Antibiotikaresistens nasjonalt og globalt

Antibiotikaresistens nasjonalt og globalt

SIRI JENSEN

SENIORRÅDGIVER/FORSKER

Antibiotikasenteret for primærmedisin

• Opprettet i 2006

• 6 ansatte 15 forskere

• 3 hovedoppgaver

• Fagutvikling, forskning og kvalitetssikring av antibiotikabruk i primærhelsetjenesten.

• Informasjonsarbeid rettet mot befolkningen

• Deltakelse i grunn, videre og etterutdanning av leger og annet helsepersonell.

• Revisjon av Nasjonale faglige retningslinjer

Undervisning

• PMU – primærmedisinsk uke

• Kurs – fastleger, smittevernsleger, tannleger, legevakt, sykehjem, sykepleiere mfl

• Apotekansatte

• Studenter i Norge

• Studenter i utlandet

• Nettkurs

Forskning

• Pedagogisk intervensjon i norske kommuner for å oppnå antibiotikabehandling i tråd med retningslinjene

• Kulturelle faktorer som påvirker forskrivning og forbruk av antibiotika

• Antibiotikaforskrivning blant fastleger i Norge på bakgrunn av innvandrerstatus og utdanningssted

• Vent og se resept

• Luftveisinfeksjoner og reseptbelagte medikamenter i svangerskapet og hos barn

• Mykoplasma pneumonia i allmennpraksis

• Ibux versus mecillinam

• IV-behandling ved infeksjoner i sykehjem

• Delegeringsbehandling ved akutt cystitt på Oslo legevakt

• ESBL ved UVI i allmennpraksis

• Flåttbårne sykdommer i norsk allmennpraksis

• Bruk av ciprofloksacin i primærhelsetjenesten – med fokus på antibiotikabruk på sykehjem

Mot publikum

www.e-bug.eu

Hva er e-Bug?

www.e-bug.eu

• Undervisningsprogram rettet mot elever i barne- og ungdomsskolen og videregående

• Utviklet av Public Health England

• Brukes av 28 land

• Skal gi økt bevissthet om antibiotikaresistens hos kommende generasjoner

• Supplement til blant annet mat og helse, naturfag og biologi

• Både til hjemme- og skolebruk

Hvor finner du oss?

• Twitter: @antibiotikaASP

• Web: antibiotika.no

Hva er det med ANTIBIOTIKA?

• Alle legemidler har virkninger og bivirkninger.

• Spesielt for antibiotika er at de har både

bivirkninger for den enkelte pasient og økologiske bivirkninger.

• Bruk av antibiotika påvirker både

sykdomsfremkallende bakterier og pasientens normalflora.

• Antibiotika utskilles gjennom urin eller fæces og kan opptas av andre bakterier før de nedbrytes.

• Begrenset ressurs:

• Individ <-> samfunn

• Nåtid <-> framtid

Utvikling av ny antibiotika

• Rivende utvikling fra 40-tallet til 80-tallet

• Nå: ingen nye klasser antibiotika siden 80- tallet

• Vanskelig

• Uøkonomisk

Hvordan brukes antibiotika i Norge i dag ?

Forbruk

Allmennmedisin

•85% av AB-salg

•> 60% av reseptene er for luftveisinfeksjoner

•Smalspektret

•AB brukes for å forkorte/ lindre symptomer

Sykehus

• 7% av AB-salg

• Bredspektret

• AB brukes for å redde liv/ hindre komplikasjoner

Norge bruker ca 19,3 (15,6) DDD/1000 innbygger/år

DDD per 1000 inhabitants and per day

0 16.721 to < 22.391 28.060 to < 33.730

11.051 to < 16.721 22.391 to < 28.060 33.730 to 39.400

Salg av antibiotika

Antibiotikabruk/forskrivning ulik for kvinner og

menn (2014)

Befolkning i nord bruker 10-15% mindre

antibiotika enn i sør

Forbruk i Europa

Forbruk fordelt på type antibiotika

Sammenheng mellom forbruk og

utvikling av resistens

E. coli i blod ciprofloxacin-resistens

Eksempel: Neisseria gonorrhoea

1943 Penicillin

1952 Erythromycin

1962

Tetracyclin 1980 Ceftriaxone

1983 Cefixime

1976 Penicillin

1977 Erythromycin

1985 Tetracycline

2010 Cefixime

2011 Ceftriaxone 1980’s

Ciprofloxacin

1987 Ciprofloxacin

Super- bug

1944 Sulphonamides

Resistens Antibiotika

MRSA i Norge 1995 - 2014

MRSA – smittet hvor

Forekomst av antibiotikaresistente

bakterier i menneskers tarmflora øker

One -health

Økologiske samspill: mulighet for

utvikling og spredning av AMR

Antibiotikabruk i husdyrproduksjonen varierer mye mellom land Norge: mennesker 87%, landdyr 11%, fisk

<2% (NORM/NORM-VET 2013)

Antibiotikaresistente bakterier hos dyr og i mat

Utviklingen de siste tiår har vært dramatisk:

• Resistente bakterier (ESBL) har etablert seg i fjørfeproduksjonen

• Resistente bakterier (LA-MRSA) har etablert seg i svineproduksjonen

• Bakteriene gjør oftest ikke dyrene syke, men er blitt en del av deres normale mikrobeflora

• Smittepotensialet til mennesker og andre dyr –smitte med resistente bakterier

–og/eller overføring av resistensgener til øvrige normalflora –Smitte til miljøet – via avrenning/gjødsel og luft

Antibiotikaresistente bakterier hos dyr og i mat

Alvorlige resistensformer hos fjørfe har global utbredelse

• Foreløpig generelt god resistenssituasjon i mikrobeflora hos norske husdyr – unntak fjørfeproduksjonen

–ESBL i over 40% av undersøkte flokker og 1/3 del av kyllingfilet kjøpt i butikk!

–Kinolonresistente bakterier (nylig påvist i Norge)

• MRSA: utbrudd hos svin i 2013/2014; s

–smittesporing viste smitte i 24 besetninger og hos 32 mennesker - saneringsstrategier trolig vellykket! (Norge et foregangsland!)

–Kartlegging av MRSA i norsk svinepopulasjonen våren 2014 viser meget lav forekomst (utenom utbruddet)

Kjæledyr

• Økt forbruk av antibiotika til hund og katt

• Mye bruk av amoksisillin med klavulansyre

• Bekymringsfullt

Ikke bare antibiotika…

• ANTIBAKTERIELLE MIDLER

Triclosan og Salisylsyre har i studier vist seg å øke

antibiotikaresistens hos flere sykdomsfremkallende bakterier, eksempelvis gule stafylokokker og E. coli.

Helsedirektør Sally Davies i Storbritannia mener at dagens store bruk av antibiotika er en

«tikkende bombe» og bør oppføres i det nasjonale risikoregisteret på lik linje med terrorisme og klimatrusselen, skriver Independent.

Unngå infeksjoner

Det britiske helsevesenet risikerer å ta et stort skritt tilbake dersom ikke den «katastrofale trusselen» med antibiotikaresistens blir tatt hånd om på en ordentlig måte, mener hun.

I en rapport forfattet av helsedirektøren, skriver hun at problemet bør likestilles med terrorisme og klimaendringer på listen over de største truslene mot nasjonen. I rapporten understreker hun også viktigheten av å unngå infeksjoner og at man kun bør skrive ut antibiotika når dette er høyst

nødvendig.

20 år tilbake i tid

Davies etterlyser blant annet økte restriksjoner for fastlegene for å skrive ut medisinen.

- Rutineoperasjoner som for eksempel en hofteoperasjon kan bli fatale om under bare 20 år, hvis vi mister evnen til å kjempe i kampen mot infeksjonene, sier hun til Telegraph.

- Antibiotikaresistens like stor trussel som

terrorisme

Det skriver britenes

helsedirektør i sin nyeste rapport.

Hva påvirker legens forskrivning?

• Travle leger forskriver både mer antibiotika og mer bredspektret antibiotika enn andre

• Det forskrives mer antibiotika før ferier (jul, påske etc)

• Leger overvurderer ofte pasientens ønske om antibiotika!

• Behovet for å gjøre noe ender ofte i resept

• Vanskelig med usikkerhet – for sikkerhetskyld

• Kultur

Hva påvirker pasienten?

• Legesøkningsadferd

• Definisjon av sykdom

• Hva man kaller sykdommen sin

• Kultur

• Ikke tid til å være syk

• Forventninger til antibiotika

Behov for antibiotika?

• Er tilstanden selvlimiterende?

• Er pasienten syk/har nedsatt allmenntilstand?

• Er det behov for antibiotika?

• Er det behov for antibiotika nå?

Mål

• 1999: ”Det vil være ønskelig å redusere forbruket med 30 % fra dagens 16 ddd per 1000 innbyggere per døgn til 10 ddd, noe som tilsvarer dagens nivå i Holland”.

• 2008: Fra 1999 til 2006 økte forbruket fra 16 ddd til 19 ddd, en økning på 20 %. Nå tilbake til 2006

• I tillegg ser man en vridning fra smal- til bredspektret penicillin og fra penicillin til makrolider…

Antibiotikabruk i Sverige 1987-2013

Hva er viktig for å redusere resistensutvikling?

• Holde et lavt totalforbruk av antibiotika

• Så stor andel av smalspektret antibiotika som mulig, dvs

• Penicillin V for luftveisinfeksjoner

• Selexid, trimetoprim, Furadantin for uvi

• Diclocil for hudinfeksjoner

• Unngå makrolider og ciprofloxacin

• Legevaktene anslås å stå for ca 20% av all

antibiotikaforskrivning utenfor sykehus, altså av stor betydning for totalforbruk

Hvordan overvåkes

antibiotikabruken i Norge?

• Reseptregisteret

• Grossistdata

• EPJ

• Diagnosekode på hvit resept*

Om Reseptregisteret

Reseptregisteret inneholder en komplett oversikt over alle

reseptpliktige legemidler som er utlevert fra apotek fra og med 2004. Også legemidler til sykehus/sykehjem inngår, men ikke på individnivå. Registeret inneholder også opplysninger om utlevering av legemidler til dyr.

Alle landets apotek registrerer resepter elektronisk, og opplysningene kommer inn i Reseptregisteret i pseudonymisert form. Enkeltindivider er anonymisert ved hjelp av et personentydig pseudonym som erstatter personnummer. Dette gjør det mulig å knytte legemiddelbruk til enkeltindivider uten å vite hvem de er.

Hvordan overvåkes antibiotikaresistens i Norge?

MSIS -

NORM -

Nasjonale faglige retningslinjer

• Det nærmeste man kommer en lovgivning

• Styrende for valgene man tar

• Ved avvik – dokumentert og og faglig begrunnelse

Formål

• Retningslinjene skal bidra til å opprettholde, og på sikt minske det lave antibiotikaforbruket i Norge. Kan reduseres med ca 30% (Nederlands nivå). Stabilt forbruk siden 2006

• Et annet mål er å opprettholde og styrke bruken av smalspektret antibiotika. Nå utgjør pcV ca 40% av all

antibiotika for luftveis-infeksjoner, bør økes til 80%,særlig hos barn

Metode

• Evidensbaserte

• Samarbeid mellom allmennlege og sykehusspesialist

• For empirisk behandling

Innhold

• Øyeinfeksjoner

• Tannhelse

• Øvre luftveisinfeksjoner

• Nedre luftveisinfeksjoner

• Mage-tarm infeksjoner

• Infeksjoner i urinveiene

• Urologiske infeksjoner

• Gynekologiske infeksjoner

• Seksuelt overførbare infeksjoner

• Hud- og bløtinfeksjoner

• Andre infeksjoner

Innhold forts

• Antibiotikaresistens

• MRSA

• Mikrobiologisk diagnostikk

• Sykehjemsmedisin

• Gravide og ammede

• Infeksjoner hos barn

• Vent-og-se resept

• Interaksjoner

Revisjon av retningslinjene

• Utgitt 1. gang i 2008. Oppbygd forfatternettverk med 30 forfattere.

• Revidert utgave i 2013.

• Nytt; barnekapittel, tannhelse, endring klamydia, iv behandling på sykehjem

• Utgitt som bok, kortversjon, elektronisk versjoner

• Tannlegeretningslinjer utsendt som hefte

• Samarbeid i fht sykehusretningslinjene

• Som app i 2014

• Revisjoner publisert 2 uker siden

Hvor finner jeg retningslinjene?

• helsedirektoratet.no

• Som app (Iphone/Androids)

• Som en del av NEL

• På helsebiblioteket.no

http://www.antibiotikaiallmennpraksis.no/

Nasjonale faglige retningslinjer

Dosering av penicillin

• Norsk tradisjon med klassisk dosering 1+1+2 er foreldet.

• Tid over MIC er avgjørende, kort halveringstid

• Best er 1+1+1+1, alternativt 1+1+1.

• I de nye retningslinjene anbefales x 4 for pneumoni, erysipelas (og GAS-tonsilitt).

• Men man kan trygt bruke x 4 for alle diagnoser, men en utfordring ifht compliance.

• Utfordring: Stor andel bredspektret antibiotika hos små barn (Guro H Fossum 2012) SMAK??

Antibiotika og mat

• Matinntak kan påvirke effekten av et antibiotikum. Mat med høyt innhold av kalsium, magnesium, jern eller sink bør unngås ved

samtidig inntak av tetracykliner og kinoloner. Men hovedbudskapet til pasienten må være at antibiotikakuren skal gjennomføres som forskrevet fremfor å følge strikte regler for når tabletten skal inntas.

• Penicilliner har tidligere vært anbefalt gitt på tom mage for å bedre absorpsjonen. Dagens kunnskap om penicillins farmakodynamiske og farmakokinetiske egenskaper støtter ikke denne anbefalingen.

Penicilliner har tidsavhengig bakteriedrepende evne, det er derfor viktigere å dosere flere ganger, slik at størst mulig del av døgnet dekkes og å fokusere på god etterlevelse av behandlingskuren.

Vent-og se resept

• Typisk fast-lege strategi

• Kan brukes ved alle milde og i utgangspunktet

selvbegrensende infeksjoner der det kan mistenkes en bakteriell etiologi. Sinusitt og otitt er spesielt egnet.

• Pasientene må informeres grundig om hva som skal til for at de skal hente ut resepten og starte behandlingen. De må

også instrueres til å kontakte lege ved alvorlig forverring av tilstanden.

• Sigurd Høye phd: 50% henter resepten

• 12% i studien var VoS resept

• Viktig ikke å bli sovepute for å bli mer liberal med forskrivning

Øvre luftveisinfeksjoner

ØRE/HALS/BIHULE

Antibiotika er i de fleste tilfellene ikke nødvendig

HVIS BEHANDLING:

1.valg Penicillin V (fenoksymetylpenicillin 7-10 dager 1 x 4)

Otitis media - mellomørebetennelse

Hos 80% av barn med AMO går smertene over i løpet av 2 dager. Ukomplisert AMO kan ses an i 1-3d uten AB

• Hvem skal ha antibiotika:

• Barn under 1 år

• Ørebarn (≥3/6 md eller ≥4/12 md)

• Sekresjon > 2 døgn

• Dårlig allmenntilstand/langtrukkent forløp

• Fenoksymetylpenicillin i 5 dager

• Amoxicillin ved hyppige residiv

Hva er av diagnostisk verdi for akutt sinusitt i allmennpraksis?

• Symptomer:

• varighet over 7 dager

• purulent rhinorrhea

• tannsmerter

• dobbeltinnsykning

• Tegn

• purulent sekret i nese ved inspeksjon

• Blodprøver

• SR >10 menn, SR > 20 kvinner

• CRP > 50

• Kan øke diagnostisk sannsynlighet >90%

Sinusitt - bihulebetennelse

• Stor overbehandling av sinusitt, jfr JAC 2012.

• Kollegabasert terapiveiledning (KTV) viste at 75% av de med sinusittdiagnose, fikk antibiotikabehandling, dette er for høyt

Behandling:

• Fenoksymetylpenicillin 0,66-1,3 g x 3-4 i 7-10 dager

• Ved manglende bedring etter 4 døgn kan man bytte til Amoxicillin 500 mg x3 i 7-10 dager

• Ved terapisvikt kan Doxycyklin være et aktuelt

alternativ

Antibiotika ved gruppe A streptokokker i halsen?

Målsetting:

• Bare antibiotikabehandle moderate til alvorlige halsinfeksjoner

• Centor kriterier: Halssmerter, feber>38,5, store og hissige

tonsiller, forstørrede ømme glandler fremre del av hals, fravær av hoste.

• Alvorlige infeksjoner: 4 eller 5 Centor kriterier

• Moderate: 2-3 Centor kriterier + positiv strep test kan gi AB

Streptokokktonsillitt - behandling

Fenoksymetylpenicillin 660 mg x 3-4 i 10 dager Barn:

Fenoksymetylpenicillin 10 mg/kg x 3-4 i 10 dager

Ved penicillinallergi

Erytromycin enterokapsler 250 mg x 4 eller 500 mg x 2 i 10 dager

Barn < 25 kg:

Erytromycin mikstur 10 mg/kg x 4 i 10 dager eller 20 mg/kg x 2 i 10 dager

Barn 25-35kg:

Erytromycin enterokapsler 250 mg x2 i 10 dager

Nedre luftveisinfeksjoner

Bronkitt skyldes som regel luftveisvirus og skal ikke behandles med antibiotika

Lungebetennelse skal alltid behandles med antibiotika hvis det er mistanke om bakteriell infeksjon

BEHANDLING

Vanligvis Penicillin V (fenoksymetylpenicillin 7-10 dager 1 x 4)

Kols / Atypisk pneumoni

• KOLS-eksaserbasjon: Antonisenkriterier

• økt dyspné, økt mengde ekspektorat og økt purulens.

• Type 1: tre symptomer, type 2: to symptomer og type 3: ett symptom.

• Type 1 hadde effekt av antibiotika i Anthonisens studie, mens type 3 ikke hadde effekt.

Amoxicillin evt. doksycyclin.

• Atypiske pneumoni: Doksycyklin eller erytromycin.

• Viktig med god overvåkning. Høst 2011 stor epidemi med mycoplasma, kommer hvert 6. år, sjelden

grunnlag ellers for bredspektret ved pneumoni.

Hudinfeksjoner

• Impetigo:

• Fusidin og penicillin ut.

• Antiseptika og dikloksacillin inn.

• Fucidinresistens sannsynlig klonal, nå på vei ned

• Erysipelas:

• Opprettholder penicillin, men anbefaler x 4 7-10 dager

Borreliose

• Opprettholder bruken av penicillin V som 1.håndsmiddel ved ukomplisert erytema migrans 1,3 g x 3 i 14 dager

• Hvis komplisert EM (dvs flere utslett), skal gis doxycyklin 100 mg x 2 i 10-14 dager

URINVEISINFEKSJONER

1. Valg ved ukompliserte urinveisinfeksjoner (blærekatarr) hos fertile kvinner

Behandling i opptil 3 dager, likeverdige alternativer Voksne:

Trimetoprim 160 mg x 2 eller 300 mg vesp i 1-3 dager Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 3 dager

Pivmecillinam 200 mg x 3 i 3 dager

Vent og se resept: Ibux 600 mg x 3 i 3 dager

1. Valg ved kompliserte urinveisinfeksjoner (blærekatarr) hos feritle kvinner

Trimetoprim 160 mg x 2 eller 300 mg i 5-7 dager Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5-7 dager

Pivmecillinam 200 mg x 3 i 5-7 dager

Behandlingslengde avhenger av alvorlighetsgrad og behandlingsrespons.

Behandlingen kan justeres mot resistensfunn ved bakteriell

dyrkning av pasientens urin. Behandlingen bør kontrolleres med hensyn til symptomer og bakteriuri.

Klamydiainfeksjon

Nye anbefalinger i 2013

1. Valg: Doksycyklin 100 mg x 2 i 7 dager

Alternativ behandling ved dårlig compliance Azitromycin 1 g som engangsdose

Azitromycin i engangsdose bør unngås fordi det er resistensdrivende

Gravide og ammende

Azitromycin 1 g som engangsdose eller

Amoksicillin 500 mg x 3 i 7 dager

Seksuelt overførbar uretritt hos menn

• Doksycyklin 200 mg x 1 i 7 dager

• Ved kontraindikasjon mot Doksysyclin: Azitromycin 500 mg dag 1, 250 mg x 1 dag 2-5

Kan vi bli enda flinkere?

• Er en antibiotikaresept nødvendig? - Hva gir størst netto gevinst?

• for pasienten

• for samfunnet

• for framtidige generasjoner

• Hvis antibiotika skal gis; hvilket gir størst netto gevinst?

• for pasienten

• for samfunnet

• for framtidige generasjoner

• Allmennleger har en avgjørende rolle i denne forvaltningen

ANSVAR

• Den enkelte pasient som får en unødvendig kur med

bredspekret antibiotika, vil ha få bivirkninger og synes at du er en god lege…

• MEN da øker antibiotikapresset, både økologisk og hos denne pasienten - og hos familien og bekjente ved senere

unødvendige tilfeller.