Proksimal hamstring tendinopati: Risikofaktorer, forebygging og behandling – en litteraturstudie

(1)

1

Prosjektoppgaven på medisinstudiet:

Proksimal hamstring tendinopati:

Risikofaktorer, forebygging og behandling – en litteraturstudie

Lars-Erik Figved, Kull: H13

Veileder: Thor Einar Andersen, professor i idrettsmedisin ved Senter for idrettsskadeforskning, Norges idrettshøgskole. Medisinsk leder og overlege i fysikalsk medisin og rehabilitering, Idrettens helsesenter.

Oslo, 26.01.2018

(2)

2

Innholdsfortegnelse:

Sammendrag 3

Abstract 4

1. Introduksjon 5

2. Teori 6

2.1 Anatomi og fysiologi 6

2.2 Risikofaktor 11

2.2 Diagnostikk av tendinopati 14

3. Formål, problemstilling og hypotese 16

4. Metode 16

5. Resulateter 18

5.1 Tradisjonell konservativ behandling 18

5.2 Andre behandlingsalternativer 19

6. Diskusjon 25

6.1 Styrker og svakheter med metoden 26

6.2 Styrker og svakheter med studiene 26

6.3 Behandling 27

6.4 Risikofaktorer 30

6.5 Forekomst 31

7. Konklusjon 33

8. Referanser 34

(3)

3 Sammendrag:

Bakgrunn: Proksimal hamstring tendinopati (PHT) er en relativt uvanlig belastningsskade som potensielt kan ha et langvarig forløp og være svært krevende å behandle. Det er derfor viktig for en kliniker å kjenne til skaden slik at utøveren raskt kan få riktig behandling og gode råd om

risikofaktorer og forebyggende tiltak.

Hensikt: Hensikten med oppgaven er å summere opp eksisterende kunnskap om risikofaktorer, forebygging og behandling av PHT hos idrettsutøvere.

Metode: Denne litteraturstudien skal kartlegge hva som har blitt publisert om risikofaktorer, forebygging og behandling av PHT i databasene PubMed, EMBASE og Web of science. Alle publikasjoner om PHT ble gjennomgått, og totalt 12 artikler ble tatt med i oppgaven. Det ble ikke funnet noen artikler som omhandlet risikofaktorer eller forebygging av PHT.

Resultater: Return to play ved tradisjonell konservativ behandling av PHT var mellom 8-24 uker, men det ble ikke rapportert om noen signifikante utfall på effekten av behandlingen. Steroideinjeksjon, PRP-injeksjon og trykkluft (ESWT) viste ingen dokumentert effekt på PHT. Studiene som omhandlet kirurgisk behandling viste en dokumentert effekt ved kroniske og behandlingsresistente varianter av PHT med en return to play på 89 % og 100 % etter 16-20 uker, men disse studiene kan ikke tillegges stor vekt grunnet flere metodiske svakheter.

Konklusjon: Førstevalget ved behandling av PHT er tradisjonell konservativ behandling (TCT) med eksentrisk trening, uttøyning og styrketrening av kjernemuskulaturen. Denne gjennomgangen viser at bevisbyrden for effekten av TCT på PHT er mangelfullt dokumentert gjennom små casestudier og kort oppfølgingstid. Andre behandlingsalternativer for PHT slik som steroideinjeksjon, PRP-injeksjoner og ESWT viser mangelfull dokumentasjon eller for svake resultater til å kunne ha noen rolle i

behandlingen av PHT på nåværende tidspunktet. Studiene som omhandler kirurgisk behandling av PHT viste en dokumentert effekt ved kroniske og behandlingsresistente varianter av PHT, men disse studiene kan ikke tillegges stor vekt grunnet flere metodiske svakheter som retrospektivt

studiedesign og at resultatene fra studien ble vurdert av kirurgen som utførte inngrepet. Det har ikke blitt publisert noen studier om risikofaktorer eller forebygging av PHT så inntil videre må kunnskapen basere seg på det som foreligger om tendinopati generelt. Fremtidige studier bør være randomiserte studier der de ulike behandlingsalternativene sammenlignes med hverandre eller mot en

placebogruppe. Scoringsskjemaet VISA-H bør benyttes slik at resultatene lettere kan sammenlignes.

(4)

4 Abstract:

Background: Proximal hamstring tendinopathy (PHT) is a relatively unusual overuse injury that may potentially have a prolonged course and is possible very difficult to treat. It is therefore important for a clinician to have the necessary knowledge about the injury so that the athlete can quickly get proper treatment and advice on risk factors and preventive measures.

Purpose: The purpose of the assignment is to summarize existing knowledge of risk factors, prevention and treatment of PHT in athletes.

Method: This literature review will investigate what has been published about risk factors, prevention and treatment of PHT in the databases PubMed, EMBASE and the Web of Science. All publications about PHT were reviewed and a total of 12 articles were included in the assignment. No articles were found for risk factors or prevention of PHT.

Results: Return to play with traditional conservative treatment on PHT was between 8-24 weeks, but no significant outcome was reported on the effect of treatment. Steroid injection, PRP injection and ESWT showed no proven effect on PHT. Surgery showed documented effect on chronic and

treatment-resistant variants of PHT with a return to play of 89% and 100% after 16-20 weeks, but these studies have several methodological weaknesses.

Conclusion: The first choice in the treatment of PHT is traditional conservative treatment (TCT) with eccentric exercise, stretching and core training. This review shows that the evidence of the effect of TCT on PHT is insufficiently documented due to small case studies and short follow-up time. Other treatment options for PHT such as steroid injection, PRP injections and ESWT indicate weak results or insufficient evidence and these treatments will therefore not have any place in today's treatment of PHT. The studies relating to surgical treatment of PHT showed a proven effect on chronic and treatment-resistant variants of PHT, but these studies cannot be given substantial weight due to several methodological weaknesses such as retrospective study design and the fact that the results of the study were evaluated by the surgeon who performed the procedure. No studies have been published on risk factors or prevention of PHT so, until now, the knowledge must be based on what is available on tendinopathy in general. Future studies should be randomized studies where the

different treatment options are comparable to each other or against a placebo group. The score form VISA-H should be used to make the results easier to compare

(5)

5 1. Introduksjon

Utholdenhetstrening er en viktig del av hverdagen for mange mennesker enten det er for å komme i bedre form, gå ned i vekt eller for å prestere bedre som toppidrettsutøver. Fordelene ved

utholdenhetstrening er mange og godt dokumenterte (1-3), men det kan også føre til skader i bevegelsesapparatet dersom belastningen er for høy eller teknikken er dårlig (3-5).

Ved de fleste formene for utholdenhetstrening vil bevegelsesmønsteret være ensidig og repeterende En slik belastning vil kunne slite på muskler og sener dersom treningsmengden økes for rask. Over tid kan den totale belastningen bli for stor med den konsekvens at risikoen for belastningsskader øker.

Dette kan føre til mikrotraumer i muskulatur eller sener under treningen og disse vil trenge tid til å tilhele igjen. Dersom restitusjonstiden blir for kort vil ikke kroppen klare å gjenopprette strukturen i vevet (6). I de fleste tilfeller vil slike belastningsskader oppstå i de bløte delene av

bevegelsesapparatet slik som muskler og sener. Typiske kjente idretter hvor belastningsskader er overrepresentert er løping, sykling eller spenst-øvelser (7). Utfordringen ved slike skader er ofte at skadeforløpet er langvarig, og det kan være utfordrende både for utøver og behandler å finne årsaken til skaden. Dette skyldes at denne type belastningsskader kan være multifaktorielle, og det kan derfor kreves en intervensjon på flere områder for å få utøveren tilbake i normal trening (5). En slik tilnærmingsmåte krever at behandler har kjennskap til et bredt spekter av belastningsskader og årsaker som kan ligge til grunn for skaden.

En av de typiske belastningskadene som oppstår ved langvarig og repeterende arbeid er

tendinopatier. Tendinopati er en samlebetegnelse som benyttes om en affisert muskelsene som viser tegn på degenerasjon og med gradvis tiltagende kroniske smerter. Bildediagnostikk viser en fortykket senediameter, og ved histologiundersøkelser ses det en endring i organisering av kollagenvevet, økt celletall og nevrovaskularisering (5, 6). Før kunnskapen om patofysiologien bak tendinopatier var kartlagt trodde man at smertene oppstod på grunn av en inflammasjon i senen, og tilstanden ble derfor kalt tendinitt. I senere tid har det kommet god evidens for at det er de degenerative

endringene som forårsaker smerten i senen, og en har derfor gått bort fra å bruke begrepet tendinitt om kroniske smerter i muskelsenen (6). Patogenesen til tendinopatier er fortsatt ikke fullstendig kartlagt, og dette gjør det ekstra utfordrende å finne gode forebyggende og behandlende tiltak.

Denne litteraturstudien skal fokusere på en belastningsskade i hamstringmuskulaturen som kalles proksimal hamstring tendinopati (PHT). Hamstringskader er et vanlig problem innenfor mange idretter, men hovedfokuset innen forskning har frem til nå vært rettet mot de akutt strekkskadene.

Hamstringskadene som oppstår gradvis over tid har vært mindre belyst, og omfanget av publiserte artikler er begrenset. PHT ble først beskrevet av Puranen og Orava (8) i 1988 da under navnet

«hamstring syndrom», men i senere tid har skaden blitt omtalt som «high hamstring tendinopathy»

eller proksimal hamstring tendinopati. I likhet med andre mer kjente tendinopatier som

supraspinatustendionpati, epikondylitt og akilles tendinopati vet vi fremdeles for lite hva angår årsak, risikofaktorer og effektive behandlingsmetoder. En PTH kan ha et langt skadeforløp og medføre betydelige konsekvenser for utøveren som rammes av denne typen skade. Det stilles derfor store krav til behandleren om å fange opp skaden og igangsette riktige behandlingstiltak i en tidlig fase for å minimere tiden det tar for å returnere til det nivået utøveren var på før skaden. Erfaringer fra egen karriere i fotball hvor utøvere har hatt langvarige hamstringskader er at behandlingsplanen ofte er dårlig tilrettelagt og lite spesifikk i forhold til skadetype.

(6)

6 På bakgrunn av dette er det behov for å utarbeide en oversikt over hva som foreligger av publisert data om risikofaktorer, forebygging og behandling av PHT for å bidra til at utøveren får en raskere return-to-sport, og en forståelse av hvilke muligheter som finnes for å forebygge en PHT-utvikling.

2. Teori

2.1 Anatomi og fysiologi

Patofysiologien ved en tendinopati er ikke fullstendig klarlagt (6), men det er viktig å forstå hvilken funksjon en sene har og hvordan den er bygget opp for å kunne forstå det vi kjenner til i dag. Samt å ha kunnskap om muskulaturens oppbygging og muskelanatomien i hoften.

I enden av en muskel vil muskelbunten gå over i en sene som fester seg til skjelettet ved å vokse sammen med periost. I overgangen mellom muskel og sene fortsetter muskelfascien over på senen.

Dette gjør overgangssonen svært robust og det gir overgangen en ekstra styrke for å stå imot kraften som muskelen genererer (9). Funksjonen til en slik muskelsene er å feste muskelen til ben slik at kraften fra muskelkontraksjonen kan overføres til bevegelse av knoklene (6, 9, 10).

Senene består av fast bindevev, hovedsakelig kollagen. Dette gjør senen svært strekkfast noe som er gunstig for å minimere krafttapet fra muskel til ben. En muskelsene har en ekstracellular matriks som inneholder vann, glykoprotein, proteoglykaner, kollagen og elastin. I tillegg inneholder senevevet celler som regulerer kollageninnholdet i muskelsenen. Kollagenet er av type 1 og kollagenfibrene ligger parallelt mot hverandre slik at kraftoverføringen skal være mest mulig effektiv (6, 9). For utenom kollagenet og cellene som regulerer kollageninnholdet er senevevet svært cellefattig. Dette er en av utfordringene dersom det skulle oppstå en skade i senen, fordi regenerasjonen av senevevet går veldig sakte på grunn av dårlig blodforsyning og få celler i vevet (6, 10). Formen på muskelsener er oftest strengformede, men de kan også være flate som for eksempel rygg og bukmuskulatur eller feste direkte på huden slik som de mimiske musklene i ansiktet (9, 10).

Muskler er helt avgjørende for å få kroppen til å bevege seg. I kroppen finnes det tre typer muskler:

glatt muskulatur, hjertemuskulatur og tverrstripet skjelettmuskulatur (9). Siden denne

litteraturstudien retter seg mot belastningsskader vil det videre fokuset rettes mot tverrstripet skjelettmuskulatur, og fra nå av vil disse omtales kun som muskulatur. Et menneske har over 600 enkeltmuskler, og hver av disse har sin egen funksjon i form av bevegelse eller stabilitet (11). Hver muskel består av mange muskelfibre eller myocytter. Dette er lange sylindriske celler og muskelens minste kontraktile enhet. Hver av disse muskelfibrene inneholder flere kjerner, mitokondrier og sakromerer, og de er pakket inn i et tynt bindevevslag som kalles endomysium. I dette laget finnes det blant annet et kapillærnett som forsyner myocyttene med blod. Muskelfibrene danner større bunter som samles av et nytt bindevevslag kalt perimysium eller fasikkel. Mange slike fasikler danner en muskel, og disse holdes sammen av en muskelfascie som dekker hele muskelen og sørger for en glideflate mot andre nærliggende strukturer (9).

Funksjonen til en muskel er å få skapt en form for bevegelse eller å stabilisere kroppsholdningen.

Dette gjøres gjennom muskelens evne til å forkorte seg ved at myosinfilamentene drar seg oppover på aktinfilamentene fra hver sin side, og trekker aktinet mot myosinets midtpunkt. For at en slik forkortning skal resultere i bevegelse må muskelen strekke seg over et ledd, slik at en kontraksjon fører til en endring i leddets stilling (11). Et slikt ledd kalles for et synovialledd, og det kan gi

(7)

7 bevegelse i mange forskjellige plan. De vanligste bevegelsesutslagene er rotasjon, glidning,

vinkelrette bevegelser eller en sammensatt bevegelse (12).

I tabell 1A-E vises det en oversikt over hvilke muskler som er viktige for bevegelsesutslagene i hoften samt stabiliseringen av hoftepartiet i oppreist stillingen. For å få en forståelse for hvilke strukturer som kan bli affisert ved proksimal hamstring tendinopati er også funksjon, innervering, utspring og feste oppgitt.

Tabell 1A: Hamstringmuskulatur (13)

Muskel: Utspring (U)/feste (F): Funksjon: Innervasjon:

M.biceps femoris U:

Caput longus: Medial side av tuber ischiadicum

Caput brevis: Linea aspera på femur F:

Caput fibula

 Hofteekstensjon

 Fleksjon av kne

 Stabilisering av bekken

Caput longus: N. tibialis (L5-S2) Caput brevis: N. fibularis communis (L5-S2)

M. semimembranosus U:

Lateral side av tuber ischiadicum F:

Mediale tibiakondyle

 Hofteekstensjon

 Fleksjon av kne

 Innoverrotasjon av kne

N. tibialis (L5-S2)

M. semitendinosus U:

Medial side av tuber ischiadicum F:

Pes anserinus, medial for tuberositas tibiae

 Hofteekstensjon

 Fleksjon av kne

N. Tibilais (L5-S2)

Tabell 1B: Muskler på forside lår (13)

Muskel: Utstring/feste: Funksjon: Innervasjon:

M. sartorius U:

Spina iliaca anterior superior F:

Medialt for tuberositas tibiae

 Fleksjon av hofte

 Abduksjon av hofte

 Utoverrotasjon av hofte

 Fleksjon av kne

N. femoralis (L2, L3)

Quadriceps femoris

 Rectus femoris

 Vastus lateralis

U:

Tuberositas tibiae U:

Linea aspera og trochanter major

 Ekstensjon av kne

N. femoralis (L2-L4)

(8)

8

 Vastus medialis

 Vastus intermedius

F:

Mediale og laterale tibiakondyle

U:

Linea aspera F:

Mediale og laterale tibiakondyle

U:

Fremre del av femur

F:

Tuberositas tibiae

 Ekstensjon av kne

N. femoralis (L2-L4)

Tabell 1C: Lyskemuskulatur (13)

M. pectineus U:

Os pecten pubis F:

Femur, mediale siden

 Adduksjon av underekstremitet

N. Obturatorius (L2, L3)

M. adductor longus U:

Ramus superior pubis F:

 Fleksjon av hofte (opptil 70 grader)

 Ekstensjon (etter 80 grader fleksjon)

N. Obturatorius (L2-L4)

M. adductor brevis U:

Ramus inferior pubis F:

 Fleksjon av hofte (opptil 70 grader)

 Ekstensjon (etter 80 grader fleksjon)

M. Gracilis U:

Ramus inferior pubis F:

Tibia, mediale siden

 Adduksjon av hofte

 Fleksjon av kne

M. obturator externus U:

Overflaten av membrana obturator F:

Fossa trochanterica

(9)

9

M. adductor magnus U:

Ramus inferior pubis og tuber ischiadicum

F:

 Ekstensjon av hofte

N. Obturatorius (L2-L4)

Tabell 1D: Ryggmuskulatur (13)

M. psoas major U:

T12 til L5 F:

Trochanter minor

 Unilateral fleksjon fører til bøyning av overkropp mot flektert side

 Bilateral fleksjon fører til fleksjon av overkropp fra bøyd stilling

Grener fra plexus lumbalis

M. psoas minor U:

T12 til L1 F:

Arcus iliopectineus

 Assisterer i oppoverrotasjon av bekken

Grener fra plexus lumbalis

M. iliacus U:

Fossa iliaca F:

Trochanter minor

 Unilateral fleksjon fører til bøyning av overkropp mot flektert side

 Bilateral fleksjon fører til fleksjon av overkropp fra bøyd stilling

N. Femoralis (L2-L4)

Tabell 1E: Bekkenmuskulatur (13)

M. glutes maximus U:

Sacrum og ilium F:

Tractus iliotibilais og tuberositas glutea

 Ekstensjon av hoten

 Øvre del: abduksjon

 Nedre del: adduksjon

N. gluteus inferior (L5-S2)

M. glutes medius U:

Ilium, laterale overflate F:

Trochanter major

 Fremre del: Fleksjon og innoverrotasjon av hofte

 Bakre del: Ekstensjon og utoverrotasjon av hofte

N. gluteus superior (L4-S1)

M. glutes minimus U:

Ilium, laterale overflate

 Fremre del: Fleksjon og innoverrotasjon av hofte

(10)

10

F:

Trochanter major

 Bakre del: Ekstensjon og utoverrotasjon av hofte

 Stabilisering av bekken M. tensor faciae latae ^U:

Tractus iliotibilais

 Strammer facia lata

 Innoverrotasjon av hofte

M. piriformis U:

Bekkenoverflaten av os sacrum F:

Trochanter major

 Stabilisering av hofteleddet

Grener fra plexus sacralis

Hofteleddet består av lårbenet og hoftebenet, og er et svært stabilt kuleledd. Dette skyldes leddets anatomiske utforming med en dyp leddskål, tykk leddkapsel og sterke bånd. Denne utforming fører til en noe redusert bevegelsesfrihet sammenlignet med skulderleddet som også er et kuleledd, men til gjengjeld er hofteleddet meget stabilt mot ytre påkjenninger (9, 14). Bevegeligheten av

hofteleddet kan skje gjennom mange akser, men for enkelhetens skyld er det vanlig å snakke om tre hovedakser: transversal-, sagital- og vertikalaksen. I den transversale aksen skjer det en fleksjon og ekstensjon av underekstremiteten, eller en ventral- og dorsalfleksjon av overkroppen dersom underekstremiteten er fiksert. I sagitalaksen skjer abduksjonen og adduksjonen, og i den ventrale aksjen skjer innover- og utoverrotasjonen (9). Normalt vil det kunne oppnås et bevegelsesutslag på ca. 120 grader for hoftefleksjon, og 15 grader ved hofteekstensjon. Adduksjonen er på ca. 10 grader og abduksjonen på 40 grader, mens utoverrotasjonen er på ca. 35 grader og innoverrotasjonen er på ca. 15 grader (9). Det er viktig å poengtere at disse bevegelsesutslagene er fra hofteleddets tenkte nullstilling.

Det er svært mange muskler som har en funksjon på hofteleddet, og tabell 1 gir en god oversikt over utspring, feste, funksjon og innervasjon. Når det gjelder PHT er det senene til

hamstringmuskulaturen som affiseres, og videre i dette avsnittet vil fokuset ligge på å presentere anatomien til hamstringmuskulaturen.

Hamstringmuskulaturen består av musklene m. biceps femoris, m. semitendinosus og m.

semimembranosus. Disse tre musklene har et felles utspring fra tuber ischiadicum (4, 5). Alle musklene fester seg under kneleddet, men på ulike steder. M. semimembranosus og m.

semitendinosus festes på den mediale siden av kneet, og m. biceps femoris festes på den laterale siden. Dette viser at musklene går over to ledd, og det betyr at hamstringmusklene både har en funksjon på hofteleddet og kneleddet. Ved en kontraksjon vil hofteleddet ekstenderes fordi

kontraksjonen skjer dorsalt for den transversale aksen, og kneleddet vil flekteres fordi kontraksjonen skjer ventralt for den transversale aksen (9).

M. biceps femoris har et langt og et kort hode. Det korte hode har sitt utspring på femur og har derfor ingen funksjon på bevegelsen i hofteleddet, mens det lange hodet har et felles utspring med m. semitendinosus på medial side av tuber ischiadicum (9). Muskelfibrene til m. semitendinosus går ut medialt fra den sammenslåtte senen, mens muskelfibrene fra det lange hodet av m. biceps femoris går ut lateralt og mer proksimalt (4). M. semimembranosus utspring ligger dypere på tuber

(11)

11 ischiadicum og mer lateralt enn senen til de to andre musklene (5). Det er viktig å kjenne til denne anatomien ved PHT fordi det ofte kun er en av senene som er affisert, eller at alvorlighetsgraden varierer mellom de to senene (4). Studiene som har sett på patologien ved PHT har ikke ført til noen endelig konklusjon når det gjelder lokalisasjon. Lempainen et al. (15) rapporterte i sin studie om semimembranosus-patologi hos alle sine pasienter, mens Benaszzo et al. fant en betydelig større variasjon (biceps femoris 41 %, semimembranosus 29 %, semitendinosus 6 % og flere affiserte sener 23 %).

De proksimale hamstringsenene utsettes for både drag og kompresjon ved aktiviteter hvor underekstremitetene brukes. Dette gjelder spesielt ved spurter og løp i høy hastighet. I den første fasen av løpsbevegelsen hvor hofteleddet flekteres komprimeres senene mot tuber ischiadicum, og ved slutten av bevegelsen når hofteleddet ekstenderes strekkes senene. En sene har en større evne til å tåle strekk sammenlignet med kompresjon,

og det har blitt rapportert om funn som assosierer kompresjon av en muskelsene og

tendinopatiutvikling (4). Et slikt argument vil også tale mot at repeterende uttøyning av

hamstringmusklene skal ha en plass i rehabiliteringen av PHT fordi de proksimale hamstringsenene vil komprimeres mot tuber ischiadicum (5).

Det er også viktig å kommentere den nære relasjonen mellom de proksimale

hamstringsenene og n. ischiadicus (figur 1). Dette kan være av klinisk betydning dersom det oppstår adherenser mellom senen og nerven (16).

2.2 Risikofaktorer

Definisjonen av en risikofaktor når det er snakk om idrettsskader innebærer faktorer som fører til at utøveren er mer utsatt for skader (17). Det er viktig å ha kjennskap til risikofaktorer ved en bestemt skade da dette kan legge føringer for hvordan skaden kan forebygges i fremtiden. Normalt inndeles risikofaktorer i modifiserbare eller ikke-modifiserbare faktorer (tabell 2). De modifiserbare faktorene er tett knyttet opp mot livsstilen til pasienten og dette er faktorer det er mulig å endre på gjennom ulike intervensjoner. Typiske eksempler på dette er alkohol, overvekt, røyking, feilernæring og overtrening. For de ikke-modifiserbare faktorene vil de vanligste eksemplene være alder, genetisk disposisjon og kjønn. Disse faktorene er konstante og kan ikke påvirkes ved hjelp av intervensjoner (4, 5, 17). For idrettsskader er det vanlig å dele risikofaktorer inn i en subklassifisering hvor en også vurderer eksterne og interne faktorer. De eksterne risikofaktorene fokuserer på alt som kan øke risikoen for skade gjennom ytre påvirkninger av idrettsutøveren. Disse faktorene kalles ofte for miljømessige risikofaktorer, og typiske eksempler kan være underlag, fottøy og temperatur. De interne risikofaktorene dekker de faktorene som omhandler idrettsutøverens fysiske og psykiske egenskaper. I denne sammenhengen vil de fysiske egenskaper dekke utøverens muskelstyrke, høyde, vekt, tidligere skadehistorikk og alder. Mens de psykiske egenskapene omhandler hvordan utøveren takler stress og i hvilken grad utøveren evner å vurdere sin egen risikoatferd (17).

(12)

12 Tabell 2: Oversikt over risikofaktorer

Modifiserbare risikofaktorer Ikke-modifiserbare risikofaktorer

Generelle:

Overvekt Alkohol Røyking Feilernæring

Spesifikke for idrettsskader:

Overtrening Feilstillinger Dårlig teknikk Dårlig utstyr Hardt underlag Ekstreme temperaturer

Alder Genetikk Kjønn Anatomi

Normalt vil det ikke være mulig å peke på en spesifikk faktor som er årsaken til en idrettsskade. En skade forklares ofte av en kombinasjon av flere faktorer samtidig, og derav benyttes ofte begrepet multifaktoriell årsak om idrettsskader (18). Meeuwisse utformet i 1994 en modell som skulle illustrere hvordan han mente samspillet mellom interne og eksterne faktorer påvirket hverandre i utviklingen av en skade (figur 2). Konklusjonen til Meeuwisse var at de interne faktorene sjeldent førte til en skade alene, men at disse faktorene ga utøveren en predisposisjon for skade som sammen med de eksterne faktorene gjør utøveren mer sårbar for å utvikle en skade. Denne sårbarheten hos utøveren vil ifølge Meeuwisse utvikle seg til en skade når utøveren utsettes for en utløsende hendelse. En slik hendelse defineres av Meeuwisse som alle hendelser som fører til en skade (18).

Figur 2: Meeuwisse modell om samspillet mellom interne og eksterne risikofaktorer (18)

(13)

13 I 2005 videreutviklet Bahr et al. (3) modellen til Meeuwisse. Det ble her foreslått å implementere skademekanismen ved den utløsende hendelsen for å bedre kunne forstå årsaken til skaden. I studien ble det presentert fire punkter som skulle konkretisere hvilke elementer det var viktig å beskrive ved skademekanismen (tabell 3). Denne beskrivelsen ble integrert i Meeuwisse sin modell (figur 3). Bahr et al. mente at dette skulle gi en bedre forståelse av årsaken til skaden og dermed også forbedre kunnskapen om hvordan skaden kan forebygges i fremtiden. En slik fremstilling av

samspillet mellom interne og eksterne risikofaktorer er et relevant utgangspunkt for å forstå

utviklingen av en tendinopati. Dagens forståelse av årsaken til tendinopati er ikke fullstendig klarlagt, men i litteraturen forklares tendinopati som en multifaktoriell tilstand hvor både eksterne faktorer som overbelastning, dårlig fottøy og temperatur, og interne faktorer som tidligere skadehistorikk og alder spiller en rolle for utviklingen av skaden (6, 19-21).

Tabell 3: Beskrivelse av skademekanismen for den utløsende hendelsen (fritt oversatt fra engelsk) Beskrivelsen skal ta for seg:

- Situasjonen utøveren befinner seg i når skaden skjedde

- Utøverens bevegelse og eventuelt interasjonen med motspiller(e) - En grov gjengivelse av biomekanikken til hele kroppen i skadeøyeblikket

- En detaljert gjengivelse av biomekanikken til ledd og tilhørende strukturer i skadeøyeblikket

Figur 3: Bahr et al. videreutvikling av Meeuwisse modell (3)

(14)

14 2.3 Diagnostikk av tendinopati

For å stille en korrekt tendinopati-diagnose kreves det et samspill mellom anamnestisk informasjon, kliniske undersøkelse med eventuelle relevante tester og bildediagnostikk. I anamnesen er det viktig å kartlegge debuttidspunkt og varigheten av symptomene da en typisk belastningstendinopati ofte vil ha en diffus debut med gradvis forverring av symptomer ved fortsatt belastning av senen (4).

Normalt vil det også foreligge en historie på repeterende og ensformig belastning av senen i anamnesen. Ved klinisk undersøkelse vil smerter ved palpasjon av senen være det vanligste funnet, men det er også mulig å kjenne en fortykning av senen dersom senen ligger rett under huden (22).

Kliniske tester kan være et godt hjelpemiddel for å fremprovosere smerter som pasienten har følt, og finne nøyaktig lokalisasjon for denne (5, 23). En grundig anamnese og klinisk undersøkelse vil gjøre det mulig å få en sterk mistanke om tendinopati, men det vil være fordelaktig å supplere med bildediagnostikk enten i form av ultralyd eller MR selv ved en tydelig klinisk diagnose på tendinopati.

Årsaken til dette er at symptomene ikke alltid stemmer overens med alvorlighetsgraden, og det gir klinkeren muligheten til å utelukke andre former for patologi (4).

Symptombildet ved PHT kjennetegnes ved en lokalisert smerte rundt tuber ischiadicum som gradvis blir mer fremtredende og smertefull. Flere pasienter har også rapportert om en utstrålende smerte på baksiden av låret og ned mot kneet (5, 24, 25). Normalt vil smertene gi seg til kjenne ved oppstart av en aktivitet som belaster den proksimale hamstringsenen for så å forsvinne igjen etter

oppvarmingen. Ofte opplever pasientene smerte i fremoverbøyd stilling og i den siste delen av svingfasen i løpsbevegelsen (24). Dersom treningen er av en viss varighet vil smertene komme gradvis tilbake igjen mot slutten av økten. Ved langtkommen PHT vil ikke smertene gi seg etter oppvarmingen, og smertene vil vedvare gjennom treningsøkten (4). Det vil også være mulig at smerten vedvarer etter trening, og også utenfor treningssammenheng. Et vanlig funn ved en

langtkommen PHT er at pasienten opplever de samme smertene dersom personen sitter på et hardt underlag over lengre tid (4, 5). Normalt vil ikke aktiviteter som turgåing på flatt underlag, stå oppreist eller ligge flatt føre til smerter ved PHT fordi disse aktivitetene verken strekker eller komprimerer den proksimale hamstring senen (5). Den nære relasjonen mellom de proksimale hamstringsenene og n.

ischiadicus kan også gi pasienten plager. Nerven kan bli direkte affisert ved at den dannes adherenser mellom senene og nerven, eller så kan PHT gi symptomer som kan feiltolkes som nervesymptomer (16, 24).

Et godt hjelpemiddel ved den kliniske undersøkelsen kan være ulike tester som kan fremprovosere smerter som pasienten opplever under aktivitet, og å forsøke og lokalisere hvor smerten kommer fra (5, 23). Cacchio et al. (23) vurderte validiteten av tre tester som potensielt kan gjenskape den typiske smerten rundt tuber ischiadicum ved PHT. Disse tre testene var Puranen-Orava test, Bøyd-kne strekktest og Modifisert bøyd-kne strekktest (tabell 4).

Tabell 4: Beskrivelse av kliniske tester for PHT

Test: Passiv/Aktiv Beskrivelse Sensitivitet Spesifisitet

Puranen-Orava test

Aktiv Pasienten står oppreist med et ben på gulvet og den andre benet på en benk.

Hoften skal være flektert med ca. 90

76 % 82 %

(15)

15 grader i hofteleddet, og kneet skal være

fullstendig ekstendert.

Bøyd-kne strekktest

Passiv Pasienten ligger på ryggen på en benk.

Utgangsstilling: Hoften og kneet til det symptomatiske benet flekteres maksimalt. Testen starter ved at undersøker gradvis begynner å ekstendere kneet.

84 % 87 %

Modifisert bøyd- kne strekktest

Passiv Pasienten ligger på ryggen på en benk.

Utgangsstilling: Benet ligger helt flatt på benken. Testen starter ved at

undersøker griper om helen på det symptomatiske benet med den ene hånden, og holder på kneet med den andre. Flekterer så maksimalt i hofte og kne, for så å utføre en rask ekstensjon av kneet.

89 % 91 %

Resultatene fra studien viste at det ikke finnes en test som med sikkerhet kan diagnostisere PHT, men at det kan være et hjelpemiddel for å eventuelt styrke en allerede sterk mistanke rundt en PHT- diagnose. Cacchio et al. understreker at det er uklart hvorfor disse testene generer den samme smerten som ved PHT, og at det vil kreve mer forskning for at disse testene skal kunne

implementeres i diagnostikken av PHT.

Bildediagnostikk for tendinopatier spiller en viktig rolle fordi det ikke alltid er samsvar mellom symptomene pasienten opplever, og alvorlighetsgraden av tendinopatien (4, 5). Cacchio et al.

understrekte i den nevnte studien at MR er det nærmeste man kommer en gullstandard når det gjelder diagnostikk av PHT. Det samme gjelder for tendinopatier generelt (22). MR kan vise senefortykkelse, økt blodgjennomstrømning i den dype delen av senen og makroskopiske avrivninger. I tillegg vil MR gi et økt signal i patologiske muskelsener på grunn av det økte vanninnholdet. Ultralyd er også et alternativ ved tendinopati, spesielt ved de overfladiske

tendinopatiene, men det er en større utfordring å oppdage patologien i en muskelsene som ligger dypere i vevet. I dag er det kun MR som kan benyttes som diagnostisk verktøy ved tendinopatier (22). For PHT er MR den beste bildediagnostikken grunnet den dype beliggenheten av muskelsenene, og på grunn av MR sin evne til å skille ut annen type patologi (4, 26). Hovedfunnene av patologi som ses ved PHT på MR er økt signal fra muskelsenen på T1/T2, senefortykkelse og benmargsødem (4, 24, 27). Det er viktig å understreke at bruken av bildediagnostikk ved PHT kun skal benyttes dersom anamnese og kliniske undersøkelser gir klare holdepunkter for patologi i hamstringsenene da det har blitt oppdaget flere tilfeller av hamstringpatologi på MR hos en asymptomatisk populasjon (28).

Et viktig punkt for å utvide kunnskapen om diagnostikk og behandling av tendinopatier er muligheten til å sammenligne og sette studier opp mot hverandre. For at dette skal være mulig vil det være en stor fordel om studiene benyttet et felles scoringsskjema for utfallet. Et slikt skjema er Victorian Institute of Sport Assessment scale (VISA). Dette skjemaet er et standardisert spørreskjema som kartlegger hvordan pasienten selv opplever utfallet av intervensjonen personen går i gjennom. En slik

(16)

16 kartlegging har vist seg å være en gunstig metode for å evaluere utfallet av en behandling,

sammenligne studier og monitorere effekten av en behandling over tid (25). Fra tidligere har slike spørreskjemaer blitt innført for patellar tendinopati (VISA-P) og akilles tendinopati (VISA-A) med god effekt. Flere studier har vist at både VISA-P og VISA-A er pålitelige skjemaer for å monitorere effekten av behandlingen for disse tilstandene (29, 30). I 2013 utviklet Cacchio et al. (25) et eget spørreskjema for PHT (VISA-H). Dette skjemaet består av åtte spørsmål som har til hensikt å måle pasientens opplevede smerte, funksjon og aktivitetsnivå. I samme sekvens ble VISA-H vurdert og evaluert, og deres konklusjon viste at skjemaet hadde en pålitelig estimering av pasientens smerte og funksjon, og aktivitetsnivå hos pasienter med PHT. Det vil være behov for flere studier rundt effekten av VISA- H, men det vil være av stor betydning dersom fremtidige studier kan benytte seg av samme

scoringsskjema slik at studier om PHT lettere kan sammenlignes.

3. Formål, problemstilling og hypotese:

Formål: Denne oppgaven har som formål å summere eksisterende kunnskap om proksimal hamstring tendinopati (PTH) hos idrettsutøvere, og eventuelt belyse områder hvor det er behov for mer

forskning. Populasjonen som skal undersøkes er idrettsutøvere hovedsakelig innenfor forskjellige utholdenhetsidretter.

Problemstilling:

Hva finnes av vitenskapelig litteratur om risikofaktorer, forebygging og behandling av proksimal hamstring tendinopati hos idrettsutøvere?

Følgende hypotese vil bli testet:

H0: Tradisjonell konservativ behandling er den eneste behandlingsformen med vitenskapelig dokumentert effekt ved PHT hos idrettsutøvere.

4. Metode:

Oppgaven er en litteraturstudie hvor alt av eksisterende litteratur skal gjennomgås for å kartlegge hvilken kunnskap som foreligger om PTH. Søket etter litteratur ble gjort gjennom databasene Pubmed, EMBASE og web of science, med følgende søkeord «proximal hamstring tendinopathy» OR

«high hamstring tendinopathy». I søket etter relevante artikler ble det brukt både «proximal

hamstring tendinopathy» og «high hamstring tendinopathy» da dette er to betegnelser som er brukt om hverandre i litteraturen.

Det ble satt et tidsintervall fra 1980 til september 2017, og innhentingen av artikler ble gjort i to omganger (mai 2017 og september 2017). Se tabell 5 for oversikt over hvilke kriterier som var satt i forbindelse med utvelgelsen av artikler.

(17)

17 Tabell 5: Kriterier for litteratursøk

Inklusjonskriterier:

- Artiklene må fokusere på hovedpunktene i problemstillingen (risikofaktorer, forebygging eller behandling)

- Språk: Norsk, nynorsk, dansk, svensk eller engelsk Eksklusjonskriterier:

- Mangler fulltekst

- Artikler hvor det fokuseres på en annen populasjon enn idrettsutøvere, og at dette poengteres spesifikt i artikkelen.

- Litteraturstudier

Resultatet av litteratursøket for de tre nevnte databasene ga følgende utfall: Totalt ble det funnet 123 artikler fordelt over de tre databasene, og av disse ble 55 artikler plukket ut etter en vurdering av overskriften. Disse 55 artiklene ble vurdert opp mot kriteriene som er nevnt i tabell 5, og alle

duplikasjoner ble fjernet. Etter denne seleksjonen var det 12 artikler som stod igjen. Disse ble finlest, og fordelt mellom risikofaktorer, forebygging og behandling. Det ble ikke funnet noen artikler som tok for seg forebygging eller risikofaktorer, og av de 12 artiklene som ble valgt omhandlet 12 artikler forskjellige behandlingsmetoder. Se tabell 6A-B for en detaljert oversikt over utvelgelsesprosessen.

Tabell 6A: Litteratursøket Databaser:

- PubMed - EMBase - Web og science

Antall artikler totalt:

43 29 51

Antall for grovlesning:

22 17 16

Antall for finlesing:

6 3 3

Totalt: 123 55 12

Tabell 6B: Artikler som ble tatt bort under grovlesningen:

Duplikasjoner 25 Litteraturstudier 7 Manglet fulltekst 6 Ikke relevant innhold 5

Totalt: 43

(18)

18 På grunn av et begrenset utvalg av artikler som omhandler PHT ble det valgt å ikke spesifisere søket med ytterligere søkeord. Dette ble gjort for å få tilgang til alle publikasjoner om emnet. Fra

problemstillingen ble det forklart at oppgaven skal fokusere på artikler basert på en populasjon med idrettsutøvere. PTH er helt klart mest utbredt hos idrettsutøvere, og det ble derfor vurdert at alle artikler som er skrevet om PHT er gjort på idrettsutøvere dersom noe annet ikke er spesifisert i teksten.

Siden det ikke eksisterer publiserte studier som tar for seg forebygging av PTH vil fokuset da ligge på å presentere «beste praksis» for PHT slik det behandles av klinikere på nåværende tidspunkt. Dette vil bli tatt opp i oppgavens diskusjonsdel. Det finnes heller ingen studier som er rettet spesifikt mot risikofaktorer for PHT og fokuset vil derfor rettes mer mot generelle risikofaktorer for tendinopati.

Artikler som benyttes for å presentere risikofaktorer ble funnet gjennom arbeidet med bakgrunnsstoff til oppgaven.

5. Resultater:

Under følger en gjennomgang av litteraturen omkring de ulike behandlingsmulighetene ved PHT.

5.1 Tradisjonell konservativ behandling:

Det er et begrenset antall studier som har sett på effekten av tradisjonell konservativ behandling for pasienter med PHT. De fire artiklene som er publisert er basert på enkeltcaser og tre av disse har kun én pasient. Under følger en kort gjennomgang av studiene.

For studiene som er publisert er det en bred enighet om at eksentrisk trening og uttøyningsøvelser spiller en viktig rolle for rehabiliteringen av PHT. Men alle studiene har ulik tilnærming til hvilken måte det skal gjøres på. Fredericson et al. (31) poengterer viktigheten av en grundig anamnese og klinisk undersøkelse supplerte med MR-bilder for å utelukke potensielle differensialdiagnoser.

Behandlingsstrategien fokuserer på fire hovedområder: et progressivt eksentrisk styrkeprogram for hamstringmuskulaturen, stabiliserende styrke for kjernemuskulaturen, uttøyningsprogram for hamstringmuskulaturen og et bløtvevsmobiliseringsprogram. Målet for styrkeprogrammet var å komme i gang med eksentrisk trening så tidlig som mulig i skadeforløpet. For uttøyningen understrekes viktigheten av å tøye begge sider og antagonistsiden (hoftefleksorene). Dette kan gjøres opptil fire ganger daglig. Argumentet for å legge til bløtvevsmobiliseringen var å bryte opp adherenser som hadde oppstått i etterkant av skaden. Etter tre måneder kunne utøveren begynne med løpetrening, og etter seks måneder var utøveren tilbake på samme nivå som før skaden.

McCormack et al. (32) foreslår kombinasjonen av eksentrisk trening og uttøyning, og

bløtvevsmobiliseringsteknikken Augmented soft tissue mobilization (ASTYM). ASTYM er en non- invasiv behandling hvor et håndholdt instrument dras over den affiserte vevet for på løse opp adherenser og øke rekrutteringen av fibroblaster i senen. Pasienten mottok 16 behandlinger over åtte uker. Etter siste behandling vurderte pasienten selv en forbedring på 95 %, og hadde en Lower extremity function score (LEFS) på 74 av 80. LEFS er et spørreskjema for å kartlegge funksjonen til underekstremitetene hos pasientens før, under og etter en intervensjon. Funksjonen vurderes med en skala fra 0 til 80, hvor 80 er best.

(19)

19 Jayaseelan et al. (33) beskriver effekten av kombinasjonen eksentrisk trening, stabilitetstrening for rygg og bekken og triggerpunktbehandling med nåler (dry needling) hos to pasienter. Det hevdes at effekten ved dry needling skal gi smertelindring og at den korte kontraksjonen som kommer ved kontakt med triggerpunktet skal gi en bedring av fleksibiliteten. Behandlingsstrategien deles inn i tre trinn, hvor hvert trinn inneholder behandling hos helsepersonell og egentrening hjemme. Trinn 1 inneholder eksentrisk trening, stabilitetstrening og opplæring av pasienten til å gjøre øvelsene riktig.

Det understrekes at den eksentriske treningen skal være lett smertefull fordi dette fremskynder reorganiseringen av senestrukturen. I fase 2 skal belastningen i treningen økes. Kriteriene for å starte på fase 2 forutsatte en gitt fremgang i styrketreningen, ingen kompensatoriske bevegelser under stabiliseringsøvelsene og en smertereduksjon på 25 % eller mer ved normal aktivitet. Dry needling- behandling ble introdusert i fase 2, og pasientene fikk to-tre behandlinger. I fase 3 ble belastningen økt ytterligere. For at pasienten skulle gå inn i den siste fasen måtte alle øvelsene gjennomføres uten problemer, og det måtte foreligge en smertereduksjon på 50 % eller mer ved normal aktivitet.

Pasientene mottok behandling i 10 uker, og antall behandlinger var ni og åtte. Det ble rapport om en forbedring i visual analog scale (VAS) fra syv til null og ti til to. VAS vurderes ved hjelp av en skala fra null til ti som kartlegger personens subjektive følelse av smerte, der null er ingen smerte og ti er den verste smerten pasienten har opplevd. Forbedringen av LEFS som ble rapportert var fra 67 til 80 og 68 til 79.Pasientene returnerte til ønsket aktivitetsnivå etter fullført behandling og hadde ingen tilbakefall i løpet av de neste seks månedene.

Cushman et al. (24) foreslår et behandlingsregime med eksentrisk trening, stabilisering av

kjernemuskulaturen og uttøyning. Det understrekes også her at belastningen på senen skal overgå smerteterskelen, men smerten skulle ikke bli verre eller hindre riktig utførelse av øvelsen. Den eksentriske treningen fokuserte på en kombinasjon av øvelser med og uten tilleggsvekt.

Treningsprogrammet bestod av to øvelser som skulle gjøres en til to ganger daglig. Etter fire uker ble det rapportert om liten fremgang med en rapportert VAS på syv. Pasienten opplevde ingen smerter under styrkeøvelsene. På bakgrunn av dette ble styrkeøvelsene endret slik at øvelsene reproduserte smertene pasienten opplevde ved normal aktivitet. I dette tilfellet brukte de en løpemølle hvor pasienten stod motsatt vei med en fot på siden og en på båndet. Med en fart på 0.8 km/t skulle pasienten forsøke å holde igjen bevegelsene på båndet mens båndet beveget foten fremover. Dette reproduserte smertene til pasienten. Denne øvelsen skulle igjen utføres en til to ganger daglig. I tillegg skulle pasienten fortsette med stabiliseringsøvelsene og uttøyningen. Etter fire uker med øvelsen på tredemøllen var VAS på null og pasienten kunne begynne å løpe med en gradvis

opptrapping av distansen. Pasienten var symptomfri 12 uker etter første kontakt og opplevde ingen tilbakefall i løpet av det første året.

5.2 Andre behandlingsalternativer:

For at en pasient skal vurderes for andre behandlingsalternativer enn tradisjonell konservativ behandling må kriteriene nevnt i tabell 7 være oppfylt. En skjematisk oversikt over resultatene fra studiene er gjengitt i tabell 8.

(20)

20 Tabell 7: Behandlingskriterier

Inklusjonskriterier:

- Pasienten skal ha fullført et tilfredsstillende behandlingsopplegg (> seks uker) med tradisjonell konservativ behandling uten ønsket effekt

- Diagnosen PHT skal stilles av idrettsmedisiner

- Funn på MR som kan bygge opp under en PHT-diagnose Eksklusjonskriterier:

- Det skal ikke foreligge en fullstendig eller delvis ruptur av den proksimale hamstringsenen - Andre viktige differensialdiagnoser må utelukkes før videre behandling

Steroideinjeksjon:

Det finnes to publiserte artikler som tar for seg steroideinjeksjoner hos idrettsutøvere med PHT.

Den første er skrevet av Zissen et al. (34) i 2010. Studien er retrospektiv og tar for seg

ultralydveiledet steroideinjeksjoner for PHT. Studien tar for seg 65 pasienter som har mottatt en injeksjon for PHT, og av disse følges 38 pasienter videre med spørreundersøkelser over telefon.

Årsaken til frafallet (27 personer) skyldes at personene ikke ønsket å være med i studien. Målet for studien var å kartlegge eventuell symptomreduksjon og varigheten av denne. Oppfølgingstiden varierte fra seks måneder til åtte år. Signifikant forbedring ble definert som forbedring av symptomer med varighet over én måned. Resultatet av studien viser at ni pasienter hadde en symptomfri

periode på over seks måneder, ti pasienter var symptomfri mellom en-seks måneder, ni pasienter var symptomfri mellom en uke og en måned og ti pasienter opplevde ingen forbedring av symptomene.

Av de 38 pasientene i undersøkelsen rapporterte 71 % at de returnerte til sitt tidligere aktivitetsnivå etter injeksjonen. Det ble ikke rapportert om noen komplikasjoner etter injeksjonen.

Den andre artikkelen er skrevet av Nicholson et al. (35) i 2014. Dette er en retrospektiv studie som tar for seg fluoroskopisk-veiledet steroideinjeksjoner for PHT. Det ble funnet 27 pasienter, og av disse ble 18 med videre. De ni andre ønsket ikke å delta i studien. Oppfølgningen ble gjort med en

spørreundersøkelse som ønsket å kartlegge pre- og postinjeksjonssymptomer ved hjelp av VAS. De skulle også oppgi aktivitetsnivået i prosent før og etter injeksjonen ved å bruke lower extremity function score (LEFS). Oppfølgingstiden varierte fra 3-52 måneder. Resultatet av studien viste at preinjeksjon VAS var 7.22 mot postinjeksjon VAS på 3.94 (P < 0.001). LEFS preinjeksjon var 28.7 % mot postinjeksjon 68.8 %. Totalt rapporterte sju pasienter om symptomfrihet uten tilbakefall i løpet av oppfølgningsperioden, og åtte pasienter rapporterte om en symptomfri periode på tre måneder.

Det ble ikke rapportert om noen komplikasjoner etter injeksjonen.

Blodplaterikt-plasma (PRP)

Det har blitt publisert tre artikler om behandling av PTH med PRP-injeksjoner, to retrospektive casestudier og en randomisert kontrollstudie. I 2015 publiserte Davenport et al. (36) en

dobbeltblindet randomisert kontrollstudie hvor de så på effekten av ultralydveiledet PRP-injeksjoner mot Whole Blood-injeksjoner (WB) for pasienter med PHT. Ved WB-injeksjoner injiseres pasientens eget blod inn i den affiserte senen. Pasientene ble randomisert i to grupper, hvor en gruppe på seks pasienter fikk WB-injeksjon og en gruppe på 11 pasienter fikk PRP-injeksjon. En pasient fra hver

(21)

21 gruppe falt av under arbeidet med studien. Oppfølgningen ble gjort ved hjelp av et spørreskjema etter to uker, seks uker, tolv uker og seks måneder. Målet med studien var å kartlegge graden av funksjonsnedsettelse med Harris Hip Score (MHHS), endringen av aktiviteten i dagliglivet og under aktivitet med Hip Outcome Score (HOC) og å vurdere livskvaliteten med Hip Outcome Tool 33 (IHOT- 33). HOC-score er et spørreskjema som kartlegger pasientens funksjonsnedsettelse i dagliglivet og under aktivitet, mens IHOT-score er et spørreskjema som kartlegger funksjonsnedsettelse hos pasienter med hofteproblemer. Resultatet av studien viste at PRP-gruppen hadde gjennomgående bedre resultater etter seks måneder enn WB-gruppen. Forskjellene mellom gruppene var ikke signifikant. PRP-gruppen viste ved oppfølgingen etter seks måneder signifikante forbedringer for funksjonen i dagliglivet (P < 0.018) og under aktivitet (P < 0.025), og for IHOT-33 ved to uker, tolv uker og seks måneder (P < 0.28). Det ble ikke funnet noen signifikante resultater for WB-gruppen. En pasient rapporterte om isjiasaffeksjon etter injeksjonen med PRP, og det ble utført en

ultralydundersøkelse. Resultatet av denne undersøkelse viste ingen synlig skade på nerven.

Wetzel et al. (37) publiserte i 2013 en retrospektiv casestudie hvor 10 pasienter med PHT fikk én enkelt injeksjon med PRP. Under rekruteringen av pasienter var det fem andre pasienter som responderte godt på tradisjonell konservativ behandling (TCT) og disse ble brukt som en

kontrollgruppe mot PRP-gruppen. Oppfølgingen etter injeksjonen ble gjort med spørreundersøkelser over telefon, samt at pasientene ble instruert til å bruke NSAIDs i én uke og krykker i tre uker etter injeksjonen. Trening kunne gjenopptas etter disse tre ukene. Målet med oppfølgingen var å kartlegge pasientens pre- og postinjeksjon VAS-score, return to sport og Nirschl Phase Rating Scale (NPRS).

NPRS er et måleverktøy fra en til sju som kartlegger funksjonsnedsettelsen ved en hamstringskade, hvor én er lett stivhet og sju er smerter i hvile som forstyrre nattesøvnen. Oppfølgingstiden varierte fra 1-24 måneder. Resultatet av studien viste en signifikant reduksjon av VAS i PRP-gruppen fra preinjeksjon 8.2 til postinjeksjon 0.7 (P < 0.01). I TCT-gruppen ble det rapport om en ikke-signifikant nedgang i VAS fra 7.4 til 1.2 (P < 0.06). NPRS-score i PRP-gruppen ble redusert signifikant fra

preinjeksjon 5.5 til 1.5 postinjeksjon (P < 0.01), mens det i TCT gruppen var en ikke-signifikant reduksjon fra 4.4 til 2 (P < 0.06). Det var ingen signifikante forskjeller mellom PRP- og TCT-gruppen verken for VAS eller NPRS. Return to sport ved siste oppfølgning i PRP-gruppen var 90 %, mot 40 % i TCT-gruppen. Det ble ikke rapportert om noen komplikasjoner ved injeksjonen.

Fader et. al (26) publiserte i 2014 en retrospektiv casestudie bestående av 18 pasienter med diagnostisert PHT som fikk ultralydveiledet PRP-injeksjon. Oppfølgingen ble gjort ved hjelp av et spørreskjema, og tiden for oppfølgingen ble satt til minimum seks måneder. Formålet med studien var å kartlegge pre- og postinjeksjon VAS, registrere endring av smerte under aktivitet og vurdere den totale forbedring. Resultatet av studien viste en preinjeksjon VAS på 4.6, og seks måneder etter injeksjon rapporterte 55.6 % av pasientene en forbedring av smerten tilsvarende 80 % eller bedre.

Totalt ble det rapportert om en forbedring på 63 %. En pasient fikk ubehag etter injeksjonen, men dette gikk over av seg selv innen 72 timer.

Trykkbølgebehandling (ESWT)

Det har blitt gjort én randomisert kontrollstudie for denne behandlingsformen. Cacchio et al. (38) har sammenlignet trykkbølgebehandling med tradisjonell konservativ behandling. I studien ble 40 idrettsutøvere randomisert i to grupper av 20 stykker. Gruppe A fikk fire behandlinger med trykkluft med én ukes mellomrom, og gruppe B gikk gjennom en konservativ behandling med hvile og NSAIDs i

(22)

22 uke én, fysioterapi i uke én og to og deretter tre uker hvor utøverne fulgte et oppsatt styrke- og uttøyningsprogram. Begge gruppene fikk oppfølgning etter én uke og tre, seks og tolv måneder etter behandlingsslutt. Resultatet av studien viste at gruppe A hadde en signifikant nedgang i VAS-score (P

< 0.001) fra 7.1 ± 1.1 ved baseline til 2.1 ± 1.9 ved tre måneder etter gjennomgått behandling. Til sammenligning hadde gruppe B ingen signifikant endring med en VAS-score på 7.0 ± 1.9 ved baseline til 6.8 ± 2.2 ved tre-måneders kontroll. Cacchio et at. benyttet også NPRS for å sammenligne

gruppene. I gruppe A var det en signifikant forbedring (P < 0.001) fra baseline 5.1 ± 0.8 til 1.8 ± 1.0 ved tre-måneders kontrollen, og i gruppe B så man en forverring fra baseline 5.3 ± 1.0 til 5.5 ± 1.2 dog var denne ikke signifikant. Én uke etter fullført behandling rapporterte 14 av 20 utøveren at de var kvitt plagene i gruppe A mot fire av 20 i gruppe B. Dette utfallet ble vurdert til å være signifikant (x²= 10.23, P < 0.001). Return to sport ble også vurdert, og ved tre-måneders kontrollen var 16 av 20 utøvere i gruppe A tilbake på samme nivå som før skaden mot ingen i gruppe B. Gjennomsnittiden for return to sport i gruppe A var ni uker (variasjon: 6-15 uker).

Kirurgi

Det har blitt gjort to studier på kirurgisk behandling av PHT. Lampainen et al. (15) skrev i 2009 en artikkel hvor de retrospektivt fant 105 personer med gjennomgått operasjon for PHT. På grunn av mangelfull oppfølgning hos 11 personer og fire ikke-atleter endte det opp med 90 personer. Disse ble fulgt opp i minimum 12 måneder. Operasjonsmetoden som ble brukt var en tenotomi av den

proksimale delen av m. semimembranosus. Den distale delen av m. semimembranosus ble deretter suturert til senen til m. biceps femoris. I tilfellene hvor n. ischiadicus var festet til omkringliggende vev ble denne dissekert fri. Målet med studien var å evaluere hvor lang tid personene brukte før de var på samme nivå som før skaden (return to sport). Resultatene ble kategorisert som utmerket, god, brukbart og dårlig. Utmerket ble brukt dersom personen var asymptomatisk og kunne return-to- sport på samme nivå som før skaden. God dersom personen kjente smerte ved stor fysisk belastning, men ellers hadde samme funksjonsnivå som før skaden. Brukbart hvis personen ikke returnerte til normalt funksjonsnivå, men fortsatt evnet å være i aktivitet på et lavere nivå. Dårlig dersom personen måtte gi opp alle former for aktivitet. Personene ble fulgt opp poliklinisk hver måned fra operasjon til fire måneder postoperativt, og seks måneder og 12 måneder postoperativt. Resultatet av studien viste at 62 ble vurdert til utmerket (60 %), god 30 (29 %), brukbart 5 (5 %) og dårlig 6 (6 %).

Personene som ble vurdert til utmerket eller godt resultat hadde en gjennomsnittid på fem måneder før return-to-sport. Det ble rapportert om fire komplikasjoner etter operasjonen. En fikk dyp

venetrombose og ble behandlet med antikogulantia. To personer rapporterte om hyperestesi i operasjonsområde, men symptomene forsvant i løpet av oppfølgingstiden. En person fikk en fistel i tilknytning til arret og ble behandlet med en eksisjon i lokal anestesi.

Benazzo et al. publiserte i 2013 en retrospektiv studie hvor de fulgte 17 personer etter gjennomgått operasjon for PHT. Operasjonsmetoden som ble benyttet her var å gjøre en partiell seksjon av affisert sene eller multiple punksjoner for å avlaste senen. N. ischiadicus ble også her dissekert fri i tilfellene hvor nerven hadde dannet adherenser til vevet rundt. Formålet med studien var å vurdere resultatet av kirurgi i et langsiktig perspektiv når PTH-diagnose var stilt sent. Dette skulle

kvantifiseres gjennom et spørreskjema postoperativt som fokuserte på VAS, Tegner Score og return- to-sport. Tegner score er et verktøy for å kartlegge funksjonsnivået, hvor ti er svært god funksjon og én er svært dårlig funksjon. Gjennomsnittet av oppfølgingstid var 71.3 måneder. Resultatene fra dette spørreskjemaet la grunnlaget for å vurdere om utfallet var utmerket, god, brukbar eller dårlig.

(23)

23 Kriteriene for de ulike kategoriene var identiske med Lampainen et al. Resultatet av studien viste at 15 personer (88 %) ble vurderte til utmerket resultat, og to (12 %) ble vurdert til godt resultat. Ingen ble vurdert til brukbar eller dårlig. Gjennomsnittiden til return-to-sport var 4.4 måneder. Tegner Score før skaden inntraff ble angitt til 7.8, pre-operativt til 4.8 og 7.8 ved return-to-play. VAS preoperativt var 6.9. VAS postoperativt er ikke angitt. Det ble rapportert om tre komplikasjoner. En fikk et postoperativt hematom som måtte dreneres 24 timer etter operasjonen. Samme person hadde en forlenget tilhelingsprosess og måtte behandles med antitromboseprofylakse i lengre tid enn de andre. Dette løste seg etter tre uker. Det ble også rapportert om et tilfelle av hyperestesi rundt operasjonsområde som gikk spontant tilbake etter seks uker.

Tabell 8: Skjematisk oversikt over resultatene for behandlingsmulighetene ved PHT, der N er antall deltagere i studien

Forfattere Behandlingsform Studiedesign N Resultater

Signifikante funn er merket med p- verdi

Zissen et al.

2010

Steroideinjeksjon Retrospektiv case studie

38 Symptomfri periode:

- > 6 mnd: 9 (24 %) - 1-6 mnd: 10 (26 %) - 1 u – 1 mnd: 9 (24 %) - Ingen: 10 (26 %) Return to sport: 71 % Nicholson et. al

2014

Steroideinjeksjon Retrospektiv case studie

18 Symptomfri periode:

- Ingen tilbakefall: 7 (37 %) - > 3 mnd: 8 (42 %) - < 3 mnd: 4 (21 %) VAS:

- Preinjeksjon: 7.22

- Postinjeksjon: 3.94 (P<0.001) LEFS:

- Preinjeksjon: 28.7 % - Postinjeksjon: 68.8 % Wetzel et. al

2013

PRP-injeksjon Retrospektiv case studie med en kontrollgruppe

10 (PRP) vs.

5 (TCT) PRP VAS:

- Preinjeksjon: 8.2 - Postinjeksjon: 0.7 (P<0.01) NPRS:

- Preinjeksjon: 5.5 - Postinjeksjon: 1.5 (P<0.01) Return to sport: 90 %

(24)

24

TCT VAS:

- Preinjeksjon: 7.4 - Postinjeksjon: 1.2 NPRS:

- Preinjeksjon: 4.4 - Postinjeksjon: 2 Return to sport: 40 % Fader et at.

2014

PRP-injeksjon Retrospektiv case studie

18 VAS:

- Preinjeksjon: 4.6

- Postinjeksjon: 55.6 % hadde en forbedring på ≥ 80 %

Total forbedring: 63 % Davenport et al.

2015

PRP-injeksjon Dobbeltblindet randomisert kontrollstudie

11 (PRP) vs.

6 (WB) PRP

- Etter 6 mnd.: Signifikant forbedring av funksjon i dagliglivet og under aktivitet, og signifikant forbedret

livskvalitet.

WB

- Ingen signifikante funn etter 6 mnd.

Cacchio et al.

2011

Trykkbølge- behandling (ESWT)

Randomisert kontrollstudie

20 (ESWT) vs.

20 (TCT)

ESWT VAS:

- Før ESWT: 7.1 ± 1.1 - Etter ESWT: 2.1 ± 1.9

(P < 0.001) NPRS:

- Før ESWT: 5.1 ± 0.8 - Etter ESWT: 1.8 ± 1.0

(P < 0.001) TCT:

VAS:

- Før TCT: 7.0 ± 1.9 - Etter TCT: 6.8 ± 2.2 NPRS:

- Før TCT: 5.3 ± 1.0 - Etter TCT: 5.5 ± 1.2

Lampainen et al. Kirurgi Retrospektiv case

studie

90 Resultat:

- Utmerket: 62 (60 %) - God: 30 (29 %) - Brukbar: 5 (5 %)