Hverdagsrehabilitering Råde kommune
- Et tverrfaglig prosjekt i Helse- og omsorgstjenesten
Hva er hverdagsrehabilitering?
“Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler. Flere aktører
samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og
mestringsevne, selvstendighet og deltakelse, sosialt og i samfunnet”.
Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, §3.
Hverdagsrehabilitering er en arbeidsmetode som inngår i denne definisjonen.
Hva er hverdagsrehabilitering?
Kjennetegn på hverdagsrehabilitering:
• Det skjer på innbyggerens arena, i hjemmet og nærmiljøet
• Vanlige hverdagsaktiviteter brukes i opptrening
• Det er et tilbud for eldre, selv om det ikke er klart definert nedre aldersgrense
• Det har et forebyggende perspektiv, ettersom det vedlikeholder mestring av hverdagsaktiviteter
• Tidlig tverrfaglig kartlegging
• Intensiv innsats på tidlig tidspunkt før den enkelte har mistet betydelig funksjon
Hva er hverdagsmestring?
• Hverdagsmestring er et forebyggende og
rehabiliterende tankesett som vektlegger den enkeltes mestring i hverdagen uansett
funksjonsnivå. Brukerstyring og vektlegging av den enkeltes ressurser og deltakelse står
sentralt.
Hverdagsmestring
• Opplevelse av å strekke til
• Overskudd til å håndtere utfordringer
• Kunnskap om egen helse og situasjon
• Utvikle evnen til å tenke nytt
• Definere hva som er meningsfylt
• Fokus på ressurser
• Kontroll over eget liv
Kort om prosjektet
• Oppstart september 2013
• Finansiert av Helsedirektoratet
• Forarbeid og pilotprosjekt 1+2
• Implementeringsarbeid 2015
• Arbeidsgruppe
• Styringsgruppe
• Følgeevaluering i samarbeid med Helsedirektoratet
Utgangspunkt for prosjektet
• De siste 20 årene har ikke tallet på eldre brukere økt. Veksten ses blant de under 67 år.
• Nærmeste årene: størst økning i aldersgruppen 67-79 år.
• 10-15 år frem, størst økning av de over 80 år.
Befolkningsvekst Råde 2011-2030
Helse- og omsorgsplan Råde kommune
• «For at helse- og omsorgstjenesten skal bli bærekraftig blir det viktig at eldre og yngre
omsorgstrengende mottar sine tjenester i hjemmet lengst mulig, at det tilrettelegges individuelle gode løsninger i brukers hjem eller i tilrettelagte
omsorgsboliger fremfor lange opphold i
institusjon... Det kreves faglig nytenkning for å tilrettelegge et forsvarlig og verdig tjenestetilbud med vekt på forebygging, mestring av
funksjonssvikt, slik at den enkelte får mulighet til å leve og bo selvstendig og ha en aktiv og meningsfylt tilværelse i fellesskap med andre.»
Mål for prosjektet
• Målsettinger for prosjektet:
- Råde kommune har en felles faglig forståelse av (hverdags)rehabilitering, helsefremming,
forebygging.
- Råde kommune har en modell for hverdagsrehabilitering.
- Brukere opplever økt mestring, selvstendighet og tilfredshet i hverdagen.
Mål for prosjektet
• Målsettinger for hverdagsrehabilitering som tjenestetilbud:
- Fokus på individets ressurser - Rask intervensjon
- Fornøyde brukere
- Redusere reinnleggelser sykehus og sykehjem - Riktigere bruk av kommunens ressurser
- Brukerstyrt
Målgruppe og tildelingskriterier
• Voksne/eldre med rehabiliteringspotensiale.
• Brukere som har begynnende eller økt behov for hjemmetjenester (eksempelvis behov ift
personlig hygiene, av-/påkledning, matsituasjon, praktiske gjøremål).
• Brukere med eksisterende vedtak innen hjemmetjenester, men lite bistandsbehov.
• Brukere som er motiverte for rehabilitering og delaktige i å sette mål.
Kartlegginger
• Standardisert kartleggingspakke fra Senter for omsorgsforskning Vest:
• Generelle opplysninger (alder, kjønn, sivil status, bosituasjon, utdanning, arbeidssituasjon og
motivasjon).
• Canadian Occupational Performance Measure
• Short Physical Performance Battery (SPPB)
• European Quality of Life Scale (EQ-5D).
• Mestring (SOC 13)
• Mental Health Continuum (MHC-SF)
• IPLOS
COPM
SPPB
Organisering av tjenesten pilotperiode 1 og 2
• Tverrfaglig sammensatt gruppe, fysio, ergo, sykepleier og helsefagarbeider, skilt ut fra ordinær tjeneste.
• Tverrfaglig kartlegging, målformulering og ukeplan utarbeidet i fellesskap med bruker.
• Varighet på 4 uker, med mulighet for å forlenge med ytterligere 2 uker ved behov.
• Tiltakene utføres på dagtid.
• Evaluering av måloppnåelse og tilfredshet ved avslutning.
Brukerutvalg 2014
• Utprøvingsperiode på til sammen 6 måneder.
• Totalt 20 brukere inkludert, 16 inkludert i forskningsprosjekt.
• 5 uten tjenester fra tidligere, 15 kjente brukere (15min-7.3timer pr uke).
• Alder 45-93, 13 kvinner, 7 menn
• 17 brukere fullført.
Resultater 2014
• 15 av 17 økte sin score både på utførelse og tilfredshet av aktivitetsmål (gjennomsnitt 3 poeng på begge).
• 9 økte score på SPPB, 5 lik, 2 ned, 1 ikke testet.
• 10 med redusert vedtakstid (totalt 20 t/uke)
hvorav 4 avsluttet helt (totalt 9,2 t/uke), 3 med økt vedtakstid (totalt 1,6 t/uke), 4 med lik
vedtakstid.
Resultater 2014
• Gjennomført 12-måneders oppfølging hos 4 brukere.
• Alle fortsatt økt score på COPM fra oppstart.
• 1 med fortsatt økt score på SPPB fra oppstart, 3 med lik score.
• 2 med mindre vedtakstid enn ved oppstart (1
uten noe hjelp, totalt minus 1,1t/uke), 2 med mer vedtakstid (totalt pluss 1,65t/uke).
Resultater 2014
• Gjennomført 6-måneders oppfølging hos 7 brukere.
• 6 med økt score på COPM fra oppstart, 1 med redusert score.
• 3 med økt score på SPPB fra oppstart, 1 med redusert, og 2 med lik score. 1 ikke testet enda.
• 6 med fortsatt redusert vedtakstid fra oppstart (2 uten noe hjelp, totalt minus 10,9t/uke), 1 med mer vedtakstid (pluss 0,2t/uke).
Implementering 2015
• Midler fra Helsedir. Ergo/fysio følger opp nasjonalt prosjekt, opplæring HBT,
brukeroppfølging.
• Planlegges inn på hjemmesykepleiens «vanlige»
arbeidslister.
• Ergo/fysio gjennomfører kartlegginger og utarbeider tiltaksplan sammen med
planlegger/sykepleier.
Implementering 2015
• Hverdagsrehabilitering beskrives i
kommuneplaner og virksomhetsplaner.
• Økt informasjon ut til samarbeidspartnere, brukere etc.
Erfaringer og tanker
• Nye brukere valgte det de hadde søkt om hjelp til/
nylig innvilget som mål for rehabiliteringen. Brukere med mer omfattende og langvarige tjenester valgte helt andre mål enn det de mottok hjelp til.
• Nye brukere reduserte i større grad
hjelpebehovet/vedtakstid, enn eksisterende brukere.
• Riktigere vurderinger ift tjenestebehovet.
• Tidkrevende å innarbeide nye rutiner og tankesett i en godt etablert tjeneste.
