Sykepleie til nyfødte med hjertesvikt

(1)

Sykepleie til nyfødte med hjertesvikt

(2)

Bakgrunnsinformasjon om kursserien

Dette er kurs nummer 6 i en serie på 6 kurs for å forstå sykepleie til barn med medfødt hjertefeil.

E-læringen er utviklet i et samarbeidsprosjekt mellom Oslo Universitetssykehus (OUS) og Lovisenberg Diakonale Høgskole (LDH).

Prosjektgruppen har bestått av et tverrfaglig team:

Elin Hjorth-Johansen, spesialsykepleier ved nyfødtintensiv Rikshospitalet Michael Bjaanes (seniorrådgiver OUS)

Nina Kynø (spesialsykepleier og førstemanuensis, LDH)

Henrik Holmstrøm (overlege ved barne-hjerteseksjonen, Rikshospitalet) Astri Maria lang (overlege ved nyfødtintensiv, Rikshospitalet)

Ragnhild Hillestad Andersen (spesialsykepleier nyfødtintensiv, Rikshospitalet)

Michael Bjaanes har copyright på alle filmer og illustrasjoner. Spørsmål om e-læringskursene og ønsker om bruk av illustrasjoner i andre sammenhenger kan rettes til Elin Hjorth-Johansen ehjorth@ous-hf.no

(3)

Læringsmål Læringsmål

I dette kurset skal vi forklare nærmere hva hjertesvikt er, hvordan det utvikles og hva som er mulige årsaker.

I tillegg beskrives sentrale sykepleieobservasjoner og tiltak til spedbarn med hjertesvikt, samt innhold i

nødvendig informasjon til foreldre.

Medikamentell behandling omtales kort.

I dette kurset skal vi forklare nærmere hva hjertesvikt er, hvordan det utvikles og hva som er mulige årsaker.

I tillegg beskrives sentrale sykepleieobservasjoner og tiltak til spedbarn med hjertesvikt, samt innhold i

nødvendig informasjon til foreldre.

Medikamentell behandling omtales kort.

(4)

Koarktasjon

Normal sinusrytme Supraventrikulær-

takykardi

Klaffelekkasje i aortaklaffen

ASD

PDA VSD

Hva er hjertesvikt og hvorfor oppstår det?

Hjertesvikt er en tilstand der hjertet ikke klarer å pumpe nok blod for tilfredsstille kroppens krav.

Det er i hovedprinsipp tre forskjellige årsaker til at hjertet ikke klarer å pumpe nok blod:

1. Nedsatt pumpefunksjon. Oppstår ved:

A. Myokardsykdommer som gir svekket muskulatur. For eksempel myokarditt og kardiomyopati

B. Koronararterieanomalier fordi det gir redusert blodtilførsel til myocard

C. Takyarytmier fordi hjertekamrene og koronarene ikke rekker å fylles tilstrekkelig

2. Volumbelastning: Oppstår når hjertet må pumpe mer enn det tåler. Årsaker kan være:

A. Medfødt hjertefeil med venstre til høyre shunt som gjør at blodet pumpes om igjen selv om det er oksygenert

B. Klaffelekkasjer som gjør at blod som lekker tilbake over klaffen må pumpes på nytt

3. Trykkbelastning: Oppstår ved:

A. Stenoser i klaffer eller kar. Hjertet kompenserer for dette, men hypertrofi utvikles i myocard over tid og hjertesvikt oppstår dersom belastningen blir for stor.

Hjertesvikt kan behandles medikamentelt ved å redusere belastningen eller kirurgisk ved å redusere bakenforliggende strukturelle årsaker

Koronar- arterie anomali

(5)

Hvilke tilstander har sammenheng med de ulike årsakene til hjertesvikt

Tilstander Årsaker til hjertesvikt

A. Nedsatt pumpefunksjon B. Volum belastning

C. Trykk belastning C

Kardiomyopati gir

A Koronararterie anomali gir B

B Ventrikkel septum defekt (VSD) gir A

Persisterende ductus arteriosus gir

B Klaffelekkasjer gir A

Stenoser gir

Takyarytmi gir Kardiomyopati gir

Koronararterie anomali gir

Ventrikkel septum defekt (VSD) gir Persisterende ductus arteriosus gir Klaffelekkasjer gir

Stenoser gir

Takyarytmi gir

(6)

Kontraktilitet reduseres

Volum reduseres

Hjertesvikt

For høyt fylningsvolum og fylningstrykk i hjertet overstrekker hjertemuskelen slik at den ikke klarer å

kontrahere skikkelig.

Dette gjør slagvolumet utilstrekkelig.

Volum-

belastning Trykk-

belastning

Hemodynamiske årsaker og tidsramme til utvikling av hjertesvikt

Ulike feil i hjertet har forskjellige årsakskjeder og tidsspenn frem til hjertesvikt.

1. Pumpedysfunksjon

Gir redusert evne til å skape trykk til tross for normalt fylningstrykk og – volum. Dette gir redusert slagvolum og lav cardiac output.

Dette er i utgangspunktet en hjertesvikt og gir tidligst symptomer.

2. Volumbelastning

Gir hjertesvikt pga økt pumpearbeid og skjevfordeling av sirkulasjonen med pulmonal hyperflow.

Dette gir vanligvis hjertesvikt i løpet av de første leveukene avhengig av hvor høy volumbelastningen er.

3. Trykkbelastning

Høyt pumpekrav grunnet stor motstand kan gi akutt hjertesvikt hos nyfødte, men medfører vanligvis fortykkelse av myocard over måneder/år med lite symptomer.

Nyfødte har redusert kapasitet til økt fylning og kontraksjon i hjertet og får derfor raskere svikt enn voksne Nyfødte har redusert kapasitet til økt fylning og kontraksjon i hjertet og får derfor raskere svikt enn voksne

Pumpe- dysfunksjon

(7)

Sykepleieobservasjoner for vurdering av hjertesvikt

• ):

• .

. 1.CNS/aktivitet

Barnet vil være tiltagende slapt ved økende hjertesvikt og sover mer enn vanlig. Ved alvorlig

svikt vil barnet være sløvt og ha nedsatt bevissthetsnivå. Ved akuttforverring kan barnet

virke panisk og være urolig.

6.Blodtrykk

Kan være høyt, lavt eller normalt avhengig av kompensatoriske mekanismer. Må sammenlignes med andre observasjoner.

Skal måles ved oppstart av ACE hemmere..

5. Hjerterytme

Det er økende rytme ved økende svikt for å kompensere for redusert slagvolum

4.Metning Shuntfeil og stenose påvirker ikke

oksygenmetningen, men desaturering kan tyde på komplikasjoner. Postductal metning < 94 % kan tyde på ductusavhengig sirkulasjon. Ved

univentrikulære feil kan høyere metning enn 80-85

% tyde på pulmonal hyperflow og medføre fare for sviktutvikling på grunn av at mye blod går til lungene. Acrocyanose (fingre, tær, lepper,

øreflipper) kan tyde på alvorlig nedsatt perifer sirk.

3. Respirasjonsarbeidet Det er økt respirasjonsarbeid og frekvens ved økende hjertesvikt. Respirasjonen krever ca 30 % av cardiac output, og økt pustearbeid beslaglegger følgelig store ressurser. Ved pulmonal hyperflow med venstre til høyres shunting må hjertet jobbe ekstra for å oksygenere allerede oksygenert blod.

2.Hudfarge og sirkulasjon

På grunn av lavt slagvolum og adrenergt stress vil barnet ha redusert perifersirkulasjon. Forverring kan vise seg ved blek hud, forlenget kapilær fylningstid, kald perifert, klamhet, kaldsvette og eventuelt marmorering

8. Urinproduksjon

Det er dårligere urinproduksjon ved alvorlig hjertesvikt fordi nyrene ikke får tilstrekkelig perfusjon. Over litt tid kan dette føre til vektøkning og hyponatremi på grunn av opphopning av væske.

7.Syre/base status og blodprøver Det blir økende laktat ved forverring av

hjertesvikten. Eventuelt metabolsk acidose ved alvorlig hjertesvikt.

Pro BNP produseres i økt mengde når myocard utsettes for økt belastning som ved hjertesvikt og regnes som et godt monitoreringsverktøy over tid

Forverring av sirkulatoriske symptomer, betyr at hjertesvikten er alvorlig og må behandles Forverring av sirkulatoriske symptomer, betyr at hjertesvikten er alvorlig og må behandles

1.CNS/aktivitet Observer derfor:

Slapphet- søvn –bevissthetsnivå – uro

2.Hudfarge og sirkulasjon Observer derfor:

Blek hud - forlenget kapilær fylningstid - kulde perifert - klamhet - kaldsvette – marmorering

3. Respirasjonsarbeidet Observer derfor:

Økt respirasjonsarbeid – frekvens

4.Metning Observer derfor:

Ønsket metning relatert til hjertefeilen - acrocyanose 5. Hjerterytme

Observer derfor:

Frekvens 6.Blodtrykk

Observer derfor:

BT opp mot andre observasjoner – effekt av ACE hemmere

7.Syre/base status og blodprøver Observer derfor:

Laktat - metabolsk acidose - Pro BNP 8. Urinproduksjon

Observer derfor:

Urinproduksjon - vektøkning – hyponatremi

Det er ulike alvorlighetsgrader av hjertesvikt. Symptomene tiltar i styrke ut fra hvor alvorlig

hjertesvikten er. De første tegnene på hjertesvikt er ofte ernæringsvansker og økt søvnbehov, men

noen barn med hjertesvikt er også symptomfrie.

(8)

Behandling med overtrykksventilasjon ved hjertesvikt

Hjertesvikt kan som nevnt føre til respirasjonsbesvær. Da kan barna ha behov for overtrykksventilering. Under er det link til to filmer av nyfødte som har hjertesvikt med respirasjonsbesvær som senere ble lagt på CPAP for å støtte respirasjonsarbeidet

Inndragninger ved hjertesvikt Respirasjonsbesvær ved hjertesvikt

Overtrykksventilasjon kan være effektivt for å redusere økt respirasjonsarbeid på grunn av kardiogent lungeødem. Den:

• Fremmer alveolær rekruttering

• forbedrer lungecompliance

• fører til redusert preload og afterload i venstre ventrikkel.

Overtrykksventilering kan gis:

• non-invasivt (NIV) med highflow, CPAP eller BiPAP eller

• invasivt ved intubering og respiratorstøtte.

Intubasjon og sedasjon kan redusere metabolsk etterspørsel og

oksygenbehov, noe som kan være gunstig for pasienter med kardiogent sjokk. Selv om respiratorstøtte kan gi hemodynamisk fordel, medfører anestesi og intubasjon hos en pasient med alvorlig redusert

ventrikkelfunksjon en betydelig risiko for hemodynamisk forverring og til og med hjertestans. Ved intubering velges derfor sedasjon som er minimalt kardiodepressivt og med minst mulig vasodilaterende effekt (Eks Ketamin).

Overtrykksventilasjon kan fremme alveolær rekruttering, forbedre lungecompliance og redusere preload og afterload i venstre ventrikkel Overtrykksventilasjon kan fremme alveolær rekruttering, forbedre lungecompliance og redusere preload og afterload i venstre ventrikkel

(9)

Medikamentell behandling ved hjertesvikt

De mest brukte medikamentene ved hjertesvikt er ACE hemmere og diuretika.

Hovedhensikten med disse er å redusere systemisk motstand og dermed redusere hjertets arbeidsbelastning.

1. ACE-hemmere (kaptopril)

Virker kardilaterende og reduserer hjertets pumpearbeid (afterload)

Reduserer også varig skade av stresshormoner på myocard Vær oppmerksom på:

Lavt blodtrykk i oppstartsfasen. Følg dosetilpasning med BT- måling før og etter administrering de første 2–4 dagene.

Obs! Kan gi redusert nyrefunksjon.

2. Diuretika (Furosemid/spironolakton)

Gjør at nyrene skiller ut mer salter og væske, reduserer sentralvenøst trykk (preload) og blodtrykk (afterload).

Vær oppmerksom på:

Hypokalemi ved furosemidbehandling,

Hyperkalemi ved samtidig spironolakton og ACE-hemmere Diuretika og ACE hemmer gis med tidsintervall dersom BT blir for lavt når barnet har en alvorlig hjertesvikt.

Hensikt:

Redusere systemisk motstand og systolisk blodtrykk

Dette gir reduksjon i hjertets arbeidsbelastning

Reduserer motstand/BT ved økt urin-produksjon Reduserer motstand ved

kardillatasjon. Øker CO med uendret arbeidstrykk i hjertet

Diuretika og ACE-hemmere reduserer hjertets arbeidsbelastning og dermed reduseres hjertesvikten

(10)

Medikamentell behandling ved hjertesvikt

Dersom behandling med diuretika og ACE-hemmere er utilstrekkelig gis medikamenter som kan øke hjertets sammentrekningskraft.

Digoxin

1. Øker hjertets sammentrekningskraft slik at hjertet pumper mer effektivt

2. Reduserer hjertets frekvens

3. Demper i tillegg stresshormonenes negative effekt på hjertet

Vær oppmerksom på:

Digoxinspeil tas etter en ukes behandling for å unngå toksiske nivåer i blodet.

Svært lav puls kan være tegn på toksiske nivåer i blodet.

For mer utdyping av legemidler se linker i referanselisten.

Digoxin

Resultat er økt slagvolum og bedret sirkulasjon

Gir redusert rytme med bedre fylning av ventrikler og koronarer Gir økt

kontraksjonskraf

Medikamentell behandling av hjertesvikt kan ha alvorlige bivirkninger og foreldrene må læres opp

(11)

Hvordan virker de ulike medikamentene?

Virkning Medikament

A. ACE hemmere

B. Diuretika

C. Digoxin Kardillatasjon

Øker urinproduksjonen

Øker hjertets kontraksjonskraft

Reduserer hjertefrekvens A Kardillatasjon

B Øker urinproduksjonen

C Øker hjertets kontraksjonskraft

C Reduserer hjertefrekvens

(12)

Sykepleietiltak for å støtte barnets vekst og trivsel

Observasjoner av barnets hjertesviktsymptomer er sentralt for å tilpasse ernæring og håndtering til barnets yteevne

Spedbarn med hjertesvikt har behov for individualisert tilpasset ernæring og tilpassede aktiviteter ut fra yteevne slik at de mestrer situasjonen og vokser som de skal.

Optimaliser ernæring:

Det er viktig å etterstrebe en positiv energibalanse slik at barnet legger på seg. For mange er kaloriforbruket økt men spiseevnen redusert ved hjertesvikt.

Det er viktig å vurdere situasjonen individuelt og vite at mange barn med hjertesvikt har tilfredsstillende utvikling langs de nederste persentilene.

Tiltagende gulping eller problemer med å få i barnet forordnet mengde mat bør føre til revurdering av næringssammensetning og metode.

Optimaliser ernæring:

Det er viktig å etterstrebe en positiv energibalanse slik at barnet legger på seg. For mange er kaloriforbruket økt men spiseevnen redusert ved hjertesvikt.

Det er viktig å vurdere situasjonen individuelt og vite at mange barn med hjertesvikt har tilfredsstillende utvikling langs de nederste persentilene.

Tiltagende gulping eller problemer med å få i barnet forordnet mengde mat bør føre til revurdering av næringssammensetning og metode.

Redusere belastningen:

Fordi barnet kan ha redusert yteevne er det viktig å observere barnets tegn på hjertesvikt ved stell eller større prosedyrer. Økt respirasjonsarbeid, matthet, kaldsvetting og vedvarende høy puls kan være tegn på at barnet er slitent

Redusere belastningen:

Fordi barnet kan ha redusert yteevne er det viktig å observere barnets tegn på hjertesvikt ved stell eller større prosedyrer. Økt respirasjonsarbeid, matthet, kaldsvetting og vedvarende høy puls kan være tegn på at barnet er slitent

Øk støtte eller hvile i stell og prosedyrer Øk støtte eller hvile i stell og prosedyrer

Gi mat med en metode som er minst anstrengende for barnet. Vurder amming, flaske

eller varierende grad av sondemating Gi mat med en metode som er minst anstrengende for barnet. Vurder amming, flaske

eller varierende grad av sondemating Mindre, men hyppigere måltider Mindre, men hyppigere måltider

Ekstra kaloritilskudd Ekstra kaloritilskudd

Trøst med bæring, kroppskontakt eller smokk for å reduserer stress

RoRo

(13)

Foreldrearbeid og informasjon

Trygg foreldrene ved å:

Inkludere foreldrene i pleie og behandling på sykehuset slik at de kjenner barnets samspill, utholdenhet, reaksjoner og symptomer på svikt

Lær foreldrene å administrere medisiner og gi dem skriftlig informasjon om medikamentene fra w

ww.legemidlertilbarn.no

Gi kontaktinformasjon om hvem de skal kontakte hvis de er usikre

Informer om at de skal kontakte lege/sykehus når de opplever forverring der barnet:

• puster mer anstrengt og raskere

• ikke tar til seg avtalt ernæring eller gulper mer

• virker slapt og medtatt

• har færre våte bleier enn før

• ikke får i seg medisinene

Informasjonsskriv om barn som har, eller kan utvikle, hjertesvikt finnes på Oslo Universitetssykehus

Foreldrene er barnets nærmeste omsorgsgiver og må inkluderes for best mulig behandling av barnet Foreldrene er barnets nærmeste omsorgsgiver og må inkluderes for best mulig behandling av barnet Foreldre til hjertesyke barn, er den gruppen foreldre som sliter mest med depresjoner og engstelse.

På grunn av dette er det viktig å informere godt, slik at de forstår hva de skal være oppmerksomme på og opplever trygghet ved hjemreise.

Min Hjerteperm

(14)

Oppsummering Oppsummering

Dette er kurs nummer 6 i en serie på 6 kurs for å forstå sykepleie til barn med medfødt hjertefeil. I dette kurset har vi beskrevet bakgrunn for hjertesvikt hos nyfødte og sykepleierens rolle i behandling av barn med hjertesvikt.

Ved bruk av denne kunnskapen vil du kunne forstå når barnet du har ansvar for har økende hjertesvikt og bidra med viktig informasjon i teamarbeidet rundt barnet og behandlingen av hjertesvikten. Du vil også være en ressurs for foreldrene som skal lære om barnets hjertesvikt og hvordan de kan forholde seg til dette hjemme.

Vi anbefaler at du i tillegg til kurset leser informasjon som er laget for foreldre om medikamenter ved hjertesvikt og om hvordan foreldre kan håndtere et barn med hjertesvikt etter hjemreise.

Andre kurs i denne serien er :

1. Hjertets anatomi og normal sirkulasjon 2. Hjertets elektriske aktivitet

3. Overgang fra fostersirkulasjon til normal sirkulasjon 4. Hemodynamikk ved medfødt hjertefeil

5. Mottak av barn med medfødt hjertefeil/sirkulatorisk forstyrrelse 6. Sykepleie til barn med hjertesvikt

7. Sykepleie til barn med ductusavhengig hjertefeil

Dette er kurs nummer 6 i en serie på 6 kurs for å forstå sykepleie til barn med medfødt hjertefeil. I dette kurset har vi beskrevet bakgrunn for hjertesvikt hos nyfødte og sykepleierens rolle i behandling av barn med hjertesvikt.

Ved bruk av denne kunnskapen vil du kunne forstå når barnet du har ansvar for har økende hjertesvikt og bidra med viktig informasjon i teamarbeidet rundt barnet og behandlingen av hjertesvikten. Du vil også være en ressurs for foreldrene som skal lære om barnets hjertesvikt og hvordan de kan forholde seg til dette hjemme.

Vi anbefaler at du i tillegg til kurset leser informasjon som er laget for foreldre om medikamenter ved hjertesvikt og om hvordan foreldre kan håndtere et barn med hjertesvikt etter hjemreise.

Andre kurs i denne serien er :

1. Hjertets anatomi og normal sirkulasjon 2. Hjertets elektriske aktivitet

3. Overgang fra fostersirkulasjon til normal sirkulasjon 4. Hemodynamikk ved medfødt hjertefeil

5. Mottak av barn med medfødt hjertefeil/sirkulatorisk forstyrrelse 6. Sykepleie til barn med hjertesvikt

7. Sykepleie til barn med ductusavhengig hjertefeil

(15)

Referanser

1. Hjertesvikt – akutt kardiogent sjokk og kronisk hjertesvikt - Pediatriveiledere fra Norsk barnelegeforening - Helsebiblioteket.no 2. Generelle råd i kardiologiske akuttsituasjoner - Pediatriveiledere fra Norsk barnelegeforening - Helsebiblioteket.no

3. Akutt hjertesvikt - Pediatriveiledere fra Norsk barnelegeforening - Helsebiblioteket.no

4. Bradykardier/bradyarytmier hos nyfødte - Pediatriveiledere fra Norsk barnelegeforening - Helsebiblioteket.no 5. Ductus-avhengige hjertefeil - Pediatriveiledere fra Norsk barnelegeforening - Helsebiblioteket.no

6. Lang, A og Andresen, J. Blodtrykksstøttende behandling hos nyfødte Prosedyre fra Nyfødtintensiv avdeling Oslo Universitetssykehus 2018

7. Hjertesvikt, Pediatriveilederen fra Norsk barnelegeforening https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?menuitemkeylev1=5962&menuitemkeylev2=5970&key=144575 8. Van der Kuip M, Hoos MB, Forget PP, Westerterp KR, Gemke RJ, de Meer K. Energy expenditure in infants with congenital heart disease, including a meta-analysis. Acta

Paediatr. 2003 Aug;92(8):921-7. PMID: 12948067.

9. K Singh, MD, MSTP Singh, MD, MSc (2019) Heart failure in children: Management. www.uptodate.com 10. Allan,C og Fulton, D (2019) Treatment and prognosis of myocarditis in children www.uptodate.com

11. Woolf King, S. E., et al. (2017). "Mental Health Among Parents of Children With Critical Congenital Heart Defects: A Systematic Review." ‐ Journal of the American Heart Association 6(2): e004862.

12. Hjort-Johansen, E. Informasjon og veiledning før utskrivelse av barn med medfødt hjertefeil på Nyfødt intensiv. Prosedyre fra Nyfødtintensiv avdeling Oslo Universitetssykehus 2018