Nevroproteksjon med magnesium ved prematur fødsel

(1)

Nevroproteksjon med magnesium ved prematur fødsel

Jørg Kessler

Kvinneklinikken

Haukeland Universitetssykehus Forskningsgruppe for svangerskap,

fosterutvikling og fødsel Klinisk institutt 2

Universitetet i Bergen

(2)

Himmelmann, K., et al Acta Paediatrica, 99(9), 1337–1343.

Cerebral parese og prematuritet

(3)

Magnesium - viktig mineral stoff i kroppen

Lingam, I., & Robertson, N. J. (2018). Developmental Neuroscience, 40(1), 1–12.

Enzymer

Muskelkontraksjon

Nevroner

Hormonreseptorer Energimetabolisme

Mg

²⁺

Mg

²⁺

Mg

²⁺

(4)

Magnesium - smal fysiologisk variasjon

Serumnivå

0.65-1.05 mmol/l

Bløtvev

Tarm absorpsjon Ben

Muskel

Renal utskillelse

(5)

Magnesium hindrer exitotoksisk nevron skade

Celleødem Apoptose Nekrose

Mg

²⁺

Mg

²⁺

Mg

²⁺

(6)

Mindre cerebral parese med magnesiumsulfat?

Nelson, K. B., & Grether, J. K. (1995). Pediatrics, 95(2), 263–269.

>155000 barn, 1983-85, California

Fødselsvekt <1500 g (VLBW)

(7)

Randomiserte studier

Studie År ^Antall Gestasjons-

alder Dose

BEAM 2008 ²²⁴¹ 24-31 Bolus 6 g,

infusjon 2g/h

MagNET 2002 ⁵⁷ 24-34 Kun bolus 4 g

PREMAG 2007 ⁵⁷³ <33 Bolus 4 g,

infusjon 1g/h

ACTOMgSO

4

2003 ¹⁰⁶² <30 Bolus 4 g,

infusjon 1g/h

Magpie 2002 ¹⁵⁷⁴ <37 Bolus 4 g,

infusjon 1g/h

(8)

Mindre cerebral parese med magnesiumsulfat

Costantine, M. M., et al (2009). Obstetrics and Gynecology, 114(2 Pt 1), 354–364.

30% reduksjon cerebral parese

Prematur fødsel <32-34 uker

(9)

Mindre cerebral parese med magnesiumsulfat

40% reduksjon moderat/alvorlig cerebral parese

Prematur fødsel <32-34 uker

(10)

Mindre grovmotorisk dysfunksjon med magnesiumsulfat

Doyle, L. W. et al (2009). Cochrane Database Syst Rev, 290(1), CD004661.

40% reduksjon

Prematur fødsel <32-34 uker

(11)

Kost-nytte effekt med magnesiumsulfat

Doyle, L. W. et al (2009). Cochrane Database Syst Rev, 290(1), CD004661.

Behandle 63 - spar 1

cerebral parese

(12)

Kritiske innvendinger?

Oppfølgingstid i meta-analysene 2 år Ingen forskjell i mortalitet

Langtidsoppfølging med negative funn

(13)

Magnesiumsulfat behandling- langtidsoppfølging

Chollat, C. et al (2014). Pediatrics, 165(2), 398–400.e3.

Alder 11 år (7 - 14)

MgSO4 n/N (%)

Placebo n/N (%)

Justert OR

(95% CI) p Gjentatt skoleår 9/212

(4.2)

17/210 (8.1)

0.44 (0.19-1.06) 0.07 Hjemmehjelp 7/207

(3.4)

18/207 (8.7)

0.42 (0.16-1.06) 0.07 Sykehus

innleggelser

102/216 (47.2)

116/204 (56.9)

0.66 (0.44-1.01) 0.05 God foreldre-

bedømt helse

210/218 (96.3)

194/210 (92.3)

0.4 (0.15-1.09) 0.07

(14)

Nevroproteksjon med magnesiumsulfat - også for fostre med veksthemning?

Ting, J. Y. et al (2018). AJOG 218(2S), S818–S828.

Prematur fødsel Intrauterin veksthemning

Cerebral parese

Kronisk placentasvikt

Har skaden skjedd?

Nevrotoksisitet?

Mg

²⁺

Mg

²⁺

Mg

²⁺

Ingen suban alyser

av SG A i R CT

(15)

Nevroproteksjon med magnesiumsulfat - også for fostre med chorioamnionitt?

Edwards, J. M. et al (2018). J Mat Fet Neonat Med 31(9), 1156–1160.

Chorioamnionitt N=228

MgSO4 n/N (%)

Placebo n/N (%)

Justert OR

(95% CI) p Alle CP

2 års alder

4/93

(4.3) 6/108 (5.6)

0.75 (0.20–2.75) 0.68 Moderat/alvorlig

CP

1/103 (1.0)

3/115 (2.6)

0.35 (0.04–3.44) 0.37 Intraventrikulær

blødning

28/105

(26.7) 39/116 (33.6)

0.73 (0.40–1.30) 0.26 Baileys MDI

<70

13/91 (14.3)

24/103 (23.3)

0.55 (0.25–1.13) 0.11

Sekundæranalyse, BEAM trial, N=1994

(16)

Nevroproteksjon med magnesiumsulfat - hvilken gestasjonsalder?

Medley et al (2018). BJOG

N=2241 24-31 uker

N=57 24-34 uker

N=1544

<37 uker

N=573

<33 uker

N=1062

<30 uker

NICE:

24-30 uker

Kina:

<32 uker WHO, Japan, Frankrike, Australia:

<30 uker

RCT: antall deltakere - inklusjonsalder

Retningslinjer - anbefalinger

(17)

Nevroproteksjon med magnesiumsulfat - hvor mye, hvor lenge?

Reynolds, A. et al. (2017). J Mat Fetal Neonat Med, 1, 1–6.

Høyeste

konsentrasjon bolus og infusjon

>4 h

Bolus: 4g

Infusjon: 1g/h

(18)

Nevroproteksjon med magnesiumsulfat - hvor mye, hvor lenge?

Brookfield, K. F. et al (2017). J Clin Pharm, 57(11), 1419–1424.

Målkonsentrasjon:

1,6 mmol/l

Bolus: 6 g

Infusjon: 2 g/h

(19)

Veileder NGF, 2014

http://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening/Veiledere/Veileder-i- fodselshjelp-2014/Truende-for-tidlig-fodsel1/

• Magnesiumsulfat kan redusere risikoen for cerebral parese hos for tidlig fødte barn.

• Behandlingen kan gis når fødsel forventes innen 24 timer ved svangerskapsvarighet 24+0 til 31+6 uker.

• Individuell vurdering mellom 23+0 og 23+6 uker

(20)

Hvordan gjør vi det (siden 2015) ?

https://helse-bergen.no/avdelinger/kvinneklinikken#les-meir-om-kvinneklinikken-kk

• 24+0 til 32+6 uker

• Fødsel innen 2-24 h

• 4 g bolus, 1g/h vedlikehold - eklampsi regime

• Overvåkning på fødestue

• sjekkliste

• to venfloner, blærekateter

• antidot: Ca glubionat

• Intervall: 15 min - 2 timer, deretter 30-60 min

(21)

Hvordan gjør vi det (siden 2015) ?

https://helse-bergen.no/avdelinger/kvinneklinikken#les-meir-om-kvinneklinikken-kk

Nevroproteksjon med magnesium ved prematur fødsel