oversikter FolkehelseinstituttetSystematiske

(1)

Folkehelseinstituttet Systematiske

oversikter

Lillebeth Larun [email protected]

(2)

Fra 2017 Kunnskapssenteret inn i FHI

Direktør og stab Kommunikasjon

Område for psykisk og fysisk helse

Område for smittevern, miljø og helse

Område for helsedata og digitalisering

Område for helsetjenester

Instituttstab og administrasjon

Sekretariatet for Vitenskapskomiteen for mat og miljø

SFF - Centre for Fertility

and Health Senter for sykdomsbyrde-

analyse

Senter for informerte helsebeslutninger Senter for antimikrobiell

resistens

(3)

Folkehelseinstituttet fhi.no Område for helsetjenester

Våre produkter og tjenester:

• Systematiske oversikter

• Health Technology assessments (HTA)

• Pasient- og bruker spørreundersøkelser

• Undervisning og opplæring

• Helsebiblioteket.no

• Mednytt.no

• ………..

(4)

Kunnskapsbasert praksis (EBM) er:

• å basere beslutninger på

– den beste tilgjengelige forskningsbaserte kunnskap – klinisk erfaring og kompetanse

– pasientenes verdier

R. Eraker, Utposten

(5)

http://www.ted.com/talks/ben_goldacre_battling_bad_science.html

(6)

Systematiske oversikter og kunnskapsbasert praksis

«Evidence-Based Practice (EBP) requires that decisions about health care are based on the best available, current,

valid and relevant evidence.

These decisions should be

made by those receiving care, informed by the tacit and

explicit knowledge of those providing care, within the

context of available resources»

Dawes M, Summerskill W, Glasziou P, Cartabellotta A, Martin J, Hopayian K, et al. Sicily statement on

evidence-based practice. BMC Medical Education.

2005;5(1):1.

(7)

Retningslinjer for CFS/ME

Kilde Diagnose Behandling Kommentar

Hdir Nasjonal veileder for CFS/ME 2015*

Canadakriteriene 2003 Pediatriske kriterier 2006

KAT, GET, GAT Symptomlindring

Individualisert IOM for clinicians**

CDC ***

1. A substantial reduction or impairment that persists for more than 6 months new or definite onset 2. Post-

exertional malaise,* and 3. Unrefreshing sleep*

Cognitive impairment* and/or Orthostatic intolerance

Symptomlindring Avoid push-crash Talking to a therapist Nutritional

Complementary therapies

CFS/ME (SEID)

”There is no cure or

approved treatment”

NICE**** Over 4/3 måneder

Eksklusjonsdiagnose Må ha 4 symptomer

Symptomlindring;

KAT, GET. Ikke komplementær terapier

Oppdateres

* https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/397/Nasjonal%20Veileder%20-%20CFS-ME%20Kortversjon.pdf

** http://www.nationalacademies.org/hmd/~/media/Files/Report%20Files/2015/MECFS/MECFScliniciansguide.pdf

*** https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25695122

**** https://www.nice.org.uk/guidance/cg53

(8)

Medisinske oppslagsverk

Kilde Behandlingsforslag Kommentar

NEL Støttende tilnærming

Kognitiv terapi Mestringsstøtte

Tilpasset trenings-behandling (TTB)

Individuelt tilpasset Samvalg

Ingen kurativ behandling BMJ best practice* Støttende tilnærming

Tilpasset treningsbehandling CBT

Søvn

Symptomlindring

Tverrfaglig rehabilitering Ingen kurativ behandling UptoDate** Støttende tilnærming

Symptombehandling CBT

GET

Ingen kurativ behandling

*https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/277/treatment-algorithm

**https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-myalgic-encephalomyelitis-chronic-fatigue-

syndrome?search=Chrnic%20fatigue%20syndrome&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2

(9)

NEL Tilpasset treningsbehandling

Tilpasset treningsbehandling er strukturert og veiledet fysisk aktivitet der målsettingen er en bedre hverdag, forebygge dekondisjonering og bidra til bedring av symptombelastningen for pasienter med CFS^8082,90 Alle former for fysisk aktivitet kan brukes i tilpasset treningsbehandling, også dagliglivets aktiviteter^82,91-92

Opplegget skal starte forsiktig med kartlegging av utgangsstatus og deretter forsiktig dosert økning – først av frekvens, deretter dose og så intensitet når stabilitet i allmenntilstanden er oppnådd^82,91,93

En systematisk oversikt om effekten av treningsbehandling ved CFS sammenfatter funnene fra 8 RCT-er med til sammen 1518 deltakere⁹⁴

………

(10)

Systematiske oversikter

• Gir en samlet oversikt

• Slår sammen både positive og negative

resultater fra ulike enkeltstudier til ett samlet resultat

• Gir et mer robust kunnskapsgrunnlag enn hva enkeltstudier hver for seg kan gi

• Avdekker kunnskapshull

• Oversikter fra Cochrane Library oppdateres

(11)

Systematisk oversikt

Ny analyse av resultater fra flere studier

Alle relevante enkeltstudier Resultater som kan sammenlignes

Systematisk oversikt

(12)

(13)

Spørre Søke Velge Sjekke kvalitet

Hente ut data

Sammen-

fatte GRADE

(14)

Objective

to determine the effects of

exercise therapy for adults with CFS compared with any other

intervention or control on fatigue, adverse outcomes, pain, physical functioning, quality of life, mood disorders, sleep, self-perceived changes in overall health, health service resources use and

dropout.

(15)

Sammenligninger

Exercise therapy versus:

passive control: treatment as usual, relaxation, flexibility psychological treatment: CBT/cognitive therapy/supportive therapy/behavioural therapies/psychodynamic therapies adaptive pacing therapy

pharmacological therapy

(16)

Hente ut data

Sammen-

fatte GRADE

(17)

September 2, 2019 17

Søkestrategi

• Cochrane Common Mental Disorders Group controlled trials register, CENTRAL, and SPORTDiscus up to May 2014, using a comprehensive list of free-text terms for CFS and exercise.

• We located unpublished and ongoing studies through the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform up to May 2014.

• Screened reference lists of retrieved articles and contacted experts in the field for additional studies.

Spørre Søke Velge Sjekke

kvalitet

Hente ut data

Sammen-

fatte GRADE

(18)

Litteratursøk en spesialistoppgave

SPORTDiscus (EBSCOHost) 1. exp Exercise/

2. exp Exercise Therapy/

3. exp Exercise Movement Techniques/

4. Physical Fitness/

5. exp "Physical Education and Training"/

6. (exercise$ or exercising).tw.

7. ((breathing or respiration) adj (therap$ or exercise$)).tw.

8. (gi gong or gigong).tw.

9. relaxation$.tw.

10. ((tai adj ji) or ((tai or thai) adj chi) or taiji or taijiquan or taichi).tw.

11. walking.tw.

………..

(19)

Hente ut data

Sammen-

fatte GRADE

(20)

Inklusjonskriterier

P Adults with a primary diagnosis of CFS who were able to participate in exercise

therapy

I Exercise therapy

C passive control, psychological treatment adaptive pacing therapy, pharmacological therapy

O Primary outcomes Fatigue

Adverse effects

S++ Randomiserte, kontrollerte studier

Spørre Søke Velge Sjekke

kvalitet

Hente ut data

Sammen-

fatte GRADE

(21)

Rayyan

(22)

Exercise therapy for chronic fatigue syndrome

Cochrane Database of Systematic Reviews

25 APR 2017 DOI: 10.1002/14651858.CD003200.pub7

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD003200.pub7/full#CD003200-fig-0001

(23)

Hente ut data

Sammen-

fatte GRADE

(24)

ROB table

Type of bias Description

Systematic differences between :

ROB

Selection baseline characteristics of the groups that are compared.

⚫ Sequence generation.

⚫ Allocation concealment.

Performance groups in the care that is provided, or in exposure to factors other than the

interventions of interest.

⚫ Blinding of participants, personnel and outcome assessors.

⚫ Other potential threats to validity

Attrition groups in withdrawals from a study. ⚫ Incomplete outcome data.

⚫ Blinding of participants, personnel and outcome assessors.

.

Detection groups in how outcomes are determined.

⚫Blinding of participants, personnel and outcome assessors.

Other potential threats to validity

Reporting reported and unreported findings. Selective outcome reporting.

(25)

Exercise therapy for chronic fatigue syndrome

Risk of bias

(26)

Hente ut data

Sammen-

fatte GRADE

(27)

Datainnhenting

Two review authors independently

• performed study selection

• ’Risk of bias’ assessments

• data extraction

(28)

Exercise therapy for Chronic fatigue syndrome -

• Helsebiblioteket.no

• Rull ned til oppsummert forskning

• Velg Cochrane Library

• Søk Chronic fatigue syndrome

• Noe revidert versjon

kommer i september

2019

(29)

Hente ut data

Sammen-

fatte GRADE

(30)

Sammenstilling av data

• Syntese

– n

– PICO

– Risiko for systematiske feil – Hovedfunn

• Meta-analyse

– Relativ risiko, odds ratio, gjennomsnittsdifferanse – Forrest plot

– Heterogenitet – Metaregresjon

September 2, 2019Spørre Søke Velge Sjekke 30

kvalitet

Hente ut data

Sammen-

fatte GRADE

(31)

Analyse

• Continuous measures of outcomes were combined using mean differences (MDs) or standardised mean differences (SMDs)

• To facilitate interpretation of SMDs, we re- expressed SMD estimates as MDs on more common measurement scales

• We combined dichotomous outcomes using risk ratios(RRs)

• We assessed the certainty of evidence using

GRADE

(32)

Exercise therapy for Chronic fatigue syndrome -

• Helsebiblioteket.no

• Rull ned til oppsummert forskning

• Velg Cochrane Library

• Søk Chronic fatigue syndrome

• Noe revidert versjon

kommer i september

2019

(33)

SMD re-expressed:

➢ 0.2 represents a small effect, 0.5 a moderate effect, and 0.8 a large effect (Cohen 1988).

➢ Variations exist (for example, <0.40 = small, 0.40 to 0.70 = moderate, >0.70 = large).

Populasjon Sammenligning Utfall Resultat

CFS/ME* GET/SMC Utmattelse 0,61 (0,4 til 0,83)*

RA ** Methotrexate/

placebo

Ømme ledd 0,86 (p<0,001)

MS** Interferon/

placebo

Exacerbation 0,34 (p not given)

COPD** Inhaled

corticosteroids/

Placebo

Exacerbation 0,20 (p<0,001)

02.09.2019

Hva er en god effekt?

* Larun. Upubliserte data

** Leucht S, Hierl S, Kissling W, Dold M, Davis JM. Putting the efficacy of psychiatric and general medicine medication into perspective: review of meta-analyses. BR J Psychiatry, 2012; 200: 97-106.

Cochrane handbbok 12.6.2.

http://handbook-5-1.cochrane.org/

(34)

Hente ut data

Sammen-

fatte GRADE

(35)

GRADE – kvaliteten på dokumentasjonen

http://www.gradeworkinggroup.org/

• Design/studietype

• Studiekvalitet

• Konsistens

• Direkthet

• Presisjon

• Rapporteringsskjevhet

September 2, 2019Spørre Søke Velge Sjekke 35

kvalitet

Hente ut data

Sammen-

fatte GRADE

(36)

Fire kategorier for graden av tillit

Høy 

Vi har stor tillit til at effektestimatet ligger nær den sanne verdien

Middels 

Vi har middels tillit til effektestimatet:

Effektestimatet ligger sannsynligvis nær den sanne effekten, men effektestimatet kan også være vesentlig ulik den sanne effekten

Lav 

Vi har begrenset tillit til effektestimatet:

Den sanne effekten er muligens vesentlig ulik effektestimatet

Veldig lav 

Vi har svært liten tillit til at

effektestimatet ligger nær den sanne effekten

(37)

Exercise therapy for Chronic fatigue syndrome -

• Helsebiblioteket.no

• Rull ned til oppsummert forskning

• Velg Cochrane Library

• Søk Chronic fatigue syndrome

• Noe revidert versjon

kommer i september

2019

(38)

Systematiske oversikter (SR)

• Systematiske oversikter er ett av flere kunnskapsgrunnlag

• Systematiske oversikter gir ikke anbefalinger

• Systematiske oversikter er ikke retningslinjer

(39)

Systematiske oversikter

(40)

• Advanced Search (Tips! bruk Google Chrome som nettleser for søk i Epistemonikos)

• Søk i tittel og sammendrag:

• ("chronic fatigue syndrome"

OR "myalgic

encephalomyelitis" OR

"CFS/ME" OR "ME/CFS" OR

"systemic exertion intolerance")

• 26 treff

• [mh ^"Fatigue Syndrome, Chronic"] OR (chronic NEXT fatigue NEXT syndrome* OR myalgic NEXT encephal* OR CFS NEXT ME OR ME NEXT CFS OR systemic NEXT

exertion NEXT

intolerance):ti,kw,ab

• 26 treff

Søk 2017-2019

Epistemonikos – oppsummert forskning

Cochrane Central Register of Controlled Trials – kliniske, kontrollerte studier

(41)

Søketjenesten

veiviser til oppsummert forskning

• Søketjenesten gir klinikere og

beslutningstagere i helsetjenesten og -

forvaltningen hjelp til å finne oppsummert forskning som belyser spørsmål om effekt av tiltak.

• http://www.helsebiblioteket.no/soketjenesten

/om-soketjenesten

(42)

Kunnskapsbasertpraksis.no

(43)

http://researchwaste.net/

• Ny forskning bygger ikke på systematiske oversikter

• Ikke relevante spørsmål sett fra klinikere og pasienter sin side

• Ikke tilfredsstillende design og metoder

• Publikasjonsbias

• Ufullstendig beskrivelse av tiltak, manglende rapportering av relevante utfall

Chalmers & Glasziou, Lancet 2010

(44)

Low priority questions addressed

Important outcomes not assessed

Clinicians and

patients not involved in setting research agendas

Questions relevant to practitioners

and patients?

to clinicians &

patients?

Over 50% studies designed without reference to

systematic reviews of existing evidence Over 50% of studies fail to take adequate steps to reduce biases, e.g.

unconcealed

treatment allocation

Appropriate design and methods?

Over 50% of studies never published in full Biased under-

reporting of studies with disappointing results

Accessible full publication?

Over 30% of trial interventions not sufficiently described Over 50% of planned study outcomes not reported

Most new research not interpreted in the context of systematic assessment of other relevant evidence

Unbiased and usable report?

Research waste

Chalmers & Glasziou, Lancet 2009

(45)

REGISTER OF ONGOING SYSTEMATIC REVIEWS

• PROSPERO

Centre for Reviews and Dissemination (CRD) growing concern about reporting biases

established an international register

http://www.york.ac.uk/inst/crd/projects/register.htm

• Cochrane http://www.cochrane.org/

• Campell http://www.campbellcollaboration.org/

(46)

Håndbøker

• Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions

http://www.cochrane-handbook.org/

• Systematic Reviews: CRD’s guidance for undertaking reviews in health care

http://www.york.ac.uk/inst/crd/index_guidance.ht m

• AHRQ - Finding Evidence for

Comparing Medical Interventions

http://effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/products/

276/605/MethodsGuide_Relevo_FindingEvidencefo rComparing_20120430.pdf

(47)