Leder i morgendagens omsorg – etikk, ledelse og verdier i
endringstider
Einar Aadland
Trenger ledere etikk?
Etikk er ”Systematisk refleksjon over moralsk handling”
Kommer av ”ethos” = God folkeskikk
Mål: Bevisstgjøring og begrunnelse = økt kvalitet
Ledelse er å ”Oppnå mål gjennom andre”; dvs.
a) Klargjøre organisasjonens oppdrag, b) Skape visjon og engasjement,
c) Sørge for at folk trives og yter sitt beste
d) Administrere/styre dagliglivet i organisasjonen
(turnus, bemanning, budsjett, opplæring, etc.)
En provokasjon?
”Den behandlende legen har ansvar for etiske avgjørelser og ACP (Advance Care Planning). Pleiepersonalet kan ta opp forberedende samtaler etter gitt opplæring, men de er ikke autorisert til å ta etiske avgjørelser.”
”Noe som er faglig og etisk uforsvarlig innenfor alle andre deler av helsevesenet, blir til rutiner som er «godt nok» på sykehjem.”
B. Husebø, R. Førde, K. Engedal, G. Selbekk, i brev til Rådet for legeetikk
(Jf. debattinnlegg fra P. Nortvedt og L. Lillemoen i siste Sykepleien)
Episoder fra dagens omsorg
• «Kanskje hun bare later som for å få plass?»
• Løfteapparatet – et torturinstrument fra Grini
• Brev fra ektefellen til en Alzheimerpasient:
«som et hjem?»
«Vi er fortsatt gift, selv om vi er adskilt»
«Bleier, for sikkerhets skyld»
«Hun finner ikke rommet sitt – alle vegger er hvite»
• Egen pasientopplevelse: «Vil du ha mat?»
• Gutten i hettegenseren
• Dagens Aftenposten: Brev fra hjemmesykepleier til de eldre
Verdighetsgaranti, omsorg, «se den enkelte»
• De store , myke verdiene er lette å uttale, men må gi tapt for de harde verdiene
«Etikk er viktig, men timingen er ikke helt god»
• Respekt – budsjettinnstramming
• Omsorg – knappe ressurser
• Se den enkelte – prioritering av tid
..Den gangen vi bygget om Solheim endte det med at man blandet sammen aldersdemente og fysisk
funksjonshemmede. Så bare den strukturendringen gjorde mer for beboernes hverdag enn noe
..Man har valgt en billigere løsning som medfører terskler.
..jeg savner at disse ropene som kommer nedenfra ikke forklares i hjel i hvert eneste ledd. Alle rop forstummer oppover i systemet.
Betydningen av språkskaping
• Et moralsk problem er et problem først når noen ser det og setter ord på det
• Etisk refleksjon er når flere kalibrerer sine oppfatninger om situasjonen og sine løsninger
• Etikk er et språk, et ordforråd og en systematikk for å møte virkeligheten:
1. Utvikle ”livsmening”
2. Problemløsningsverktøy
Verdier er ”bare ord”, men ordene skaper virkelighet
• Forskjellige språkkulturer/ord skaper ulike virkelighetsoppfatninger:
• Jf. Medisinere – sykepleiere – sosionomer – økonomer, hijab, homo, søring
• ”Herved erklærer jeg dere for rette ektefolk”
• ”Dette er Jesu legeme”
• Derfor: Ta i bruk etikkens språk, det skaper dybdesyn
Ulike klassifiseringer av «problem»:
• Økonomisk: Spare, tjene, stjele, låne, kalkulere
• Relasjonelt: Unngå, tie, skjelle ut, irettesette, snakke ut, forsone, sladre
• Medisinsk: Diagnostisere, behandle, medisinere, seponere
• Faglig: Lover, regler, metode, lærebok, autoritet, forbilde, prinsipper
• Etisk: Verdier, normer, rett, galt, godt, vondt, rettferdig, moralsk, hensiktsmessig
Maslows behovshierarki –
selvoppfyllende profeti?
Det som er nå:
• New Public Management, økonomistyring, brukerorientering
• Kunnskapsrevolusjon – kapitalen sitter i hodet
• Informasjonssamf. – Facebook, Twitter, Blogg, Mobiltlf.
• Reformsamfunnet – framskritt ved harmoniske justeringer
• Kontrollsamfunnet – eksplosjon av lover og forskrifter
• Rettighetssamfunnet – krev din rett – (gjør din plikt) (Jf Etzioni)
• Verdipluralisme
”Livet er et gigantisk gruppearbeid” (E. Loe)
Arbeidsoppgaven i «gruppearbeidet» blir stadig mer kompleks
• Stigende interesse for etikk og verdier
Etikk, ledelse og verdier
Det som kommer:
• Eldrebølgen
• Multikulturen
• Økonomisk utflating (Godt vi har 7700 milliarder på bok!)
• Forsterket individualisme
• Forsterket rettighetstenkning (68-ere vet å stå på krava!)
• Forsterket innflytelse fra systemverden på livsverden
Etikk, ledelse og verdier
Jon Inge Sørbø:
«Samfunnet vårt likar objekt betre enn subjekt, for å seia det slik. Subjekt er ubereknelege, ukalkulerbare,
uforutseielege, det er vår menneskelege fridom som er slik. Objekt er derimot tellbare, dei kan kontrollerast,
forutseiast og dermed styrast. Det ein brukar pengar på, vil ein ha styring med, ein vil ha resultat som kan målast, einingar som kan summerast.»
Skjervheim: «Når du objektiverer den andre, gjer du han til ein ting i di verd» (Reifisering)
Pppp
Etikk, ledelse og verdier
Regulering og kontroll
• Lover, instrukser, forskrifter, tilsyn i sterk vekst
• TQM Helse, avviksrapportering
• Virksomhetsstyring = regulering av oppgaver,
administrasjon, mindre rom for selvstendig ledelse
• NPM: Lær av næringslivet – hold blikket på økonomien
Produksjon, liggedøgn, DRG, mer helse for hver krone, innsatsstyrt finansiering, svingdørspasienter
To grunnverdier i praksis: Effektivitet, kvalitetskontroll
- Jf. St.meld. 26: «Ukrenkjeleg menneskeverd, sjølvråderett, nestekjærleik, ansvarleg ressursforvalting»?
Etikk, ledelse og verdier
Kontrollregimets
inspirasjonsgrunnlag
• New Public Management (NPM)
• Pasienter er brukere, slik kunder er (for)brukere i markedsøkonomisk tankegang.
• Slik kundens etterspørsel styrer og påvirker tilbudet, skal brukere ha innflytelse på hjelpetilbudet.
• TQM Helse – etter inspirasjon fra Toyota.
• «Økonomiske incentiver skaper kvalitet» - markedslogikken fjerner daukjøttet
Det rette, det gale, og det gode
.
Galt
Rett
Det Gode
Grenselinje
To veier til etisk praksis:
Vei nr. 1: Etiske regler
• 1. Regler, retningslinjer, instrukser og gode rutiner angir hva som er normalt og hva som er galt
Gir rettledning, markerer grenser normalt/avvik
Eksempel:
Trafikkregler hindrer ulykker.
Lover gir rettferdighet og forutsigbarhet i arbeidslivet
Sosiale regler for takt og tone gir trygghet
Vei nr. 2: Godt etisk skjønn
• 2. Ved utvikling av skjønn, dømmekraft og klokskap
Gir økt trygghet i de unike situasjonene
Virkeligheten preget av tilfeldigheter og uforutsette faktorer (bussen kommer for seint, muren faller, noen blir syke, noen nekter å legge seg, renta stiger) Ting skjer sjelden ”etter boka”
Godt skjønn bedre enn regler i slike anledninger
Etikk – et «verktøy» for ledelse
• 1. Til hjelp for å treffe gode beslutninger i vanskelige valg.
Metoder: Etisk refleksjonsmodell, Etisk
problemløsning, Sjekkliste til etisk refleksjon (Jf.
Etikkhåndboka)
• 2. Stimulans for å utvikle leder-personligheten:
Dømmekraft, klokskap, godt skjønn
Metoder: Egenveiledning, verdirefleksjon over egne valg (åpne og skjulte verdier), 360-evaluering, system for tilbakemelding, etisk beskrivelse av egen
lederatferd, bruk av «den gylne middelvei» som speil
Etikk og ledelse
Mennesket: kalkulerende egeninteresse?
• Rasjonell?:
Jf. Kahneman: «Tenke, raskt og langsomt»
Etzioni: 80% styrt av verdier og emosjoner
• Individuell?:
«Lappen i panna»
• Maksimere egen nytte?:
Petter Skjerven-eksperiment, etc.
Blodgivere
Frivillig arbeid
Etikk, ledelse og verdier
Mennesket er også moralsk
• Dersom vi kun var egoistiske ville følgende vært naturlig:
En fremmed spør meg om veien til
jernbanestasjonen. «Det er den veien», svarer jeg og peker motsatt vei – forbi postkontoret. «Og forresten, kunne du være så snill å poste dette brevet på
veien?» «Gjerne», svarer han, og planlegger å åpne brevet for å undersøke om det er penger i det.
Etikk, ledelse og verdier
«Det hører vort menneskeliv til, at vi normalt mødes med tillid til
hinanden» (Løgstrup)
• At mennesket er moralsk, er like naturlig som morskjærlighet og selvoppholdelsesdrift
• Bortforklaringer av morskjærlighet som «nyttig» for å sikre overlevelse for egne gener, eller religiøs tro som kalkulert middel til evig liv, er like søkt som at selvmord er uttrykk for selvoppholdelse.
• «Et rasjonelt vesen som maksimerer sitt eget beste» er i beste fall en delbeskrivelse av menneskets vesen.
Etikk, ledelse og verdier
Den gylne middelvei
• Enhver form for organisering må håndtere en paradoksal spenning mellom kontroll og tillit
• Mennesker må møtes med tillit for at de skal få tillit til seg
selv. Noen må dyttes utfor redekanten når de er flyvedyktige.
Tillit informerer den andre om egne ressurser.
• Utfordringen blir å utøve god dømmekraft i vurderingen av hvor mye tillit den enkelte tåler. Dette krever klokskap og erfaring.
Men hvordan fungerer kontrollregimet?
• - Fritt sykehusvalg fungerer ikke?
• - Profittbaserte sykehjem avsløres med dårlig kvalitet?
• - DRG frister til juks
• - Kollegers avvik underrapporteres (hvem vil være sladrehank)
• - Kontroll reduserer opplevelse av egen verdighet
• - Kontroll fører til demotivasjon og opposisjon (Teori X er tilbake, Teori Y taper terreng)
• - Kontrolltiltakene stjeler tid
Læringsstigens lærdom
5. Ekspert
4. Kyndig___________
3. Kompetent 2. Avansert nybegynner 1. Novise
• Man kommer aldri forbi nivå 3 via regler, rutiner og kontroll (Bengt Flyvbjerg). Klokskap krever frihet og ansvar
Tillit og tiltro
• På engelsk skiller en mellom trust (tillit), reliance (tiltro) og confidence (tiltro)
• Reliance: Hvis jeg har tiltro til (reliance, confidence) at Vålerenga vil vinne serien i år, kan jeg satse på dette i et veddemål. Men dette gjør ingen ting fra eller til for
Vålerenga.
• Trust: Når konferansearrangørene ber meg holde dette foredraget, viser de meg tillit: Jeg svarer med å forberede meg, gjøre så godt jeg kan for ikke å bringe dem i
forlegenhet. Å bli vist tillit gjør en forskjell, jeg får en moralsk forpliktelse og en impuls til å vise meg tilliten verdig.
Etikk, ledelse og verdier
Troverdighet
• Troverdighet oppstår i andres øyne når mine handlinger blir funnet å være samsvar med det bildet jeg gir av
meg selv.
• Jeg er ute av stand til selv å praktisere troverdighet.
• Troverdighet kan kun uttales om 2. eller 3. person: ”Du, eller han, hun, det er troverdig”.
• ”Jeg er troverdig” = ikke troverdig
• Derfor moralsk oppgave: i handling å være i samsvar med sine egne uttalte verdier og mål innenfor det
akseptable i ulike sosiale kontekster.
Verdierklæringer sammenholdes med praksiserfaringer
• Troverdighet skapes gjennom tillitsrelasjoner – «du er den jeg trodde».
• Ikke bare personer, også institusjoner er mer eller mindre troverdige. (Jf. boktittelen «Kan institusjoner elske?»)
• Et sykehus, et sykehjem, et bofellesskap – er mer eller mindre i overensstemmelse med det bildet man gir av seg selv:
«Du får innkalling innen tre uker» - Ventelistegaranti
«Våre verdier er respekt, kvalitet og samarbeid»
«Pasienten i sentrum»
• Omdømmet voktes og dyrkes, men ligger i publikums hender
Verdienes to utgaver
• Åpne verdier: Idealer og mål for god handling. Utvikles ved trening – oppdragelse, øvelse (Aristoteles),
kulturell tilpassing (Bourdieu). Jf. institusjoners verdierklæringer.
«Handlelista». Verdier for handling
• Skjulte (tause) verdier: Verdifortolkninger av handlinger.
Krever refleksjon over empirisk praksis.
«Handlekurven». Verdier i handling
Verdi – handling
• Sammenhengen verdi – handling kan kun fortolkes, er aldri objektivt empirisk sikker.
• Jf. MacIntyre:
«Mannen graver i hagen»
«Mannen trener»
«Mannen gleder sin kone»
«Mannen planter et tre»
• Ingen har noensinne sett en verdi
Tillit og kontroll
• På basis av at mennesket er både moralsk og
egennyttig, bør kontrollregimet finne balansepunktet langs den gylne middelvei.
• Det vil si: gi tilliten større rom.
Etabler etiske refleksjonsgrupper som drøfter
kasustilfeller av «fast thinking», og omgjør disse til
«slow thinking»
Mer vekt på fortolkning av egne verdier i praksis, framfor kalkulatorenes verdifokus!
Etikk, ledelse og verdier
En leders utfordringer
•
Å legge til rette for utvikling av etisk bevissthet i organisasjonen
•
Å skape fora for etisk refleksjon der alle ansatte kan delta
•
Å stimulere utvikling av dygder og moralsk dømmekraft hos de ansatte
•
Å sette gode grenser for den moralske
oppmerksomhet – ikke for mye og ikke for lite
•
Å reflektere over seg selv som forbilde – bli troverdig
Etikk og ledelse
Pasienten i sentrum?
Utfordring:
Prøv følgende motto fra næringslivet én dag:
”Kunden (pasienten) har alltid rett” !
Etikk og ledelse
