A vdeling for Medisinsk Biokjemi – A vdeling for F arma kol ogi, Rik shospitalet
Rekvirent/Svarmottaker Legenavn:
Enhet/Legekontor:
Adresse:
Postnr. /Poststed:
Telefon:
Kopi av svar til Legenavn:
Enhet/Legekontor:
Adresse:
Postnr. /Poststed:
Pasient Kvinne Mann
Fødselsnr. (11 Etternavn:
Fornavn:
Adresse:
Postnr./Poststed:
Innlagt Polikl.
For laboratoriet:
Dato / Sign Kommentar:
Prøvemateriale mottatt
Informasjon/forklaring til rekvirent/prøvetaker:
Serum med gel Serum uten gel Plasma fra citrat-blod Heparin blod EDTA-blod Plasma fra EDTA-blod uten gel 1. Fastende
Dato og klokkeslett for prøvetakning må alltid oppgis.
2.
3. Akkreditert iht. NS-EN ISO-standard 15189 testnummer 271
❄ Kort holdbarhet. Sendes som fryseprøve ved lang postgang. Unngå da å sende i posten uten is før helg og helligdager.
HEMATOLOGI Hb Leukocytter
Trombocytter Erytrocytter
Reticulocytter Differensialtelling
KOAGULASJON INR 3 APTT 3 ❄ Fibrinogen 3 ❄ D-Dimer 3 ❄
3 ❄ Heparin/LMWH
(Anti-FXa) KARBOHYDRATER
Glukose 1 ❄ HbA 1C
ANEMIUTREDNING Jern
Transferrin Ferritin
Transferrinreseptor Vitamin B12 Folat i serum Homocystein Metylmalonsyre Hemoglobinopatiutredning ELEKTROLYTTER m.m.
Natrium Kalium Kalsium
Kalsium, fritt Eget rør Fosfat
Urea Kreatinin Magnesium Urinsyre LIPIDER
Kolesterol, total Kolesterol, HDL Kolesterol, LDL Triglyserider 1 Apo A1 Apo B Lp(a)
ENZYMER m.m.
ASAT ALAT LD
Alk. fosfatase GT
CK
Amylase, pancr.
Bilirubin Gallesyrer 1 PROTEINER
Albumin Protein, total CRP Kvant. IgG, IgA, IgM Haptoglobin
TroponinT ❄ α1-antitrypsin β2-mikroglobulin
Mikroalbumin i urin
Proteinelektroforese Proteinelektroforese i serum
Proteinelektroforese i urin ( >50 ml )
Isoelektrisk fokusering i spinalvæske (Husk følgeserum) HORMONER
Fritt T4 Fritt T3 TSH Østradiol Progesteron Prolaktin FSH LH β-hCG Testosteron SHBG Insulin 1 ❄ Insulin C-peptid 1 ❄ Veksthormon ACTH 2 ❄ Kortisol 2
P TH 3 og Ka. fritt
Kalsitonin 1 ❄ ProBNP
GENETISKE U.S.
HFE-genotype TPMT-genotype CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 CYP3A5 ApoE-genotype Laktase-genotype MTHFR-genotype VKORC1-genotype
CEA Ca125 MUC1 AFP PSA NSE ProGRP Ca 19-9 Tg/Anti-Tg
MEDIKAMENTER Ciklosporin C0 3 Ciklosporin C2 3 Takrolimus 3 Sirolimus 3 Everolimus 3 Mykofenolat Metotreksat 6-TGN
Digoksin Valproat Fenytoin
Mikrobiologi Immunologi Medisinsk genetikk Hemostase Hormonlab Medfødte metabolske sykdommer SSE
Karbamazepin Vorikonazol Posakonazol Itrakonazol Tobramycin Vankomycin
ANDRE Laktat 1 ❄ Pyruvat 1 ❄ 5-HIAA
VMA i urin 2 HVA i urin 2 i urin 2 HPR-NR
HPR-NR
Prøvetakingsdato Klokkeslett
Antall Type
EDTA-Blod EDTA-plasma Serum med gel Serum uten gel Avp. serum Spinal væske Urin Annet
Kliniske opplysninger: Supplerende relevante analyser vil kunne bli utført ved behov. Kryss av hvis dette ikke ønskes (kryss av)
Blod/serum Døgnurin
Urin Urinvolum:____________ ml
Annet
Blodsmitte
Prøvemateriale:
Prøvetaker/Signatur
Sendes direkte til Radiumhospitalet hvis det kun er rekv. følgende analyser
NB! Eget skjema på nettsiden til OUS for analyser til:
ANDRE ANALYSER KUN TIL AVD. FOR MEDISINSK BIOKJEMI
Avdeling for medisinsk biokjemi, Rikshospitalet Tlf.: 23 07 10 70 A Avdeling for farmakologi, Rikshospitalet vdeling for medisinsk biokjemi, Radiumhospitalet Tlf.
Tlf.: 23 07 10 14 : 22 93 53 00 E-post: [email protected]
Informasjon på nett: oslo-universitetssykehus.no - Laboratorietjenester - Medisinsk biokjemi - Laboratoriehåndboken-medisinsk biokjemi
Gentamicin Besøksadresse: Sognsvannsveien 20
Avd. for Medisinsk Biokjemi, Preanalytisk seksjon Postboks 4950 Nydalen, 0424 Oslo
OUS IR 5027. 09.17. 1704 0000. 03301217. W&J 786998
11
Rekvirentkode avd./post/poliklinikk Rekvirerende lege fylles alltid ut ved Ø.hj.
eller polikl.
Kopi av svarrapport til annen rekvirent (navn + adr.)
Prøvetakingsdato: Klokkeslett
(dd mm åå) (time:min)
Rekvisisjonsnr:
Blod Urin
Spinalvæske Faste
Feces
Annet, Ev. spesifiser...
Natrium Kalium Calcium Fosfat Urea Kreatinin Protein,total Albumin Bilirubin,total CRP
Alk.fosfataser ASAT ALAT LD GT CK Amylase Magnesium Hb EVF (Hct) Leukocytter Trombocytter Erytrocytter Diff.telling Retik
Etiketter kun til bruk for prøver tilAvdeling for medisinsk biokjemi!
Kolesterol,total Kolesterol, HDL Kolesterol, LDL Triglyserider F Apo A1 Apo B Lp(a) Troponin CK-MB masse Myoglobin
ProBNP Urinsyre Jern Transferrin Ferritin Transferrinreseptor Haptoglobin
1-Antitrypsin Immunglob.kvant.
MCH/MCV/MCHC Celler i spinalvæske Utstryk Forsendelse eksternt
:
: Volum Blod- (mL)
smitte
Samletid (timer:min)
Kap. blodgass L Venøs blodgass L Arteriell blodgass L PTH og Ca.ion.
Calsium, ionisert Hb i Plasma Osmolalitet Procalcitonin Ammoniakk L Laktat L
Pyruvat L INR Cephotest Fibrinogen D-Dimer Glukose,F Glukose, ikke F HbA1C NYTX Kort NYTX Lang APCOR NYRP LEVP TELP
Proteinelektroforese 2-Mikroglobulin
TSH-R antistoff Fritt tyroksin (FT4) Fritt T3 (FT3) TSH Østradiol Progesteron Prolaktin FSH LH
-hCG Testosteron SHBG Kortisol Sink L Aluminium L Strimmeltest i urin Strim.test (GI,Alb,BI) 5-HIAA L Mikroalbumin i urin Blod i feces
IGF-1L Insulin C-peptid Veksthormon Calcitonin L ACTH L Vitamin A Vitamin B12 Folat i serum Homocystein L Metylmalonsyre
-hCG-tumormarkør CA 19-9 CEA CA 125 AFP MUC-1
NSE(Neu.spes.enolase) PSA
VKORC 1-genotype Laktasegentest HFE-genotype Arteriell CVK
Akkreditert prøvetaking Prøvetaker:
Ciklosporin C0 Ciklosporin C2 L Takrolimus Everolimus Sirolimus Mykofenolat 6-TGN Metotreksat Digoksin Digitoksin Teofyllin Valproat Fenytoin Karbamazepin Gentamycin Tobramycin Vancomycin TPMT-genotype CYP2C9-genotype CYP2C19-genotype CYP2D6-genotype
Serum u/gel Serum m/gel Citrat Heparin EDTA Andre Øyeblikkelig hjelp
Rutine
F= Faste L= Se Lab.håndbok for Rikshospitalet
Øyeblikkelig hjelp Rutine
Analyseprofiler
IR-2448HaakonArnesen 302256
14
Akkrediterte analyser: Se Laboratoriehåndbok for Rikshospitalet (se baksiden)
168699M
Fødsels- nummer:
Etternavn
Fornavn
Adresse: Polikl. Innlagt
Kvinne Mann
Diagnose, problemstillinger.
Ev. spesielle ønsker:
Aktuell med. behandling Legemiddel/Dosering:
Siste dose: Klokkeslett
(dd mm åå) (time:min)
Avsnitt:
Rom:
Seng:
: Kun til bruk på DNR Ved innleggelse ICD-10 kode:
Program:evt.
NY Reinnl.
Blodkultur Pretransfusjonsprøve
Hematologi / EDTA-blod
MBK-RH
PRØVER MOTTATT TIL BRUK FOR MBK
:
Heparinblod
Koagulasjon / Citrablod
Farm - EDTA
Farm - EDTA
EDTA-blod
Serum m/gel
Calcium, ionisert
DIVERSE
Serum u/gel
EDTA-blod
DIVERSE RETIK < 1 mnd
INR ANDRE CSA HbA|c
Everolimus Sirolimus Calcium, ionisert
Analyse
MPA PTH PHCYS Takrolimus
RULL–ikkebrett rekvisisjonenførdenleggesirørpost.
Ceruloplasmin Prealbumin
Tg/TgAb
Analyse
F F Avdeling for medisinsk biokjemi, Rikshospitalet Tlf.: 23 07 10 70
Avdeling for medisinsk biokjemi, Radiumhospitalet Tlf.: 22 93 53 13
E-post: [email protected] MBK TEST 271FAR
786998_01M_08.17.indd 1 29.09.2017 13.24
Hovedinstrument SerumEDTA-blod/plasma
EDTA-blod/plasma EDTA-blod/plasma EDTA-blod/plasma EDTA-blod/plasma EDTA-blod/plasma EDTA-blod/plasma Diverse:
Serum Serum Serum Serum u/gel Citrat Diverse: Materiale:
Fritt kalsium ACTH
Genotype
PHCY
MPA PTH
CSA Takro Evero Siro HbA1c Materiale:
786998_01M_08.17.indd 2 29.09.2017 13.24
