Utredning blødningstilstander

Utredning blødningstilstander

Avdeling for blodsykdommer Rikshospitalet, OUS

Institutt for klinisk medisin, UIO Pål Andrè Holme,

Professor, overlege, dr. med

Plateadhesjon og aggregering

Plateadhesjon og aktivering

Platelet binding to subendothelium

Plateaggregering og dannelse av plateplugg

White thrombus

Normale plater

Platelets

Endothelium

von Willebrand Faktor

EC Primær hemostase

Trombocytt

vWF

FVIII binding

FVIII

FVIII vWF

Holme

Mechanism of action

The coagulation system anno 2019

Activate platelets

FIXaFVIIIa

Intrinsic ten-ase

FXaFVa

Prothrombin-ase

Initiation phase

Propagation phase

Thrombin

Fibrin

FVIII àFVIIIa

FV àFVa

TF-FVIIa

FX àFXa

FIX àFIXa

Platelet at vessel lesion

,

Faktorer av betydning for optimal hemostase

•pH > 7,2

•Kroppstemperatur > 36,5

•Hb >9 g/dl

Kalsiumkonsentrasjon (ionisert kalsium >1 mmol/L)

Ved spontan (uprovosert) blødning i:

• Hud

• Slimhinner

• Muskler og ledd

Uventet stor blødning ved små kutt i

huden, tanntrekning, fødsel eller små kirurgiske inngrep

bør mistenke at det foreligger en

HEMOSTASEDEFEKT

Sentrale spørsmål ved blødningstendens

• Foreligger det patologisk blødningstendens?

– Hud, slimhinner, menorrhagi, kirurgi, postpartum, muskel- og leddblødninger

• Lokal/generalisert blødningstendens

• Er blødningstendensen familiær eller ervervet?

– Debutalder, symptomvarighet, familiehistorie

• Hvordan arter blødningen seg?

• Hvilke medikamenter bruker pasienten?

• Hvilke andre sykdommer har pasienten?

Klinisk blødningstendens

• Blodplater

– Antall og funksjon

• Koagulasjonssystemet

• Karveggen

Blødning – kliniske funn som gir mistanke om mekanisme

Platedefekt

( Kvantitativ/Kvalitativ)

Koagulasjonsdefekt

Petekkier ++ -

Ekkymoser ++ +

Slimhinneblødning + +

Muskel/leddblødning - +++

Blødning etter

skade/kirurgi Umiddelbart Forsinket

Initial utredning for blødningstendens

• Platetelling

• Globale koagulasjonsanalyser

– APTT – PT-INR

• Fibrinogen

• Blødningstid? - nei!!!!!!

• Evnt Spesialanalyser

Initiale blodprøver ved blødning

•Hb, Trc

•Blodgruppe/forlik

•Globale koagulasjonstester : APTT, INR,

•Fibrinogen, blodgass (Hb, pH, Ca++)

•Elektrolytter, B-glukose, kreatinin, CRP, D-dimer, AT

•Spesialanalyser: VWF:ag, VWF:akt, FVIII

Inndeling av hemoragiske diateser

Primære

Medfødte Ervervede

Sekundære

Kardefekt ^{MB. Osler}Ehler-Danlos Syndrom Osteogenesis imperfekta

Allergisk purpura Vit C mangel Angiodysplasi Steroider

Inflammatoriske tilstander:

Henoch Sconleins purpura Vaskulitter

Platedefekt Kvantitativ

Uten Megakariocytter Med megakariocytter

ITP

Medikamentindusert Transfusjonspurpura

Plasmangel:

Leukemi Ca. met, MDS Immunologisk:

KLL, Mb Hodkin, SLE, HIV

Kvant. og kval. Wiskott-Aldrich Bernard Soulier

Myelomatose

Kvalitativ ^GlanzmanTrombopatier

ASA, NSAIDS, PC +++ Uremi

Mb. Waldenstrøm

Plate og koagulasjon von Willebrands sykdom Akkvirert vWD DIC

Koagulasjonsdefekt ^{Hemofili A}_{Hemofili B}

Annen faktor mangel

Ast mot FVIII hos blødere Akkvirert hemofili

Leversykdommer

Warfarin, heparin, LMWH, aFXa –beh Direkte FXa

hemmere/trombinhemmere Lupus antikoagulant, Myelomatose Mb Waldenstrøm, autoimmun sykdom

Ehlers- Danlos Syndrome EDS

Hovedmanifestasjoner:

•Hyperelastisk hud

•Hypermobile ledd

•Blåmerker

•Fragilitet av vev

Skjør hud

– atrofiske arr, ofte gapende og har sigarettpapir utseende

EDS

Ehlers- Danlos Syndrome

Hypermobile ledd:

Ehlers- Danlos Syndrome

Hypermobile ledd: Beightons skala

17

Koagulasjonsdefekt?

• Anamnese: bløder (hemofili A/B, FVII)?

• Medisiner: Warfarin?/LMWH?/

trombinhemmere? FXa-hemmere?

• Leversvikt?

• Malabsorpsjon -/ K- vit. mangel

• Disseminert intravasculær coagulopathi (DIC)?

• Økt fibrinolyse?

Kartlegging av koagulasjonssystemet - aPTT

XII XIIa

XI XIa

IX IXa

X Xa

Protrombin

Trombin

Fibrinogen Fibrin TF

VIIa

TF VII

Va VIIIa

Indre pathway Ytre pathway

Felles pathway

Kartlegging av koagulasjonssystemet - PT (INR)

XII XIIa

XI XIa

IX IXa

X Xa

Prothrombin

Thrombin

Fibrinogen Fibrin TF

VIIa

TF VII

Va VIIIa

Indre pathway Ytre pathway

Felles pathway

Hvorfor er APTT forlenget?

20

Medfødt eller ervervet?

Forlenget APTT

Feil prøvemateriale (EDTA istedenfor citrat)

Lupus antikoagulant Inhibitor mot koagulasjonsfaktor Arvelig mangel/dysfunksjon av koagulasjonsfaktor

Heparin (kontaminasjon) Redusert aktivitet av flere

koagulasjonsfaktorer?

APTT mix

-250 µL prøve blandes med 250 µL pooled normal plasma (PNP) -Inkubere i 37⁰C

-Mål APTT før inkubering (0 timer) og etter 1 time

Hvorfor utføre et mixetest?

Utfør APTT mixing test (0 og 1 t)

CORRECTION: NON CORRECTION:

Normalisering av APTT Ikke normalisering av APTT

Utfør APTT mixing test (0 og 1 t)

CORRECTION: NON CORRECTION:

Mangel/dysfunksjon av koagulasjonsfaktorer Inhibitorer

Utfør APTT mixing test (0 og 1 t)

CORRECTION: NON CORRECTION:

Tilstedeværelse av Inhibitorer 1. Lupus antikoagulant

2. Antistoff mot koagulasjonsfaktor

APTT mix 0 timer

APTT mix 1 time

Sykdom Normalisert Normalisert

Normalisert Eller «dipp»

Forlenget Forlenget Forlenget

APTT forlenget

Mangel

/dysfunksjon av koagulasjonsfaktor

Inhibitor - (antistoff) mot koagulasjonsfaktor Inhibitor - Lupus

Antikoagulant

28

Medikamenter ved blødning:

Octaplas (alle koag faktorer)

PCC protrombinkomplekskonsentrat (Octaplex®/ Prothromplex®/

Confidex®/: hever faktorene (II, VII, IX, X):

brukes ved Marevan-overdose/ leversvikt

Fibrinogen: Riastap® vurder ved fibrinogen < 1,5 Konakion: gjerne p.o, (warfarin)

Cyklokapron: fibrinolysehemmer (forsiktighet ved hematuri)

Octostim® 0.3 µg/kg i.v/ sc. / nesespray. (12 t interval- OBS fare for hyponatremi)

rFVIIa (NovoSeven®):(kun etter avtale med hematolog) Akutt blødning: Initial bolus 90 µg/kg i.v., senere avh.

av blødningsgrad

aPCC aktivert protrombinkomplekskonsentrat FEIBA® (kun etter avtale med hematolog)