Nyrenes anatomi og

(1)

Nyrenes anatomi og fysiologi og litt til….

Mandag 23.09.19

Lasse Gøransson

Medisinsk avdeling SUS Nefrologisk seksjon

(2)

http://www.nephro.no

(3)

Norsk Nyreregister www.nephro.no

(4)

Endestadium nyresvikt - årsaker

(5)

(6)

eGFR SUS 2018 – beste estimat

Øyvind Skadberg

108 994 s-krea fra ulike individ

CKD st 3 – 5 7494 (6,9 %)

CKD st 3a 4945

CKD st 3b 1967

CKD st 4 517

CKD st 5 65 (+ 75 i HD)

(7)

Denic A et.al. J Am Soc Nephrol. 2017 Jan; 28(1): 313–320.

Published online 2016 Jul 8. doi:10.1681/ASN.2016020154

(8)

N Engl J Med . 2017 June 15; 376(24): 2349–

2357. doi:10.1056/NEJMoa1614329.

(9)

Delanaye P et.al. J Am Soc Nephrol.2019 Sep 10. pii:

ASN.2019030238. doi: 10.1681/ASN.2019030238. [Epub ahead of print]

(10)

Glomerulus

(11)

Glomerulus membranen

 Kapillær-Endothel - fenestrert

 Basalmembran

 indre del av Bowmans kapsel (Podocytter)

P

B K

(12)

(13)

Nyrefysiologi

 Nyregjennomblødning

 25% av CO i hvile

 Autoregulert

 Glomerulusfiltrasjon (GFR)

 Anatomisk barriere- glomerulusmembranen

 ”Rå-urin” - den egentlige nyrefunksjon

 Angis i ml/min/1,73m²

(14)

Renal autoregulasjon

(15)

Nyrefysiologi

 Ultrafiltrat (= GFR)

 180 liter/døgn (125 ml/min/1.73m²)

 Proteinfritt

 Små molekyler som i plasma (<10 000 D)

(16)

Nyrefysiologi

Segment %Reabsorbert Na Proksimale tubulus 60-65%

Henles sløyfe 25-30% (loop diuretika) Distale tubulus 5% (thiazid diuretika) Samlerør 4-5%(^aldosteron)

(17)

ACE-hemmere/ATII blokkere

Loop diuretikum

Kaliumsparende diuretikum

Thiazid diuretikum

(18)

Normal Urin

 pH 4,5 – 6,0

 Spesifikk vekt 1,003 – 1,030

 Osmolaritet 60 - 1200 mosmol/l

 Na konsentrasjon 1 - >100 mmol/l

 ”ingen celler”

 Klar urin uten bakterier

(19)

Mikroalbuminuri moderat proteinuri

 Definisjon

 20-200 ug/min (natturin)

 30-300 mg/døgn (døgnurin)

 2.5-25 mg/mmol(albumin/kreatinin)

 >20mg/l (micraltest)

 Dag til dag variasjon 30-50%

 Morgenurin eller tilfeldig spoturin

(20)

Vurdering av

moderat/betydelig proteinuri

 Albumin/kreatinin ratio (protein/kreatinin)

 Normalt 0 – 3 mg/mmol

 Mikroalbuminuri 3 – 30 mg/mmol

 Proteinuri 30 – 300 mg/mmol

 Proteinuri i nefrotisk område > 300 mg/mmol

 Ratio korrigerer for urinkonsentrasjon

Hartmann et.al. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122:2180-3

(21)

Renin-angiotensinogen

(22)

Hvorfor bry seg?

 Nyrer for nyreleger?

 Antall dialysepasienter – en kvalitetsindikator?

 Endret fokus

 Redusert GFR – risikomarkør for hjerte-/karsykdom

 “Only the lucky CKD patients reach ESRD.”

 Hva skyldes det?

 Ikke bare tradisjonelle risikofaktorer

(23)

Kronisk nyresykdom

Normal nyrefunksjon

Endestadium nyresvikt

Stadium 2 Stadium 1

Stadium 4 Stadium 3

Stadium 5

(24)

Stadieinndeling kronisk nyresykdom

GFR = glomerular filtration rate.

National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.

Stage Description

GFR

(mL/min/1.73 m²)

1

2

3 4 5

Kidney damage with normal or  GFR

Kidney damage with mild  GFR

Moderate  GFR Severe  GFR Kidney failure

90

60-89

30-59 15-29

15 or dialysis

Hematuri og/eller proteinuri

(25)

Hvordan estimere GFR?

 S-kreatinin

 Dårlig mål for GFR

 Avhenger av muskelmasse

 GFR beregnes fra CKD-EPI v/SUS

 S-Cystatin C

 Cysteine proteinase produseres i alle kjerneholdige celler

 Markør for GFR

 Utredning av potensielle donores brukes iohexol

(26)

S- Kreatinin: 130 µmol/L www.vg.no -2004

Kreatinin

(produseres i muskulatur)

 Filtreres fritt gjennom glomerulus

 Nesten ikke tubulær behandling

 Forholdsvis konstant produksjon

(27)

Copyrights apply

(28)

Fallgruber ved bruk av estimert GFR

 <18 år

 Ikke steady-state

 Kan ikke brukes ved akutt nyresvikt

 Ekstrem kroppsstørrelse; endret muskelmasse i forhold til alder, kjønn og vekt

 Underernærte

 Ekstrem overvekt

 Ved spesielt kostinntak

 Obs kreatin

(29)

(30)

Kardiovaskulær mortalitet

Foley RN et al. Am J Kidney Dis1998;32(Suppl 3):S112–9

100

Annual CV mortality (%)

25–34

Age (years) 10

1

0.1

0.01

35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 > 85

Dialysis male Dialysis female Dialysis Black Dialysis

Caucasian

0

GP male GP female GP Black

GP Caucasian

(31)

Life expectancy for men and women with different levels of kidney function as different index ages.

Turin T C et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2012;27:3182-3186

(32)

KDIGO. Kidney International (2019) 95, 1304–1317

(33)

Konsekvenser

 Renalt betinget anemi

 Forstyrrelser i kalsium – fosfat metabolismen

 Utvikling av metabolsk acidose

 Forstyrrelse i salt- og vannbalansen

(34)

Wolf M. 2010: J Am Soc Nephrol 21;1427-35 Isakova T et al. 2015: J Am Soc Nephrol 26.

(35)

Fibroblast growth factor (FGF)23

 30 kDa protein – produseres i beinceller

 Øker fosfat utskillelse i proksimale tubulus

 Reduserer renal vitamin-D produksjon i proksimale tubulus (”anti-Vitamin D”)

 Reduserer 1-OH aktivitet

 Øker 24-OH aktivitet

 Hemmer PTH sekresjon

 Gir venstre ventrikkel hypertrofi

Razzaque. Nephrol Dial Transplant 2009;24:4-7.

Kuro-o. Pediatr Nephrol 2009.

(36)

Extrarenal effects of FGF23. Haffner, Leifheit-Nestler.

Pediatr Nephrol 2017;32:753-65

(37)

Kalsium - Fosfor og Nyresvikt

 Funn ved kronisk nyresvikt ubehandlet

 Hyperfosfatemi

 Hypokalsemi

 Lav kons av ”aktivt” vitamin D (1,25(OH)₂D-vit)

 Forhøyet PTH

(38)

Vaskulær kalsifisering

References

1. Chertow GM et al. Kidney Int2002;62:245-252.

2. Chertow GM et al. Am J Nephrol2003;23:307-314.

3. Goodman WG et al. N Engl J Med2000;342:1478-1483.

4. Guerin AP et al. Nephrol Dial Transplant2000;15:1014-1021.

5. Chertow GM. J Am Soc Nephrol2003;14:S310-S314.

6. London GM. J Am Soc Nephrol2003;14:S305-S309.

7. London GM et al. J Am Soc Nephrol2004;15:1943-1951.

(39)

Klinisk vurdering



Prerenal

^nyresvikt

 Dehydrering, hypotensjon, nyrearteriestenose



Renal

^årsak

 Glomerulonefritter,

tubulointerstitielle sykdommer



Postrenal

^årsaker

 Prostatahyperplasi, ureterokklusjon

(40)

Parakliniske undersøkelser

 Urin stiks og mikroskopi

 Proteinuri – mikroalbuminuri

 Albumin/kreatinin (protein/kreatinin)

 ”Aktivt” sediment

 UL

 Hydronefrose

 Nyrebiopsi

 MR-angio

 Nyrearteriestenose

 Renografi

 Funksjonsfordeling - avløpsproblematikk

(41)

Konklusjon

 Nyresykdom er svært vanlig

 Gir lite symptomer

 Redusert nyrefunksjon og albuminuri

 Betydelig økt kardiovaskulær morbiditet og mortalitet

 Fall i GFR og/eller albuminuri

 Risiko for endestadium nyresvikt øker

 Kardiovaskulær risiko øker

(42)

Spm å stille ved nyresvikt/-sykdom

 Har pasienten et BT som er forenlig med nyreperfusjon?

 Opptrapping av svikt medikasjon?

 Diarre/oppkast?

 Har pasienten brukt antiflogistika og/eller andre nefrotoksiske medikament?

 Har pasienten avløpet i orden?

 Hvordan er urinen?

 Albumin/kreatinin ratio