Diabetes hos eldre
SONDRE MELING, LEGE, ENDOKRINOLOGISK SEKSJON, SUS
+
Disposisjon
Del 1
Hovedtyper diabetes
Symptomer og diagnose
Mål for behandling
Behandling og oppfølging
Del 2
Komplikasjoner og andre risikofaktorer
Prevalens i sykehjem
• Studie med >1,3 mill langtidsbeboere sykehjem:
• Diabetes
- 65-74 år: 36,1%
- 75-84 år: 29,5%
- >85 år: 18,3%
• Mer komorbiditet, flere tidligere akutte innleggelser
• Spesielt mer liggesår
• Generelt >65 år: 22-33%
Diabetes type 1
Autoimmun sykdom - De vanligste antistoffene: a-GAD og a- IA2
Antistoffene ødelegger øycellene, man går etter hvert tom for insulin
Disposisjon og utløsende faktor
Oftest debut hos unge
OBS: «LADA», ofte kilde til feildiagnostisering
Behandling: Insulin
Diabetes type 2
Ikke autoimmun sykdom
Negative antistoffer
Multifaktorielle årsaker
Insulinresistens – kroppen krever større mengde insulin – kan gå tom for insulin
Utvikles over lengre tid
Behandling: Livstilsendring, tabletter, insulin
Andre diabetestyper
Relatert til sykdom i bukspyttkjertel
Spesielle genetiske tilstander, eks MODY
Aldersrelatert ?
Svangerskapsdiabetes
Symptomer på diabetes
Hyppig vannlating
Dehydrering
Tørste
Vekttap
Slapp/trett
Økende tendens til lokale infeksjoner
Diagnostikk – HbA1c
HbA1c = langtidssukker
Glukose (sukker) bindes til hemoglobin.
HbA1C gir et bilde av gjennomsnittlig glukosekonsentrasjon de siste 6-8 (12) ukene.
HbA1C: viktigste mål for å bedømme risikoen for å utvikle senkomplikasjoner til forhøyet blodglukosenivå.
HbA1C i % HbA1c i mmol/mol Tilsvarer blodsukker (mmol/l)
6 42 7,0
6,5 48 7,7
7 53 8,5
7,5 58 9,3
8 64 10,1
8,5 69 10,9
9 75 11,7
9,5 80 12,5
10 86 13,3
Hvorfor behandle
Unngå symptomer på høyt blodsukker
Unngå akutte komplikasjoner
Forhindre senkomplikasjoner
Totalt sett hindre tidlig og økt dødelighet
Samtidig unngå for lave blodsukker….
Øvrige betraktninger hos eldre:
«Skrøpelighet»/Funksjonsnivå
Forventet levetid
Interaksjoner
Bivirkninger
Kostholdsrestriksjoner vs. «livsnytelse»
Plagsomme hyppige målinger..
Behandling diabetes type 1
Utfordring:
Kan «den eldre» bidra i insulinjusteringen ?
Kan man individualisere
diabetesbehandlingen for de eldre
Behandling – type 1 diabetes
INSULIN
Mål: Å etterlikne kroppens insulin utskillelse så mye som mulig
I praksis:
langtidsvirkende insulin til morgen (og/eller kveld)
Korttidsvirkende insulin til måltider
Insulin – med virkningsprofil
Fiasp
Logikk for justering av og tolkning av insulindoser
Høyt eller lavt blodsukker innenfor 2-4 timer etter måltidsinsulin - for lite eller for mye mat ?
- for lite eller for mye insulin til måltidet ? - fysisk aktivitet – annet stress ?
Høyt eller lavt blodsukker ellers på døgnet:
- for lang tid mellom måltider ?
- feil dose langtidsvirkende insulin ?
OBS: Annen akutt sykdom, endring i matvaner og andre medikamenter…
Målinger og mål for blodsukker
Optimalt: Måle fastende om morgen, før og to timer etter alle måltid og før leggetid…
Minimum fastende morgen og før middag…så ofte som praktisk (og ønskelig) mulig…
Yngre:
- Fastende blodsukker: 4-7 - Ellers på dagen: 4-9 (10)
«Eldre»:
- Blodsukker til enhver tid: 4 (6) – 12 (14)
Kasuistikk, typisk dosering…?
Kasuistikk
Insulintrapper…
Utfordring:
Kan «den eldre» bidra i insulinjusteringen ? Kan man individualisere
diabetesbehandlingen for de eldre
Behandling type 2 diabetes
Tabell type 2 medikamenter
Virkningsmekanismer
Medikamenter og nyrefunksjon
Ingen retningslinjer for eldre, men….
Metformin i mer eller mindre dose frem til eGFR under 30, åpenbare bivirkninger eller kontraindikasjoner, obs hypoxi!
Unngå Amaryl dersom mulig, i hvert fall seponere om oppstart med insulin
DPP-4 hemmer har få bivirkninger og er vektnøytralt
Mindre aktuelt med GLP-1 analog eller SGLT-2 hemmer pga antatt vektreduksjon og større risiko for bivirkning
Dersom oppstart med insulin er indisert: I utgangspunktet ta bort alt bortsett fra metformin.
Langtidsvirkende insulin ved type 2 diabetes
Oppsummering del 1
Forskjeller på type 1 og type 2 diabetes
Mål for diabetesbehandling hos eldre
Antall målinger: Så ofte som praktisk…
Mulig med individuell tilpasning for insulin?
Skreddersy best mulig for type 2 diabetes
Spørsmål ?????
Pause…..
Del 2: Senkomplikasjoner og risikofaktorer
Kortsiktige komplikasjoner - føling (hypoglykemi)
- ketoacidose
Komplikasjoner på lengre sikt - hjerte-kar sykdom
- nedsatt nyrefunksjon - øyeskade
- nerveskader
Føling (hypoglykemi)
Oftest ved diabetes type 1
Misforhold mellom insulin, mat, trening, mm.
Blodsukker gjerne ned på 2-3 tallet
Uro, svimmelhet, svette, skjelvinger, hjertebank
Gi «hurtigvirkende» sukker
Deretter noe lengrevarige karbohydrater
Ved diabetes type 2: OBS Amaryl
Hypoglykemi hos eldre
• Alder påvirker evnen til motregulering
– Vanskeligere å kjenne føling (unawareness)
• Følingssymptomene trenger ikke være typiske!
Økt forvirring, svakhet, svimmelhet, økt falltendens.
• Økt risiko for uheldige konsekvenser: fall, kardio-
/cerebrovaskulær hendelse, forverring avkognitiv svikt, delir
VED TVIL: MÅL BLODSUKKER
Ketoacidose - syreforgiftning
Oftest ved diabetes type 1, ved debut eller samtidig annen sykdom
Absolutt mangel på insulin – gir opphopning av avfallsstoffer i blodet
Oftere dødsårsak hos yngre diabetikere enn eldre (30% vs 3% i Sverige) - eldre her definert som >40 år….
Blodsukker kan være normalt, men oftest over 11…
Symptomer ev. på høyt blodsukker, i tillegg magesmerter, kvalme, oppkast, svimmelhet, uro, økt respirasjon mm.
Man finner ketoner i urinen
OBS: Rapportert under behandling med SGLT-2 hemmere
Behandles på sykehus – væske, væske, væske iv.
Senkomplikasjoner
God behandling forebygger
komplikasjoner – men ingen pasienter > 65 år
inkludert…
Senkomplikasjoner hos eldre
• Høyere forekomst av komplikasjoner – aller høyest
> 75 år
• Dårligere «organreserve» pga alder i seg selv - Redusert nyrefunksjon, aterosklerotisk sykdom
• Fortsatt viktig å unngå senkomplikasjoner som kan
innebære stor grad av funksjonstap/tap av livskvalitet – Særlig om forventet levealder > 2 år
• Hjerneslag, hjerteinfarkt, terminal nyresvikt, blindhet, amputasjoner.
Hjerte-kar sykdom
7 av 10 eldre diabetikere dør av hjerteinfarkt
I svensk diabetesregister: 2-3 x økt risiko for kardiovaskulær død (>65 år).
Viktig å tenke samtidige risikofaktorer:
- blodtrykk - kolesterol - røyking
- overvekt og immobilitet
Diabetikeren: I utgangspunktet minimum årlig kontroll av samtidige risikofaktorer
Behandlingsmål ved type 2-diabetes Blodtrykk 135/85 mmHg
Igangsetting av behandling ved blodtrykk >140/90 mmHg
LDL-kolesterol <2,5 mmol/l ved primær profylakse
<1,8 mmol/l ved sekundær profylakse*
HbA1c
Omkring 53 mmol/mol
• Yngre, og nydiagnostiserte som responderer godt på blodglukosesenkende behandling:
48 mmol/mol
• Lang sykdomsvarighet, betydelig komorbiditet (eGFR < 45) eller risiko for hypoglykemi:
53-64 mmol/mol
• For personer på sykehjem og andre med betydelig reduserte leveutsikter er målet å unngå symptomatisk hyperglykemi: Blodglukose <12-14 mmol/l
Platehemming Kun som sekundær profylakse*
(acetylsalisylsyre 75mg daglig)
Røyking 0
*Ved kjent hjerte- og karsykdom (koronarsykdom, iskemisk slag eller TIA samt perifer aterosklerose) Helsedirektoratet: Nasjonal faglig retningslinje for diabetes (2016)
LDL-C
Blodtrykkssenkende behandling
• Sikkert dokumentert at å senke systolisk BT fra 170 mm Hg til150 mm Hg reduserer forekomst av hjerte/karsykdom hos eldre
• Sannsynlig ytterligere gevinst i redusere systolisk BT til 140 mmHg
• Diastolisk BT: Verdi < 70 mm Hg assosiert med høyere
dødelighet
Hva med statiner…
• Nylig studie: Ingen effekt på mortalitet eller forekomst av hjerte-kar sykdom hos personer over 74 år uten
diabetes type 2
• Diabetes type 2, 75-84 år:
- Mortalitet: NNT 306
- Kardiovaskulær sykdom: NNT 164
• > 84 år: Ingen sikker positiv effekt
• Andre artikler: Gunstig effekt etter 1-2 år og sterkere grunn til å beholde etter kardiovaskulær hendelse…
• Alltid: Individuell vurdering av fordeler/ulemper….
Nedsatt nyrefunksjon
Normalt: Ingen utskillelse av proteiner i urinen
Hos diabetikere: Minimum årlig måling av albumin/kreatinin ratio i urin
Økende albumin/kreatinin ratio tyder på tidlig nyreskade
Kan forebygge videre progresjon av nyreskade
Årlig rundt 150 nyretransplantasjoner pga diabetes nyreskade
Hos eldre, ikke nødvendig med urinprøver dersom:
- kjent nyresvikt (men obs mulig annen oppfølging)
- allerede på beskyttende medikamenter (ACE-hemmer, A2 blokker)
- uansett ikke plan om oppstart med medikamenter - husk generelle betraktninger…
Retinopati
• Normalt undersøkelse av øyebunn hver 1.-2.
år
• Hos eldre, hvert 3. år hos utvalgte
• Større fokus på blodsukkerkontroll ved kjent, alvorlig retinopati
• Synstap gir betydelig reduksjon i livskvalitet
• Kan behandles rimelig skånsomt med
laser eller injeksjonsbehandling.
Fotsår
• Vanlig i sykehjem, enda vanligere hosdiabetikere – Daglig stell og observasjon!
• Særlig fokus på forebygging av sårog tidlig behandling av sår – se på føttene……
– Revaskulariserende behandling kan være aktuelt
•Radiologisk prosedyre (blokking)
– Vurder strammere blodsukkerkontrollved problem med infeksjon og dårlig tilheling
Andre mulige komplikasjoner
Diabetes gastroparese (enteropati?)
Generelt økte plager fra ledd
Autonom nevropati (ortostatisme, vannlatingsplager)
Hudforandringer
Høyere risiko for redusert kognitiv funksjon og depresjon
Kasuistikk - dersom tid…
Olga 87 år, diabetes type 2 i 18 år, lett retinopati, ellers uten kjente senkomplikasjoner, ikke tidligere kjent hjerte-kar sykdom, gradvis fallende kognitiv funksjon, fått permanent plass på sykehjem, i øvrig godt funksjonsnivå.
Medisiner: Albyl E 75 mg x 1, Metformin 500 mg x 2, Amaryl 2 mg x 1, Simvastatin 40 mg x 1, Ramipril 5 mg x 1.
Ved innkomst: BT 165/80, LDL 3,5, HbA1c 48 mmol/mol (6,5%), betydelig albuminuri, eGFR på 65. Aldri røykt, ikke overvektig.
Medikamentelle tiltak ??
Forslagsvis: Seponere Albyl E, Amaryl og Simvastatin.
Ingen store motforestillinger mot Metformin dersom ikke bivirkninger
Beholde Ramipril mtp hypertensjon og albuminuri, med mindre åpenbare bivirkninger
Videre kasuistikk
Olga går normalt til øyekontroller hvert 2. år, skal hun fortsette med dette ?
Bør du ta en kikk under føttene
hennes ved første gangs undersøkelse ?
Du/dere finner etter hvert ut at Olga tar til seg lite mat, noen tiltak som kan ha betydning for dette ?
Oppsummering
Diabetes på sykehjemmet er vanlig
Forskjellige typer diabetes og medfølgende behandling, skreddersy best mulig
Mål for behandlingen og andre risikofaktorer
Tenk på senkomplikasjoner med betydning for livskvalitet
Vurder alle medikamenter med tanke på fordeler og ulemper
- skjørhet, funksjonsnivå, medikament-bivirkninger og -interaksjoner
Takk for oppmerksomheten!
Spørsmål ??
ESC guidelines - Elderly
Hypertension
- In general, more lenient treatment targets are advocated in the elderly.
- The hypertension literature also contains increasing evidence that biological rather than calendar age is important.
Hyperlipidaemia
- Few areas in CVD prevention are more controversial than the mass use ofstatins in the elderly.
- As the section on lipid control points out,there is no evidence of decreasing effectiveness of statins in patients>75 years of age - On the other hand, the cost-effectiveness of statins in these patients is offset by even small geriatric- specific adverse effects.
- Also, evidence supporting effectiveness in the oldest old (i.e. >80 years of age) is very limited.
