Primærhelsemeldingen, Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering, Veileder for oppfølging av personer med store og sammensatte behov og øvringe sentrale tiltak som oppfølging av meldingen
Sigrunn Gjønnes, seniorrådgiver
2
Primærhelsemeldingen
Utfordringsbildet
Kommunale helse- og
omsorgstjenester gode hver for seg
Tjenestene er for oppstykket og helheten mangler -
rammer særlig dem med sammensatte behov
Pasienter, brukeres og
pårørendes medvirkning må styrkes
Kompetanseutfordringer
Utfordringsbildet
Det er behov for
• Bedre oppfølging av brukere med komplekse behov - flere med behov for samtidige tjenester over tid – behov for tverrfaglig samarbeid og
koordinering
• Tidlig identifisering av behov – risikofaktorer
• Breddekompetanse – i samsvar med behov
• Styrket ledelse
• Styrking av opplæring og habilitering og rehabilitering
• Ta i bruk velferdsteknologi
• Skape pasientens helsetjeneste – lytte til pasient, bruker og pårørende
• … Tema for presentasjonen
Sentrale satsinger
• Skape pasientens helsetjeneste!!! – sterkere pasient- og brukerrolle
• Bedre oppfølging av brukere med komplekse behov gjennom økt tverrfaglig samarbeid i team – nye arbeidsformer
• Økt kompetanse og tilstrekkelig faglig bredde
• Styrket ledelse og strukturert kvalitetsutvikling
• Utvikle og ta i bruk velferdsteknologi
• Styrking av habilitering og rehabilitering, herunder opplæring
17.11.2017
Tema for presentasjonen 4
Tjenester av god kvalitet skal
• Være virkningsfulle
• Være trygge og sikre
• Involvere brukerne og gi dem innflytelse
• Være samordnet og preget av kontinuitet
• Utnytte ressursene på en god måte
• Være tilgjengelige og rettferdig fordelt
TJENESTEUTVIKLING OG KVALITETSARBEID
Tema for presentasjonen
Nasjonalt program for velferdsteknologi
Side 6
Spredning av velferdsteknologi
Samfunns-økonomisk lønnsomt
Primærhelsemeldingen - Samspillkonferansen 2017
Tema: Kompetanseløft 2020
Primærhelsemeldingen -
Noen av de mer enn 50 tiltakene
• Omfatter hele helse- og omsorgstjenesten
• Kliniske etter- og videreutdanninger
• Nasjonal lederutdanning
• Psykologer i kommunene
• Sikre kvalitet i utdanningene
• Større faglig bredde i tjenestene
• …
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten
• Trådte i kraft 1. jan 2017
• Skal bidra til forsvarlige tjenester og sikre systematikk i arbeidet med kvalitetsforbedring og etterlevelse av krav i lovgivningen.
– Planlegging
– Gjennomføring – Evaluering
– Korrigering
17.11.2017
Tema for presentasjonen 8
Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering 2017 - 2019
Tema for presentasjonen
Regjeringen vil skape pasientens helsetjeneste
«Habilitering og rehabilitering bør i størst mulig grad tilbys der livet leves; i hjem, barnehage, skole, fritidsarenaer, bo- og nærmiljø og på arbeidsplassen.»
«Det er derfor et mål at hovedtyngden
av innsatsen skal skje i kommunen hvor brukeren bor.»
17.11.2017
Tema for presentasjonen 10
Formål med opptrappingsplanen
• Kommunene skal rustes til å ta et større ansvar for feltet
• På sikt overta rehabiliteringsoppgaver fra spesialisthelsetjenesten
• Ivareta tilbud i spesialisthelsetjenesten
• Styrke brukerperspektivet
• Bedre kvalitet, samhandling og koordinering mellom nivåene og innenfor disse
Tema for presentasjonen
Målgruppe
•
Pasienter og brukere med nedsatt funksjons- og mestringsevne som kan ha nytte av habilitering og rehabilitering. Tilbudet må samsvare med bredden i
målgruppenes behov for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering.
17.11.2017
Tema for presentasjonen 12
Økonomiske virkemidler 2017
• 100 mill. kroner som øremerket tilskudd til kommunene – 91 mill. i stimuleringstilskudd til kommunene
– 5 mill. kroner til ParkinsonNet – 4 mill. til Fylkesmennene
• 100 mill. kroner av økningen i kommunerammen er begrunnet med opptrappingsplanen
• Stimuleringsmidler foreslås økt til 300 mill. kroner innen 2019
Tema for presentasjonen
Forslag til statsbudsjett for 2018
17.11.2017
Tema for presentasjonen 14
• 100 mill. kroner som øremerket tilskudd til kommunene – 89 mill. i stimuleringstilskudd til kommunene
– 7 mill. kroner til ParkinsonNet – 4 mill. til Fylkesmennene
• 100 mill. kroner av økningen i kommunerammen er begrunnet med opptrappingsplanen
• Stimuleringsmidler foreslås økt til 300 mill. kroner innen 2019
Tilskuddsordningen «Kompetanse og innovasjon»
Kommunene kan i tillegg søke tilskudd fra tilskuddsordningen
«Kompetanse og innovasjon» til tiltak innen habilitering og rehabilitering.
Denne ordningen forvaltes også av Fylkesmannen.
Tema for presentasjonen
Kompetansetiltak til tilsette innan psykisk helse- og rusproblematikk
Tiltak til styrking av kompetansen i legemiddelhandtering av
tilsette i omsorgstenesta
Tilskot til grunn-, vidare- og etterutdanning av tilsette i
omsorgstenesta
Tilskot til auka
kompetanse innan mat, kosthald og ernæring i
omsorgstenestene
Tverrfagleg vidareutdanning i psykososialt arbeid
med barn og unge
16
Kommunalt kompetanse- og innovasjonstilskot (kap. 761 post 68)
Innovasjonsprosjekt
Opplæring BPA Habilitering og
rehabilitering Velferdsteknologi
Demens Fyrtårn
Primærhelsemeldingen - Samspillkonferansen 2017
Tilskudd til tjenesteutvikling i kommunene
Tilskuddet skal stimulere til tjenesteutvikling i kommunene med
mål om å styrke feltet habilitering og rehabilitering. Det er et mål at kommunene på sikt skal overta flere oppgaver fra
spesialisthelsetjenesten, og at hovedtyngden av habiliterings- og rehabiliteringsinnsatsen skal skje i kommunene.
Nasjonal utlysning på Helsedirektoratets hjemmeside
- Fylkesmennene forvalter tilskuddet og fylkesvis utlysning kommer på FM sine nettsider.
Tema for presentasjonen
Styrking i tråd med "Opptrappingsplan for habilitering og rehabilitering 2017 - 2019" og i samsvar med krav og anbefalinger i "Veileder for
rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator".
Innen utgangen av 2017 skal kommunen ha en oppdatert plan for habilitering og rehabilitering.
Delmål:
a) Styrke pasienter og brukeres muligheter for å opprettholde og/eller gjenvinne sin fysiske, sosiale og/eller psykiske mestringsevne.
b) Forebygge og utsette behov for kompenserende tjenester.
c) Sikre tilbud i samsvar med befolkningens behov, herunder sikre faglig innhold, kvalitet og kapasitet jf. Meld. St. 26 (2014 - 2015),
"Fremtidens primærhelsetjeneste", med hovedvekt på kapittel 21.
17.11.2017
Tema for presentasjonen 18
…delmål…
d) Styrke samarbeidet med brukerorganisasjoner,
spesialisthelsetjenesten, andre sektorer og innad i kommunen.
e) Sikre at pasienter og brukere får oppfylt retten til individuell plan og koordinator, herunder styrke koordinatorrollen.
f) Koordinerende enhet er tilrettelegger for helhetlige og koordinerte tjenester på tvers av fag, nivåer og etater.
Tema for presentasjonen
Plan for habilitering og rehabilitering
«Kommunen skal planlegge sin habiliterings- og
rehabiliteringsvirksomhet og ha en generell oversikt over behov for habilitering og rehabilitering i kommunen. Tjenester som inngår i kommunens helse- og omsorgstjenestetilbud, skal integreres i et samlet tverrfaglig re-/habiliteringstilbud.»
Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 5
17.11.2017 Tema for presentasjonen 20
Utredning av behov og potensial for rehabilitering før permanente tiltak
NYTT RUNDSKRIV av 7.juli 2017
• «Helse- og omsorgsdepartementet anbefaler på denne bakgrunn at kommunene i sin saksbehandling utreder rehabiliteringsbehov og rehabiliteringspotensialet, før det iverksettes permanente tiltak som
kompenserer for tap av funksjonsevne. En slik vurdering vil være et viktig grep for å få til en helt nødvendig omstilling med større vekt på
habilitering og rehabilitering i de kommunale helse- og omsorgstjenestene.»
Rundskriv I-5/2017 – Helse- og omsorgsdepartementet
Øvrige tiltak i opptrappingsplanen…..
5 mill til Nasjonalt forsøk med kommunal rehabilitering – Indre Østfold medisinske kompetansesenter
Forskrift om funksjons- og kvalitetskrav for fysioterapeuter med kommunal driftsavtale – trådt i kraft 1.sept 2017
Lettere tilgang til logoped
Bedre tilbud til barn med hjerneskader
Kompetansekrav i lov
Økt veiledning fra spesialisthelsetjenesten – ambulant virksomhet
Satsing på tverrfaglig teamarbeid, jfr også ny «Veileder for kommunens oppfølging av brukere med store og sammensatte behov»
…….
17.11.2017
Tema for presentasjonen 22
Forslag om endring av definisjonen –
i forskrift om habilitering og rehabilitering….§ 3• Helse- og omsorgsdepartementet foreslår å endre definisjonen av habilitering og rehabilitering og arrangerte et innspillsmøte i begynnelsen av januar 2017.
• Helse- og omsorgsdepartementet sendte forslag på høring 7.sept 2017.
• Høringsfrist 9.nov 2017.
Lenke til høringsdokumentene.
Tema for presentasjonen
Forslaget til ny definisjon
«Habilitering og rehabilitering skal ta utgangspunkt i brukerens livssituasjon og mål.
Habilitering og rehabilitering er målrettede samarbeidsprosesser mellom bruker, pårørende og tjenesteytere på relevante arenaer. Prosessene
kjennetegnes ved koordinerte, sammenhengende og kunnskapsbaserte tiltak fra aktørene.
Formålet er at brukeren, som har eller står i fare for å få begrensninger i sin fysiske, psykiske, kognitive eller sosiale funksjonsevne, skal gis mulighet til å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og
deltagelse i utdanning og arbeidsliv, sosialt og i samfunnet.»
(Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 3)
17.11.2017
Tema for presentasjonen 24
SOSIAL, PSYKOSOSIAL OG MEDISINSK HABILITERING OG REHABILITERING
DEN YTRE PROSESSEN – TJENESTENES BIDRAG
DEN INDRE PROSESSEN – PASIENT OG BRUKER
Tjenestenes samordnede, systematiske og målrettede innsats.
«..tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til
Pasientens/brukerens forbedrings- og mestringsprosess.
pasientens og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og
mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet».
Forskrift om habilitering og rehabilitering,
individuell plan og koordinator § 3
Tema for presentasjonen
Hva har vi av kunnskap om habilitering og rehabilitering? SAMDATA
• Habilitering og rehabilitering i institusjon i kommunene, IPLOS – Svak økning
• Habilitering og rehabilitering utenfor institusjon i kommunene , IPLOS – Store variasjoner – økning nasjonalt*
• Habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten, NPR
* Forbehold om bedre registrering
17.11.2017
Tema for presentasjonen 26
Spørreundersøkelse til kommunene nå
• Questback til kommunene sept-okt 2017 – utfordrer til å definere status for utviklingsområdene i planen.
– 337 kommuner hadde svart pr 13.nov 2017
• Baseline for oppstart av planperioden – undersøkelsen gjentas
• Gir viktig kunnskap til fylkesmennene og Helsedirektoratet i å følge opp planarbeidet
17.11.2017
Tema for presentasjonen 27
Primærhelseprogrammet
17.11.2017
Tema for presentasjonen 28
Primærhelseprogrammet
Brukerne i sentrum Sammenhengende
tjenester
Innovasjon og tjenesteutvikling
30
4 prosjekt/oppdrag samlet i
Primærhelseprogrammet
PRIMÆRHELSETEAM FAGLIG DIALOGOPPFØLGINGSTEAM
VEILEDER
Brukeren i sentrum
• Utgangspunkt i den enkeltes behov
• Helhetlige perspektiv
• Livsløpsperspektivet – ulike faser
• Inkluderer pårørende, nettverk
Sammenhengende tjenester
32
• Koordinere = få til å virke sammen
• Sårbare overganger
• At tjenestene utfyller hverandre – er komplementære
• Samtidighet – ikke «enten-eller»
Innovasjon og tjenesteutvikling
33
– Veiviser for tjenesteinnovasjon
• Brukerreiser
• Tjenestedesign
– Bredden i tilnærming utfordrer til tjenesteutvikling
• Sammenheng mellom tjenester
• Organisering
• Arbeidsformer
• Kompetanse
Veiviser for forbedrings- og innovasjonsarbeid i helse- og omsorgstjenestene
Formål: gi helse- og omsorgssektoren et felles rammeverk for forbedrings- og innovasjonsarbeid
- felles språk, verktøy og prosessbeskrivelse.
Målgruppe: ledere, gjennomføringsansvarlig (prosjektledere) og alle som deltar i
forbedrings- og innovasjonsprosesser.
Verktøy og veiledning til fagutviklings-, endrings- og innovasjonsarbeid:
• Endre arbeidsmåter.
• Implementere løsninger utviklet av andre.
• Selv utvikle nye løsninger.
• Andre typer omstillingsarbeid.
• Dekker hele prosessen fra idè til
implementering og realisering av gevinster.
Veiviseren ligger på:
www.innomed.no/veiviser
Primærhelseteam
Pilotforsøk 2018 - 2021
Tema for presentasjonen
Tiltak
Ny organisatorisk modell for fastlegens tjenestetilbud
- Team med fastlege, sykepleier og helsesekretær
To finansieringsmodeller
- Honorarmodellen
- Driftstilskuddsmodellen
36 Primærhelsemeldingen - Samspillkonferansen 2017
Mål med pilotprosjektet
Finne ut om en ny organisering og alternative finansieringsordninger gir et bedre tilbud til pasientene/innbyggerne.
Primærhelsemeldingen -
Mål med teamorganiseringen
Bedre tilgjengelighet til tjenesten
Skape større bredde i tilbudet
Skape mer sammenhengende og koordinerte tjenester
Bedre oppfølging og opplæring av brukere med kroniske sykdommer og store og sammensatte behov
38 Primærhelsemeldingen - Samspillkonferansen 2017
Rammer for forsøket: Overordnet
Rett til fastlege videreføres
Alle kommuner kan søke
Alle legepraksisene i kommunen trenger ikke å delta
Alle fastleger i praksisen må delta
Tilskudd til kommunen. 25000 kr per fastlege
3-årig forsøk. Oppstart 01.04.18
6 kommuner skal delta (2 små, 2 mellomstore, 2 store)
Ca. 80 fastlegelister
Forsøket evalueres
© Rebecca Ravneberg/ Helsedirektoratet
Primærhelsemeldingen -
Rammer for forsøket: Fastlegepraksis
40
Lege skal lede teamet
Daglig leder skal være spesialist i allmennmedisin
Kompetansekrav: Spes. i allmennmedisin/i spes.
utdanning/påbegynne spes. utdanning tidlig i prosjektperioden
Listeansvar videreføres
Felles driftsselskap for ansatte
Ett sykepleierårsverk per 3 gjennomsnittslister (3600 innb.)
Finansiering av ny sykepleierressurs
Inntektssikkerhet for fastleger som deltar i piloten
Tilskudd til fastlegepraksis © Rebecca Ravneberg/ Helsedirektoratet
Primærhelsemeldingen - Samspillkonferansen 2017
Målgruppe
Alle på fastlegens liste, med særlig oppmerksomhet på pasienter/brukere med store og sammensatte behov:
Primærhelsemeldingen -
IKT
42
Samarbeider med
Direktoratet for e-helse og systemleverandører
om endringsbehov
© Rebecca Ravneberg/ HelsedirektoratetPrimærhelsemeldingen - Samspillkonferansen 2017
Mer informasjon
www.helsedirektoratet.no/tilskudd/Delt akelse-i-pilotprosjekt-med-
primerhelseteam
Kontakt:
Rolf J. Windspoll, prosjektleder, [email protected]
Karin Sygna, prosjektmedarbeider, [email protected]
Primærhelsemeldingen -
Faglig dialog
- Mellom leger i helseforetak og i kommuner
17.11.2017
Tema for presentasjonen 44
Faglig dialog (kollegagrupper) mellom leger i
helseforetak og leger/primærhelseteam i kommuner
Mål:
Etablere tiltak som sikrer regelmessig faglig dialog mellom leger i primær- og spesialisthelsetjenesten som bidrar til bedre tjenester, samarbeid,
oppgavedeling og kompetanseutvikling.
Primærhelsemeldingen -
Ny veileder kommer november 2017:
Oppfølging av personer med store og sammensatte behov
17.11.2017
Tema for presentasjonen 46
Primært mot ledernivå i kommunen
Både somatikk,
psykisk helse og rus
Brukers mål og behov Hva er viktig
for deg?
Diagnose- uavhengig
generisk tilnærming
VEILEDER FOR KOMMUNENS OPPFØLGING AV BRUKERE MED STORE OG SAMMENSATTE BEHOV
Beskriver
Kompetansebehov og kompetanseplanlegging
Ledelse i komplekse strukturer – på tvers av
«siloer»
Strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige team - koordinator som teamleder
Hvordan identifisere brukere med «store og sammensatte behov» –
observasjonskompetanse og forebyggende risikokartlegging
Utredning av behov
Primærhelseprogrammet
Hvem er pasienter og brukere med store og sammensatte behov
Pasienter/brukere med omfattende behov for tjenester uavhengig av alder og diagnose
48
«Tilstanden kan ikke forklares ut fra
enkeltfaktorer som diagnose eller
avgrenset
funksjonsproblem.
Den må forstås ut fra pasient og brukers helhetlige situasjon.»
Utfordrer til tjenesteutvikling
• Ingen «nye» bestemmelser – utfordrer til systematisk tilnærming
• Operasjonalisere Forskrift om ledelse og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten.
• Implementering og «utprøving» gjennom pilot med oppstart sept 2018.
• Høringsutkast med 8 kapitler var på høring juni-sept 2017:
Gjennomgang av kapitlene:
1. Bedre oppfølging av brukere med omfattende behov for tjenester krever tydelig ledelse
• Sentrale ledergrep
• Bedre strukturer og systematikk i å identifisere og utrede behov
• Styrke observasjonskompetansen, verktøy for forebyggende risikokartlegging, tverrfaglig utredning
– Tverrfaglig teamarbeid – benytte kompetanse på tvers av virksomheter – Økt medvirkning – lytte til pasienters, brukeres og pårørendes erfaringer
– Sterkere lederforankring/lederstøtte til koordinering og tverrfaglig teamarbeid
• ……..
17.11.2017
Tema for presentasjonen 50
• Anerkjenne og forstå kompleksitet - med utgangspunkt i faktorer ved tjenestene - slik de er organisert
• Samarbeidspartnere har ulike rammer for sin virksomhet
• Eierskap, ledelse og styringssystemer, regelverk, prioritering, finansiering og økonomiske insitament, samhandling, dokumentasjon og IKT-
systemer/fagsystemer, fagtradisjoner og kulturer
(Grimsmo, 2016)
– Utfordringene er «Uregjerlige» («Wicked problems)
• Noen kjennetegn
– at kunnskapsgrunnlaget er ufullstendig eller motstridende – ulike delproblemer er sammenvevd med andre delproblemer – mål og suksesskriterier er vanskelig å definere
– løsningene er ikke enten rette eller gale
– Akseptèr det komplekse!!! og utvikle skreddersydde tilbud rundt den enkelte – samarbeid og brukermedvirkning.
(Helge Ramsdal 2014 m fl.)
Tema for presentasjonen
Kapitlene…….
2. Hvem er pasienter og brukere med store og sammensatte behov 3. Myndiggjorte pasienter, brukere, fagpersoner og team
• LEDERE må legge til rette for at…
– Tjenestene skal fremme mestring og selvstendighet
«Mennesket må aldri hjelpes på en måte som binder dem til våre løsninger og svar, men alltid slik at de blir frie til å finne sin egen vei.»
(Torborg Aalen Leenderts, 1995) 4. Metoder og verktøy for systematisk kvalitetsforbedring for helhetlige og
koordinerte tjenester
17.11.2017
Tema for presentasjonen 52
5. Kompetansebehov og kompetanseplanlegging
6. Hvordan oppdage og identifisere behov for tjenester – forebyggende risikokartlegging
7. Strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige oppfølgingsteam 8. Helhetlige pasientforløp
Tema for presentasjonen
Sammensetning og arbeidsform for team
• Teamet består av tjenesteytere
avhengig av pasient/brukers behov
• Det oppnevnes koordinator som leder teamarbeidet
• Det utformes en plan for oppfølgingen i samråd med pasient og bruker (IP)
• Målsettinger i planen evalueres
Primærhelseprogrammet
Pilot for oppfølgingsteam
- 2018 - 2020
TIDLIG IDENTIFISERING OG STRUKTURERT OPPFØLGING AV BRUKERE MED STORE OG SAMMENSATTE BEHOV
Tema for presentasjonen
Nytt oppdrag i 2017 – pilot for strukturert tverrfaglig oppfølging - oppfølgingsteam
Oppdraget:
«Utrede innretning og gjennomføring av en pilot for opp-
følgingsteam for pasienter/brukere med store og sammensatte behov og med stor risiko for fremtidig sykehusinnleggelse»
«Det skal prøves ut et elektronisk verktøy for risikostratifisering i piloten»
- Skisse til gjennomføring av pilot levert HOD 1. mai
- Anskaffelse av verktøy for forebyggende risikokartlegging - Oppstart sept 2018
56
Virksomhetsmål
Når prosjektet er ferdig er målet at:
• Kommunene i pilot identifiserer brukere med store og sammensatte behov tidlig.
• Kommunene har tilrettelagt og implementert tverrfaglig
teamorganisering (oppfølgingsteam) på tvers av organisatoriske enheter.
• Brukerne er aktivt deltakende i utforming av sine tjenester.
Primærhelsemeldingen -
• Utprøving av elektronisk verktøy for risikokartlegging
• Implementering av «Veileder for kommunens oppfølging av brukere med store og sammensatte behov»
– Legge til rette for strukturert tverrfaglig oppfølging av brukere med store og sammensatte
behov
• Evaluering
• Piloten har en varighet på 3 år
• Deltakelse av 6 kommuner
• Oppstart 1. sept 2018
• Tjenesteinnovasjon som krever system – og ledelsesforankring på alle nivå
• Støttetiltak:
– Tilskuddsordning
– Tjenestedesign som metode – Prosessveiledning
– Bruk av læringsnettverk
Innhold Gjennomføring
58
….inn for landing…
Vi skal skape pasientens helsetjeneste
Tema for presentasjonen
