Malignt melanom
05.02.18
Konst. Overlege Katharina Brekke Conde Hudavdelingen, SUS
Definisjon
Malign proliferasjon av
• melanocytter, vanligvis i hud,
men også i slimhinner og øyeepitel
Epidemiologi
Malignt melanom (MM) - en av kreftsykdommene med størst økning siden kreftregisteret ble opprettet
1955: kvinner 1,8:100 000 menn 2,9:100 000
2010: kvinner 19,6:100 000 menn 19,0:100 000
Nest hyppigste kreftform samlet for begge kjønn i aldersgruppen 16-54 år
Kreftregisteret
Økende overlevelse
Høy dødelighet sammenlignet med land med tilsvarende forekomst
P.g.a. Forsinket diagnose hos pasient og lege? Behandling? Ulik registrering?
*Nasjonalt handlingsprogram for malignt melanom
Epidemiologi
Insidensen i Norge er høyest i Europa og 5. plass på verdensbasis
15-54 år, begge kjønn: avflating av insidenskurven siden begynnelsen av 90-tallet, med ny økning
etter år 2000.
Etiologi
Miljøbestemte årsaker
•
Intermittert soleksposisjon, spesielt sol i
o vintermnd. på blek hud
Hyppige solforbrenninger, spesielt i ung alder o
Solariebruk, spesielt bruk før
o 35 års alder*
UVB>UVA o
*The association of use of sunbeds with cutaneous malignant melanoma and other skin cancers: A systematic review. Int J Cancer 2007;120(5):1116-22.
Etiologi
• Genetiske faktorer:
o Krefttype som hovedsakelig forekommer i hvite → lys hud
o Gen MC1R: modulerer ratio feomelanin/eumelanin (→ rødt hår, fregner)
o Rødt hår, fregner
o Hudens individuelle respons på sol o Økt antall melanocyttnevi
o Genmutasjoner:
• CDK2NA på kr. 9
• CDK4 på kr. 12q13
• Andre, uidentifiserte gener
Forebygging
Solfaktor med kjemisk og/eller fysiske filtre
Pause fra solen midt på dagen
Solarium er frarådet, spesielt personer under 18 år
Enkelte kontrollerte, randomiserte studier viser at vit.
D virker beskyttende, og bedrer prognose ved
høye nivå*. Vit. D nivå påvirkes ikke av solkrembruk i sommerhalvåret
*Newton-Bishop JA, Beswick S, Randerson-Moor J, Chang YM, Affleck P, Elliott F, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D3 levels are associated with breslow thickness at presentation and survival from melanoma. J Clin Oncol 2009;27(32):5439-44.
Diagnostisering
• Anamnese
o Debuttidspunkt
o Endring i form/farge/størrelse o Smerte/stikninger/kløe
o Blødning
o Risikofaktorer: familiær forekomst av MM, UV-eksposisjon, solarium, solforbrenninger, solfaktor, tidl. hudkreft,
immunosuppresjon
Diagnostisering
Klinisk
• undersøkelse
Makroskopisk
o , dermatoskopisk
ABCD(E)
o regelen:
A:
• Asymmetri B:
• Begrensing C: Color
•
D: Diameter >
• 6 mm
E:
• Endring The ugly duckling o
Diagnostisering
• Klinisk undersøkelse
o Dermatoskopi: pigmentnettverket (PN) slutter brått i periferien, irregulære, hypopigmenterte hull, tykke og mørkere
nettverktlinjer, tre-aktige forgreininger i periferien
Diagnostisering
Dermatoskopi
• : områder i samme lesjon med bredt og tydelig PN, andre med utydelig og irregulært nettverk og områder uten PN
Diagnostisering
• Dermatoskopi: pseudopoder ses spesielt I radial vekstfase som fingeraktige utstikkere I periferien
Diagnostisering
• Dermatoskopi: pigmenterte globuli (reder av pigmenterte melanocytter) irregulært distribuert – mørke, gråblå,
rødlige (vaskularisering)
Diagnostisering
• Dermatoskopi: pigmenterte prikker (dots) – irregulære I form størrelse og distribusjon I periferien av lesjonen.
Blåhvitt slør som tyder på regresjon
Diagnostisering
Histologi
:
Breslow
: største vertikale tykkelse, måles fra toppen av
granulærcellelaget til dypeste celle . Ved ulcerasjon måles fra bunnen av denne
Clarks
nivå:
Niva 1: Kun intraepidermal vekst (in situ).
Niva 2: Infiltrasjon i øvre papillære del av dermis.
Niva 3: Den infiltrerende vekst utfyller hele den papillære dermis som er fortykket. Karpleksus på grensen til underliggende retikulære dermis presses nedover.
Niva 4: Infiltrasjon ned i retikulære dermis.
Niva 5: Infiltrasjon ned i subkutant fettvev.
Diagnostisering
Histologi:
Mitoserate: mitoser/mm2. I den siste TNM klassifikasjonen erstatter det Clarks nivå for subklassifisering av pT1. Skal nå angis for alle melanomer
Tumorvekstfase:
○ Horisontal
○ Vertikal (høyere risiko)
Ulcerasjon
Karinnvekst, lymfocyttinfiltrasjon, nekrose, regresjon
Klassifisering
• Superfisielt spredende MM
• Nodulært MM
• Lentigo maligna melanom
• Akralt lentiginøst MM
• Amelanotisk melanom
• Sjeldne typer: slimhinner, øyne etc.
Superfisielt spredende melanom (SSM)
• Hyppigste form for melanom (70%)
• Flat, pigmentert lesjon, som øker i uregelmessighet i form og farge over tid
• Etterhvert palpabel
• ABCD regelen kan appliseres
• Radial vekstfase kort eller lang tid før den blir invasiv
• 50% oppstår i pre-eksisterende nevi, det er da ofte stor kontrast mellom tidligere regulært nettverk og melanomets irregulære form
Superfisielt spredende
melanom
Nodulært melanom
• Hurtigvoksende, ofte tykke tumores
• Dårligere prognose
• Oftere hos menn en kvinner
• Ofte hos eldre, på trunkus
• ABCD regelen kan ikke appliseres
• Elevert, nodulær, polypoid
• Ofte sentral lite pigmentert elevasjon med pigmentert perifer ring
• Svært mørke, svarte noduli
• Variert pigmentering
• Oftere blødning, ulcerasjon
Nodulært melanom
• Blir oftere feildiagnostisert før kirurgi p.g.a symmetri og noen ganger mangel på pigmentering
Lentigo maligna melanom
• Horisontale vekstfase/in situ komponent kalles lentigo maligna
• Mye lenger radial vekstfase enn SSM. In situ
komponenten vokser svært sakte, og oppstår antagelig i en solar lentigo
• Ofte utvikling av sentral, nodulær komponent som antyder vertikal vekstfase
• Oppstår på ansiktshud som har vært mest utsatt for sol:
øvre del kinn, tinning, panne
• Eldre mennesker
Lentigo maligna melanom
• Kan bli svært store, vanskelig å behandle
• Atypiske melanocytter kan bevege seg ut fra kanten av lesjonen og senere gi residiv etter behandling.
En kan også se ”skip” lesions – ”field effect”
Lentigo maligna melanom
Akralt lentiginøst melanom
10
• % av melanom hos lyshudede, 50 % av mørkhudede
Vanligste type melanom i Japan
•
Makuløst pigmentert område omkring elevert,
• invasiv tumor
Oftest på fotsåler, men også håndflater
•
In
• situ komponent vokser, som lentigo maligna
veldig seint, men kan være stor, og vanskelig å
eksidere fritt
Akralt lentiginøst melanom
• Diff. diagnose: verucca vulgaris, hematom, ulcus av andre årsaker
Akralt lentiginøst melanom
• Subunguealt melanom:
o Sjeldne, ukjent etiologi (mulig traume) o Oftest på tommel eller stortå
o Oppstår i negle matrix → pigmentering av neglen
o Typisk nyoppstått longitudinal lineær pigmentering av neglen,
som øker i bredde i basen.
o Etter hvert negledystrofi o Spredning av pigment til
omkringliggende hud:
Hutchinson´s tegn
Amelanotisk melanom
• Hvilken som helst type melanom som mangler pigmentering
• Svært vanskelig å diagnostisere klinisk
• DD: Basaliom, ulcus, vorte, eksem
• Kliniske tegn: gråhvitt slør, gråblå punkt, brunpigmenterte globuli
Amelanotisk melanom
Melanom på slimhinner
Behandling av lokalisert sykdom
• Kirurgisk behandling
o Primærbehandling
• Gjøres av allmennlege eller hudlege. Allmennlege henviser til hudlege dersom han ikke kan utføre inngrepet.
• Eksisjonsbiopsi av melanomsuspekte lesjoner; hele lesjonen fjernes med 2-5 mm margin og en pute av fettvev. Remisse merkes CITO.
• Det anbefales ikke insisjonsbiopsi, stansebiopsi eller shave, men det er ikke sikre data på om dette øker forekomst av metastaser
• Det er akseptert å først ta stansebiopsi ved lentigo maligna melanom, akrale lentiginøse melanom, subungueale melanom og melanom i mukosa
Behandling av lokalisert sykdom
• Kirurgisk behandling
o Utvidet eksisjon
• Utføres av plastikk kirurg
• Marginer ved utvidet eksisjon
In situ/Lentigo maligna 0,5 cm
≤ 2 mm 1 cm
2-4 mm 2 cm
>4 mm 2-3 cm
• Alle de siste store studiene har vist at det er trygt å gå ned til smal eksisjonsmargin mtp. overlevelse
Oppfølging
Oppfølging Malignt melanom (MM).
Den norske melanomgruppen legger til rette for følgende oppfølgingsrutiner:
MM in situ:
En enkelt kontroll for informasjon, inspeksjon av arr og opplæring i egenkontroll og solvettregler (hos hudlege).
MM stadium IA (dybdevekst < 1mm, uten ulcerasjon og mitoser):
Kontroll hver 3. måned i 2 år, deretter hver 6. måned i 1 år. Første kontroll hos hudlege, deretter hos fastlege. Ingen rutinemessig bruk av billeddiagnostikk.
MM stadium IB (dybdevekst <1mm + ulcerasjon og/eller mitoser eller dybdevekst 1-2 mm uten ulcerasjon) og
stadium IIA (dybdevekst 1-2 mm + ulcerasjon eller dybdevekst 2-4 mm uten ulcerasjon):
Kontroll hver 3. måned i 2 år, deretter hver 6. måned i 3 år. Første kontroll hos hudlege, deretter hos fastlege. Ultralydundersøkelse av lymfeknutestasjoner, arrområdet og områdene mellom lokalt arr og nærmeste lymfeknutestasjon anbefales hver 3. måned i 1 år, deretter hver 6. måned i 2 år. Se avsnitt om billeddiagnostikk.
Oppfølging
MM stadium IIB (dybdevekst 2-4 mm + ulcerasjon eller dybdevekst > 4 mm uten ulcerasjon) og MM stadium IIC (dybdevekst >4mm med ulcerasjon) og
MM stadium III (lymfeknutemetastase)
Kontroll hver 3. måned i 2 år, deretter hver 6. måned i 3 år.
Ultralydundersøkelse av lymfeknutestasjoner, arrområdet og
områdene mellom arr og nærmeste lymfeknutestasjon anbefales hver 3. måned i 1 år, deretter hver 6. måned i 2 år og så årlig i 2 år. Se avsnitt om billeddiagnostikk.
Pasienter i stadium IIB og IIC kontrolleres av hudlege. Pasienter i
stadium III kontrolleres av plastikk kirurg.
Helkropp PET-CT initialt og etter 6, 18 og 30 måneder.
Stadium III: CT-staging MM stadium IV.
Individuell oppfølging.
Oppfølging
Kontrollene bør bestå i anamnese samt inspeksjon av operasjonsarr og palpasjon av alle lymfeknuteregioner.
Dessuten generell undesøkelse av huden for eventuelt å oppdage andre malignitetssuspekte føflekker.
Billeddiagnostikk:
Hvis ultralyd benyttes i oppfølgingen av høyrisikopasienter, skal
undersøkelsen gjøres av nærmeste lymfeknutestasjon ved primært malignt melanom på ekstremitet. Ved primært melanom på truncus kan tumor metastasere til glandelstasjon på motsatt side av
kroppen. Ved melanom lokalisert superiort på rygg eller thorax, bør begge axiller og collum undersøkes. Er primærtumor lokalisert til bekken eller nedre del av abdomen, bør begge lysker undersøkes.
Ved melanom lokalisert sentralt på truncus hvor det er usikkerhet om hvor lymfedrenasjen går, anbefales UL av både lysker og axiller
bilateralt. I tillegg anbefales ultralydundersøkelse av arrområdet lokalt, samt områdene mellom lokalt arr og nærmeste
lymfeknutestasjon for å påvise evt. in-transit metastaser
Takk for oppmerksomheten!
Referanser
• Rook´s Textbook of Dermatology
• Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne melanomer
• Conti EM, Cercato MC, Gatta G et al. Childhood melanoma in Europe since 1978: a population-based survival study. Eur J Cancer 2001; (37) : 780–4.
• Fenig E, Eidelevich E, Njuguna E, Katz A, Gutman H, Sulkes A, et al.
Role of radiation therapy in the management of cutaneous malignant melanoma. Am J Clin 81 Oncol 1999;22(2):184-6.
• Peters JL, Byers RM, Ang KK. Radiotherapy for melanoma. I: Balch CM, Hougton AN, Milton GW, [et.al.], red. Cutaneous melanoma. 2 utg.
Philadelphia: Lippincott; 1992. s. 165-99.
• Review: anti-CTLA-4 antibody ipilimumab: case studies of clinical response and immune-related adverse events. Oncologist. 2007 Jul;12(7):864-72.
• www.emedicine.com
• www.skincancer.org
