Virker LAR
–hvordan går det med pasienten før, under og etter LAR?
Thomas Clausen
Professor (Dr. med)
Oslo; 18.10.12
Agenda
Internasjonal forskning
Norsk forskning
Lærdom å huske på
Hvorfor LAR?
Dødeligheten blant heroinbrukere er i størrelsesorden 15 ganger forhøyet
Tilsvarende for; fedme x3, schizofreni x2.5 &
alkoholavhengighet x2-3
Forebygging av dødelighet blant unge voksne et viktig argument for LAR!
Degenhardt et al, Addiction, 2010
Heroinavhengighet og metadon
Dødelighet blant heroinavhengige personer på 2% pr år, hvorav +/- 50% overdose
Metadon/LAR behandling reduserer
dødeligheten til ca 40-50% av ”utenfor- behandling”s nivå
Degenhardt et al, Addiction, 2010 Clausen et al, DAD, 2008
Utfordringer
Potensielt farlige medikamenter (på avveie)
Behandling som har bivirkninger
Ulik organisering av behandlingen
Introduksjon av opioid vedlikeholdsbehandling
1970
1980
1990
2000
2012
1968
Nederland
1960
1964 USA
1968 UK
1970 Danmark
1975 Italia
1967 Sverige
1990 Spania 1987
Østerrike
1998 LAR i Norge
2001 Estland
2010 Kambodsja
2011 Tanzania 1977
Portugal
1995 Frankrike 1992
Tyskland
Internasjonal litteratur
Første måned ’i’ og ’etter’ behandling
= Høyrisiko perioder; Dødelighet
Cornish et al, BMJ 2010
Behandling kortere enn 40 uker er risikabelt
Cornish et al, BMJ 2010
Retensjon og tid i behandling
Mange behandlingsmodeller rapporterer korte og ofte multiple behandlingsperioder
Risikabel behandling
Norsk LAR = langtidsbehandling 20,4 mnd
Degenhardt et al 2009, Drug and Alcohol dependence 6,5 mndr Cousins et al 2011, Journal of Substance abuse treatment 1
Bell et al 2009, Addiction 9m/1,5b
Cornish et al 2010, BMJ 2,3
Etter LAR
10-(20)% medikament- og rusfrie
– Ressurssterke, nettverk
Flesteparten tilbake i rus eller ny behandling
Høy dødelighet; ca 2-3% per år
– 50% døde etter 25 år
Trender; behandlingsmodeller
Øket fokus på oppfølging av pasientene;
pasientfokus med fleksibilitet i metoder
Øket kontroll mht metadon utlevering
Fokus på behandling av komorbide lidelser
Depressjon, HCV, m.fl. Fine et al 2011 Weimer et al 2011 Madden et al 2011
Norskbasert litteratur
0 10 20 30 40 50
20
32
42
48
2008 2009 2010 2011
Antall publiserte artikler pr år SERAF
Viktig med lokal kunnskap om rusbehandling
3-5 PhD per år
Høy forekomst av OD i Norge
+/- 240
Stor andel heroinmisbrukere injiserer
Vanlig med blandingsmisbruk i injeksjoner
Relativt lav (historisk) andel i LAR (ca 50%)
Høy andel obduksjoner av dødsfall m ukjent årsak
Risikabel adferd, behandlingssystemet, oppdagelsesrate
Hva døde de av?
Overdoser i Oslo; 2006-2008
Hovedintoksikant (n=232)
– Heroin 152 (66%) – Metadon 24 (10%)
– Sentralstimulerende 8 (3%)
men:
Median 3 (1-15) ulike rusmidler funnet
SERAF-Rapport 2/2011; Gjersing et al
Antall pasienter i LAR-behandling
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Norway
Antall på venteliste 1998-2011
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
East South West Middle North Norway
LAR; Sosial situasjon (2011)
76% har egen bolig
22% har hel- eller deltidsarbeid/skole/utd
39% har uføretrygd/alderspensjon
10% har sosialhjelp som viktigste inntekt
Pasienter rehabiliteres oftest mot uføretrygd
som støtteordning og de fleste har ”egen bolig”
SERAF rapport 1/12; Statusrapport 2011
Kohortestudier
En måte å evaluere LAR på
Dødelighet Sykelighet Krim
Rusbruk Livskvalitet
Før-behandling I behandling Etter behandling
Tidsline
Dødelighet Sykelighet Krim
Rusbruk Livskvalitet Dødelighet
Sykelighet krim
Rusbruk Livskvalitet
Startet i behandling
n= 3221
Vedvarende LAR n= 2046 (64%)
Avsluttet LAR n=660 (20%)
Flere behandlingsepisoder n= 515 (16%)
LAR i Norge 1998-2003: Retensjon
Dødelighet før, under og etter LAR i Norge
Clausen T. et al. Drug and Alcohol Dependence, 2008,
Mortality prior to, during and after opioid maintenance treatment (OMT)
Dødelighet
% pr år
Før-behandling I behandling Etter-behandling
Overdose Non-overdose
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
Somatisk sykelighet; før, under og etter LAR i Norge
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Pre- treatment
In treatment Post treatment
Drug related (all) Overdose (Non-fatal) Sykehusbehandlet
% per år
I. Skeie et al, BMJ Open 2011
Kriminalitet; før, under og etter LAR i Norge
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2
Pre-treatment In treatment Post-treatment
Continues Drop out
A. Bukten et al. Addiction 2011 Rate pr personår
”Behandlingseffekt”
Dødelighet, sykelighet og krim;
før, under og etter LAR
Før-behandling I behandling Etter-behandling
Tid Standard Rate
1
0.5
”Effekt” av LAR
Antall OD i Norge per år +/-240
6000+ personer i LAR
– Reduksjon av dødelighet til ca 50%
Dødelighet før LAR; 2,4% per år
140: dvs ca 70 sparte liv per år pga LAR
Tilgang til LAR er viktig
Tiltak for gruppen utenfor LAR er viktig!
Balanse
Balansere risiko
Tilgjengelighet til LAR er viktig
Lavere risiko i LAR sammenlignet med utenfor
Langtids LAR; en måte å redusere risiko på
Generelt svake resultater for de som slutter LAR; finnes “solskinnshistorier”
Metadon bidrar til noen dødsfall hos personer utenfor LAR
Viktig lærdom
LAR halverer dødelighet, krim og sykelighet
Få overdoser i behandling
LAR bør være en langvarig behandling
– LAR i Norge er langvarig
Ikke evidens for godt nok alternativ til LAR
LAR resultatene fra Norge inkluderer
medikamentelle og ikke-medikamentelle tiltak
Oppstart og avslutning av LAR; sårbare faser
Norske legers holdninger til LAR
LAR = trepartsmodell; samhandling mellom allmennlegene, sosialtjenesten og
spesialisthelsetjenesten
Trepartsmodellen har betydelig støtte
Svært få ønsker større autonomi
Majoriteten støtter også den store vekten på kontroll
Waal et al 2012; Tidsskrift for Den norske legeforening
Norske LAR
En modell som har endret seg fra restriktiv mot liberal
En modell som har ekspandert kraftig
En modell som ”leverer” brukbare resultater
Retningslinjer med støtte i oppdatert litteratur
En modell med støtte blant norske leger
Utfordringer mht ressurser vs oppgaver
Kontinuerlig behov for å ”finne rette balanse”
Behov for fortsatt forskning og satsning
Uten forskning ingen fagutvikling
Felles interesse