MDR-TB i Norge – epidemiologi og klinikk

MDR-TB i Norge – epidemiologi og klinikk

Mogens Jensenius

Infeksjonsmedisinsk avdeling OUS, Ullevål

Globally ~500,000

new MDR-TB cases per annum

Global treatment success rates in MDR-TB

are appalling

Only 50% are successfully treated

– Many patients are lost to follow-up, die or become chronic cases

MDR-TB meldt i Norge 1995-2018

MDR-TB meldt i Norge 1995-2018

Definition of MDR-TB

• Isoniazid

• Pyrazinamide

• Ethambutol

• Rifampicin

Definition of MDR-TB

• Isoniazid

• Pyrazinamide

• Ethambutol

• Rifampicin

Second line TB drugs

• Levofloxacin, moxifloxacin

• Amikacin, capreomycin

• Protionamide

• Cykloserine

• Linezolid

• Bedaquiline

• Delamanid

• Clofazimine

• PAS

Problems with second-line TB drugs compared to first-line drugs

• Poorer efficacy

• More toxic

• Some cannot be used in pregnancy

• More expensive

• Unstable delivery situation

Forskjellen på behandling av følsom og multireistent TB

• Behandling av følsom TB er vanligvis plankekjøring i 6 mndr

• Behandling av multiresistent TB er komplisert og tar lang tid

• Sentralisert til UNN, St Olav, Haukeland og OUS

• Rådgivende faggruppe med klinikere, mikrobiolog, FHI og TB-koordinatorer

– Emailutveksling rundt nye pasienter og ellers ved behov – Årlig samling ved FHI

Forskjellen på behandling av følsom og multireistent TB

• Behandling av følsom TB er vanligvis plankekjøring i 6 mndr

• Behandling av multiresistent TB er komplisert og tar lang tid

• Sentralisert til UNN, St Olav, Haukeland og OUS

• Rådgivende faggruppe med klinikere, mikrobiolog, FHI og TB-koordinatorer

– Emailutveksling rundt nye pasienter og ellers ved behov – Årlig samling ved FHI

Standardbehandling for ukomplisert og følsom TB

Intensiv fase 2 mndr

Kontinueringsfase 4 mndr

Isoniazid Rifampicin Pyrazinamid Etambutol

Isoniazid Rifampicin

Standardbehandling av MDR-TB

Intensiv fase 2-6 mndr

Kontinueringsfase 10-18 mndr

4 in-vitro effektive legemidler,

herav 1 injeksjons- preparat

3 in-vitro effektive legemidler

Standardbehandling av MDR-TB

Intensiv fase 2-6 mndr

Kontinueringsfase 10-18 mndr

Moksifloksacin Amikacin

Cykloserin Protionamid

Moksifloksacin Cykloserin

Protionamid

Moksifloksacin

• Standarddose 400 mg daglig

• Forlenger QTc tid

Moksifloksacin

• Standarddose 400 mg daglig

• Forlenger QTc tid

Amikacin

• Dose 500-1000 mg

• Via PICCline

• Initialt x7/uke i noen mndr, deretter sjeldnere

• Aldri mer enn totalt 90 (-120) doser

Ototoksisitet

• Tinnitus

• Hørselstap i diskanten

• Audiometri hver 4. uke

16.08.16

01.11.16

Ototoksisitet

• Tinnitus

• Hørselstap i diskanten

• Audiometri hver 4. uke

16.08.16

01.11.16

Cykloserin

• 500 – 750 mg daglig

• Søvnproblem, hodepine, uro

• Unntaksvis alvorlig psykiatri

• Gi alltid sammen med pyridoksin 120-160 mg

Alternativer ved resistens eller intoleranse

• Linezolid

• Klofazimin

• Bedakvilin

Linezolid

• Dose 600 mg daglig (evt 300 mg)

• Benmargspåvirking og nevropati

• Alltid med pyridoksin 120-160 mg

• Bedakvilin

– 400 mg daglig i 2 uker, deretter 200 mg x3/uke – Kan forlenge QTc tid

– Leverpåvirkning – Dyrt

• Klofazimin

– 100 mg daglig – Misfarging av hud

Klofazimin

• 100 mg daglig

• Misfarging av hud

• Forlenger QTc tid

Bedakvilin

• 400 mg daglig i 2 uker, deretter 200 mg x3/uke i totalt 24 uker

• Få alvorlige bivirkninger

• Forlenget QTc tid

• Dyrt

MDR-TB 2015-2018, OUS, Ullevål

• 21 pasienter, 11 kvinner, alder 23-57

• Opphav

– Eks-Sovjet (6), Øst-Afrika (7), SØ-Asia (5)

• Primært diagnostisert ved 7 ulike sykehus

– Drammen (5), Kristiansand (1), Bærum (1), Lillehammer (1), Gjøvik (1), Ahus (1), OUS

Sykdomsbilder

Alt er ikke plankekjøring

Problemer med legemidler i standardregimet

• Seponert amikacin hos 6/21 pga ototoksisitet

• Seponert moksifloksacin hos 3/21 pga hudreaksjon, trombocytopeni, artralgier, leverpåvirkning

• Seponert cykloserin hos 2/21 pga psykiatriske bivirkninger

Problemer med alternative legemidler

• Seponert linezolid hos 3 pasienter pga

anemi/nevritt/kvalme/levertransaminaser

• Klofazimin brukt til 5 pasienter uten større problem

• Bedakvilin gitt til 5 pasienter uten problemer

Alt er ikke plankekjøring

Problemer med legemidler i standardregimet

• Seponert amikacin hos 6/21 pga ototoksisitet

• Seponert moksifloksacin hos 3/21 pga hudreaksjon, trombocytopeni, artralgier, leverpåvirkning

• Seponert cykloserin hos 2/21 pga psykiatriske bivirkninger

Problemer med alternative legemidler

• Seponert linezolid hos 3 pasienter pga

anemi/nevritt/kvalme/levertransaminaser

• Klofazimin brukt til 5 pasienter uten større problem

• Bedakvilin gitt til 5 pasienter uten problemer

Behandlingsresultater, OUS, 2015- 2018 (n=21)

• 18/19 pasienter diagnostisert 2015-2018 ble «vellykket behandlet»

– Så langt uten tilbakefall

• 2 pasienter diagnostisert i 2. halvdel av

2018 er

Årsaker til gode resultater siden 2015?

• Mild TB-sykdom hos de fleste

– Ofte behandling kun i 12-15 mndr

• Ingen med alvorlig psykiatri/rusmisbruk

– Tre kriminelle østeuropeere fikk behandling i fengsel

• Skreddersydd behandling til alle

– Rask seponering ved tegn til alvorlig bivirkning – Poliklinisk oppfølging (hver 4.-6 uke)

• EKG, blodprøver, indusert sputum og audiometri

• God oppfølging og fleksibilitet ved TB- koordinator, hj spl og spl ved poliklinikk

Årsaker til gode resultater siden 2015?

• Mild TB-sykdom hos de fleste

– Ofte behandling kun i 12-15 mndr

• Ingen med alvorlig psykiatri/rusmisbruk

– Tre kriminelle østeuropeere fikk behandling i fengsel

• Skreddersydd behandling til alle

– Rask seponering ved tegn til alvorlig bivirkning – Poliklinisk oppfølging (hver 4.-6 uke)

• EKG, blodprøver, indusert sputum og audiometri

• God oppfølging og fleksibilitet ved TB- koordinator, hj spl og spl ved poliklinikk

Årsaker til gode resultater siden 2015?

• Mild TB-sykdom hos de fleste

– Ofte behandling kun i 12-15 mndr

• Ingen med alvorlig psykiatri/rusmisbruk

– Tre kriminelle østeuropeere fikk behandling i fengsel

• Skreddersydd behandling til alle

– Rask seponering ved tegn til alvorlig bivirkning – Poliklinisk oppfølging (hver 4.-6 uke)

• EKG, blodprøver, indusert sputum og audiometri

• God oppfølging og fleksibilitet ved TB- koordinator, hj spl og spl ved poliklinikk

Årsaker til gode resultater siden 2015?

• Mild TB-sykdom hos de fleste

– Ofte behandling kun i 12-15 mndr

• Ingen med alvorlig psykiatri/rusmisbruk

– Tre kriminelle østeuropeere fikk behandling i fengsel

• Skreddersydd behandling til alle

– Rask seponering ved tegn til alvorlig bivirkning – Poliklinisk oppfølging (hver 4.-6 uke)

• EKG, blodprøver, indusert sputum og audiometri

• God oppfølging og fleksibilitet ved TB- koordinator, hj spl og spl ved poliklinikk

Likevel – dette er noe slit

Men hold dere fast….

Likevel – dette er noe slit

Men hold dere fast….

Total

behandlingslengd e 20 mndr

Bedakvilin gis i 6 mndr, øvrige 3 legemidler under

hele

behandlingen

3

1

Total

behandlingslengd e 20 mndr

Bedakvilin gis i 6 mndr, øvrige 3 legemidler under

hele

behandlingen

3

1

Innvendinger Bedakvilin dyrt

Linezolid-bivirkninger Klofazimin-leveranse

usikker

Ikke egnet ved CNS-

infeksjon

NiX-TB studien

• Bedakvilin + linezolid + pretonamid

• 6-9 mndr behandling

• Suksess rate 89% ved XDR-TB i Sør-Afrika

Oppsummert

• MDR-TB et kvantitativt lite problem i Norge

• Krevende behandling

• Suksessrate >90% i Norge siden 2015

• Forventet paradigmeskifte i 2019 med overgang til 100% peroral behandling