1 STAN
Branka M. Yli
STAN : ST-AN alyse av foster-EKG
• Kontinuerlig overvåkning
• Tradisjonell CTG registrering kombinert med automatisk ST-intervall analyse av fosterets EKG i overvåkning av fullbårne fostre under fødsel
ST senkning (Bifasisk ST) ST elevasjon (episodiske og baslinje)
ST-intervall forandringer (eventer)
ST-intervall elevasjon ST-intervall senkning
Episodisk ST event < 10 min
Baslijie ST event >10 min Bifasiske eventer
ST information
Intervensjon 1. CTG klassifisering
Patologisk CTG
ST eventer – 2 nivåer avhengig av CTG klasse- 4 klasser
ØPreterminal CTG: Ikke vent med ST flagg! Forløs!
Patologisk CTG uten ST flagg i utdrivnigstiden:
Avvente maksimum 60 min : Forløs!
Barnet bør bli født innen 90 min!
STAN testet + anbefaling i Norge
• Aktiv fødsel, etter vannavgang
• Graviditet ≥36+0
• Risiko svangerskap og fødsel
• Senest start avslutning av åpningstid
• Startes helst fra normal CTG (siste 30 min),
• Hvis start med patologisk CTG-ikke vist nytte av STAN
2 CTG/STAN
• Kontinuerlig overvåkning
• Definert intervensjons tid
J Normalt CTG: se bort fra ST henelser
K Avvikende CTG: STAN retningslinje
K Patologisk CTG: STAN retningslinje
L Preterminal: forløs umiddelbart
74,39%
ekskludert
3 USA CTG veileder:3 klasser
Avvikende + patologisk= samme Hva har vi lært fra studien?
• Et eksempel til sammenligning kunne være å bruke godkjente medikamenter i helt annen dosering en det som har blitt testet. En kan da ikke forvente samme resultat
• STAN er ikke metode som kan brukes med USA CTG/STAN veileder
STAN systemet
§ Påstander:
§ ”STAN er for komplisert”
§ ”Brukes for mye tid til undervisning”
§ «Metabols acidose/ lav pH er ikke godt surrogat for å prediktere utfall»
Langtids utfall:
1.129.481 live-born singletons
214 465 early-term (37+0–38), 859 827 full-term (39+0–41+6), 55 189 postterm (≥42+0)
1989–2008
4
Lav pH <7 og/eller BD ≥12 har klar relasjon til alvorlig utfall som cerebral parese og død, og den øker med progresjon av acidose!
Kelly R, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017;0:F1–F6.
• The intrapartum hypoxic death rate at term decreased from 2.02 to 1.07 per 10 000 total births.
• More neonates were admitted to NICU after 2005 (10.6 versus 14.6 per 10 000 live births), however fewer babies admitted to the NICU had Apgar scores < 5 at five minutes (55.1-45.5%, RR 0.82, 95% CI 0.7-0.87);
• rates of HIE fell from 36% to 30% (RR 0.83, 95% CI 0.76-0.90).
• There was no increase in rates of emergency in labour caesarean sections (11.7% pre versus 11.1% post, RR 0.95, 95% CI 0.95-0.96
MacLennan A et al AJOG 2015 MacLennan A et al BMJ 1999
Kriterier for nedkjøling A
ØApgar 10 min <= 5 , eller
Ø Pågående hjerte-lunge redning (inkludert maske ventilasjon) på 10 minutter alder, eller Ø pH lavere enn 7,0 i løpet av de første 60 min.
(arterie eller kapilært);
ØBD > = 16 i løpet av de første 60 min.
Prosedyre:
Hypotermibehandling
However, the overall estimated reduction in children born preterm can only account for approximately nine of the ~32 fewer children with CP born 2009 and 2010 as compared to those born 1999 to 2000.
We therefore consider that other improvements in obstetric and neonatal care have had a major impact on the reduction in the prevalence of CP.
his interpretation is supported by the decrease in quadriplegia and dyskinetic CP, considered to be the result of HIE injuries at birth, during the latter part of the study.
Hollung SJ, et al., Decreasing prevalence and severity of cerebral palsy in Norway
among children born 1999 to 2010 concomitant with improvements in perinatal
health, European Journal of Paediatric Neurology (2018
5 STAN systemet
Motsvar til påstander:
§ ”STAN er for komplisert”
§ ”Brukes for mye tid til undervisning”
§ «Metabols acidose/ lav pH er ikke godt surrogat for å prediktere utfall»
§ Ingen problem å kunne STAN hvis en kan fysiologi og CTG
§ Med STAN innføring fikk vi felles nasjonal CTG tolking
§ Definert intervensjonstid
§ Generell økt fokus på intrapartum foster fysiologi
§ Bedre forståelse av fysiologiske bakgrunnen bak forskjellige CTG mønstret
§ Bedre kommunikasjon mellom jordmor og lege
STAN – fysiologi og tolkning
EKG Komplekset
ST intervallet
STAN : ST-AN alyse av foster-EKG
• Kontinuerlig overvåkning
• Tradisjonell CTG registrering kombinert med automatisk ST-itnervall analyse av fosterets EKG i overvåkning av fullbårne fostre under fødsel
ST senkning (Bifasisk ST) ST økning
ST analyse av fetal EKG
EKG komplekset
T/QRS ratio
T/QRS = 5/50 = 0,10 T/QRS = 10/50 = 0,20 CTG
T/QRS
QRS
T
Hvordan identifiseres en ST- intervall økning?
6
30 aksepterte EKG:s
T/QRS ratio bifasisk ST Gjennomsnitt EKG
• CTG
R-R avstand • STAN
PQRST-komplekset
ST-intervall forandringer (eventer)
ST-intervall økning ST-intervall senkning
ST- økning : Baslinije /episodiske eventer Ved hypoksi
• ST segment: repolarisering av ventrikler
• Hypoksi, stress hormoner
• ß-adrenoreceptor stimulering
• Anaerob glycogenolyse – Energi 2 ATP/ glukose – H + jon
– Laktater – K+
Westgate G Thesis
ST- økning : Baslinije /episodiske eventer Fysiologisk stress :
•Stress hormoner utskylles ved arousal ( den generelle trykking og klemming under fødsel) *, P0*
•ß-adrenoreceptor stimulering
•Glycogenolyse
Siden hypoksi ikke foreligger kan glykogen kontinuerlig lagres, og
CTG er normal *Nylund L, et al 1979 *Yli B, et al 2008
7
Diabetes mellitus (DM)%
Gestation diabetes (GD)%
DM+GD% High risk controls%
No
ST event 32% 41% 39% 48%
ST depression 23% 15% 17% 12%
ST elevation 45% 44% 44% 40%
Total 100% 100% 100% 100%
Hvor ofte forekommer ST hendelser?
Yli BM et al. JPM 2008 Total study group: 1088 cases
Husk :
• De fleste ST eventer skjer på normal CTG:
fysiologisk stress- fetal arousal!
• Du skal alltid se bort fra ST events hvis normal CTG!!
ST-senkning kalles Bifasisk
grad 2 grad 3
Bifasisk ST Hjertemuskelen er eksponert for faktorer
som kan redusere hjertes pumpeevne - ischemi :
mal-adaptaptasjon ikke nok tid til å mobilisere forsvarsmekanismer mot hypoksi eller ikke i stand til å reagere
ST-senkning dvs. Bifasiske
• Tidlig fase av akutt hypoksi
• Prematuritet (mindre kontraktilitet i muskulaturen, redusert mulighet til glycogenolyse)
• Infeksjon (påvirker hjerte pumpefunksjon)
• Økende krav (mors feber)
• Myocardial dystrophy (Cardiomyophaty), DM*
• Hjertemisdannelser
• Kronisk hypoksi ( langvarig stress, reduserer hjertemuskulens mulighet for raskt tilpassning for akut hypoksi) obs. foster dekompensering
*Yli BM et al.2008
ST eventer
ST-økning (basislinje og episodiske)
-hypoksi -fetal arousal
ST-senkning ( bifasiske) - hypoksi / ischemi
hjertet ikke i stand til utøve sin pumpefunksjon - morbiditeter
ST depression ST elevation only
OR (95% CI) p OR (95% CI) p
DM 2.6 (1.4–4.7) 0.002 1.4 (0.9–2.3) 0.18 GD 1.3 (0.9–2.0) 0.13 1.1 (0.9–1.5) 0.34 DM or GD 1.5 (1.1–2.2) 0.02 1.2 (0.9–1.5) 0.19
Results from multiple logistic regression analyses. OR for ST-changes versus no ST-changes, DM or GD versus controls.
Adjustments were made for trial (SRCT or EU trial), birthweight and parity.
Yli BM et al. JPM 2008
8
Nytte av STAN overvåkning i Diabetisk populasjon:
overvåking startet med normal eller ikke normal CTG
Umbilical artery pH < 7.15
OR (95% CI) p CTG (1+2) ST- indication to intervene 3.65 (1.33-10.05) 0.01
No indication to intervene 1.0 (reference)
CTG (3+4) ST- indication to intervene 1.51 (0.33-6.99) 0.59 No indication to intervene 1.0 (reference)
Results obtained from multiple logistic regression analyses adjusting for trial (SRCT and EU-trial), DM and GD
Yli BM et al JPM 2011
CTG normal
CTG ikke normal
ST depression ST elevation OR (95% CI) p OR (95% CI) p Birthweight* * 0.85 (0.73-0.99 ) 0.04 1.02 (0.9–1.4) 0.7
Nullipara 1.16 (0.81-1.66) 0.4 1.42 (1.1–1.8) 0.006
Results from multiple logistic regression analyses. OR for ST depression versus no ST depression or baseline ST.
OR for ST elevation versus no baseline ST or ST depression. Adjustments were made for trial (SRCT or EU trial), DM and GD.
* per 500g in birth weight
Total study group: 1088 cases
Yli BM et al. JPM 2008
ST tolkning
ST analyse
ST-økning – fetus som svarer på hypoksi
ST-senkning – ischemi på grunn av reduserer hjertets pumpeevne
9 Signifikant T/QRS stigning innen 10 min
Episodisk Signifikant T/QRS stigning > 10 min Basislinje
Basislinje stigning regnes etter 10 min vinduer Vinduer:
• 20 kryss innen 20 minutter
• 10 kryss innen 10 minutter
• Siste 3 timer median av 20 minutter vinduer
18:15
Bifasiske forandringer
Bifasiske ST episode
episode
Ikke en episode
2 episoder ved patologisk CTG
3 episoder ved avvikende CTG 1 episode 1 episode
Tiltak
Tiltak
1. bifasisk event : X X X X 3 3 3
2. bifasisk event:
X X X 3 3 3
3. bifasisk event : X X X 3 3 3
Bifasiske
10
I studier ble brukt: < 1 kryss/min eller ingen kryss på 4 minutter
Når kan STAN begynne å varsle?
• Bifasiske: allerede etter 3 kryss, hvis det foreligge signifikant (2 eller 3) ST senkning
• Basislinje og episodiske: etter at baslinje er bestemt : Trengs 10 kryss innen 10 min.
• Tidspunkt når baslinje er bestemt står i loggen
ST klassifikasjon
ØPreterminal CTG: Ikke vent med ST flagg! Forløs!
Patologisk CTG uten ST flagg i utdrivnigstiden:
Avvente maksimum 60 min : Forløs!
Barnet bør bli født innen 90 min!
CTG/STAN
vKontinuerlig overvåkning vDefinert intervensjons tid
v Normalt CTG: se bort fra ST events
v Avvikende CTG: STAN retningslinje
v Patologisk CTG: STAN retningslinje
v Preterminal: forløs umiddelbart
Det fungerer slik:
• Aktiver hendelseloggen
• Hvis ekstern CTG : - Bruk US1
- US2 for tvilling 2 eller hvis mor er adipøs
(Etter Tv1 er forløst, bruk US1 på TV2)
• STAN
-Skalpelektrode på foster -Hudelektrode på mors lår -Toco på maven
-Ttilkobling: senest i slutten åpnings, senere avhengig av CTG
-Otimalt: Normal/ avvikende CTG( nylig blitt patologisk)
11 Tvillinger
Fødsel TV2
US2 brukt
Mens du registrerer kan du se på EKG! Mors puls: intern elektrode (sjelden) bredere QRS og manglende p bølge
MORS EKG
ü 2459 analysert median baseline T/QRS – 0.12 ( 0.00-0.52) i ukompliserte kasus – 0.12 (0.00-0.42) uønskede utkomme
– 0.13 (0.00-0.39) operative forløsninger for truende asfyksi
ü Baseline T/QRS has no added value in the prediction of adverse neonatal outcome or interventions for suspected fetal distress.
Backer JH et al ACTA 2012
ü142 med feber (≥38.0 C) under vfødsel ü 141 normal temperatur
üMaternal intrapartum fever is not associated with ST-segment changes of the fetal electrocardiogram.
üInterpretation of ST-changes in labouring women with fever should therefore not differ from other situations.
Becker JH,et al BJOG 2012
12
Tidsfaktor i forhold til neonatal utkomme
Odds for neonatal morbidity (cord artery pH<7.05 and/or 5 min Apgar score<7 and/or transfer to NICU) depending on the time interval from indication for intervention to delivery, and stratified by type of indication according to STAN clinical guidelines.
STAN monitored deliveries without indication to intervene serve as a reference.
Kessler J et al. ACTA 2013
STAN Clinical studies
• 17 published studies/ 6 abstracts
• 11 land (S, N, F, DK, NL, B, D, I, GB,USA, Singapore) ca 45 000 patients
• Positiv experiance – comfirmed results from RCT
• Aksepted by health care personal and og patients
Kwee et al. 2004, Doria et al. 2007, Welin et al. 2007 Devoe et al.2006 ,
Massoud et al. 2007, Mansano et al.2007, Doret et al. 2011 Vayssiere et al. 2007 Gyselaers et al.2007, Kessler et al 2012 Palmgren et al 2007, Melin et al. 2008. Timonen et al 2018 Norén et al. 2004, 2006, 2010
Lilja et al.2007, Sharif et al 2008, Timonen 2008,2012, Kessler et al 2008,2010
Haukland UH, Bergen (n=5997, high risk population)
Acidemia pH<7.15
Metabolic acidosis Acid-base data
P=0.003
(%)
P=0.005
J Kessler J ACTA 2010
Viktig: Intervensjonstid
Indikasjon for tiltak eller forløsning: Pat/Avikende CTG+ST Åpningstiden: 20 minutter : Tiltaket skal hjelpe innen 20 min,
hvis ikke CTG bedre seg – bør det forløses!
Andre stadiet (10 cm): Forløsning: barnet bør bli født fortest mulig(20min) Trykketiden: Umiddelbart forløsning!
Indikasjon for forløsning: Patologisk CTG alene Andre stadiet (10 cm): Start forløsning ved 60 min.
Barnet bør bli født innen 90 min!
Indikasjon for forløsning: Preterminal CTG når som helst
Umiddelbart forløsning!
13 STAN systemet
Positive side effects
§ Konsistent, felles nasjonal CTG tolking
§ Definert intervensjonstid
§ Generell økt fokus på intrapartum foster fysiologi
§ Bedre forståelse av fysiologiske bakgrunnen bak forskjellige CTG mønstret
§ Bedre kommunikasjon mellom jordmor og lege
Viktig
q Start STAN registrering mens fosteret har optimale resurser. (Åpningstid/
normal /avvikende CTG)
q Startet med patologisk CTG: usikker status- får du akselerasjon ved palpasjonà godt tegn, gjør tiltak som kan bedre CTG, evaluer: forverring / forbedring av CTG? dokumenter, forsiktig med stimulering, tenk på tid!
q Fosteret som har vart utsatt for hypoksi har nedsatte resurser (IUGR, inflammasjon)
q Det finnes situasjoner med metabolsk acidose uten STAN indikasjon (1,6- 8 /1000)
q Mulig å ha overgang fra normal/avvikende/patologisk CTG til preterminal CTG uten å få ST hendelser - særlig ved overstimulering
q Pass på!!! Tenk på tid!! Ha en plan!! Handle!!
Malin M et al.BJOG. 2008
Changes in the ST-interval segment of the fetal electrocardiogram in relation to acid-base status at birth.
Hvor ofte forekommer MA hvis avvikende CTG+ ST indikasjon?
Ha en plan!
Handle!
Take home message!
• Differensiering er mangefult!
• Tilstedeværelse, omsorg og kommunikasjon er veldig viktig!
• Lære seg CTG/STAN /FBS
• Forstå klinikken
• Forstå når en normal fødsel går til patologi og handle ut fra dette
• Diskutere med kollega- klar hvem som ”eier” pasient
• Overvåke helt til slutten av fødsel
• Handle rask hvis det er indikasjon
• Vurderer alltid hele pasient!
Fosterblodanalyse i fødsel
Kurs i fosterovervåkning (Kurs nr. 31891)
Referansegruppen for fosterovervåking under fødsel
Jørg Kessler Kvinnenklinikken Haukeland Universitetssykehus
FBS - ingen ny metode
Saling, E. (1966). Archives of Disease in Childhood, 41(219), 472–476.
Bretscher & Saling Am J Obst Gynecol 1967; 97: 906-11
Fetal blood sampling - scalp pH
!3
Reference material
Saling, E. (1966). Archives of Disease in Childhood, 41(219), 472–476.
Bretscher & Saling Am J Obst Gynecol 1967; 97: 906-11
• 306 cases, 570 measurements
• > 30 mikroliter
• cut-off values:
>7.25 normal 7.20 - 7.24 pre-acidosis
<7.20 acidosis
• Intervention:
Pre-acidosis: repeated sampling Acidosis: intervention
Evidence
Haverkamp Am J Obst Gynecol 1979; 134: 399-412 Alfirevic Cochrane database 2006. CD006066
• One randomised trial
– Auscultation vs. CTG vs. CTG + scalp pH – 690 participants
– No difference: Apgar score, cord pH, neonatal mortality, neonatal morbidity, maternity period
• Access to fetal blood sampling – No effect on outcome
Fetal blood sampling - scalp lactate
!6
Reference range, evidence
Nordstrøm Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 50-54 Nordstrøm Br J Obstet Gynecol 1995; 102: 894-99 Westgren Br J Obst Gynecol 1998; 105: 29-33 Kruger Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1072-78
• Sample volume: 5 µl
• Normal range: 66 cases
• Fetal monitoring - abnormal CTG:
– 177 cases
– Different from normal range – Prediction of adverse outcome
• Hypoxia: positive gradient fetus - mother
• Correlation: scalp lactate - cord acid base
• Cut off verdi:
– 4.2 mmol/l: pre-acidosis – 4.8 mmol/l: acidosis
Reference range - 1st stage
Nordstrøm Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 50-54
+2 SD pre-acidose acidose
Reference range 2nd stage
Nordstrøm Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 50-54
0 15 30 45 60 75 min
Evidence
Wiberg-Itzel BMJ 2008; 336: 1284-87
• One randomised study
• CTG + scalp lactate vs. CTG + scalp pH
• 2992 participants
• No difference: prediction of metabolic acidosis, acidosis (pH<7.00), low Apgar score, operative delivery for fetal distress
• Metabolic acidosis: 3.2% (lactate) , 3.6% (pH)
• Normal scalp sample: 6/25 (lactate), 7/20 (pH) cases with cord metabolic acidosis
Scalp pH vs. lactate
Heinis et al Acta 2011; 90: 1107-14
F BS -Lac tate ( mmol /l )
FBS-pH
N=486
Scalp pH vs. lactate
Heinis et al Acta 2011; 90: 1107-14
Rørbye, C.(2016). J Mat Fetal N Med 29(8), 1200–1204.
Scalp lactate
Sc al p p H
Deliveries: N=677 Samples: N=1009
pH<7.20: Sensitivitet: 63% Spesifisitet: 85%
Challenge - FBS
When to take a sample ?
When to repeat if normal ? Decision of the obstetrician…
Call the consultant after 3 samples
Challenge - FBS
When to take a sample ?
When to repeat if normal ? Decision of the obstetrician…
Call the consultant after 3 samples
Sliten mor, vakuum, kommer på 2 rier, mekonium Fødsel 15:08
MA laktat 12 – nedkjølt Laktat 2.8 mmol/l
Trykker
Combination - FBS+STAN
When to take a sample ?
When to repeat ?
• Intermediary/abnormal CTG at onset
• Abnormal CTG without ST event > 60 min
• Impaired signal quality
• pH 7,20-7,25: 30 min
• pH>7.25: continue labor
Becker, J. H.et al. (2011). BJOG 118(10), 1239–1246.
Westgate, J.,(1993). Ymob, 169(5), 1151–1160.
42% of F BS s amp les outs ide p roto col Plymouth RCT STAN
• Indication and no sampling: 38%
• Sampling without indication: 39%
FBS - disadvantages
Tuffnell, D. et al (2006). BJOG113(3), 332–334.
Rimmer, S. et al . (2016) J Matern Fetal Neonatal Med.;29(16):2671-4.
Median time:
18 min
Median time:
10 min
FBS - misinterpretation/
complications
Odendaal H. S Afr Med J 1974;48:59–62.
Losch A et al. BJOG 2003;110:453–6.
Wiberg-Itzel BMJ 2008; 336: 1284-87
Schaap et al. Obstet Gynecol Surv, 2011, Vol.66(1), p.42-46
• Caput succedaneum - lower values
• Amniotic fluid - higher values
• Failed sampling (pH: 10-20%, lactate: 1,2%)
• Infeksjon
• (Føtal blødning)
• (Lekkasje av cerebrospinal væske)
Repetitive FBS (lactate) - outcome
Holzmann, M. (2015). Europ J Obstet Gynecol Reprod Biol, 184, 97–102.
Intervention despite normal FBS
Holzmann, M. (2015). Europ J Obstet Gynecol Reprod Biol, 184, 97–102.
FBS during labor
1-2 ≥ 2
Lactate mmol/l
Median (range) 2.7 (1.0-11.2) 3.9 (1.2-9.1) Lactate >4.8 mmol/l
N (%) 99/795 (12.4) 76/275 (27.6) Operative delivery for
fetal distress N (%) 228/426 (53.5) 162/221 (73.3)
FBS (lactate) and fetal stimulation
Holzmann, M.(2016). Acta Obstet Gynecol Scand, 95(10), 1097–1103.
FBS (pH) and fetal stimulation
Mahmood, U.,et al (2018). J Mat Fet Neonat Med. 31(13), 1742–1747.
FBS (pH) - challenges
Mahmood, U.,et al (2018). J Mat Fet Neonat Med. 31(13), 1742–1747.
When to repeat if normal ?
Peripheral vs. central circulation?
8/26/18
1
FEBER UNDER FØDSEL
Branka M. Yli
ØKNING I TEMPERATUR- HVORDAN ?
Termoregulatoriske senter i hypothalamus må ”opp-reguleres ” pga endogene pyrogener" produsert av bestemt vertsceller i respons på infeksjon, inflammasjon, skade eller antigen utfordring
Disse pyrogene polypeptider inkluderer interleukiner
•
tumor nekrose faktor
•
interferon
•
Sessler DI. Temperature monitoring and perio- perative thermoregulation Anesthesiology. 2008;109:318–338.
VEILEDER I FØDSELSHJELP
Kapitel 24
ETIOLOGI AV FEBER UNDER FØDSEL
Ikke infeksiøse:
•Muskelarbeid: varmeproduksjon som genereres på grunn av kontraksjoner av uterus - dehydrering
•For varme fødestuer
•Varmt bad/dusj
•Epidural
Infeksiøse :
•Intrauterin infeksjon med klinisk chorioamnionitt
•Lokalisert eller systemisk infeksjon (Eks. UVI, pyelonefritt, pneumoni, appendicitt,influensa)
Greenwell EA et al. Pediatrics 2012; Sharma SK et al. Anesthesiology 1997 Apantaku O, et al. J Obstet Gynaecol 2007 ;Deans AC et al. BMJ 1995.
Gibbs RS et al.Am J Obstet Gynecol 1991
FOREKOMST
• Total forekomst 1,6 – 16,5%
Uten epidural: 1- 2,4%.
• Med epidural:
• 6 timer 7%
• > 18 timer 34 %
• Epiduralstart à mors feber: 6 timer
Burgess AP AP et al. Gynecol Obstet Invest. 2017 Jan Greenwell EA et al. Pediatrics 2012 Feb impey L et al. BJOG. 2001 Jun Lieberman E et al- Pediatrics 2000 Jan Lieberman E et al. Pediatrics 1997 Mars
P0 (45.8 vs. 77.8%, p < 0.001)
I stadiet ≥720 min (OR 3.59, 95% CI 1.97-6.55, p< 0.001)
II stadiet ≥120 min (OR 4.76, 95% CI 2.29-9.89, p< 0.001)
PROM ≥240 min 46.4 vs. 79.6%, p< 0.001)
Vaginal undersøkelse (4 vs. 6, p < 0.001)
Oxytocin (44.8 vs. 63.0%, p= 0.014)
Associated morbidity :
CS (22.5 vs. 44.4%, p= 0.001)
Apgar score <7 at 5 min (0.7 vs. 5.6%, p= 0.011)
Overflytting to NN (9.5 vs. 51.9%, p< 0.001)
54 feber / 306 ikke-febrile kontroller
3 kasus :Chorioamnionitt
8/26/18
2
Golden Standard : rectal eller intrauterin Oral måling bedre en de andre hud-metoder
Hvordan måle temperature reflektere fetal miljø?
Banerjee S, et al. Obstet Gynecol 2004 Feb;103(2):287-93.
The mean difference between the intrauterine and the oral temperature was 0.8C (95% CI 0.7C- 1.0C) R O
TEMPERATURE ØKER UNDER FØDSEL TEMPERATURE – RECTAL 37.1 C ( 2 S D 0 . 7 ) -37.4 C ( 2 S D 1 . 2 ) E T T E R 22 T I M E R
Schouten FD ,et al. BJOG 2008 Aug;115(9):1131-7.
mean +2 SD
-2 SD Primipara høyere temperatur en multipara
Fusi, P. et al. Maternal pyrexia associated with the use of epidural anaesthesia in labour.Lanceti:1250-1252, 1989.
Epidural og feber Relatert til lengde av anestesi
Denne tidsrammen er forenlig med farmakologisk effekt
Within 6 hours of the onset of Epi
Feber skjer ikke ved elektiv sectio!
AJ, Lipman SS,et al. Intraoperative forced air-warming during cesarean delivery under spinal anesthe- sia does not prevent maternal hypothermia. Anesth Analg 2007;105:1413–9
185 kvinner i fødsel Mean MAT : 37.0 ̊C -- 37.6 ̊C Mean FST : 37.8 ̊C -- 38.2 ̊C
Enda større økning hos de med EDA (P<0.001)
Lavesson T et al J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 FETUS
MOR
Maternal axillar - fetal skalptemperatur
Epi Epi
FST og MAT i økte lineart med fødselsprogressjon (begge P<0.001)
MEKANISME EPIDURAL UNDER FØDSEL
• Økt vasodilatasjon
• Lavere muskler aktiviet
• Reduserer hyperventilasjon
• Fremme skjelving
• Reduserer svetting
(nedre del av kroppen)
• Inflammasjon
Nyeste studier-evidens for ikke infeksiøs inflammasjon
Mantha VR,et al.Scientic World Journal 2012;2012:607938 IL-6 most consist
increasing
• during labor
• remaining elevated for at least 4h
postpartum
8/26/18
3
Neonatal utfall P0, lav risiko, alle med epidural
Greenwell E A et al. Pediatrics 2012;129:e447-e454
<37,5 37,6-38,0 38,1-38,3
>38,3.
10.8%
25.2%
p<0.0001 OR 2.2; 95 %CI1.5-3.1
2.5%
0.6%
p=0.005 OR 3.1;95 %CI1.1-9.2
p<0.0001 OR 2.1 95 %CI1.3-3.4
p=0.0007 OR 4.8; 95 %CI1.3-17.4
0.63 2.1%
Adjusted for maternal age, infant birth weight, lenght of labor and method of delivery
Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2014, 28, 39–47 Compared with maternal temperature ≤ 37 C, subfebrile temperature was associated with higher rates of
caesarean deliveries aOR 1.36 [95% CI 1.25, 1.49]
assisted vaginal deliveries aOR 1.20 [95% CI 1.11, 1.30]
risks of early neonatal sepsis aOR 2.66 [95% CI 1.88, 3.77]
NICU aOR 1.40 [95% CI 1.08, 1.83]
neonatal asphyxia or seizures aOR 3.18 [95% CI 1.51, 6.70]
Mildly elevated maternal intrapartum temperature (37.1–37.5 C) was also associated with adverse outcomes.
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2015
n = 294,329
Fetal increases consumption of O 2 due to fever
Feber mindre tilgjengelig 0 2
høyreforskyvning av O 2 -Hb dissosiasjonskurve
Reduced O
2-- Hb affinity
Intrapartum feber og Cerebral Parese
Populasjon-basert case-control studie >2500g 48
• spastisk CP /378 controller IPF
• øker risiko for CP OR 9.3 (95% CI 2.7-31)
J. K. Grether and K. B. Nelson. Maternal infection and cerebral palsy in infants of normal birth weight.
JAMA278(3):207-211, 1997.
Case-control studie / mikst gestasjon 688 CP / 3068 controls
• IPF
• øker IKKE risiko for CP OR 1.2 (95% CI 0.4-3)
Neufeld MD, Frigon C, Graham AS, Mueller BA.
Maternal infection and risk of cerebral palsy in term and preterm infants J Perinatol 2005;25:
8/26/18
4
BEHANDLING
• Hvis vedvarende feber tross generell behandling, uten sikker chorioamnionitt startes minst en time før fødselen:
• Penicillin G 1,2 g x 4-6 iv.
• Hvis en mistenker anaerob infeksjon brukes Klindamycin (Clindamycin®, Dalacin®) 900 mg x 3 iv.
• Ønsker en å dekke bredere med Gram – bakterier brukes Cefotaxim (Cefotaxim ACS®) 1-2 g x 3 iv.
• Ved penicillinallergi: Klindamycin (Clindamycin®, Dalacin®) 900 mg x 3 iv
BEHANDLING AV KLINISK CHORIOAMNIONITT
• Penicillin G 1,2 g x 6 iv. og Gentamicin (Gensumycin®) 5 mg/kg x 1 iv (Monitorering av gentamicin er ikke nødvendig hos ellers friske fødende)
• Ved mistanke om anaerob infeksjon eller hvis fødselen avsluttes med keisersnitt anbefales i tillegg Metrondiazol (Flagyl®) 1,5 g x 1.
• Alternativ behandling ved Chorioamnionitt:
Cefotaxim (Cefotaxim ACS®) 1-2 g x 3 iv.
Metrondiazol (Flagyl®) 1,5 g x 1 iv.
CHORIOAMNIONIT
Start antibiotika behandling straks
•
Antibiotika under fødsel bedrer mors og nyfødt utfall
•
Det oppnås baktericid konsentrasjon inn i fostret, fostervannet og
• membraner innen 30min-1 time
Planlegg snarlig forløsning, men det
• anbefales ikke umiddelbart
forløsning med keisersnitt, studier har vist at neonatal eller maternal utfall IKKE er bedre.
Gibbs R et all. Obstet Gynecol 1988 Fishman SG et all. Semin Fetal Neonatal Med 2012
FØDSELS FORLØP
Klinisk chorioamnionitt
• øker risiko for dysfunksjonelle
kontraksjoner i fødsel pga inflammasjonen : Langsom framgang
•
Mer bruk av oksytocin
• Keisersnitt
•
Atoni og postpartum blødning
•
Rouse DJ et all.Am J Obstet Gynecol 2004 Mark SP et all. Obstet Gynecol 2000 Satin Aj et al. Obstet Gynecol. 1992
MEKANISME
VIRKNING AV INFLAMMASJON/INFEKSJON
• endotoksiner + cytokiner
• systemisk effekt, påvirker cellulær energimetabolismen
• kardiovaskulær funksjon forandret
• hypoperfusjon hyperglykemi før hypoglykemi, laktatøkning
• redusert oksygen ekstraksjon i vev
• synergistisk virkning med hypoksi
• forandringer av blod-hjernebarrieren
• redusere terskelen for hypoksisk hjerneskade
• øker hjerneinfarkter
Groner JI 1997 Eklind S, et all.2001 Eklind S,et all. 2004 Hagberg H at all 2002
T A K K P A S S P Å T E M P E R A T U R E N
I B A D E K A R E T
Intrapartum infeksjon og overvåkning
Jørg Kessler Kurs i fosterovervåkning
30./31.08.2018
Referansegruppen for fosterovervåking under fødsel
Problem
Fødsel
Infeksjon
Synergi av hypoksi og infeksjon
• Dyreeksperiment
– Hypoksi i nyfødtperioden (gris) – Samtidig endotoxin eksponering – Raskere utvikling av alvorlig acidose
• Humane data
– Chorioamnionitt egen risiko faktor for CP
Lyng et al. AJOG (2005)192,1172–8 Wu et al. JAMA (2003). 290(20), 2677–2684.
Chorioamnionitt - risikofaktor hjerneskade
Masaoka, N. et al. (2016).J Mat Fetal Neonat Medicine. 29(15), 2464–2469.
S100B - markør for hjerneskade
Påvirker kort- og langtidsutfall
• Neonatal encefalopati
• Cerebral parese
• Kognitive vansker i barndommen
Wu YW et al. JAMA 2003;290:2677–84 Impey L et al. Bjog 2001;108:594–7
Dammann et al. Dev Med Child Neurol 2003;45:148–51
Infeksjon og cerebral parese
• Infeksjon i graviditet:
• risiko for spastisk hemiplegi
• Neonatal infeksjon
• risiko for spastisk diplegi/quadriplegi
Ahlin et al. Obst Gynecol 2013; 122, 41-49
Risikofaktorer
• Feber
• Langvarig vannavgang
• GBS
• Gjentatt vaginaleksplorasjon
• Langtrukket fødsel
• 0-Para
• Epidural
• Meconium AF
• Scalpelektrode
Tita, A. T. N., & Andrews, W. W. (2010). Clinics in Perinatology, 37(2), 339–354 Gibbs RS, Duff P. Am J Obstet Gynecol 1991 May;164(5 Pt 1):1317-26.
Definisjoner
Edwards RK. Obstet Gynecol Clin North Am 2005 Jun;32(2):287-96, x.
Gibbs RS, Duff P. Am J Obstet Gynecol 1991 May;164(5 Pt 1):1317-26.
Klinisk chorioamnionitt
• Feber > 38 grader rektalt + minst to funn:
• Mor: takykardi >100 slag/min
• Foster: takykardi > 160 slag/min
• Mor: leukocytose > 15 000
• Ømhet over uterus
• Illeluktende fostervann/utflod
Histologisk chorioamnionitt
• 20% terminfødsel
• 50% preterme fødsler
Neonatal sepsis
• Oppvekst blodkultur
• Tidlig/sen
Undersøkelser
Veileder, NGF, 2014
• BT/puls
• Rektaltemperatur
• Dyrkningsprøver/blodkultur
• Infeksjonsprøver (begrenset verdi)
• Fosterovervåkning - CTG/STAN
Hva vet vi om fosterovervåkning og infeksjon?
• Takykardi
–Respons på temperaturøkning – Takykardi før maternell feber ikke
assosiert med infeksjon?
• CTG forandringer
–deselerasjoner, takykardi, mangel på reaktivitet
• Sensitivitet: 29-65%
Herbst, A. et al. (1997). BJOG, 104(3), 363–366.
Aina-Mumuney, A. J. et al. (2007). The Journal of reproductive medicine, 52(9), 762–768.
Hva vet vi om fosterovervåkning og infeksjon?
Robinson, B. K. et al (2012). Pediatric and Developmental Pathology, 15(4), 298–302
Avvikende/
patologisk CTG
Protrahert forløp Forløsnings
indikasjon:
Ikke-normal CTG og neonatal sepsis
• Truende prematur fødsel < 34 uker –CTG: innkomst, amniocentese, forløsning – Prediksjon av early-onset neonatal sepsis
• CTG ved innkomst:
–Sensitivitet: 32%, spesifisitet: 95%
• Varseltegn for infeksjon, ingen indikator for antibiotika behov etter fødsel
Buhimschi, et al. (2008). Am J of Perinatol, 25(6), 359–372.
ST analyse og infeksjon
• Retningslinjer:
– ”In the presence of maternal pyrexia, even intermediary FHR changes may be regarded as significant in connection with an ST event”
• Eksperiment
– ST depresjon i premature lammefoster
• Feber >38° C vs. ingen feber
– Lik forekomst og hyppighet av ST event
Blad, S. et al. (2008).Reproductive sciences, 15(6), 572–583 Amer-Wåhlin, I. et al. (2007). BJOG 114(10), 1191–1193.
Becker et al. (2012) BJOG 119:1410-16
Kliniske data
• KKB
• 2004-2008
• > 36+0 uker
• 23203 fødsler
• 6010 STAN
Neonatal sepsis
• Barn overflyttet til Nyfødt intensiv
• Diagnose: Sepsis (P36.X)
• Antall: N=41
• Forekomst: 1.8/1000
• Overvåket med STAN: 28/41 (68%)
Utfall STAN
Sepsis N=28 Ikke Sepsis N=5982 Forløsningsmåte
Akutt sectio 9 (32%) 964 (16%)
Tang 6 (26%) 641 (11%)
Vakuum 5 (18%) 609 (10%)
Syre-base navlesnor
Acidose pH<7.15 9/24 (34%) 680/5114 (12%) Metabolsk acidose 1/24 (4%) 37/5114 (0.7%) Nyfødt
5-min Apgar <7 6 (14%) 121 (2%)
Mortalitet 2 (5%) 6 (0.1%)
Encefalopati gr. 2/3 1 (2.5%) 22 (0.4%)
Utfall STAN
Sepsis N=28 Ikke Sepsis N=5982 Forløsningsindikasjon
Asfyksi 15 (54%) 1140 (19%)
ST analyse
Event(er) tilstede 22 (79%) 3075 (51%)
Type event
Basislinjestigning 18 (64%) 2771 (46%)
Episodisk stigning 6 (21%) 574 (10%)
Bifasisk ST 6 (21%) 428 (7%)
Tid indikasjon-forløsning 30 min 26 min
Utfall STAN
Sepsis N=28 Ikke Sepsis N=5982 Signi- fikans Totalt antall ST
event/time 1.12 0.61 NS
Åpningstid
Basislinje 0.46 0.30
NS
Episodisk 0.05 0.04
Bifasisk ST 0.28 0.18
Trykketid
Basislinje 1.16 0.87
NS
Episodisk stigning 0.41 0.12
Bifasisk ST - 0.16
Resymè- neonatal sepsis og STAN
• Trend til flere ST hendelser – Bifasisk ST
– Episodisk T/QRS stigning
• Økt forekomst av hypoksi/acidose
• Lavere intervensjonsterskel
Varighet chorioamnionitt - utfall
Rouse, D. J. et al. (2004). AJOG, 191(1), 211–216.
Maternal
Neonatal
Behandling - klinisk chorioamnionitt
• Rehydrering/febernedsettende
• Antibiotika (penicillin, gentamycin i.v.)
• Planlegge forløsning – ikke umiddelbar keisersnitt – progresjon i fødsel
– oppmerksomhet hypoksi – lavere terskel for intervensjon
Gibbs RS et al.. Obstet Gynecol 1988 Dec;72(6):823-8.
Fishman SG et al Semin Fetal Neonatal Med 2012 Feb;17(1):46-50.
26.08.2018
1 Mor kjenner lite liv
Fosterovervåking
Branka M.Yli
Perinatale dødsfall HSØ 2016
Hovedrisikofaktorer
IUGR: 15 (34%)
LITE LIV: 26 (59%) 20 timer-14 dager
INNVANDRERBAKRUNN: 24 (54,5%) OVERVEKT: 15 (34%)
DM/ GD 8 (18%)
Normal fosteraktivitet
• Fra 16-18 uker
• Øker fra 24 -32 uker i forblir slikt til fødsel .Bevegelsene utvikler seg til å bli mer sofistikerte og koordinerte mot terminen- forandrer karakter, men kommer like mye
• Økt koordinasjon, et mer velutviklet CNS, reduksjon i fostervann, samt økende størrelse på barnet er foreslått å være grunnen til at bevegelse endrer karakter mot termin
D’Elia et al 2001, Lunde A et al 2015
Hva er ”normal”fosteraktivitet?
• 99% normal svangerskap følte 10 bevegelse innen en time
• Hvis UL samtidig : 33-81% av bevegelsene kjennes av mor
Hijazi ZE et al.2009; Brown R et alet al 2016
Avhenger av:
– Mors og fosterets posisjon – Placenta anterior – Fostervannsmengde – Gestasjons alder – Sovesyklus – Røyking – Paritet – Mors overvekt
Häggström, Mikael (2014). Embrio 9 gw
"Medical gallery of Mikael Häggström 2014".
WikiJournal of Medicine 1 (. ISSN 2002-4436. Public Domain.
Hvorfor lite liv?
Foster får for lite oksygen
Hvor ofte Mor kjenner mindre liv!
6–15% av total populasjon
• Assosiert med patologi som:
– IUFD – IUGR
– Placenta insuffisiens – Fetomaternell tranfusjon – Preterm fødsel
– Infeksjon
Sergent F 2005, Daly N et al. 2011
Frøen et al Sem Per 2008; 32: 307–311.
Hasell et all J Obstet Gynaecol 2008; 28: 147–154.
26.08.2018
2
Redusert liv: hvor lenge mor venter? Pasienter som opplevde lite liv
FM: Decreased, weak, and no FM 154(72%)
FM: normal 39 (18%)
FM: extremely vigorous , followed by no movement at all 22 (10%) Interpreted contractions as FM
• 28-36 GW 8 (15%)
• > 36 GW 5 ( 5%)
The majority of the women experienced decreased, weaker, or no FM at all 2 days before fetal death was diagnosed
Mothers should be educated to promptly report changes in fetal movement to their health care providers.
Mor kjenner mindre liv!
Hva kan være årsaken til det?
Mor
Hva slags risiko - mor?
Sykdom
• Diabetes mellitus
• Alvorlig preeklampsi
• Hypertensjon
• Intrahepatisk cholestase
• Trombophilia
• Rhesus immunisering
• Anemia
• Systemiske sykdommer SLE Tilstander:
• Overvekt/ Fedme
• Høy alder (> 35-40 år)
• Infertilitet/IVF Karakteristika:
• Lav sosioøkonomisk status
• Røkning
• Innvandrer
Jonsson M et al.2007, Berglund S et al.2009, Hendrix N,2008, Redline RW, 2007, S. Koshida, 2017,
Assosiasjon :
mors overvekt eller fedme og risiko for IUFD
Overvekt: BMI 25—30 kg/m2
Fedme : BMI >30 kg/m2.
Flenady V et al. The Lancet 2011
Relative to spontaneous conceptions, singletons from assisted conception were more likely to be
stillborn OR=1.82; 95% CI1.34-2.48
While survivors as a group were comprehensively disadvantaged at birth, including
lower BW OR=2109 g; 95% CI 2129-289
very low BW OR=2.74; 95% CI 2.19-3.43
very preterm birth OR=2.30; 95% CI 1.82-2.90 and neonatal death OR=2.04; 95% CI 1.27-3.26
South Australian Birth Cohort, which is a whole-of-population cohort of over 300,000 births from 1986 to 2002.
Assosiasjon :
Infertilitet / IVF og risiko for IUFD
26.08.2018
3
Compared to the fertile group, the IVF group. increased risk : GD gestational diabetes aOR = 2.36; 95% CI: 1.67-3.34 pregnancy-induced hypertension aOR = 2.23; 95% CI: 1.37-3.64
placenta previa aOR = 4.11; 95% CI: 2.12-7.96
PPROM aOR = 4.60; 95% CI: 2.71-7.81
anemia in pregnancy aOR = 2.17; 95% CI: 1.42-3.31
PTB aOR = 2.19; 95% CI: 1.59-3.02,
low BW aOR = 2.82; 95% CI: 2.02-3.94,
perinatal mortality aOR = 2.72; 95% CI: 1.67-4.03 congenital malformations aOR = 6.07; 95% CI: 3.14-11.72 The fertile group compared to subfertil group increased risk:
placenta previa aOR = 1.67; 95% CI: 1.05-2.67
PTB aOR = 1.31; 95% CI: 1.05-1.64
low BW aOR = 1.42; 95% CI: 1.12-1.81
congenital malformations aOR = 2.03; 95% CI: 1.28-3.21 The IVF group compared to the subfertile group was at a higher risk
GD aOR = 1.40; 95% CI: 1.08-1.83
PPROM aOR = 1.45; 95% CI: 1.00-2.10
PTB aOR = 1.26; 95% CI: 1.01-1.58
low BW aOR = 1.75; 95% CI: 1.36-2.24
perinatal mortality aOR = 1.95; 95% CI: 1.02-3.46 congenital malformations aOR = 1.81; 95% CI: 1.12-2.926
ART had significantly higher risk for:
Placenta previa aOR 4.11-6.05
CS aOR 1.18-1.50
PTB aOR 1.23-2.19
LBW aOR 1.44-2.35
In both ART and Spontan Conceptoption, the risk of : HDP, placenta previa, CS, PTB, LBW, and SGA changed significantly with age.
The AORs for adverse neonatal outcomes at advanced maternal age>35 years showed a greater increase in SC than in ART.
Why?
• Infertility itself may be an independent risk factor.
• Animal models suggest that epigenetic changes in genes involved in growth and development are altered in IVF during the hormonal stimulation and embryo culture.
• An increased risk of adverse outcomes in IVF pregnancies may be a result of the IVF procedures themselves and the infertility itself together!
Risiko-placenta med navlesnor
• Insuffisient placenta
• Abruptio
• Vasa previa
• Velamentøs festet
•Delvis /total avklemt navlesnor:
•Knute
•Stramt rund nakken
•Prolaps av navlesnor
Brosens Jet al. 2010. Jonsson M et al.2007 Hendrix N,2008, Jauniaux E et al. 2005 , Sadan o et al. 2007
Hva slags risiko - foster ?
• IUGR
• SGA
• Infeksjoner
• GA: Preterme og posterme
• Alvorlig feto-maternel blødning-Obs sinusoidal mønster på CTG
• Flerlinger
Jonsson M et al.2007,Draycott T et al 2006, Berglund S et al.2009,
Sykehistorie
Foreligger det risiko for IUFD?
• Placenta insuffisiens:
• IUGR, SGA,
• Preeklampsia
•Foster
– Gjentatt lite liv – GA preterm og posterme – genetiske sykdommer – medfødte misdannelser
•Mor
– Tidligere IUFD – Mors alder – Infertilitet, IVF – Fedme – Røyker
– DM, hypertensjon, Rh immunisering, Intrahepatisk cholestase – Innvandrer/ Lav sosioøkonomisk status
Kombinasjon av risikofaktorer øker risiko for IUFD
OBS : litt overvektig, litt
gammel, subfertilitet-
summering av risk
26.08.2018
4 Hvorfor venter de så lenge?
• Informasjon ved kontroller muntlig og skriftlig : – Du bør i svangerskapet lære hvordan dit foster/”baby”
bevege seg /lære babyens bevegelsesmønster – Dersom det er mer stille- Er det oftest pga manglende
fokusering- for opptatt
– Legg deg på siden og kjenn- vanligvis vil bevegelser komme
Dersom det ikke er liv slik du er vant til i løpet av de neste 2 timer
• Ring fødeavdeling: Få vurdering og råd!
• Oftest får mor sukkervann/ saft for å ”vekke fostret”
• Hjelper det?
OBJECTIVE:
To assess the effect of maternal glucose administration on perceived fetal movements.
STUDY DESIGN:
This was a randomized, double-blinded placebo-controlled trial. Patients 28-41 weeks singleton gestation complaining of decreased fetal movements (DFM) were assigned to receive either 500 cc dextrose 5% (group A) or 500 cc normal saline (group B) intravenously. Primary outcome was number of fetal movements recorded during the following 30 min. Secondary outcomes included need for admission or induction of labor owing to persistent DFM. Maternal glucose levels were taken before and after intervention. A sample size of 50 patients was planned in order to detect a 30% increase in fetal movements in group A.
RESULTS:
Between February 2011 and April 2013, 50 patients were recruited. Demographic characteristics were similar among groups. There was no difference in the number of fetal movements recorded (7 6 vs 8.8 6 movements/30 min, group A and B, respectively, P=0.39). Similar number of patients had persistent DFM that required admission (8 vs 10 patients, P=0.77, OR 1.4, confidence interval (CI) 0.38-5.3); of those admitted, similar number of patients had induction of labor (3 vs 6 patients, P=0.64, OR 0.4, CI 0.03-3.8).
Maternal glucose levels were similar at recruitment (88 19 vs 83 15 mg dl(-1) P=0.36) but were significantly higher in group A (161 37 vs 75 15 mg dl(-1) P<0.0001) after intervention.
CONCLUSION:
In women with DFM, maternal glucose administration has no effect on perceived fetal movement and its clinical use is questionable.
Michaen et al The effect of glucose administration on perceived fetal movements in women with decreased fetal movement, a double-blindedplacebo-controlled trial.J Perinatol. 2016 Aug;36(8):598-600
RCT:LITE LIV- sukkervann versus saltvann iv
No difference in:
•Number of FM :
• (7 6 vs 8.8 6 movements/30 min, group A and B, p=0.39).
•Required admission (8 vs 10 patients, p=0.77, OR 1.4, CI ( 0.38-5.3)
•Induction of labor (3 vs 6 patients, p=0.64, OR 0.4, CI 0.03-3.8).
Sykehistorie
• Hvis mor en gang kjente lite liv:
De fleste ender med normalt svangeskaps utfall!
• Repeterende lite liv:
risiko for IUFD, IUGR eller preterm fødsel
nesten dobbelt så stor OR 1,96 (95%CI 1,23-1,96)
Heazell AEp et al. 2005, Sinha D et al. 2007, O’Sallivan et al. 2009
Women who reported RFM any time after 26 weeks gestation were at increased risk of having a stillbirth with the risk increasing with the number of times that they reported that DM had occurred
• One episode OR 2.36 (95% CI 1.69 to 3.30)
• Three or more episodes. OR 5.11 (95% CI 3.22 to 8.10)
The median gestation at diagnosis of stillbirth was 37 weeks 4 days Women who reported
• increased strength of FM in the last 2 weeks had decreased risk of late stillbirth compared with those whose FM were unchanged aOR 0.18, 95% CI 0.13-0.26
• Decreased frequency (without increase in strength) of FM increased risk of stilbirths aOR 4.51, 95% CI 2.38 to 8.55).
• Daily perception of fetal hiccups was protective aOR 0.31, 95% CI 0.17- 0.56
26.08.2018
5
The decreased risk associated with feeling :
• vigorous movements on more than one occasion in the last 2weeks reduced risk for stilbith aOR 0.59, 95% CI 0.37 to 0.96,
• On the contrary a single episode of vigorous movement in the preceding 2 weeks incresed risk of stillbirth aOR 2.10, 95% CI 1.06 to 4.17
Hvordan kan vi kontrollere /overvåke?
Ingen RCT har evaluert noen av overvåkings metodene for de med lite liv!!
• CTG antenatalt (non-stress test)
• Ultralyd / Dopper
Antepartum CTG i høy risiko svangerskap
Meta-analyse: 6 RCT: 2,105 svangerskap, ikke høy kvalitet
• Tradisjonell CTG vs. no CTG (fire studier n = 1,627) (-) Perinatal mortalitet: RR 2.05 95%CI 0.95 - 4.42
(-) Sectio C aesarean RR 1.06 95%CI 0.88 -1.28 (tre studie, N = 1,279)
• Automatisk CTG vs. tradisjonell CTG
Perinatal mortalitet: RR 0.20 95%CI 0.04- 0.88 (to studie N=469) (-) Sectio Caesarean RR 0.87 95%CI 0.61 to 1.24 (en studie N = 59)
• Obs : Ingen har testet automatisk CTG - lite liv populasjon
.
Grivell RM et al.The Cochrane Library, 2010
Ultralyd (UL)
• Oversikt over fostre
• Antall fostre
• Strukturelle anomalier
• Størrelse (AC,HC,FL)
• Posisjon av placenta
• Vekst over tid – flere UL
• Biofisisk profil (BPP)
• CTG (non-stress test)
• Fosters pustebevegelse
• Fosters bevegelse
• Fosters tonus
• Amnion fluid index (AFI)
Manning et al. Obstet Gynecol.1979
UL i høy risk svangerskap Biofysisk profil (BPP) vs. CTG alene
Meta-analyse: 5 RCT
2974 svangerskap, 2 høy kvalitet
(-) Perinatal risiko RR 1.33 95%CI 0.60-2.98 (-) Apgar 5’ < 7 RR 1.27 95%CI 0.85-1.92 (-) Caesarean sectio RR 1.60 95%CI 1.05-2.44
Lalor JG, Fawole B, Alfirevic Z, Devane D, The Cochrane Library, 2009
Ingen evidens at BPP alene kan bli brukt som test for å predikere morbiditet eller
mortalitet
26.08.2018
6 Hva måler vi med Doppler?
Måler blodstrømshastighet i ulike kar for å kunne vurdere sirkulasjons egenskaper
A. umbilicalis A. uterina A. cerebri media Ductus venosus
Doppler i høy risiko svangerskap A . umbilicalis
• Meta-analyse:18 RCT : 10,156 svangerskap
Perinatalt mortalitet RR 0.71 95 % CI 0.52 – 0.98
Induksjon RR 0.89 95 % CI 0.80 - 0.99
Caesarean sectio RR 0.90 95 % CI 0.84 – 0.9
Alfirevic Z et al. The Cochrane Library, 2010
Utredning
• Biometri AC HC FL
Estimert vekt OBS. feilmargin10-15%
(IUGR –> asymetrisk vekst HC=50perc mens AC <2,5 percen)
• Biofysisk profil
• CTG (non stress test)
• Pustebevegelser
• Tonus
• Bevegelse
• Amnion fluid index (AFI)
Manning et al. Obstet Gynecol. 1979
Lite liv- CTG som screening
• CTG i 20-90 min
• Antenatal CTG skal være normal!
• Tell alltid mors puls samtidig/pulsoksimeter!
• Regional PNK HSØ: 4 kasus mistolking av antenatal CTG som årsak til asfyksi og IUFD.
CTG- god screening test for lite liv NPV 94%
• 7485 levende fødte
• 524 ( 7%) Lite liv
• 497 (95%) normal CTG 468 (94%) normal NN utfall
• 27 (5%) repeterende suspekt eller unormal CTG
• Signifikant flere akutte sectio (40,7% vs. 13,3%)
• Signifikant flere Apgar <7 etter 1 min (18,5% vs 3,6%)
• Signifikant flere trengte neonatal resuscitering (22,2 vs.2,2%)
• Signifikant flere overflyttet til NN (33,3 vs.5%)
Daly N et al. Cardiotocography as a predictor of fetal outcome in women presenting with reduced fetal movement
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2011
Hvis pas ringer sykehus:
kjenner ikke / lite liv
• Mer en 2 timer tross at hun prøvde å ligge på siden, spiste, drakk veske….
–Bør tas imot til kontroll!
26.08.2018
7 Normal antepartum CTG-
ingen risiko faktor, kjenner liv nå
Variabel og reaktiv – friskt foster med normal funksjon av det autonome nerve systemet
NPV 94%!!!
Daly N et al. 2011 Ingen risiko faktor. Kjenner liv ved undersøkelse
Kan reise hjem
– Informasjon: kjenne liv slik hun er vant med - viktig å forklare til pasienten!
– Ta kontakt ved ny episode av lite liv – Vanlige kontroller
Hvis
• Repeterende lite liv øker risiko for IUFD
• One episode OR 2.36 (95% CI 1.69 to 3.30)
• Three or more episodes. OR 5.11 (95% CI 3.22 to 8.10)
Videre utredning!
N ormal CTG – kjenner fortsatt lite liv eller
Suspekt CTG
– CTG gjentas innen 60 min (automatisk CTG er ikke testet ved lite liv! )
– UL med Doppler (innen senest 24 timer):
– Størrelse / vekst ved seriemålinger – Bevegelse
– Fostervann
RCOG 2011. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2018;
Suspekt/Unormal Antepartum CTG
Suspekt
• Mistanke om nedsatt variabilitet
• Økende fosterfrekvens /Tachykardi
• Manglende akselerasjoner (80-90min) Unormal
• Deselerasjonen
• Sinusoidal
• Kombinasjoner
Leveno KJ et al. 1983, Lee CY et al 1979, Brown R et al. 1981, Daly N et al. 2011
Suspekt/ Unormal CTG + Normal størrelse på UL
• Obs : Fetomaternell blødning!
• 4% av IUFD påvist fetomaternell blødning
– Sinusoidal CTG
– Nedsatt / fravær variabilitet
– Kan evn måles Doppler a. cerebri media
Eichbaum M et al .2006; KosasaTS et al. 1993;
Wilie BJ et al 2010
Fetale celler Mors celler
26.08.2018
8 Flowcytometri:
brukes til å telle celler og sortere celle
• FMB < 1 ml forekommer i 75 % af alle graviditeter.
• FMB >20-30 mL: 1 per 200-300
• FMH >80 mL : 1 in 1000
• FMH >150 mL : 1 in 3000-5000
Tilgjengelig informasjon !
• Mor må informeres om!
OUS -Pasient informasjon
26.08.2018
9 Tegnefilmer
https://kjennliv.no/2016/11/filmsnutt-om- kjenn-liv/
https://www.tommys.org/pregnancy-
information/symptom-checker/baby-moving- less/movements-matter
Konklusjon
• Noen fostre er mer sårbare enn andre
• Kvinner som kjenner lite liv:
– Sykehistorie, vekstkurven (SF mål) – Undersøkelser ( BT, Urin)
– CTG og ev.UL på HK HF av fosteret ved siste kontroller, FV, fosterbevegelser, størrelse)
• Kommunikasjon med pasienten er viktig:
– Ingen / dårlig informasjon kan være uheldig- innvandrer kvinner – God informasjon bør være kunnskapsbasert
50
1 Diabetic pregnancy
risk from the beginning to the end
Branka M.Yli,MD,PhD Oslo Universitetssykehus
• Diabetes mellitus is one of a few medical conditions that can cause health risks to both mother and fetus during pregnancy.
• Furthermore, it is a medical condition that is both affected by and affects pregnancy.
Physiology of pregnancy
• Normal pregnancy is characterized by:
– Mild fasting hypoglycemia – Postprandial hyperglycemia – Hyperinsulinemia
Phelps RL et al. Am J Obstn Gynec 1981
Williams Obstetrics 2005,page 127-128
2
An important take home message for women with unplanned pregnancy and/or suboptimal early glucose control is that achieving HbA1c < 6.5% (48 mmol/mol) after 24 weeks was very effective for reducing perinatal complications both in type 1 and type 2 diabetes
Murphy HR et all Diabetologia (2017) 60:1668–1677
Metabolic Alterations of Pregnancy
• Normal blood glucose is maintained in pregnancy because the pancreatic beta cells produce enough insulin to counteract increasing insulin resistance
Richardson et al. Obstet Gynecol Clin North Am, 2007
Physiology of Pregnancy 1-2 st trimester
Catalano et al. Am I Obstet Gynecol 1998 Kirwan JP et al. Diabetes 2002
Okereke NC et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2004
Fasting blood glucose decreases Insulin sensitivity increase (depended of BMI)
Insulin sensitivity decreases (insulin resistance)
2Placental production of anti-insulin hormones:
human placental lactogen (hPL), progesteron, estrogen, cortisol, tumor necrosis factor (TNF)
1Increases in insulin production
2Peripheral insulin resistance ensures an adequate supply of glucose for the fetus
2Physiology of Pregnancy 2 nd and 3 rd trimester
1
