kronisk syke – en nasjonal satsing

(1)

Gode pasientforløp for eldre og kronisk syke – en nasjonal satsing

Kirsti Nyerrød-seniorrådgiver FHI

Vrådal, 20. oktober 2016

(2)

Disposisjon

• Det store samfunnsoppdraget

• Retningsendring

• Nasjonalt læringsnettverk for gode pasientforløp

(3)

Sentrale føringer

– Lovverk, nasjonale meldinger og planer – Et samfunn i endring

– Flere komplekse oppgaver i kommunehelsetjenesten – Ny og styrket brukerrolle

(4)

Stortingsmeldinger

– 10- 2012 Kvalitet og pasientsikkerhet – 29 -2012/13 Morgendagens omsorg – 34 -2012/13Folkehelsemeldingen – 26- 2014/15 Fremtidens

primærhelsetjeneste

(5)

Stortingsmelding 34

Folkehelsemeldingen

• Fremme livskvalitet og trivsel, redusere risiko for sykdom

• Målet er å skape muligheter for å mestre

• Psykisk helse like viktig som somatisk helse

• Aktive eldre lengst mulig

• Påvirke livsstil

•Tenke langsiktig, kunnskap og evaluering

(6)

Stortingsmelding 26

Fremtidens primærhelsetjeneste

• Pasientens helsetjeneste: «Ingen

beslutninger tas om meg uten meg»

• Flerfaglige team

• Koordinerte og helhetlige pasientforløp

• Mer forebygging og tidlig innsats

• Nærhet til tjenestene

• Kvalitet, opplæring og ledelse

• Styrket og mer aktiv brukerrolle

• Oversikt over helseutfordringer i egen kommune

(7)

År til livet - eller liv til årene?

Leveår Helse

Terskel for hjelpebehov

Tid med behov hjelp a b

Mye tyder på at vi allerede lever lenger uten hjelpebehov (tredje alder). Eldrebølgen kommer, men ikke en tilsvarende bølge med økt behov for helsetjenester.

Spijker J, MacInnes J. Population ageing: the timebomb that isn’t? BMJ 2013 2013-11-12 23:30:47;347

NTNU

norskhelsenett

(8)

”A Fresh Map of Life. The Emergence of the Third Age” – P. Laslett (1989)

Den første alderen

Den andre alderen

Den tredje alderen

Den fjerde alderen

Oppvekst Arbeidsliv Sprek

pensjonist

Alder- dom

Preget av avhengighet sosialisering

utdanning

Preget av selvstendighet,

sosialt og familiemessig

ansvar

Arbeidsfri, god helse, god økonomi

Fysisk svekkelse Avhengighet

«Skrøpelige eldre»

NTNU

norskhelsenett

(9)

• Every system is perfectly designed to give exactly the results it gives.

Donald M Berwick

personalseminar 20. september 2015

(10)

Pasienterfaringer sykehus 2011-2013

October 23, 2016 10

(11)

(12)

Nasjonal satsing på læringsnettverk for helhetlige, koordinerte og trygge

pasientforløp i kommunene

(13)

Organisering

• Finansiert av Helse og omsorgsdepartementet.

• KS er eier

• Styringsgruppen består av Helsedirektoratet,

Funksjonshemmedes fellesorganisasjon (FFO), Mental Helse og Kunnskapssenteret i Folkehelseinstituttet(FHI)

• Samarbeid med legeforeningen ved SKIL

• 2 læringsnettverk 2013-2015, videreføring 2016-2019

(14)

Endret fokus

Dagens pasientforløp Morgendagens forløp

Struktur(org.) Prosesser

Struktur(org.)

Prosesser Holdninger

Verdier

”Hva er i veien med deg?” ”Hva er viktig for deg?”

(diagnose, problem) (funksjon, ressurser)

(15)

Pasienten i sentrum

• Studier fra Danmark har vist:

Brukere som er aktivt involvert i beslutninger om eget liv og helse, har bedre behandlingsresultat og fungerer bedre i

hverdagen enn de som ikke er aktive

(16)

Pasientens helsetjeneste

Kjernespørsmålet:

«Hva er viktig for deg?» signal om at vi tar pasienten på alvor

• Hjelper pasienten til å mestre eget liv uansett livssituasjon

• Fokusere på det som er meningsfullt og gir livskvalitet- mobiliserer pasientens motivasjon og egne ressurser

(17)

(18)

6.Juni hele året i Larvik og Grimstad

(19)

Appell fra helseminister Bent Høie

https://vimeo.com/168898482

(20)

Mål for satsingen

• Utvikle helhetlige pasientforløp i kommunene

• Styrke brukerens opplevelse av mestring og involvering

• Utvikle og ta i bruk metoder og verktøy til bruk i kommunene

• Styrke forbedringskompetansen hos ledere og medarbeidere

• Redusere unødvendige sykehusinnleggelser

(21)

3-6 mnd 3 mnd 6 mnd 9 mnd ∞

Læringsnettverk for gode pasientforløp

Samling 4:

• Presentere resultater og plan for videre arbeid.

Samling 3:

• Presentere og evaluere resultater så langt.

Samling 2:

• Presentere mål.

• Hvordan følge opp og nå oppsatte mål.

• Utarbeide handlingsplan.

Samling 1:

• Etablere felles forståelse for arbeidet med gode

pasientforløp.

• Hvordan komme i gang?

Arbeid før første samling:

• Forankre

• Etablere forbedringsteam

• Intervjue brukere/- pasienter

• Lage

poster/plakat

Arbeid mellom samlingene:

• Identifisere behov for forbedring.

• Utarbeide mål.

• Involvere aktuelle aktører.

• Lede og drive forbedringsarbeid

• Gjennomføre tiltakene, måle, justere etc.

• Følge opp tiltak og måle resultater.

• Justere planer evt. nye tiltak

Arbeid videre:

• Følge opp, måle resultater, iverksette spredning

• Identifisere nye

forbedrings- områder

Forberedelse Gjennomføring Videreføring

(22)

• Om utviklingen av pasientforløpet:

Rosstad T, Garasen H, Steinsbekk A, Sletvold O, Grimsmo A. Development of a patient-centred care pathway across healthcare providers: a qualitative study.

BMC Health Serv Res. 2013;13:121. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23547654

• Om implementeringsprosessen i de seks kommunene som var med:

Røsstad T, Garåsen H, Steinsbekk A, Håland E, Kristoffersen L, Grimsmo A.

Implementing a care pathway for elderly patients, a comparative qualitative process evaluation in primary care. BMC Health Services Research.

2015;15:86. Available from: http://www.biomedcentral.com/1472- 6963/15/86/abstract

(23)

(24)

(25)

SPC Sjekkliste – gjør vi det vi faktisk er enige om å

gjøre?

(26)

Ny og styrket brukerrolle

• Basert på dialog og aktiv deltakelse

• Lovverk: bruker har rett til å delta i utforming av tjenestene og kommunene plikter å tilrettelegge for dette

• Samarbeid med brukere om en meningsfull hverdag gjennom dialog, trening og støtte med utgangspunkt i brukernes ønsker og ressurser

(27)

(28)

Kortene over til brukeren, nye roller for alle

Nettverket Helse Østfold mandag 29.4.13

(29)

Disse tre kortene beskriver det jeg ønsker å ta opp i min timeavtale

(30)

Et dataprogram som følger opp hjemme

(31)

Fra Østlandsposten, Larvik

24.07.2015

Når farfar ikke lenger er sprek nok til å komme til stallen, tar vi hesten med på besøk på sykehjemmet i stedet, tenkte barnebarnet.

Og slik ble det, takket være velvillige ansatte og daglig leder ved Stavern sykehjem.

–Farfar har alltid vært glad i hester, og når hesten min fikk et føll i

begynnelsen av juni, ville han gjerne se det, sier Susan.

Foto: Susan Holmen

(32)

Hva er viktig for deg?

• Gir bedre forståelse for hva som er viktig i folks liv

• Hjelper til å forstå brukere/pasienters livssituasjon

• Erfaring og forskning : effekten av å fokusere på hva som

er viktig kan føre til store fremskritt

(33)

Refleksjon

Hvordan kan innbyggerne i Telemark(dere) sammen utvikle tjenestene,

slik at brukerperspektivet blir tydeligere i utviklingen av helse -og omsorgstjenester

Med utgangspunktet i «hva er viktig for deg?»

(34)

Retningsendring

• Fra helsepersonell vet best – til å dele kraften og ansvar for beslutningen

• Dialog og refleksjon om situasjon, forventning, håp og verdier

• Gir meningsfulle liv og god livskvalitet hos brukere

• Effekt: personlige, gode og effektive tjenester = bedre tjenester

(35)

Får vi alt til å henge sammen?

Anne Lyngroth

Prosjektleder ”gode pasientforløp”

Østre Agder

(36)

TAKK!

I forbedringsarbeid skal en se på små bruddstykker av gangen, men når skal en se på ting i sammenheng?

Takk for muligheten til å se på helhetlige og gode pasientforløp!

(37)

Hvordan får vi det til?

• Endring på system- og organisasjonsnivå

(holdninger, roller, mål)

• Helsepersonell benytter dialog, trening og støtte med utgangspunkt i brukernes mål og egne ressurser

• Brukermedvirkning og engasjement i tjenesteutforming

• Måle at det vi gjør virker

(38)

Endringsbehov

• Kompetanse

Styrke basiskompetanse; observasjon og handlingskompetanse

• Ledelse

Forbedringsarbeid, brukermedvirkning, kommunikasjon,

• Struktur

Gode pasientforløp HPH

(systematikk, helhetlige, koordinerte, trygge)

(39)

Endringsbehov fort….

• Metode

verktøy, innovasjon- velferdsteknologi

• Forskning

mangel i primærhelsetjenesten

(40)

Modell for kvalitetsforbedring

(41)

Oppsummering etter første 2 læringsnettverk

• Retningsendring med større fokus på hva som er viktig for pasienten- tjenestene følger dette i større grad

• Økt fokus på helsefremming og hverdagsmestring

• Spredning nasjonalt og internasjonalt ved hjelp av

facebookgruppe og «hva er viktig for deg?» dagen, film og nettside

• God rekruttering til nye læringsnettverk

(42)

Egne erfaringer som leder av

forbedringsteam

(43)

Forbedringsteamet i Sandefjord kommune

(44)

Hva er tavlemøte?

• En metode som består av en tavle (et verktøy) og et tverrfaglig møte (en aktivitet).

• Systematisk tverrfaglig gjennomgang av hver pasient i forhold til risiko, tiltak, samhandling og pasientforløp.

(45)

Hvordan

• Tverrfaglig regelmessig møte til fastsatt tid i avdelingen (erstatter midtrapport)

• Resultat dokumenteres på en tavle med magneter i ulik farge som indikerer

prosessen

(46)

Effekt av tavlemøte-metoden:

• Skaper struktur og oversikt i en travel hverdag

• Økt pasientsikkerhet

• Bedre kvalitet og likhet i pasientbehandling

• Personalet jobber mer systematisk

• Økt kompetanse og trygghet hos personalet

• Økt faglig fokus og engasjement for alle i faggrupper

• Gir mer effektive pasientforløp

• Tydelig fordeling av ansvar, myndighet, oppgaver og samhandling

(47)

Elektronisk tavle

fokusområder/indikator

(48)

Suksesskriterier

• Forankring i ledelse- alle nivå

• Erkjennelse av at dette er et retningsprogram som tar tid

• Knyttes til eksisterende rutiner – ikke ved siden av drift

• Starte med gode rollemodeller

• Dele gode historier

(49)

Veien videre:

forbedre forbedringsarbeidet

• Tydeligere deltakelse fra HF’ene

• Fortsette partnerskap med SKIL

– Fastlegens rolle i det gode pas.forl

• Utvikle modeller for oppfølgingsteam

• Bedre veiledning av kommunene

• Sterkere støtte for toppledere

• Fortsette å lære av andre

(50)

Tydeligere deltakelse fra Helseforetakene, vedtak i ledergruppa SSHF 8.2.16

• Adm.dir gir sin tilslutning til at SSHF, ved sine 3 somatiske klinikker, deltar i

videreføringen av læringsnettverket for gode pasientforløp for eldre og kronisk syke i regi av KS og Kunnskapssenteret.

• Dette vil utgjøre et av foretakets hovedsatsningsområder innen samhandling i nåværende strategiplanperiode.

• SSHF forplikter seg til å bidra med relevante nøkkelpersoner fra hver lokalisasjon. De skal være kontaktpersoner og bindeledd mellom nettverket og egen organisasjon.

Samhandlingsenheten bistår og understøtter klinikkene i arbeidet.

• Fagavdelingen v/samhandlingssjefen koordinerer læringsnettverksarbeidet,

herunder utformer en bestilling til måloppnåelse innen oktober 2016, samt bidra i evaluering, videreutvikling og forankring av arbeidet

(51)

Kontaktdata

• [email protected] 950 79 502

• [email protected] 95 23 15 23

• [email protected] 482 75 883

www.pasientforløp.no

facebook: gode pasientforløp

(52)