alles ansvar

(1)

Overgrep og vold mot barn – alles ansvar

Hva gir mistanke – og hva bør meldes?

Jens Grøgaard

(2)

Kvinne- og barneklinikken

Vi må redde barna

Barn er ikke mini-mennesker med mini-rettigheter. De skal beskyttes og respekteres på lik linje med de voksne^.

Mission possible prosjektet , Ålesund M&R

(3)

Disposisjon

• Hvor vanlig er overgrep og vold mot barn?

• Eksempler på vold

• Utredning

• Hvilke symptomer bør vi reagere på?

• Hvordan melde ?

• Dagens problemer – samarbeid over etatsgrensene.

• Har vi løsninger ?

(4)

Forekomst barnemishandling/overgrep (2015)

• Europa 39 %

• Innvandrer land 80-90 %

• Sverige 15-20 %

(5)

Overgrep mot barn

• Fysisk vold -

• Seksuelle overgrep -

• Psykisk vold -

• Omsorgssvikt -

(6)

Psykisk

Fysisk

Omsorgssvikt SO

OVERLAPPING AV MISHANDLINGSFORMER

SO

(vanrøkt)

(7)

13-åringen døde på hytte i Valdres

2015

(8)

Monika (8) døde i 2011

politiet mente det var selvmord

(9)

Barnevernet eneste etat som ikke var inne i saken Helse og skole feilet

(10)

There can be no keener revelation of a society’s soul than the way in which

it treats its children.

(11)

1 av 4 mobbes i barnehagen Større frafall i videregående skole

FEDME ADHD

(12)

Hvor ofte tenker vi

BARNEMISHANDLING ??

(13)

Barnemishandel/overgrep ikke bare ved påviste skader

• Endret atferd

• Endrede prestasjoner

• Sosiale forandringer – familie struktur, skifte av bosted

• Medisinske symptomer – særlig psykosomatiske (Hodepine, vondt i magen, angst m m)

(14)

FORMER FOR

Fysisk barnemishandling

• Hud-skade

• Hode-skade

• Brannskade

• Fraktur

• Neglect + skade/sykd.

• Sex.overgrep

• Munchausen by proxy

(15)

FORMER FOR

Fysisk barnemishandling

• Hode-

skader

(16)

13 mnd. pike. A- skallebrudd. B- multiple

blåmerker + subconjunctival blødning + bilat retina blødning + C - subdural blødning

A B C

(17)

Jente 3 måneder

Besøk på helsestasjonen

skal vi reagere ?

(18)

FILLERISTING ( shaken baby) -- Abusive head injury (AHT)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23)

(24)

SBS- aksonale skader

( skade av hjernevev el nerver)

(25)

Blødninger i øyebunnen (RH) SBS

(26)

Ribbeinsbrudd ( mot ryggsøylen)

(27)

1. Blødning under senehinnen

2. Hjerneskade akselerasjons- decelerasjons- rotasjons-krefter

Nervetrådskade (diffus aksonal skade)

Pustestopp- episoder (apneér) Diffus

oksygenmangel hjerneskade Hjerneoppsvulming

(hjerneødem) Død

blivende skader ⅓ helbredelse ⅓

⅓

(28)

(29)

PUSTE-KONTROLLEN ( Blødning + traumehjernehevelse(ødem)

Apne Puste- pause

Hx

(30)

Hodeskader hos barn< 3år

Aldersfordeling – påført/ulykke

Myhre M, Grøgaard J et al 2007 Acta Paed Scand aug.2007

(31)

Påførte hodeskader hos barn < 2 år

• Globale tall ca. 2 pr. 10 000 barn

(32)

2 år gammel gutt.

Dobbeltsidige lårbeinsbrudd

Tingretten – Har han hatt smerter ? Rettsystemets kunnskap om barn?

(33)

MARIE VENSTRE HÅND

(34)

Frakturer hos barn 0-3 år

• > 50% av bruddskader hos spedbarn er påførte

• 1- 2 års alder ca 20 %

• 2-3 års alder 5 %

• Bakre ribbeinsbrudd og bøttehanksbrudd styrker mistanken om påført skade !

• Overarm og/eller lårbensbrudd IKKE uvanlig.

(35)

Avrivningsbrudd hos spedbarn utsatt for fysisk vold.

Leggen

Fot

(36)

(37)

Bøttehank / Metafyse fraktur.

(38)

(39)

Mechanism

RIBBEINSBRUDD

(40)

Ribbensbrudd ( ribben VI-VIII) m ben-nydannelse (>2 uker gml.

(41)

(42)

(43)

Skal vi reagere på blåmerker?

Ja ALLTID på blåmerker hos spedbarn (< 12 måneder)

• Blåmerker på spedbarn < 6 mån ALLTID PÅFØRTE/sykd.tegn

• Tidlig foto av hudforandringer inkl cm mål av hudskaden.

• IKKE VENT og se (kommunikasjon helsesøster – lege) !

• melding til BV !

(44)

Aurora H 11 uker

(45)

Gutt 1 år – 3 ulike årsaker til blåmerket angitt

(46)

Områder for Blåmerker mistenkt påførte skader

cm

OBS: Blåmerker KAN IKKE ALDERSBESTEMMES etter farge på merket !

(47)

Typiske lokalisasjoner for hudskader pga uhell

cm-mål + foto

(48)

Blåmerker – alvorlig barnemishandling

* 90% (18/20 barn) utsatt for fatal/ livstruende BM hadde blåmerker som første symptom på BM

• 50 % hadde kontakt med BV siste uke før livstruende BM

• 9/20 hadde blåmerker dager-2 uker før

• 7 – TEN ( torso-øre-nakke)

• 2 - blåveis

(49)

5 regler om blåmerker

Pierce MC- Pediatrics Jan 2010)

• 1. Skader

• 2. Spebarn ( those who don’t cruise do not bruise!!)

• 3. Mønster

• 4 Lokalisering på kroppen ( TEN- torso-ear-neck)

• 5. Antall blåmerker viktig (fall fra vindu - aldri > 3 blåmerker)

(50)

Hadde > 20 STORE BLÅMERKER i huden

(51)

(52)

(53)

Vannkjele veltet.

Vanlig uhell spedbarn- Småbarn.

Vanskelig å skille uhell og påført skade.

(54)

9 mnd gml. barn

Brannskade

” alene med bolle med varm mat”

Foreldrene nektet Henvisn. til sykehus.

Fravær av skader i munnen + dårlig

match hudskader og uten-silier = sterk Mistanke for påført skade

(55)

30 mnd gml gutt- ”badet uten tilsyn”

Senere erkjent påført skoldningskade fot + sete.

(56)

Lokalisering av skoldningskade uhell

cm

(57)

Vanlig lokalisering av påført skoldningskade

(58)

”Glove and stocking pattern”

Mønster for påført skoldning

cm

(59)

(60)

omsorgssvikt

(61)

OMSORGSVIKT

(62)

Symptomer på omsorgssvikt

Manglende dekking av barnets basale behov

• Barnet er skittent og ustelt og er preget av at dette har vart en stund. Ser skittent ut (inngrodd skitt) og har vond lukt

• Barnets tannstatus er dårlig og ikke behandlet av tannhelsepersonell

• Barnet gir inntrykk av å være den som har ansvar og gir omsorg, til tross for at barnet er for ung til dette

• Fraværende omsorgspersoner/ barnet er alene på sykehuset

(63)

Dårlig (feil) ernæring

• Barnet er dårlig ernært og/eller dehydrert uten bakenforliggende sykdom

• Overernæring med resultat fedme til tross for at

omsorgspersonene er informert/kunnskap om barnets behov og farene med ekstrem overvekt

(64)

Neglect

(omsorgsvikt)

Ulykke Mishandling

(65)

Tegn som kan vekke mistanke om omsorgssvikt

• Barnet er preget av dårlig stell og pleie

• Uegnet påkledning

• Dårlig tannstatus

• ubehandlede infeksjoner (også parasitter, skabb, lus)

• Manglende oppfølging av nødvendig medisinsk

behandling, avtaler med behandlere som ikke følges opp eller

• Manglende oppfølging av vanlige og nødvendige helsetjenester for barn(helsestasjonen, tannhelse)

(66)

Mistanke omsorgsvikt

• Manglende tilsyn med barnet som resulterer i skader (dyrebitt, fall, skolding osv .)

• Store bleieutslett

• Omsorgspersoner med rusmisbruk

(67)

Signaler barnet kan vise ved omsorgssvikt

• Tristhet

• Mangel på mimikk

• Konsentrasjonsproblemer

• Ufrivillig vannlating og avføring

• Motorisk uro

• Angst

• Følelsesmessig ustabilitet

(68)

Tiltak ved mistanke om omsorgssvikt

• Grundig sykehistorie (fra grav., fødsel )

• Klinisk legeundersøkelse

• Utredning prøver, bildediagnostikk

• Klinisk ernæringsfysiolog (v/behov )

• Henvendelse til sosionom

• Psykiatrisk/psykologisk tilsyn (v/behov )

• Vurder melding til barnevern – hvis mangel på

medisinsk årsak

(69)

OVERLAPPING VOLD OG OMSORGSSVIKT

• Vold i hjemmet –større risiko for omsorgssvikt

• Vold i hjemmet – økt risiko for andre typer vold og overgrep

• Analyse 30 forskningstudier – 30-60 % som oppl vold i hjemmet var utsatt for fysisk vold av en omsorgsperson

• Svensk studie (2010) viste at 58 % av ungdommer m vold i hjemmet også ble utsatt for vold av forelder en/flere ggr.

• «Cross violence» studier - en type vold  let etter andre typer !

(70)

Mistrivsel – failure to thrive (FTT)

• FTT defineres som manglende tilvekst hos barn under 3 år.

• Betegnelsen beskriver symptomer, men ikke årsak eller sykdom.

• Vanligst hos barn under 18 md. alder.

• Organisk

• Ikke organisk

• I mange tilfeller blandet årsak

(71)

En rekke sykdommer som gir dårlig vekst, mistrivsel Obs hjerte misdannelser/sykdom – eks kompl VOC Sosiale forhold / barnemishandling

(72)

(73)

(74)

http://www.helsebiblioteket.no/microsite/fagprosedyrer/fagprosedyrer/

omsorgssvikt-vanskj%C3%B8tsel-av-barn

FAGPROSEDYRER om mistrivsel,

omsorgssvikt , vold og overgrep

(75)

Helsesøsters rolle i avdekking av omsorgssvikt/mishandling

(76)

(77)

Helsestasjoner og helsesøster –

«Dere er viktigere enn dere tror»

Sitat:

De som jobber ved helsestasjonene må bli enda mer bevisste på hvor viktige de er.

De har en god mulighet til å oppdage, følge opp og evt melde fra når de ser noe unormalt.

Foreldrene er pålagt å ta med barn til kontroll flere ganger i løpet av 1:e leveår, og helsesøstre kan reise på hjemmebesøk og får da en unik mulighet til å følge opp.

(78)

Vold i nære relasjoner

(79)

BARN UTSATT FOR VOLD i NÆRE RELASJONER

• Vold mot mor(far) og barnet selv - viser de mest alvorlige atferdsproblemer og psykologiske problemer

• Økt risiko for andre negative barndomsproblemer – narkotika- alkoholmisbruk, fysisk omsorgssvikt, foreldre m psyk problemer

• Barndommen varer i generasjoner

(80)

Y 8 måneder

ingen fysiske skader

Sakkyndig rapport 10 mnd alder

barnepsykolog:

Alvorlig beteende- forstyrrelse hos Y.

•4 ulike metoder :

PTSD ( Post Traumatic Stress

Disorder).

• > 50% sjanse for bestående hjerneskade.

(81)

Nyfødte

• Pleie omsorg i rolige omgivelser

• Umodne ved fødsel

• Rask hjerneutvikling

• Reagerer tidlig på omgivelser og omsorgspersoner

• Tilknytningen

• Få ukers negativ påvirkning kan gi alvorlige skader

(82)

Emotional abuse (Psykisk mishandling)

• Kan føre til PTSD (PostTraumatisk Stress Sykdom)

• Påvirker utviklingen (det limbiske systemet) i hjernen under spedbarnsåret ( thalamus, amygdala, hippocampus m m)

• Økning i stresshormoner påvirker den normale utvikling av bl a styring av følelser som sinne, aggresjoner, frykt  fight and flight refleksen

• American Academy of Pediatrics, Stirling J and the Committee on Child Abuse and Neglect and Section on Adoption and Foster Care et al: Understanding the Behavioural and Emotional Consequences of Child Abuse. J Pediatrics 2008; 122: 667-673

• Rees CA: Understanding emotional abuse. Arch Dis Child 2010, 95: 59-67

(83)

Side 22

(84)

Effekter av lang tids påvirkning i hjemmet

• Uttalte atferdsforstyrrelser – usikker, uselvstendig, angst ved nye opplevelser

• Avvik fra innarbeidede rutiner skaper motorisk uro, angst

• Må følges av omsorgsperson til alt

• Prognose – usikker og alvorlig

(85)

Vold i nære relasjoner ( Domestic violence)

• Tidl. Barn tilstede i 40% ( Bydel Stovner reg.)

• Barnet vitne til vold

• Barnet passiv tilskuer

• Ingen kunnskap om barnet – ingen kommunikasjon barn-politi

(86)

Vold i nære relasjoner – nyere kunnskap

• Revurdere synet av passive barn

• Barn tilstede -- barnet er alltid deltaker !

• Se volden « gjennom barnets øyne» ( intervjuer)

• Viser at flertallet barn deltar aktivt (forsøk å påvirke situasjonen)

• Politirapport USA viste at 11 % ble fysisk skadet

• Overlapping vold og omsorgsvikt ( 30-60 %)

(87)

ALT HENGER SAMMEN MED ALT/MYE!!

• Fysisk/psykisk mishandling/SO/omsorgsvikt

• Atferdsproblemer/aggresjon, usikkerhet,angst

• Depresjoner under svangerskap/barseltid

• Barndommen arves

• Avkommet(barnet) er allerede disponert for vold/mishandling

(88)

BM vs vold og kriminalitet

• Fysisk skade  kan avle vold i voksen alder.

• Familievold (domestic violence) – påvirker spebarnets hjerneutvikling !

• Deler av hjernen underutvikles.

(limbiske systemet) Jfr. for tidl fødte barn.

• Kognitive, emosjonelle, sosiale beteende reduseres

• Sosial taper i barnehage, skole, tenårsperioden

• Vanskelig å styre sinne, aggresjoner,frykt.

• = ungdomskriminell/voldsforbryter ???

(89)

Omsorgssvikt og overgrep mot barn er alles ansvar.

” VI HAR KUNSKAPEN OG MULIGHETENE, MEN MANGLER MOTET ”

(90)

Hvorfor fanger vi ikke opp flere voldsutsatte barn ?

• Du tror det ikke før du ser det !

• Helsearbeidere for barn har sin kultur

• Vold-, alkohol- og røyke-anamnese =like

• TAUSHETSPLIKTEN

Division Women and Children

(91)

«DU TROR DET IKKE FØR DU SER DET»

• FORSTÅR VI HVA VI SER ?

• TØR VI FORTELLE HVA VI SER ?

(92)

«DU TROR DET IKKE FØR DU SER DET»

• Bruker vi de riktige brillene ?

• BARNETS ØYNE eller bare voksen synsing ?

(93)

Aftenposten 10 april 2013 ( skole- og sosialbyråd

)

• Felles ansvar å se barn

• Det finnes ingen usynlige barn – Bare voksne som ikke ser godt nok etter eller som kanskje ikke tør.

(94)

Melding til barnevernet

• Bør skje tidlig – kan bli for sent

• Enhver statsborgers plikt og ansvar

• Vi må tåle å feile – barnet viktigst

• Av og til nødvendig med flere meldinger

(95)

Hvorfor lykkes vi ikke bedre?

• Mangel på ansvar – en annen kan ta det

• Mangel på samordning mellom etatene

• Misforstått taushetsplikt

(96)

(97)

Saksgang

Anmeldel se til politiet

Melding til barne- vernet

Samråds -møte 1

•Politi

•Barne- vern

Domm er- avhør

•Med.

u.s.

Info til fore- satte

•Bistand sadvo- kat

•Barne- vern

Samråds møte 2

•Barne- vern

Rådgiving veiledning korttids- behandl.

Samråds- møter

Samtykke fra foresatte /

klient

Barnehuset en koordinerende og deltakende rolle

Overføring til kommunale tiltak/

spesialisthelsetjenesten (BUPA)

Saksgang

Anmeldel se til politiet

Melding til barne- vernet

Samråds -møte 1

•Politi

•Barne- vern

Domm er- avhør

•Med.

u.s.

Info til fore- satte

•Bistand sadvo- kat

•Barne- vern

Samråds møte 2

•Barne- vern

Rådgiving veiledning korttids- behandl.

Samråds- møter

Samtykke fra foresatte /

klient

Barnehuset en koordinerende og deltakende rolle

Overføring til kommunale tiltak/

spesialisthelsetjenesten (BUPA)

HELSE

Barnelege/spl

HELSE

(98)

Kevin 5 år Barnehuset

(99)

Kevin 5 år

(100)

(101)

4% av 4-6 klasse-elever og 7 % av yngre voksne

utsatt for alvorlig kroppslig straff .

10% av alle barn har opplevet vold i hjemmet – 5 % opplever det ofte.

Alle tilgjengelige studier taler for at barneomsorgen og helsevesenet har store vansker med å an-

melde mistenkt BM.

(102)

Justisministeren febr. 2007

• ”100 000 barn mishandles i Norge ” 10 % av norske barn

Kanskje tallene må justeres opp

(2015)

(103)

Psykisk

Fysisk

Omsorgssvikt SO

OVERLAPPING AV MISHANDLINGSFORMER

SO

(104)

Forventet forekomst i Norge

ALVORLIG FYSISK MISHANDLING

(

behov av kontakt med helsevesenet)

1000-1500 barn

Norge 1-1,5 /1000 barn USA 15-42/1000 barn

(105)

Nyere forskning viser høy forekomst av kroppslige og psykiske plager etter vold/overgrep

• Svensk avhandling(2015) Carolina Jernbro

• Undersøkt skolebarns livskvalitet etter overgrep (9 klasse)

• 20 % (650/3200) rapporterte minst en type mishandling

• 17.7 % fysisk mishandling (5-6 % alvorlig)

• 11 % psykisk mishandling

• 84% rapporterte multitype mishandling (5 av 6)

(106)

Hvor mye avdekker barneavdelingene ?

• I 2009 70 barn utredet – 46 forhold avdekket.

Rapport til BLD fra NKVTS og Ullevål sykehus

• Ikke spes.helsetjenesten som avdekker vold mot barn

• Primærhelsetjenesten, helsestasjon, skolehelse, SFO, barnehage, tannhelse viktigst.

(107)

AVDEKKING AV BARNEMISHANDLING I HELSETJENESTEN

Den som yter helsehjelp, skal i sitt arbeid være

oppmerksomme på forhold som kan føre til tiltak fra

barnevern-tjenestens side

Helsepersonelloven, § 33

(108)

Dødsfall pga barnemishandling

• USA 1300/år ( 45% < 12 mån)

• Norge 5-10 årlig(antatt)

• USA: 4 barn/mill Norge 1-2 barn/mill innbyggere

• Sverige 1/100 000 barn < 4 år

2 barn/mill innbyggere

(109)

VG 33 barn drept og dødelig mishandlet av sine foreldre siden 2000

Kristoffer Vollan (5)

Ikran (2)

Gutt (9)

Gutt (13)

(110)

Barnepoliklinikk - barneavdeling

• Ofte kontakt med diffuse symptomer – eks 6 ggr./6 mnd

• Livløshetsanfall ALTE særlig spedbarn

• Sepsis symptomer – spedbarn

• Obs. kolikk – skrike attakker

• Foreldre preferanse – rolig hos mor – skriker hos far(eller vice versa

(111)

Viktige signaler

• Anfalls symptomer – apné, kramper

• Kroniker med endret beteende

• Obs. ny samboer til mor

• Friskt barn med nye symptomer

(112)

Konklusjon

• Vi må tro det vi ser og vi må våge mer.(melde bekymring)

• Barn og vold krever tverretatlig god samhandling

• Komplekst fagområde som må holdes sammen og ikke stykkevis og delt.

• Balanse mellom forebyggende tiltak og innsatsen for å avdekke vold og overgrep av barn

• http://www.nkvts.no/sites/barnemishandling/Pages/index.aspx

(113)

(114)

And ….. do you know

what they say

to us?

(115)

(116)

TAKK FOR

OPPMERKSOMHETEN.

http://www.nkvts.no/sites/barnemishandling/Pages/index.aspx

(117)

(118)

OMSORGSSVIKT

• Kontakt mor – barn

• Hygiene

• Avvik i vekst (vekt – høyde)

• Forsinket psykomotorisk utvikling – 16 mån gml jente i bærebag

• Doktor shopping

(119)

OMSORGSSVIKT

• Mistanke Munchausen – avsløring MÅ planlegges nøye

• Foreslå ny kontroll – lag en god plan

• Annen årsak til omsorgssvikt – foreslå hjelp og støtte evt via BV

• Dersom negativ til hjelp – info om bekymringsmelding til BV

• Obs. nøye info til BV – særlig medisinsk info, utredning, diagnose

(120)

Hvordan kommunisere en bekymring med foresatte ?

• Vold – få en så god anamnese som mulig

• Forsøk IKKE å forklare for foresatte årsak til skader som er funnet – eks. filleristing

• Første årsaksforklaring viktig !

(121)

Disposisjon

• Forekomst av barnemishandling

• Eks på ulike skader etter fysisk vold

• Mekanisme forhold til skader

• Når skal vi reagere ?

• Varsling/melding når og til hvem