalasjonsskade

• Komplekse comorbiditeter

• ? Overgrep?

Høyvoltskader

• Entry &exit wounds! Hva ligger imellom?

Escharotomi vs fasciotomi

Flussyre

• Sterkeste uorganiske syren som finnes

• Til produksjon av glass, proselen og aluminium

• Fluorid binder Ca og Mg

• Hypocalcemi og Hyperkalemi

• Sma volumer - store skader og mortalitet!

• Sterke smerter

• Arytmi

• Lungeodem ved inhalasjon

• Vevskade - kan ta opp til 24t for demarkert

• Calciumgluconat gel paa hud

• IV CaCl

• hemodialyse

Spørsmål?