10-11.03.22 EIRIK TJØNNFJORD MPN OGVTE

(1)

M P N O G V T E

O V E R L E G E T R O M B O S E P O L I K L I N I K K E N S Ø K E I R I K T J Ø N N F J O R D

V I N T E R M Ø T E T 2 0 2 2

1 0 - 1 1 . 0 3 . 2 2

(2)

K R E F T H O S 1 0 %

✓ VTE kan være første tegn på kreft.

✓ Norsk studie har undersøkt 1000 pasienter med blodpropp hvor

halvparten ikke hadde kjent årsak, ca. 10% av disse fikk påvist kreft innen det første året etterfølgende.

✓ Anbefalinger er derfor mild malignitetsscreening ved diagnose av ukjent årsak, og ved unormale funn bør det gjøres en mere grundig analyse.

Dette inkluderer også Hematologisk malignitet.

✓ Begernset malignitetsscreening kan bl.a bestå av (finner ca. 90%):

➢ Anamnese og klinisk us (lymfeknuter, rektal exp, testikler og bryster.

➢ Blodprøver, spesielt perifer hematologi, lever og nyretall, PSA.

➢ Hemofec.

➢ Mammografi og GU, evt. rtg thorax og UL abdomen.

(3)

T H E R I S K O F F I R S T V T E V A R I E S B Y C A N C E R T Y P E

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Bladder Breast Prostate Haematologic Colon Uterus Lung Stomach Ovarian Brain Pancreatic

Incidence rate of first VTE per 100-person years

CI, confidence interval; VTE, venous thromboembolism.

Cohen AT, et al. Thromb Haemost 2017;117:57–65.

Adapted from Cohen et al. Thromb Haemost 2017

2.7 (95% CI 2.4, 3.0) 3.2 (95% CI 2.9, 3.4)

4.4 (95% CI 4.0, 4.7) 4.5 (95% CI 4.1, 4.8)

6.7 (95% CI 6.3, 7.2) 7.0 (95% CI 5.9, 8.3)

10.1 (95% CI 9.5, 10.8)

10.8 (95% CI 9.5, 12.3)

11.9 (95% CI 10.6, 13.2) 12.1 (95% CI 10.3, 14.0)

14.6 (95% CI 12.9, 16.5)

(4)

✓ Trombose og blødninger er en vanlig komplikasjon hos MPN pasienter, spesielt hos pasienter med PV og ET.

✓ Tromoserisikoen er en signifikant i stratifiseringene av pasienter med MPN.

✓ Trombotiske komplikasjoner inkluderer bade arterielle og venøs tromber, og ikke minst mikrosirkulatoriske komplikasjoner som erytromelalgi og evt visuelle og nevrologiske symptomer som tegn på hyperviskositet.

➢ Flere årsaker bidrar og dette inkluderer aktivering av leukocytter, endotel, plater og koagulasjonssytemet.

➢ Erytromelalgi er assosiert med trc forbruk og trc-tromber i

mikrosirkulasjonen og er ofte godt behandlet med ASA, mens antikoagulasjon ikke har samme effect (tydende på at prostaglandin syntase i trc spiller en viktig rolle).

M P N

(5)

F Ø R S T E S Y M P T O M P Å M P N

✓ Risikoen for trombose er økt hos alle MPN pasienter, bade arterielle og venøse.

✓ Insidensen er høyest kort etter diagnose.

➢ Første 3 mnd er riskoen økt med hhv 3 x (arteriell) og 10 x (venøs), deretter faller risikoen, men er forhøyet sammenlignet med bakgrunnsbefolkningen uansett tidspunkt.

✓ Tross lite kliniske eller blodprøve funn kan alvorlige tromboemboliske hendelser intreffe og ofte er det første symptom på underliggende sykdommen, ofte da PV.

➢ Viktig differentialdiagnose ved splanknisk venøs trombose som f.eks Budd Chiari, portalvenetrombose, milttrombose eller vena mesenterica trombose (hvor portal hypertensjon og hypersplenisme kan skjule et økt blodcelle antall).

➢ PV bør overveies spesielt hos pasienter < 45 år (særlig kvinner)

(6)

E T ^{V S} P V

• Tromboser er til stede hos 20-50% av pasientene med PV og ET ved diagnose og involverer bade store kar og mikrosirkulasjon.

• Risikoen hos ET pasienter stiger med alder (>60) og tidligere trombose (major risc factors), mens trombocyttnivået ikke korrelerer med insidensen (men trc kontroll reduserer risikoen).

• Andre riskofaktorer hyperkolesterolemi, røyking og komorbiditet som DM.

• ASA er effektiv mht vasomotoriske og mikrovaskulære okklusive symptomer, men minsker ikke risikoen for VTE.

• PV har generelt høyere risiko for tromboser enn ET og høy alder og tidligere trombose er største riskofaktor sammen med høy hematokritt/EVF. Trombocytose og leukocytose øker også risikoen, hvor mye er usikkert.

• Splenomegali og tidligere stor blødning ser også ut til å øke risikoen.

• Det er overveldende tegn at pasienter som behandles med myelosuppressiv terapi og normaliserer blodtallene har lavest tromboserisiko.

Pearson TC et al. The risk of thrombosis in essential thrombocythemia and polycythemia vera

Cerquozzi S et al. Risk factors for arterial versus venous thrombosis in polycythemia vera: a single center experience in 587 patients

(7)

Arteriell og venøs tromboser hos PV pasienter

(8)

(9)

D E T V A N L I G S T E E R F O R T S A T T D E T V A N L I G S T E … …

(10)

M O RTA L I T E T O G D Ø D

✓ Tromboembolisme er den største årsaken til morbiditet og mortalitet hos pasienter med PV og ET.

✓ Pasienter med MPN og VTE skal behandles med tilstrekkelig dose av antikoagulasjon. Det er dog ingen randomiserte studier mht behandlingslengde etter førstegangs VTE.

✓ Ved arteriell hendelse (f.eks. cerebrovasculær hendelse, MI, arteriell iskemi i ekstremitet) bør også behandles som andre etter samme retningslinjer som andre.

✓ Forebyggelse (primær profylakse)av tromboemboliske hendelser inkluderer i første rekke venesectio for å holde EVF <45%, ASA (dersom det ikke er kontraindisert) og/eller cytoreduksjon (risikovurdering).

(11)

R I S I KO FA K T O R E R

• Størst risiko for trombose:

➢

Pasienter med kreft er ofte hyperkoagulerende grunnet produksjon av prokoagulerende enzymer som tissue faktor m.fl.

➢

Klinisk VTE opptrer i 15% av disse pasienter og er årsak til forverring av allmenntilstand og kan medføre alvorlig sykdom, inkl alvorlig blødning og død (spesielt hos eldre pasienter og de med langtkommen kreft).

➢

Hyppigste årsak til sykdom og død ved MPN, med økt risiko for VTE (10%) og arterielle tromboser (3%).

➢

Risikoen for VTE er størst ved initial sykdom/diagnose, start med cellegift, progresjon.

➢

Risikoen er også økt ved fremmedlegeme som CVK/PVK o.l. hvor risikoen for VTE er så høy som 12%.

➢

Enkelte legemidler øker risikoen.

(12)

T R O M B O S E R I S I K O E N H O S P A S I E N T E R M E D E T O G P V V A R I E R E R M E D J A K 2 - V 6 1 7 F

M U T A S J O N S - S T A T U S

• Risikoen for trombotiske komplikasjoner i JAK2-positive ET pasienter er significant høyere enn wild- type ET patienter og tilsvarer risikoen hos PV pasienter¹.

¹

Risk of thrombosis in patients with essential thrombocythemia and polycythemia vera according to JAK2 V617F mutation status. Finazzi G et.al

(13)

P A T I E N T S W I T H C A N C E R A R E A T S I G N I F I C A N T L Y I N C R E A S E D R I S K O F V T E

• The risk of VTE is 4–7-fold higher in patients

with cancer than non-cancer patients^1,2

− VTE risk fluctuates during the natural history

of cancer³

• Cancer present in ~20% of patients with VTE²

• Poorer outcomes versus non-cancer patients^2,4

− Recurrent VTE: 3-fold

− Major bleeding: 2-fold

− Death: >3-fold

Variable VTE risk over the natural history of cancer

³

R isk (o d d s ra tio)

Diagnosis

Hospitalisation

Chemotherapy

Remission

End of life

Metastasis

Risk of VTE in the cancer population

Risk of VTE in the general population

Time

Adapted from Lyman et al. Cancer 2011³

0 8

1 2 3 4 5 6 7

VTE, venous thromboembolism 1. Blom JW, et al. JAMA 2005;293:715–22; 2. Timp JF, et al. Blood 2013;122:1712–23; 3. Lyman GH. Cancer 2011;117:1334–49; 4. Monreal M, et al. J Thromb Haemost 2006;4:1950–6.

(14)

V T E I N C A N C E R P A T I E N T S : R E S U L T S O F A D A N I S H P O P U L A T I O N - B A S E D C O H O R T *

12-month cumulative incidence of VTE in cancer patients between 1997 and 2017

2017

x3-fold incidence

5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5

0.0 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 201

3 201

Year of cancer 5

diagnosis 12-month cumulative VTE incidence (% with 95% CI)

Cancer cohort Comparison cohort

Cumulative incidence 3.0% in all cancer patients

12-month cumulative incidence of VTE in cancer patients receiving systemic therapy**

Cumulative incidence 5.3% in recipients of systemic therapy

*Data from 499,092 patients with a first-time diagnosis of cancer and a comparison cohort of 1,497,276 individuals with similar baseline characteristics from a Danish population-based health registry evaluating time trends in incidence and risk factors for cancer-associated VTE.

**Patients receiving systemic therapy within the first 4 months of a cancer diagnosis CI, confidence interval; VTE, venous thromboembolism Mulder FI, et al. Blood 2021;137(14):1959–69.

(15)

VA L G AV T Y P E

A N T I KO A G U L A S J O N

✓ Fragmin/Klexane

✓ Marevan

✓ DOAK

✓ Platehemmer

Hva vil du foretrekke???

(16)

B E H A N D L I N G AV V T E H O S M P N PA S I E N T E R

• Anbefaler DOAK, ofte kan evt Albyl-E pauses, men må overveies som kombinasjon ved mikrosirkulatoriske komplikasjoner.

• Minimum 6 mnd behandling anbefales, men ofte er det økt risiko og de bør ha forlenget behandling. Det er ikke gjort egne studier, men bør betraktes som andre pasienter mtp risikovurdering, samt tillegge MPN-risikoen.

• Dosereduksjon er normalt ikke anbefalt til kreftpasienter da det mangler evidens, men kan være et alternativt til pasienter hvor man i tillegg ønsker platehemming.

• Ved stabil sykdom med normalverdier i Hb/trc/lkp er residiv risikoen lav.

• Bør utredes for trombofili på lik linje med andre ved tromber under pågående behandling eller

andre tegn som ikke passer inn.

(17)

A S A

✓ Lav dose aspirin (Albyl-E 75 mg x 1) anbefales til alle pasienter med PV (så lenge det ikke er kontraindikasjoner). Primær profylakse mot trombose og lettelse av