Utvikling av kvalitet i ernæringsarbeid i sykehjem En evalueringsstudie
Av Christine Hillestad Hestevik
Masteroppgave i helsefagvitenskap HELSEF4500
Institutt for helse og samfunn Det medisinske fakultet UNIVERSITETET I OSLO
Juni 2016
© Christine Hillestad Hestevik År: 2016
Tittel: Utvikling av kvalitet i ernæringsarbeid i sykehjem- En evalueringsstudie Forfatter: Christine Hillestad Hestevik
Veiledere: Gerd Sylvi Sellevold (hovedveileder) og Marianne Molin (bi-veileder) http://www.duo.uio.no
Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo
Sammendrag
Bakgrunn: Underernæring forekommer hyppig blant sykehjemspasienter. Dersom tilstanden ikke behandles er de negative konsekvensene mange. Underernærte pasienter i sykehjem blir ofte ikke identifisert og pasientene får ikke behandlingen de i følge lovverket har krav på. Det er derfor viktig å forske på hvilke metoder som kan bidra til bedret ernæringspraksis i
sykehjem.
Hensikt: Å evaluere om tiltakene som ble iverksatt i forbindelse med det handlingsorienterte forskningssamarbeidet ”Tverrprofesjonelt læringsmiljø for å sikre kvalitet i ernæringsarbeid i sykehjem” har bidratt til bedring av kvaliteten på ernæringsarbeidet i en sykehjemsavdeling i en større by i Norge.
Metode og utvalg: Studien var en kvantitativ prosessevaluering med et pre-test post-test design. Data tilknyttet ernæring ble hentet fra pasientjournaler til pasientene som bodde i sykehjemsavdelingen i perioden prosjektet pågikk. Data ble hentet ut ved baseline og midtveis i prosjektperioden (baseline n=33, sluttmåling n=40).
Resultat: Det var ved midtveisevaluering en økning i dokumenterte individuelle
ernæringstiltak og tilrettelegging i forbindelse med måltider. Det var signifikant økning i andel pasienter med Ernæringstiltaksplan, og dokumentasjon av ernæringsinntak i tiltaksplanene økte. Det var signifikant nedgang i andel pasienter der vekt var registrert månedlig de siste 3 månedene og i andel pasienter som fikk ernæringsstatus vurdert.
Resultatene indikerer mangelfull bruk av veiledningen som medfølger kartleggingsverktøyet Ernæringsjournal.
Konklusjon: Det handlingsorienterte forskningssamarbeidet medførte bedret
ernæringspraksis i form av økt dokumentasjon av individuelle ernæringstiltak samt praktisk og miljømessig tilrettelegging i forbindelse med måltider. I tillegg fikk flere av pasientene Ernæringstiltaksplaner. Det var en nedgang i andel pasienter med dokumentert vekt og ernæringsstatus fra baseline til sluttmåling. Mangelfull bruk av veiledningen som medfølger kartleggingsverktøyet Ernæringsjournal kan ha medført at underernærte pasienter og pasienter i ernæringsmessig risiko ikke har blitt identifisert.
Abstract
Background: Undernutrition occurs frequently among patients in nursing homes. When left untreated undernutrition can result in a range of negative consequences. Undernourished patients are frequently not identified and therefore not getting the treatment they are entitled to. Research on how to improve nutritional practice in nursing homes are therefore of great importance.
Objective: To evaluate whether the initiatives in the participatory action research project
" Multidisciplinary learning to ensure quality in nutrition care in nursing homes " contributed to improvement of quality of nutritional care in a nursing home ward in Norway.
Method and sample: The study was a quantitative process evaluation with a pre-test post-test design. Nutritional data was collected from medical records of the patients living in the
nursing home ward in the project period. Data were extracted at baseline and mid-way in the project period (pre-test n=33, post-test n=40).
Results: At the mid-way measurement an increase in documentation of individual nutritional measures in connection with meals was found. A significant increased proportion of patients with a nutritional plan were found as well as increased documentation of nutritional intake.
However, a significant decrease in the proportion of patients where weight and nutritional status was recorded was found at the mid-way measurement. These results indicate inadequate use of the guidelines accompanying the screening tool “Nutritional Journal”.
Conclusion: The participatory action research project resulted in better nutrition practice in terms of increased documentation of individual measures related to meals, and the proportion of patients who received a nutrition plan increased. There was a decrease in the proportion of patients were weight and nutritional status was recorded from baseline to final measurement.
Due to inadequate use of the guidelines accompanying the screening tool “Nutritional Journal”, undernourished patients and patients at nutritional risk may not have been identified.
Forord
Denne masteroppgaven markerer slutten på to spennende og lærerike og studieår. Jeg føler at jeg har utviklet meg faglig og som menneske i løpet av denne tiden. Jeg har møtt mange spennende og engasjerte mennesker. Medstudenter, forelesere, veiledere og deltagere i prosjektet jeg har vært en del av det siste året, har bidratt til at jeg har hatt to fine og minnerike år. Med min bakgrunn, med bachelor i ernæringsfysiologi, syntes jeg det var kjempespennende å få være del av et større ernæringsprosjekt som omhandler et så viktig tema som god ernæringspraksis i sykehjem. Jeg er takknemlig for hvordan Gerd Sylvi og de andre i prosjektgruppa inkluderte meg i alle deler av prosjektet. Det har vært en glede å være med, og jeg har fått masse erfaring og kunnskap som jeg tar med meg videre.
Jeg kunne ikke fått bedre veiledere enn Gerd Sylvi og Marianne som har hjulpet og inspirert meg gjennom prosessen. Takk for et godt samarbeid!
Takk til Kari for hjelp til å svare på spørsmål vedrørende sykehjemmet og avdelingen, og takk til Bjørg som skrev ut og anonymiserte Ernæringsjournalene og Ernæringstiltaksplanene for meg. Jeg vil også takke de ansatte ved sykehjemmet for den fantastisk viktige jobben de gjør.
De trosser tidspress og ressursmangel og gjør virkelig alt de kan for at pasientene skal ha det bra.
Takk til Mamma og Elizabeth for korrekturlesning og til Jasmina for at du satt barnevakt.
Jeg vil takke mannen min som har gitt meg frihet til å jobbe helger og kvelder når det har vært nødvendig og som har støttet meg på alle måter. Takk til Herman, sønnen min på 3,5 år, som har gitt meg pusterom fra oppgaveskriving. Elsker dere begge!
Christine Juni 2016
Innholdsfortegnelse
OVERSIKT OVER TABELLER ... 1
OVERSIKT OVER FIGURER ... 2
OVERSIKT OVER VEDLEGG ... 3
FORKORTELSER ... 4
ORD OG BEGREPSAVKLARINGER ... 5
1 INNLEDNING ... 8
1.1 BAKGRUNN FOR STUDIEN ... 8
1.2 SYKEHJEMSPASIENTEN ... 9
1.3 FOREKOMST AV UNDERERNÆRING BLANT SYKEHJEMSPASIENTER ... 9
1.4 RISIKOGRUPPER ... 10
1.5 KONSEKVENSER AV UNDERERNÆRING ... 11
1.6 IDENTIFISERING AV UNDERERNÆRING OG ERNÆRINGSMESSIG RISIKO ... 12
1.7 FOREBYGGING OG BEHANDLING AV UNDERERNÆRING ... 13
1.8 LOVER OG NASJONALE RETNINGSLINJER ... 15
1.9 BARRIERER FOR ERNÆRINGSARBEIDET ... 18
1.10 ERNÆRINGSARBEID -‐ HVORDAN OPPNÅ ENDRING I PRAKSIS ... 19
2 FORMÅL OG PROBLEMSTILLINGER ... 21
2.1 FORMÅL ... 21
2.2 PROBLEMSTILLINGER ... 21
3 METODE ... 22
3.1 DESIGN ... 22
3.2 PROSJEKTET SOM EVALUERES ... 23
3.3 BESKRIVELSE AV AVDELING OG PERSONALE ... 27
3.4 DATAINNSAMLING ... 27
3.5 OBJEKTIVE KVALITETSINDIKATORER ... 28
3.6 ERNÆRINGSJOURNAL ... 30
3.7 INDIVIDUELL ERNÆRINGSTILTAKSPLAN ... 30
3.8 ETISKE OVERVEIELSER ... 33
3.9 ANALYSE ... 33
4 RESULTATER ... 34
4.1 BESKRIVELSER AV PASIENTGRUPPEN ... 34
4.2 ENDRING I ERNÆRINGSPRAKSISEN ... 38
4.2.1 Vurdert ernæringsstatus ut fra veiledningen til Ernæringsjournal ... 38
4.2.2 Dokumentasjon av ernæringsrelatert informasjon i journal ... 41
4.2.3 Dokumentasjon av individuell tilrettelegging i forbindelse med mat og måltider ... 42
5 DISKUSJON ... 44
5.1 VIKTIGE FUNN ... 44
5.2 DELTAKERE ... 44
5.3 PASIENTGRUPPEN ... 45
5.4 METODE ... 45
5.5 RESULTATER ... 47
5.5.1 Vurdert ernæringsstatus ut fra veiledningen til Ernæringsjournal ... 47
5.5.2 Dokumentasjon av ernæringsrelatert informasjon i journal ... 50
5.5.3 Dokumentasjon av individuell tilrettelegging i forbindelse med mat og måltider ... 54
5.6 ETISKE BETRAKTNINGER ... 56
6 KONKLUSJON ... 58
6.1 RESULTATER ... 58
6.2 VIDERE ARBEID ... 58
7 LITTERATURLISTE ... 60
VEDLEGG 1 ... 71
VEDLEGG 2 ... 73
VEDLEGG 3 ... 74
VEDLEGG 4 ... 76
Oversikt over tabeller
Tabell 1: Et utvalg studier som har undersøkt forekomst av underernæring blant eldre i sykehjem
Side 10
Tabell 2: Hovedtiltak ved forebygging og behandling av underernæring anbefalt i NFR (Guttormsen et al., 2009)
Side 16
Tabell 3: Aktiviteter og faglige møteplasser gjennomført i 1.
prosjektperiode av prosjektet ” Tverrprofesjonelt læringsmiljø for å sikre kvalitet i ernæringsarbeid i sykehjem”
Side 24
Tabell 4: Temaer for den dialogbaserte undervisningen i prosjektet ” Tverrprofesjonelt læringsmiljø for å sikre kvalitet i
ernæringsarbeid i sykehjem” høsten 2015
Side 25
Tabell 5: Prosessindikatorene hentet fra Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring
Side 28
Tabell 6: Objektive kvalitetsindikatorer for ernæring som ble benyttet av Oslo kommune i 2015
Side 29
Tabell 7: De fire fasene i sykepleieprosessen Side 30
Tabell 8: Oversikt over kategoriene av ernæringstiltak og individuell tilrettelegging av spisesituasjonen som ble benyttet som målevariabler i studien
Side 31-32
Tabell 9: Beskrivelser av pasientgruppen ved sykehjemsavdelingen Side 35 Tabell 10: Oversikt over ernæringstiltak samt miljørettet og praktisk
tilrettelegging dokumentert i Ernæringstiltaksplanene ved baseline og sluttmåling (n=33*)
Side 43
Oversikt over figurer
Figur 1: Ernæringstrappen hentet fra Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring
Side 14
Figur 2: Beskrivelse av masteroppgavens design. Evaluering av prosjektet på grunnlag av dokumentasjon i journal før og midtveis i
prosjektperioden. Resultatene fra prosessevalueringen benyttes til å justere/tilpasse aktivitetene i 2. prosjektperiode
Side 22
Figur 3: Beskrivelse av prosjektet som evalueres i masteroppgaven og de ulike evalueringsmetodene som benyttes for å besvare prosjektets
overordnede problemstilling
Side 26
Figur 4: Oversikt over andel pasienter (%) med ernæringsrelaterte problemer Side 36 Figur 5: Antall ernæringsrelaterte problemer sett i sammenheng med
vektutvikling de siste 2 månedene ved sluttmåling, r= -0.43, p = 0,052 (n = 21)
Side 37
Figur 6: Ansatte ved sykehjemmet sin vurdering av pasientenes ernæringsstatus (%)
Side 38
Figur 7: KMI fordelt på pasientenes vurderte ernæringsstatus Side 39 Figur 8: Gjennomsnittlig vektendring (%) fordelt på pasientenes vurderte
ernæringsstatus
Side 40
Figur 9: Gjennomsnittlig antall ernæringsrelaterte problemer fordelt på pasientenes vurderte ernæringsstatus
Side 41
Oversikt over vedlegg
Vedlegg 1: Ernæringsjournal Side 71-72
Vedlegg 2: Sykehjemmets versjon av Ernæringsjournal Side 73 Vedlegg 3: Et eksempel på en Ernæringstiltaksplan Side 74-75 Vedlegg 4: Godkjenning kvalitetssikringsutvalget UIO Side 76
Forkortelser
ADA: American Dietetic Association
BAPEN: The British Association for Parenteral and Enteral Nutrition HF: Handlingsorientert forskningssamarbeid
ICNP: International Classification for Nursing Practice KMI: Kroppsmasseindeks
MNA: Mini Nutritional Assessment
MUST: Malnutrition Universal Screening Tool NCP: Nutritional Care Process
NFR: Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring NRS: Nutritional Risk Screening
NSD: Norsk senter for forskningsdata PEG: Perkutan Endoskopisk Gastrostomi
REK: Regionale komiteer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk SGA: Subjective Global Assessment
UIO: Universitetet i Oslo
Ord og begrepsavklaringer
Ekstern validitet: Sier noe om hvorvidt man kan generalisere resultatene til individer utenfor studiepopulasjonen (Aalen, Veierød, Frigessi, Moger, & Scheel, 2006).
Evaluering: En systematisk datainnsamling, analyse og vurdering av en planlagt, pågående eller avsluttet aktivitet, en virksomhet, et virkemiddel eller en sektor (Finansdepartementet, 2005).
Intern validitet: I hvilken grad resultatene er gyldige for det utvalget og det fenomenet som er undersøkt (Carter, Lubinsky, & Domholdt, 2011).
Kvalitet: Defineres i «Veileder til forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene» slik:
”Kvalitet er helheten av egenskaper en enhet har og som vedrører dens evne til å tilfredsstille uttalte og underforståtte behov” (Sosial- og helsedirektoratet, 2004, s. 7).
Kvalitet har i følge denne definisjonen å gjøre med tilfredstillelse av beskrevne krav, forventninger og behov som er knyttet opp mot en helhet av egenskaper. Disse kravene kan blant annet komme fra staten i form av lover og forskrifter (Sosial- og helsedirektoratet, 2004). I denne oppgaven er det tatt utgangspunkt i Nasjonale faglige retningslinjer for
forebygging og behandling av underernæring (NFR) (Guttormsen et al., 2009), samt lover og forskrifter som er relevante for ernæringspraksisen i sykehjem (Forskrift om pasientjournal, 2000; Helse- og omsorgstjenesteloven, 2011; Helsepersonelloven, 1999; Kvalitetsforskrift for pleie- og omsorgstjenestene, 2003).
Operasjonalisering: Å oversette verbale beskrivelser til målbare variabler eller indikatorer (Carter et al., 2011).
Prosessindikatorer: Kvalitetsindikatorer som måler aktiviteter i pasientforløpet for eksempel diagnostikk og behandling (Helsedirektoratet, 2014).
Reliabilitet: Dersom en test har høy reliabilitet vil samme test på samme person gi liten variasjon i resultatene. Reliabilitet sier noe om vi ville fått samme resultatet av undersøkelsen om vi gjennomførte den en gang til med samme utvalg (Carter et al., 2011).
Resultatindikatorer: Kvalitetsindikatorer som måler overlevelse, helsegevinst, tilfredshet m.m. (Helsedirektoratet, 2014).
Statistisk signifikans: Beskriver sannsynligheten for at noe er et resultat av tilfeldigheter. Et resultat av en statistisk analyse betegnes som statistisk signifikant dersom det er liten
sannsynlighet for at resultatet har oppstått tilfeldig (Carter et al., 2011).
Strukturindikatorer: Kvalitetsindikatorer som måler rammer og ressurser, kompetanse, tilgjengelig utstyr m.m. (Helsedirektoratet, 2014).
Validitet: En betegnelse på hvor godt man måler det man har til hensikt å måle eller undersøke (Aalen et al., 2006).
1 Innledning
1.1 Bakgrunn for studien
Det blir stadig flere eldre mennesker i den vestlige verden, Norge inkludert. Dette er et resultat av en fantastisk utvikling innen medisin og helsevesen. Vi har bedre helse og lever lenger enn før, men dette medfører også endel utfordringer (United Nations. Department of Economic and Social Affairs, 2013). Eldre er mer utsatt for sykdom, funksjonshemminger og underernæring (Stratton, Green, & Elia, 2003). Studier viser at underernæring forekommer hyppig blant eldre og spesielt blant eldre i sykehjem (Borgstrom Bolmsjo, Jakobsson, Molstad, Ostgren, & Midlov, 2015; Guttormsen et al., 2009; Kaiser et al., 2010). Selv i utviklede land er forekomst av underernæring ikke tilstrekkelig anerkjent, og problemet underestimeres og underbehandles. Dette medfører negative konsekvenser for både individ og samfunn (Stratton et al., 2003). For å bedre være i stand til å møte disse utfordringene
fremover er det viktig å utvikle strategier for å kunne håndtere disse problemene på best mulig måte.
Myndighetene har målsetning om å møte utfordringene ved å heve det faglige nivået i omsorgstjenesten. Noen av målsetningene er å skape større faglig bredde med flere faggrupper, ha økt fokus på tverrfaglig samarbeid samt å styrke omsorgstjenestenes eget kunnskapsgrunnlag gjennom forskning og kunnskapsspredning (Helse- og
omsorgsdepartementet, 2013b).
Høsten 2015 ble det tverrprofesjonelle samarbeidsprosjektet” Tverrprofesjonelt læringsmiljø for å sikre kvalitet i ernæringsarbeid i sykehjem” mellom to høyskoler og et sykehjem satt i gang. Prosjektets overordnede hensikt var å utvikle kvalitet i ernæringsarbeid i et sykehjem i tråd med Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (NFR) (Guttormsen et al., 2009). Hensikten med denne masteroppgaven er å evaluere om tiltakene iverksatt i forbindelse med prosjektet har bidratt til bedring av ernæringspraksisen ved sykehjemsavdelingen som deltok i prosjektet. Masteroppgaven har et kvantitativt design og er skrevet som monolog. Det planlegges å publisere en artikkel på grunnlag av studien.
1.2 Sykehjemspasienten
I 2014 var det rundt 40500 sykehjemsbeboere i Norge (Otnes, 2015). I 2011 var
gjennomsnittsalder ved førstegangs innskriving til langtidsopphold på institusjon 84 år.
Kvinner utgjorde da i overkant av 70 % av beboerne, og var i gjennomsnitt 5 år eldre enn menn ved innskriving (Statistisk sentralbyrå, 2013). Kjennetegn ved sykehjemspasienten er at det er en person som har behov for behandling, pleie og omsorg, i tillegg til at pasienten ofte har mange sykdommer (Hauge, 2014). Demens forekommer eksempelvis hos 70-80 % av sykehjemspasientene (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013b; Ranhoff & Schmidt, 2007;
Selbaek, Engedal, & Bergh, 2013). De siste 30 årene har det foregått en betydelig utbygging av hjemmetjenestene, noe som gir flere eldre mulighet til å bo hjemme lenger. Dette medfører at de som skrives inn i sykehjem er eldre og mer pleietrengende enn tidligere (Statistisk sentralbyrå, 2013). Det varierer mye hvor lenge pasientene bor i sykehjemmene. Statistikken fra 2013 viser at 47 prosent av beboerne hadde oppholdslengde på under et år, og rundt 30 prosent på 2 år eller mer, hvorav flere av oppholdene hadde varighet på mer enn 10 år (Mørk, Sundby, Otnes, & Wahlgren, 2014).
Denne pasientgruppen har også ofte store ernæringsproblemer som underernæring og flere kostholdsrelaterte lidelser (Brownie, 2006; Ranhoff, 2014). Både internasjonale og
skandinaviske studier viser at underernæring forekommer hyppig blant eldre pasienter på institusjon (Borgstrom Bolmsjo et al., 2015; Eide, Aukner, & Iversen, 2012; Guttormsen et al., 2009; Kaiser et al., 2010; Mowé M, 2002). I denne sammenhengen menes da generell underernæring som kalori- og proteinunderernæring, og lave konsentrasjoner av vitaminer og sporstoffer i serum (Mowé M, 2002).
1.3 Forekomst av underernæring blant sykehjemspasienter
Da det mangler en gull-standard for å stille diagnose på underernæring er det stor variasjon i prevalenstallene, og det er vanskelig å sammenligne prevalens på tvers av grupper og land (Stratton et al., 2003). Ulike studier viser at underernæring forekommer hyppig blant eldre som bor i sykehjem både i Norge og internasjonalt (Borgstrom Bolmsjo et al., 2015; Eide et al., 2012; Kaiser et al., 2010; Landmark, Gran, & Grov, 2014; Torma, Winblad, Cederholm,
& Saletti, 2013).
Tabell 1: Et utvalg studier som har undersøkt forekomst av underernæring blant eldre i sykehjem
Referanse, år
Utvalgsstrl. (n), Alder og ramme for
studien
Screening - metode
I risiko for under- ernæring
(%)
Alvorlig under- ernært
(%) (Borgstrom
Bolmsjo et al., 2015)
n=318
≥ 65 år 11 sykehjem
Sverige
MNA1 40,3 17,7
(Kaiser et al., 2010)
n=1586 82,3 ±7,5 år
Sykehjem i 5 Europiske land
USA Sør Afrika
MNA Kvinner 53,7 Menn 52,4
Kvinner 13,5 Menn 14,4
(Eide et al., 2012)
n=339
≥ 65 år 19 sykehjem
Norge
MUST2 35,6 20
(Landmark et al., 2014)
n=523
≥ 67 år 28 sykehj.avd og hjemmeboende m. behov for
daglig sykepl.
Norge
Ernærings-
journal 30
(Torma et al., 2013)
n=172 86,3±7,7 år 4 sykehjem Sverige
MNA 63 30
1.4 Risikogrupper
Sykdom er den vanligste årsaken til underernæring i utviklede land, og underernæring sees ofte i sammenheng med sykdommer som demens, depresjon, kreft og kroniske
hjertesykdommer (Helsedirektoratet, 2012a). Ensomhet, sosial isolasjon og depresjon kan også være årsak til underernæring blant eldre (Donini, Savina, & Cannella, 2003).
Eldre har økt risiko for underernæring grunnet biologiske og fysiologiske forandringer.
Kroppssammensetning og ernæringsbehov endres med alderen (Mowé M, 2002). Eldre er
1 MNA: Mini Nutritional assessment
2 MUST: Malnutrition Universal Screening Tool
utsatt for underernæring da fysiske endringer i forbindelse med aldring bidrar til at matlyst, lukt- og smakssans og følelse av tørst ofte blir svekket (Ranhoff & Schmidt, 2007). Økt forekomst av sykdommer og medisinbruk kan også påvirke appetitt og næringsopptak (Douglass & Heckman, 2010; Ranhoff & Schmidt, 2007; Toffanello et al., 2013). Tygge- og svelgproblemer (Mojon, Budtz-Jorgensen, & Rapin, 1999; Petersen& Yamamoto, 2005), dårlig syn (Brownie, 2006) og nedsatt fysisk og kognitiv funksjon gjør at det det blir
vanskeligere å få i seg mat (Aselage & Amella, 2010; Ball et al., 2012; Miyamoto, Higashino, Mochizuki, Goda, & Koyama, 2011).
Demens er også en sykdom som kan påvirke ernæringsstatus hos eldre. Aldersdemens er en fellesbetegnelse på en gruppe kroniske hjernelidelser som opptrer i høy alder og som rammer flere funksjoner i hjernen. Sykdommen fører til alvorlig svikt i evnen til å ta vare på seg selv slik at demente i stor grad blir avhengig av hjelp fra andre for å klare seg i hverdagen
(Nasjonalforeningen for folkehelsen, 2015). Studier viser at eldre med mild kognitiv svikt og demens har økt risiko for underernæring. Faktorer som bidrar til dette er blant annet tap av innlært atferd, aversjon mot å spise, manglende appetitt, problemer med å få maten inn i munnen og tygge og svelgvanskeligheter (Aselage & Amella, 2010; Manthorpe & Watson, 2003).
1.5 Konsekvenser av underernæring
Dersom underernæring ikke behandles vil dette kunne medføre alvorlige kliniske
konsekvenser for pasienten (Stratton et al., 2003) og økte helsekostnader for samfunnet (Elia, 2006; Guttormsen et al., 2009; Meijers, Halfens, Wilson, & Schols, 2012).
Ernæringstilstanden er i tillegg til aldersforandringer en viktig årsak til svekket helse hos eldre (Ranhoff, 2014). Vekttap og lav kroppsmasseindeks (KMI) hos eldre øker risiko for både sykdom og død (Wyller, 2011). En studie viste at eldre personer (>70 år) med KMI på 24 - 25,9 hadde bedre overlevelse over en syv års periode enn personer med lavere KMI (Mowe, Diep, & Bøhmer, 2008).
Underernæring kan virke inn på flere organsystemer som hjerte, lever og
respirasjonsmuskulatur (Keys, Brozek, & Henschel, 1950; Stratton et al., 2003). Et utilsiktet vekttap kan være kritisk for funksjonsevne, livskvalitet og forsinket rekonvalesens etter
sykdom. Pasienter med dårlig ernæringsstatus har lengre liggetid på sykehus og økt
dødelighet i forhold til pasienter med god ernæringsstatus (Kyle, Genton, & Pichard, 2005;
Mowé M, 2002; Pedersen, 2013).
The British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN) beregnet at behandling av pasienter med ernæringssvikt kostet Storbritannia i overkant av 7 milliarder pund per år, noe som tilsvarte ca. 10 % av de totale helsekostnadene i landet. Kostnadene knyttet til undervekt var over dobbelt så høye som kostnadene knyttet til overvekt (Elia, 2006).
Underernæring blant pasientene i sykehjem medfører også økte kostnader for sykehjemmet.
En nederlandsk studie fra 2011 viste at de ekstra kostnader for å håndtere underernæring i nederlandske sykehjem var 279 millioner Euro i året, noe som utgjorde 3 % av de totale kostnadene for nederlandske sykehjem og 0,7 % av det totale helsebudsjettet i landet årlig. De kom frem til at ekstra kostnader for håndtering av pasienter i ernæringsmessig risiko var ca.
8000 euro pr. pasient i sykehjem og 10 000 euro pr. pasient for de underernærte pasientene (Meijers et al., 2012).
1.6 Identifisering av underernæring og ernæringsmessig risiko
Negative konsekvenser av underernæring kan forebygges eller reverseres dersom det iverksettes hensiktsmessige ernæringstiltak (Akner & Cederholm, 2001; Elia, Zellipour, &
Stratton, 2005; Leslie, 2011; Milne, Avenell, & Potter, 2006). For å sikre
ernæringsbehandling til de pasientene som har behov for det, er det viktig å ha gode rutiner for å identifisere de som er underernærte eller i risiko for å bli det. I fravær av formelle prosedyrer for kartlegging av ernæringsstatus vil omtrent halvparten av pasienter som er i risiko for underernæring ikke bli identifisert, og dermed ikke få tilfredsstillende behandling (Elia et al., 2005). For grupper hvor det foreligger stor risiko for underernæring, herunder eldre pasienter/brukere, er det spesielt viktig med gode prosedyrer for kartlegging av ernæringsstatus (Söderhamn, 2010).
De viktigste antropometriske målingene er kroppsmasseindeks (KMI), tricepshudfold og armmuskelomkrets. Alle disse metodene vil kunne si noe om ernæringsstatus, og kan brukes til å følge utvikling hos enkeltindivider over tid. Det finnes flere ulike standardiserte
kartleggingsverktøy der man benytter standardiserte spørsmål om vekttap, matlyst og andre plager som kan knyttes til et redusert næringsinntak (Mowé M, 2002).
Det er viktig at kartleggingsverktøyene fungerer i den kliniske hverdagen, de bør være enkle å bruke og forstå, og i tillegg må de være akseptable for pasientene. Kartleggingsverktøyet bør være testet for reliabilitet og validitet og skal være tilpasset den aktuelle pasientgruppen (Söderhamn, 2010). Ved vurdering av ernæringsmessig risiko hos pasienter i sykehjem anbefales Mini Nutritional Assessment (MNA) og Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), mens Nutritional Risk Screening (NRS 2002), Subjective Global Assessment (SGA) eller Ernæringsjournal kan benyttes som alternativ (Guttormsen et al., 2009).
1.7 Forebygging og behandling av underernæring
Helsedirektoratet (2012, s.78) definerer god ernæringspraksis slik i Kosthåndboken -Veileder for ernæringsarbeid i helse-og omsorgstjenesten: ”God ernæringspraksis innebærer
kartlegging, vurdering og dokumentasjon av pasientens ernæringsstatus, vurdering av
matinntak i forhold til behov, igangsetting av målrettede ernæringstiltak, samt oppfølging og evaluering”
Denne definisjonen bygger på Nutrition Care Process (NCP), som er en standardisert
arbeidsmetode for kliniske ernæringsfysiologer, vedtatt av the American Dietetic Association (ADA) i 2003 (Hakel-Smith & Lewis, 2004).
Ernæringsbehandling kan redusere dødeligheten, og bevare eller forbedre funksjonsevne hos eldre pasienter med sammensatte lidelser (Akner & Cederholm, 2001; Leslie, 2011; Milne et al., 2006). For pasienter som blir vurdert til å være i ernæringsmessig risiko må det finnes rutiner for videre oppfølging og behandling med hensikt å forebygge underernæring (Söderhamn, 2010). Her vil det være behov for en utredning som kobles til en Ernæringstiltaksplan. Ernæringstiltaksplan er en plan som blant annet skal inneholde
pasientens energi- og væskebehov, energi- og væskeinntak samt vedtatte behandlingstiltak og oppfølging av disse. For å tilrettelegge for best mulig behandling bør faktorer som
ernæringsstatus, appetitt, matvaner, tannstatus, tyggeevne, svelgevansker og evne til å spise selv vurderes og inngå i Ernæringstiltaksplanen. På bakgrunn av disse opplysningene settes mål for behandlingen som for eksempel vektøkning eller videre stabil vekt (Guttormsen et al., 2009).
Ved igangsetting av ernæringstiltak bør disse vurderes i prioritert rekkefølge slik
«Ernæringstrappen» beskriver (figur 1). Tidlige og enkle tiltak som å tilrettelegge på best mulig måte i spisesituasjonen, eller å gi energi-beriket mat, kan ha god effekt og forsinke bruk av mer kompliserte og kostbare behandlingsmetoder som sondeernæring og intravenøs
ernæring (Guttormsen et al., 2009).
Intravenøs ernæring Sonde
ernæring Nærings
drikker Mellom
måltider Beriket
kost Tilpasset
kost Normal
kost Spise
situasjon
Figur 1: Ernæringstrappen hentet fra Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (Guttormsen et al., 2013)
Da de medisinske behandlingsmulighetene for personer med demens er begrenset, er det miljøtiltakene og innholdet i omsorgen til den enkelte pasient som er av størst betydning i behandlingen. Her gir måltider og aktiviteten i forbindelse med dem gode muligheter for meningsfulle opplevelser i hverdagen. Noen faktorer som er kjent for å bidra til et positivt spisemiljø og økt mat- og væskeinntak hos pasientene, er hjemmekoselig miljø med små familielignende spisegrupper, mulighet til å velge mat selv og individuell tilrettelegging og spisehjelp (Chang & Roberts, 2011; Jackson, Currie, Graham, & Robb, 2011). Studier har vist at adferdsforstyrrelser som irritabilitet og uhemmet oppførsel kan påvirke matinntaket hos pasienter med demens (Chang & Roberts, 2011; Greenwood et al., 2005). En studie viste at en forutsetning for å oppnå en rolig og positiv måltidsopplevelse for sykehjemspasienter med demens, var at helsepersonell hadde kjennskap til pasientene og deres ressurser og
preferanser. De kunne dermed planlegge og tilrettelegge måltidet slik at pasientene fikk mat de likte og hadde evne til å spise. Ved å kjenne pasientene ble det også lettere å tidlig gjenkjenne tegn til uro og forsøke å distrahere og roe pasienten dersom det ble nødvendig (Bergland, Johansen, & Sellevold, 2015).
Måltidene bør være en naturlig og vesentlig del av miljøbehandlingen, og hvorvidt man lykkes med dette er avhengig av personalets holdninger, og av at måltidene planlegges som
kvalitetstid for pasientene. For at måltidene skal fungere som kvalitetstid må det legges til rette for dette både praktisk og personalmessig. Arbeidet rundt måltidene må være en prioritert oppgave som støttes av ledelsen for avdelingen. Det er viktig at ansvar og
oppgavefordeling er avklart, og det må være enighet om rutiner og kvalitetsmål for hvordan måltidene skal gjennomføres (Berg, 2007).
1.8 Lover og nasjonale retningslinjer
Stortingsmelding nr. 47, Samhandlingsreformen, viser et dokumentert behov for å øke
ernæringskompetansen i primærhelsetjenesten, og kommunene er pliktige til å tilrettelegge for bedre ernæringssituasjon for brukerne av omsorgstjenestene slik at tjenestene samsvarer med kravene fastsatt i lov og forskrift (Helse -og omsorgsdepartementet, 2009). Dette vektlegges videre i Stortingsmelding 13 og 29 (Helse- og omsorgsdepartementet, 2013b;
Kunnskapsdepartementet, 2012).
I følge Pasient- og brukerrettighetsloven §2-1a (1999) har alle pasienter rett til å motta nødvendig behandling og pleie, og for underernærte eldre innebærer dette at retten til
ernæringsbehandling er regulert av lovverket (Helsedirektoratet, 2015; Kvalitetsforskrift for pleie- og omsorgstjenestene, 2003).
Virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter (Helsepersonelloven, 1999c). De skal sørge for tilstrekkelig fagkompetanse i tjenestene, og arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet (Helse- og omsorgstjenesteloven, 2011). Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i overenstemmelse med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. (Helsepersonelloven, 1999b). Helsepersonell har selv et ansvar for å holde seg faglig oppdatert og kjenne til faglige anbefalinger og krav (Helsedirektoratet, 2015).
For å kunne utføre arbeidet i henhold til forskriftene skal kommunen utarbeide skriftlige prosedyrer som skal bidra til å sikre at brukerne av pleie-og omsorgstjenestene for dekket sine grunnleggende behov (Kvalitetsforskrift for pleie- og omsorgstjenestene, 2003).
Helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat, samt tilpasset hjelp og nok
tid og ro under måltidene er i følge Helsedirektoratet eksempler på grunnleggende behov (Helsedirektoratet, 2015).
De Nasjonale faglige retningslinjene for forebygging og behandling av underernæring (NFR) ble først utgitt i 2009 og er utviklet av Helsedirektoratet. Formålet er å bidra til å sikre god kvalitet ved forebygging og behandling av underernæring. Mange av anbefalingene er lovpålagte og skal derfor integreres i institusjonens rutiner. Retningslinjene har fire enkle hovedtiltak, som beskrevet i tabell 2 (Guttormsen et al., 2009).
Tabell 2: Hovedtiltak ved forebygging og behandling av underernæring anbefalt i NFR 1. Å vurdere ernæringsmessig risiko
2. Å gi personer i ernæringsmessig risiko målrettet ernæringsbehandling 3. Å dokumentere ernæringsstatus og -tiltak i pasientens journal og epikrise 4. Å videreformidle dokumentasjonen til neste omsorgsnivå
I følge anbefalingene skal alle beboere i sykehjem eller på institusjon samt personer innskrevet i hjemmesykepleien, vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse eller etter fattet vedtak, og deretter månedlig etter dette eller etter annet faglig begrunnet individuelt opplegg (Guttormsen et al., 2009). I følge NFR skal ernæringsstatus alltid
dokumenteres i pasientjournalen da dette er en nødvendig del av et klinisk undersøkelses- og behandlingstilbud. Denne vurderingen og eventuell oppfølging skal fremgå av
pasientjournalen (Helse- og omsorgsdepartementet, 2012). Retningslinjenes anbefalinger og råd er basert på oppdatert kunnskap. Målet med retningslinjene er at personer i risiko for underernæring eller som er underernærte skal identifiseres og gis målrettet
ernæringsbehandling. Retningslinjene er tiltenkt helsepersonell som jobber med voksne og eldre i spesialist- og primærhelsetjenesten samt ledelsen ved de aktuelle virksomhetene (Guttormsen et al., 2009). Kosthåndboken er en veileder som er utviklet med utgangspunkt i NFR samt kostråd for å fremme folkehelsen og nordiske næringsstoffanbefalinger.
Kosthåndboken skal bidra til å styrke ernæringskompetansen og skal være et verktøy for å implementere relevante nasjonale faglige retningslinjer i helse- og omsorgstjenesten.
(Helsedirektoratet, 2012b).
Sykepleiere spiller en viktig rolle i implementering av retningslinjene i praksis. De er
ansvarlige for å vurdere ernæringsstatus, og de skal sørge for at pasienten får tilstrekkelig mat og drikke som er tilpasset pasientens behov og ønsker. De skal følge pasientens mat- og væskeinntak gjennom observasjoner og systematisk dokumentasjon. Sykepleieren har også ansvar for ernæringskartlegging, og for å eventuelt utarbeide ernæringsplan. De skal i
samarbeid med annet pleiepersonell sørge for at ernæringsplanen blir fulgt (Helsedirektoratet, 2015)
I følge Forskrift om pasientjournal §3 (2000) er journalen i hovedsak et redskap for å sikre pasientene forsvarlig helsehjelp. Journal er en samling av registrerte opplysninger om en pasient som er nedtegnet av helsepersonell i forbindelse med ulike typer helsehjelp.
Helsehjelp defineres i Helsepersonelloven §3 (1999a) som:” Handlinger som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som er utført av helsepersonell”. Ernæringstiltak er derfor å regne som helsehjelp (Helsedirektoratet, 2015).
I følge Helsepersonelloven (1999d,e) § 39 og 40 har den som yter helsehjelp plikt til å føre journal, og journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen som gis. I følge Helsepersonelloven § 40 (1999e) skal journalen føres i samsvar med god yrkesskikk, og skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Journalen skal blant annet inneholde bakgrunn for helsehjelpen som er gitt, opplysninger om pasientens sykehistorie, opplysninger om pågående behandling og plan eller avtale for videre oppfølging.
For å oppfylle kravene til faglig forsvarlighet i henhold til Helsepersonelloven §4 (1999b) skal opplysninger om ernæringsstatus, vektutvikling, matinntak og energibehov, samt
ernæringsrettede tiltak
dokumenteres i journal og følge pasienten ved overflytting til et annet omsorgsledd (Guttormsen et al., 2009; Helsedirektoratet, 2015).
Dokumentasjon av ernæringsstatus og ernæringsbehandling i pasientens journal er en viktig del av ernæringsarbeidet (Guttormsen et al., 2009; Helsedirektoratet, 2015). Riktig
dokumentasjon av arbeidet er en forutsetning for å sikre at personell som er involvert i pasientens behandling har nødvendig informasjon for å kunne gi den behandlingen pasienten har krav på (Duvaland, 2002). All helsehjelp skal dokumenteres (Helsepersonelloven, 1999e).
Helsehjelp som ikke dokumenteres kan betraktes som ikke utført (Moen, Hellesø, & Berge, 2008).
1.9 Barrierer for ernæringsarbeidet
Det er en bekymring om sykehjemmene har ressurser og kompetanse til å sikre en god omsorg ved livets slutt. Det faglige miljøet på sykehjem er ofte preget av at de ansatte har et lavt helsefaglig utdanningsnivå. Rundt en tredel av årsverkene i omsorgssektoren består av personell uten helse- og sosialfaglig utdanning (Helse- og omsorgsdepartementet, 2012).
Ernæring er en viktig del av helse-og omsorgstjenestenes arbeid og det er økende behov for kompetanse innen ernæring både i kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten (Helsedirektoratet, 2012a). En skandinavisk studie publisert av Mowe, Bosaeus, et al. (2008) viste at skandinaviske sykepleiere og leger hadde utilstrekkelig kunnskap om ernæring, og at manglende kunnskap var den største barrieren for godt ernæringsarbeid. Eide, Halvorsen, &
Almendingen (2015) fant i sin studie barrierer for god ernæringspraksis både som følge av manglende struktur og organisering av ernæringsarbeidet og manglende ernæringskompetanse blant ansatte. I følge en undersøkelse oppgir ansatte i sykehjem at tidspress og mangel på ressurser går utover kvaliteten på tjenestene (Gautun & Syse, 2013). Helsetilsynet (2011) avdekket i 2010 avvik fra kravet om rutiner for å forebygge og behandle underernæring i 14 av 21 norske kommuner. I kommunene med avvik, fant tilsynet store mangler i det daglige arbeidet med å forebygge og behandle underernæring hos eldre som mottok sosial- og helsetjenester.
Knappe ressurser og mangel på tid og opplæring er forklaringer som ofte blir brukt på hvorfor helse- og omsorgstjenesten ikke har tilfredsstillende systemer for styring, kvalitet og
pasientsikkerhet, men man vet at mye også handler om ressursbruk, kultur og tradisjoner. En del virksomheter har klart å skape en lærende organisasjonskultur der det er åpenhet, evne og vilje til å forandre og forbedre. I mange av virksomhetene har kvalitets- og
forbedringsarbeidet manglet tydelig forankring og engasjement i ledelsen, og har dermed ikke blitt prioritert. Det er fortsatt et stykke arbeid igjen før kvalitetsarbeid er tilstrekkelig
forankret hos ledelsen i de ulike virksomhetene (Helse- og omsorgsdepartementet, 2012).
1.10 Ernæringsarbeid - hvordan oppnå endring i praksis
Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring og
kosthåndboken er viktige verktøy som skal benyttes i ernæringsarbeidet (Guttormsen et al., 2009; Helsedirektoratet, 2012b). Men det er ikke tilstrekkelig å distribuere anbefalinger og råd. Her må det iverksettes systematiske tiltak for å endre daglige rutiner og bedre kvaliteten på arbeidet (Helsedirektoratet, 2012c).
Aksjonsforskning er en forskningsmetode som har utvikling av praksis som hovedmål samtidig som kunnskapsutvikling er en viktig del av prosessen (Malterud, 2003).
Handlingsorientert forskningssamarbeid (HF) er en tilnærming innen aksjonsforskning som bygger på gjensidig samarbeid der man gjennom dialog skaper en felles forståelse av problemet, mulige årsaker til problemet, og i felleskap utvikler en plan for en
endringsprosess. Samtidig utvikler man ny kunnskap gjennom prosessen (Hummelvoll, 2006;
Malterud, 2003). En slik tilnærming ser ut til å skape en ny forståelse av praksis og nye praksismønstre av varig karakter, og egner seg for grupper som ønsker å utvikle sin praksis (Hummelvoll, 2006; Hummelvoll, Eriksson, & Cutcliffe, 2015). Flere studier som har benyttet metoden har funnet at dette er en velegnet metode for å utvikle klinisk praksis (Glasson, Chang, & Bidewell, 2008; Teglborg, Jacobsen, & Kragelund, 2015; Ullrich, McCutcheon, & Parker, 2011). Ullrich, McCutcheon, & Parker (2011) benyttet denne tilnærmingen med den hensikt å skape endring i ernæringspraksisen ved to sykehjem og metoden medførte vedvarende positive endringer for ernæringspraksisen. Teglborg et al.
(2015) benyttet metoden for å utvikle læringsmiljøet i psykiatrien og opplevde at metoden fremmet kompetanse og deltakernes motivasjon for å utvikle praksis. I et
aksjonsforskningsprosjekt kreves det at deltakerne har overskudd og engasjement til å bidra i prosjektet. Et aksjonsforskningsprosjekt ved en sykehusavdeling i Danmark måtte avbrytes grunnet manglende engasjement og deltagelse fra prosjektdeltakerne (Kjerholt, Wagner, Lindhardt, Delmar, & Clemensen, 2016).
Gitt nåværende og kommende utfordringer knyttet til underernæring blant eldre, er det viktig å jobbe for å bedre ernæringspraksisen i sykehjem. Et viktig forskningsfokus bør være å identifisere og teste modeller, arbeidsprosesser og verktøy som kan gi grunnlag for varige endringer i rutinene og som kan bidra til å sikre nødvendige forbedringer i omsorgen som tilbys. Metodene som benyttes i arbeidet bør beskrives og evalueres slik at man utvikler ny
kunnskap om temaet (Hummelvoll et al., 2015; Malterud, 2003). Den foreliggende studien er en evaluering av et prosjekt som ble gjennomført innenfor rammen av et handlingsorientert forskningssamarbeid, og kan bidra til ny kunnskap på området.
2 Formål og problemstillinger
2.1 Formål
Studien var en evaluering av om tiltakene som ble iverksatt i forbindelse med hoved-
prosjektet ”Tverrprofesjonelt samarbeid for å sikre kvaliteten på ernæringsarbeid i sykehjem”
bidro til bedring av kvaliteten på ernæringsarbeidet i den aktuelle sykehjemsavdelingen.
2.2 Problemstillinger
Overordnet problemstilling:
Fører økt fokus på ernæring gjennom et handlingsorientert forskningssamarbeid (HF) til forbedret kvalitet på ernæringsarbeidet i en sykehjemsavdeling?
For å kunne svare på problemstillingen vil følgende forskningsspørsmål undersøkes:
• Vil et HF føre til forbedring i kvaliteten av vurderingen av ernæringsstatus utfra veiledningen til kartleggingsverktøyet Ernæringsjournal?
• Vil et HF føre til positiv endring i målte objektive kvalitetsindikatorer hentet fra Ernæringsjournal og Ernæringstiltaksplan?
• Vil et HF føre til positiv endring i dokumenterte ernæringstiltak og individuell tilrettelegging av spisesituasjonen, herunder miljørettet og praktisk tilrettelegging?
3 Metode
3.1 Design
Studien er en kvantitativ prosessevaluering med et pre-og posttest design.
Prosessevalueringen ble gjennomført midtveis i prosjektet. En prosessevaluering innebærer en evaluering av gjennomføringsprosessen ved å samle inn data og analysere hvordan tiltaket utvikler seg. Disse resultatene kan benyttes til å justere og forbedre prosjektaktivitetene underveis i prosjektet (Hulscher, Laurant, & Grol, 2003).
Ernæringspraksisen ble evaluert via kartlegging av dokumenterte ernæringstiltak i
pasientjournaler. Innholdet i disse ble undersøkt før prosjektstart og midtveis i prosjektet.
Forskningsspørsmålet besvares med utgangspunkt i objektive kvalitetsindikatorer som er utviklet av Helsedirektoratet for bruk i kvalitetssikringsarbeid innenfor ernæringsområdet (Guttormsen et al., 2009).
Figur 2: Beskrivelse av masteroppgavens design. Evaluering av prosjektet på grunnlag av dokumentasjon i journal før og midtveis i prosjektperioden. Resultatene fra
prosessevalueringen benyttes til å justere/tilpasse aktivitetene i 2. prosjektperiode
3.2 Prosjektet som evalueres
Prosjektet var et samarbeid mellom to høyskoler, en med bachelorutdanning innen ernæring og den andre med bachelorutdanning i sykepleie, samt et sykehjem. Bakgrunnen for et slikt samarbeid var at høyskolenes profesjonsutdanninger og praksisfeltet skulle dra gjensidig nytte av hverandres kunnskap. Høyskolen trenger relasjon og nærhet til praksisfeltet og
praksisfeltet kan profittere på forskningsmessig støtte fra høyskolen (Hummelvoll, 2006).
Den delen av prosjektet som evalueres i denne studien gikk over ett høstsemester. I denne studien undersøkes dokumentert ernæringspraksis ved sykehjemsavdelingen. Andre forhold ved prosjektet evalueres ved hjelp av spørreundersøkelser og fokusgruppeintervjuer.
Sykehjemsavdelingen som deltok hadde 40 sengeplasser for sterkt pleietrengende pasienter.
Avdelingsleder, fem kontaktsykepleiere og øvrige ansatte ved avdelingen deltok i prosjektet.
Ernærings- og sykepleierstudentene, som var i sitt siste år av en bachelorutdanning, hadde praksis ved sykehjemmet hvor de bidro aktivt i ernæringsarneidet. De var deltagere i prosjektet i tiden praksisperioden pågikk. Sykepleierstudentene hadde en åtte ukers
praksisperiode i sykehjemsavdelingen, mens ernæringsstudentene hospiterte i avdelingen og bidro i ernæringsarbeidet som var relatert til prosjektet. Prosjektet ble ledet av en 1. Lektor i sykepleie, en høyskolelektor i ernæring og avdelingslederen ved sykehjemsavdelingen.
Fokusområder i prosjektet var grunnleggende ernæringslære, identifisering og behandling av underernæring og ernæringsmessig risiko, iverksetting av målrettede ernæringstiltak og praktisk og miljømessig tilrettelegging rundt måltidene. Det ble også lagt vekt på viktigheten av å dokumentere dette arbeidet i journal. Undervisningen var dialogbasert. Dialogbasert undervisning kjennetegnes ved at man veksler mellom praktisk erfaring og teoretisk
refleksjon (Hummelvoll et al., 2015). Noen av temaene for undervisningen bragte deltagerne inn, mens andre temaer ble bragt inn av forskergruppen. Personalet hadde et ansvar for å bringe inn egne erfaringer og ønsker i undervisningen. Undervisning og aktiviteter som ble gjennomført i prosjektperioden beskrives i tabell 3. Temaene for den dialogbaserte
undervisningen presenteres i tabell 4.
Tabell 3: Aktiviteter og faglige møteplasser gjennomført i prosjektet
” Tverrprofesjonelt læringsmiljø for å sikre kvalitet i ernæringsarbeid i sykehjem”
Aktivitet Hensikt Deltakere tid
Informasjon om prosjektet
Informasjon om prosjektet og praksisperioden til studentene
Ernærings- og sykepleierstudenter
24. August 2015
Innledende prosjektmøte
Informasjon om prosjekt og dialogbasert undervisning
Ansatte, ernærings- og sykepleierstudenter
1. September 2015
Praksis ved sykehjemmet
Veiing, kartlegging av ernæringsstatus, utregning av ernærings- og
væskebehov samt
kostregistrering i samarbeid med ansatte
Sykepleiestudenter (ernærings-
studentene- hospiterte på avdelingen i deler av
praksisperioden)
24. August- 25. Oktober 2015
Arbeidsseminar Utarbeidelse av
Ernæringstiltaksplan med veiledning fra klinisk ernæringsfysiolog
Ansatte, ernærings- og sykepleierstudenter
17. September 2015
Prosjektmøte Prosjektmøte:
Tilbakemelding på prosjekt, dialogbasert undervisning, oppsummering av praksis og fremlegging av resultater fra kartlegging av
ernæringsstatus og utarbeidelse av
Ernæringstiltaksplaner
Ansatte, ernærings- og sykepleierstudenter
29. September 2015 14. Oktober 2015
Prosjektmøte Prosjektmøte:
Dialogbasert undervisning Ansatte 12. August 2015 21. Oktober 2015 18. November 2015 9. Desember 2015
Tabell 4: Temaer for den dialogbaserte undervisningen i prosjektet ” Tverrprofesjonelt læringsmiljø for å sikre kvalitet i ernæringsarbeid i sykehjem” høsten 2015
Tidspunkt Deltakere Tema
12. August Ansatte Informasjon om prosjektet Grunnleggende ernæringslære
Utregning av ernærings- og væske behov
Identifisering av underernærte pasienter og pasienter i risiko for underernæring
Individuell Ernæringstiltaksplan 1. September Ansatte,
ernærings- og sykepleierstudenter
Deltakernes forventinger til prosjektet
Lover og retningslinjer relatert til ernæringspraksis i sykehjem
Grunnleggende ernæringslære
Kartlegging av ernærings- og væskeinntak og beregning av ernærings- og væskebehov 29. September Ansatte,
ernærings- og sykepleierstudenter
Erfaringer fra prosjektet så langt
Individuell tilrettelegging og ernæringstiltak i Ernæringstiltaksplanen
Dokumentasjon av ernæringspraksis i journalen Bruk av ulike kartleggingsverktøy- studentenes erfaringer
14.Oktober Ansatte, ernærings- og sykepleierstudenter
Studenter og personale presenterer pasientcaser og diskuterer tiltakene som er implementert i
praksisperioden
Individuelle tilrettelegging og ernæringstiltak Vitamintilskudd
Dokumentasjon av ernæringsarbeid i journal Fokus på lengden på nattefasten
21.Oktober Ansatte Riktig vurdering av ernæringsstatus utfra veiledningen til Ernæringsjournal Kostregistrering
Nøyaktig registrering av matinntak Ernæringstiltak
Dokumentasjon av ernæringsarbeid i journal 18. November Ansatte Riktig vurdering av ernæringsstatus utfra
veiledningen til Ernæringsjournal
Profesjonelle og etiske utfordringer når pasienten nekter å spise
9. Desember Ansatte Lover og retningslinjer relatert til ernæringspraksis i sykehjem
Hva gjør man når pasienten neker å spise Diskusjon om veien videre i prosjektet
Prosjektet ble gjennomført innenfor rammen av et handlingsorientert forskningssamarbeid.
Denne tilnærmingen har utvikling av praksis som hovedmål samtidig som kunnskapsutvikling er en viktig del av prosessen (Malterud, 2003). Resultatene fra denne prosessevalueringen ble lagt fram for deltakerne til verifisering og diskusjon. Dette ble gjort for å konkretisere
områder for endring, og for å skape fremdrift i prosjektet. Innenfor et handlingsorientert forskningssamarbeid er deltakelse, dialog og refleksjon viktig for å utvikle et felles kunnskapsgrunnlag og motivasjon til å skape endring. Prosjektets design kan tilpasses og endres som følge av disse evalueringene (Hummelvoll, 2006). Det planlegges å gjøre en avsluttende evaluering etter at andre prosjektperiode er avsluttet. Prosjektet og dets evalueringsmetoder beskrives i figur 3.
Figur 3: Beskrivelse av prosjektet som evalueres i masteroppgaven og de ulike
evalueringsmetodene som benyttes for å besvare prosjektets overordnede problemstilling
3.3 Beskrivelse av avdeling og personale
Det overordnede målet med prosjektet som evalueres var å utvikle ernæringspraksisen i en sykehjemsavdeling ved et større sykehjem i Norge. Avdelingen er en langtidsavdeling for sterkt pleietrengende pasienter, hvorav mange har demenssykdom. Avdelingen har 40 langtidsplasser fordelt på fem primærgrupper. Under prosjektperioden hadde avdelingen 31 faste ansatte, 7 av disse hadde sykepleierutdannelse, 14 var helsefagarbeidere og 10 var pleieassistenter. Kjønnsfordelingen var 23 kvinner og 8 menn.
Sykehjemmet har utarbeidet egne skriftlige prosedyrer for ernæringspraksisen som er i tråd med lover og retningslinjer. Dette er en grundig beskrivelse av hvordan ernæringsarbeidet skal utføres. Her legges det vekt på det praktiske arbeidet og de psykososiale aspektene rundt måltidsituasjonen. Prosedyrebeskrivelsen inneholder også informasjon om hvem som har ansvar for de ulike oppgavene og prosessene innen ernæringsarbeidet.
3.4 Datainnsamling
Data tilknyttet ernæring ble hentet ut fra Ernæringsjournal og Ernæringstiltaksplan i pasientjournalene til samtlige av de 40 pasientene ved den aktuelle sykehjemsavdelingen.
Datainnsamlingen ble gjennomført i januar 2016. Journalnotater fra et år tilbake ble skrevet ut og innholdet ble undersøkt før prosjekt og midtveis i prosjektet. Siden noen av pasientene som var med ved oppstart av prosjektet hadde falt bort ved tidspunkt for datainnsamling, satt vi igjen med data fra 33 journalutskrifter med baselinedata, og 40 journalutskrifter med data fra midtveis i prosjektet. Informasjon om kjønn, alder, vektutvikling, KMI, ernæringsrelaterte problemer og ernæringsstatus ble hentet fra Ernæringsjournal, mens informasjon knyttet til iverksatte tiltak og beregnet ernæringsbehov og ernæringsinntak ble hentet fra
Ernæringstiltaksplanene. Hensikten med datainnsamlingen var å undersøke dokumentert ernæringspraksis ved avdelingen. Masterstudenten sto selv for datainnsamling ved begge måletidspunkt.
Sykehjemmet benytter fagsystemet Cosdoc som er utviklet av Acos AS. Dette er et pasient- og administrasjonssystem med integrert pasientjournal. Journalsystemet er utviklet for helse, omsorg- og rehabiliteringssektoren og benyttes av helseinstitusjoner i 85 norske kommuner (Acos as, 2015).
3.5 Objektive kvalitetsindikatorer
Kvalitetsindikatorer er definerte parametere som er utviklet av tverrfaglige grupper fra helse- og omsorgssektoren, registermiljø og Helsedirektoratet. Disse indikatorene er standardiserte mål som kan brukes til å sammenligne kvalitet lokalt, nasjonalt og internasjonalt. Innenfor kvalitetsarbeid skilles det mellom tre ulike typer kvalitetsindikatorer: Strukturindikatorer, prosessindikatorer og resultatindikatorer. Til sammen skal disse indikatorene gi et helhetlig bilde av kvaliteten innen utvalgte områder av helse- og omsorgstjenesten (Helsedirektoratet, 2014). NFR har utarbeidet forslag til egnede kvalitetsindikatorer som kan brukes for å evaluere kvaliteten på ernæringsarbeidet (Guttormsen et al., 2009). I denne oppgaven måles endring i prosessindikatorene som undersøker hendelser i pasientforløpet. Disse presenteres i tabell 5. Det ble også innhentet resultatindikatorer som KMI, vekthistorie og
ernæringsrelaterte problemer for å undersøke sykehjemmets vurdering av ernæringsstatus utfra veiledningen til kartleggingsverktøyet Ernæringsjournal.
Tabell 5: Prosessindikatorene hentet fra Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring
Hvor stor andel av pasientene veies
Hvor stor andel av pasientene vurderes for ernæringsmessig risiko
Hvor stor andel av pasientene i ernæringsmessig risiko har fått en ernæringsplan
Hvor stor andel av personer i ernæringsmessig risiko har fått beregnet ernæringsbehov og – inntak
Flere av kommunene benytter kvalitetsindikatorer når de skal vurdere kvalitet på
ernæringsarbeidet i sykehjemmene. Disse skal supplere revisjoner og brukerundersøkelser, slik at kommunen skal kunne vurdere kvaliteten på sykehjemmene på best mulig måte (Oslo kommune Helseetaten, 2014). Oslo kommune benytter indikatorer for ernæring som
samsvarer med indikatorene anbefalt i NFR. Indikatorene som ble benyttet av Oslo kommune i 2015 vises i tabell 6. Sykehjemmene i Oslo rapporterer også indikatorer tilknyttet fall, tannstatus og helsetjenesteassosierte infeksjoner. Indikatorene rapporteres til kommunen tre ganger i året (Oslo kommune Helseetaten, 2015).
Tabell 6: Objektive kvalitetsindikatorer for ernæring som ble benyttet av Oslo kommune i 2015 (Oslo kommune Helseetaten, 2015)
Kvalitetsindikatorer for ernæring
Nei Ja
Er beboeren veid siste måned?
Er beboeren vurdert for ernæringsmessig risiko
Kryss av for riktig utsagn hvis Ja på spørsmål om beboeren er vurdert for ernæringsmessig risiko
Ingen ernæringsmessig risiko
Ernæringsmessig risiko
Dersom beboeren er i ernæringsmessig risiko, kryss av for registrert grad av underernæring
Moderat underernært
Alvorlig underernært
Verken alvorlig eller moderat
Er det utarbeidet ernæringsplan? Nei Ja
Indikatorene skal reflektere relevante pleieforhold, de skal være mulige å måle og registrere, være gyldige og pålitelige, og de skal kunne påvirkes ved å endre prosedyrer for pleien.
Indikatorene skal ikke alene brukes som mål på sykehjemmets kvalitet, men man kan med disse identifisere områder som bør undersøkes nærmere (Oslo kommune Helseetaten, 2014).
Bruk av kvalitetsindikatorer med god faglig forankring er nødvendig i
kvalitetsforbedringsarbeid. Med disse kan man evaluere måloppnåelse og synliggjøre potensial for kvalitetsforbedringer. Sykehjemmene kan bruke dette som et verktøy for å sammenligne resultater over tid, og for å sammenligne seg med andre sykehjem. Pasienter og brukere kan også benytte kvalitetsindikatorene for å sammenligne kvalitet på helsetjenester.
Kvalitetsmåling og åpenhet rundt resultatene skal stå sentralt i utviklingen av helsetjenestene (Helsedirektoratet, 2012c). Tanken bak disse kvalitetsindikatorene er at forbedringer i struktur og prosess rundt omsorgsarbeidet kan føre til bedre omsorg. Studier viser at strukturelle kvalitetsindikatorer som definerer ansvar, retningslinjer, tilgjengelighet av
ernæringsrådgivningsteam, utdanning av både ansatte i helsevesenet og pasienter, screening og overvåking har innflytelse på kvaliteten på ernæringsarbeidet (Donabedian, 1988).
3.6 Ernæringsjournal
Ernæringsjournal er et kartleggingsverktøy utarbeidet av Helsedirektoratet som benyttes for kartlegging av ernæringsstatus i sykehjem og i hjemmetjenesten (vedlegg 1) (Guttormsen et al., 2009). Ved hjelp av skjemaet kartlegges vekt, høyde og vektendring. I tillegg skal man ta stilling til om pasienten har eller ikke har ti ernæringsrelaterte problemer: Nedsatt matlyst, tannproblemer, tygge-/svelgeproblemer, munnsårhet/munntørrhet, kvalme/oppkast,
forstoppelse/diaré, ødemer, gripe-/bevegelsesproblemer, behov for hjelp til å spise og synsproblemer. Disse spørsmålene besvares med ja eller nei. Det er også mulighet til å gi en skriftlig vurdering av pasientens situasjon og ernæringsstatus. På baksiden av
kartleggingsverktøyet er det en veiledning til utfylling av skjemaet. Det er en tilpasset versjon av dette skjemaet sykehjemmet benytter som verktøy for å kartlegge sine pasienters
ernæringsstatus (vedlegg 2). I vurdering av ernæringsrelaterte problemer skal de ansatte sette et kryss ved problemet. Dersom de ikke har krysset av, betyr det at pasienten ikke har dette problemet. I sykehjemmets versjon er det tre alternativer for ernæringsstatus: God
ernæringsstatus, risiko for underernæring eller alvorlig underernært. Her setter man kryss ved ernæringsstatus som passer best for pasienten. Skjemaet ligger vedlagt som Excel-fil i
Cosdoc. Sykepleierne på avdelingen har rutiner for å veie alle pasientene en gang i måneden og fyller i den anledning ut Ernæringsjournal.
3.7 Individuell Ernæringstiltaksplan
Oppsettet i tiltaksplanen (vedlegg 3) er laget for å understøtte sykepleieprosessen. Dette er et rammeverk for vurdering og utførelse av sykepleie som bygger på en
problemløsningsprosess. Prosessen består av fire faser som vises i tabell 7 (Norsk sykepleierforbund, 2007).
Tabell 7: De fire fasene i sykepleieprosessen
1.Vurderingsfasen Identifisering og definering av pasientens ressurser, behov og problemer
2.Planleggingsfasen Problemprioritering, målsetting, valg av sykepleietiltak eller intervensjon utfra pasientens ressurser
3.Handlingsfasen Gjennomføring av sykepleietiltakene 4. Evalueringsfasen Evaluering av prosessen
Denne prosessen kan relateres til Helsedirektoratets definisjon på god ernæringspraksis som er beskrevet i kapittel 1.7. Tiltaksplanen er bygget opp i et hierarkisk system basert på fasene i sykepleieprosessen. Den er inndelt i følgende ulike faner: Problem, kjennetegn, ressurs, mål, delmål, tiltak, evaluering og rapport. Ved hver fane kan det rulles ut en meny, og sykepleierne velger kjennetegn, ressurser, mål, delmål og tiltak fra en fastsatt meny. I tillegg kan de skrive inn fritekst både i tiltaksplanen og rapporten. Pleieplanen har integrert ICNP kodeverk
(internasjonal klassifikasjon for sykepleiepraksis). Denne standardplanen er utviklet av Acos i samarbeid med Norsk sykepleierforbund og flere norske kommuner.
Dokumentasjon av individuell praktisk og miljømessig tilrettelegging rundt mat og måltids- situasjonen skal dokumenteres i Ernæringstiltaksplanen (Helsedirektoratet, 2016).
Sykepleierne har et faglig ansvar for å utforme og følge opp tiltaksplaner for de pasientene som er underernært eller i ernæringsmessig risiko, samt følge opp og oppdatere denne for de pasientene de selv har ansvar for. Sykehjemmet har rutiner på at denne skal evalueres hver tredje måned. Tiltaksplanen oppdateres også underveis når det er behov for det.
I denne studien ble dokumenterte tiltak i Ernæringstiltaksplanene undersøkt. Tiltakene ble kategorisert med utgangspunkt i Helsedirektoratets anbefalinger og Kvalitetsforskrift for pleie- og omsorgstjenestene (Guttormsen et al., 2009; Helsedirektoratet, 2012b;
Kvalitetsforskrift for pleie- og omsorgstjenestene, 2003). Det ble også lagt vekt på studier som gir kunnskap om eldre personer og pasienter med demens sine særskilte behov når det gjelder mat og måltider (Bergland et al., 2015; Chang & Roberts, 2011; Jackson et al., 2011;
Leslie, 2011; Olin et al., 1996; Rahman & Simmons, 2005). Kategoriene som ble benyttet som målevariabler er gjengitt i tabell 8.
Tabell 8: Oversikt over kategoriene av ernæringstiltak og individuell tilrettelegging av spisesituasjonen som ble benyttet som målevariabler i studien
Ernæringstiltak og individuell tilrettelegging før og under måltid Beskrivelser av pasientens matpreferanser
Beskrivelser av hva pasienten liker å spise eller pasientens mattradisjoner og kultur
Individuell tilrettelegging av psykososialt miljø
Beskrivelser av tiltak som går på relasjonelt og tillitsskapende arbeid mellom
pleier og pasient og tilrettelegging for sosial samhandling under måltidene, mellom pasienter og personalet eller pasienter imellom. Eksempler er:
Beskrivelser av foretrukket sosial interaksjon under måltidene, tillitsskapende arbeid, bli kjent med pasienten, skape trygghet rundt situasjonen, snakk med pasienten, ivareta pasientens ønsker i forhold til spisesituasjon.
Reduksjon av stimuli
Beskrivelser av tiltak som skal bidra til å skape ro rundt måltidet. For eksempel beskrivelser som lukke dører, rolige omgivelser og slå av tv/radio.
Tilrettelegging før og under måltid
Praktisk tilpasset hjelp ved måltider. Tilrettelegging som skal bidra til at pasienten får i seg maten selv eller med hjelp. Eksempler på beskrivelser er: Pasientens ressurser skal ivaretas, pasienten skal ha spisehjelp, sørg for riktig sittestilling og beskrivelser av hjelpemidler i forbindelse med måltidene.
Tilpasset kost
Beskrivelser av konsistenstilpasset kost og spesialkost, for eksempel proteinrik kost, beriket kost, glutenfri kost, moset mat og bruk av fortykningsmiddel.
Mellommåltid
Beskrivelser av mellommåltider i tiltaksplanen. Mellommåltid er fristelser som serveres utenom de faste måltidene (frokost, lunsj, middag og kveldsmat), for eksempel yoghurt, smoothies, næringsdrikker, kaker, desserter, fruktsalat eller kjeks/ tynt brød med godt pålegg
.
Næringsdrikk
Industrifremstilte næringsdrikker. Beskrives som næringsdrikk eller ved navn, for eksempel Fresubin, i tiltaksplanen. Denne inngår også i mellommåltid.
Kosttilskudd
Vitamin-/mineraltilskudd eller tran.
Sonde/PEG
Pasienten får mat gjennom sonde/ perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG)
