HPV RNA-test for livmorhalskreft

(1)

Bakgrunn: Livmorhalskreft rammer årlig ca. 300 kvinner i Norge og er den nest vanligste kreftformen blant kvinner på verdensbasis. Livmorhalskreft utvikler seg via celleforandringer som i mange tilfeller kan oppdages ved at en celle- prøve fra livmorhalsen undersøkes med cytologi. Livmorhalskreft er primært et resultat av vedvarende infeksjon med høyrisiko humant papillomavirus (HPV).

HPV forekommer i mer enn 99 % av alle tilfeller av livmorhalskreft. Det er utvi- klet ulike tester for påvisning av HPV-infeksjon. Vi har vurdert HPV RNA-testing for påvisning av forstadier til livmorhalskreft ved å undersøke testenes diagnos- tiske egenskaper (diagnostisk nøyaktighet) sammenliknet med cytologi og HPV DNA-testing. Metode: Vi har foretatt en systematisk gjennomgang av litteratur for å vurdere diagnostisk nøyaktighet for HPV RNA-tester sammenliknet med cytologi og/eller HPV DNA-tester. Vi utførte et systematisk litteratursøk i data- basene Medline, EMBASE og CRD for å identifisere litteratur, og gjennomgikk

HPV RNA-test for livmorhalskreft

Rapport fra Kunnskapssenteret nr 2–2008

Kunnskapsoppsummering

(2)

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Postboks 7004, St. Olavsplass

N-0130 Oslo (+47) 23 25 50 00

www.kunnskapssenteret.no

Rapport: ISBN 978-82-8121-188-9 ISSN 1890-1298

nr 2–2008

sammendrag. Resultater: Vi har oppsummert resultater fra tre studier som har undersøkt de diagnostiske testegenskapene til HPV RNA-tester sammenliknet med cytologi og/eller HPV DNA-tester med histologi som refe- ransestandard. Samlet dokumentasjon av resultatene for HPV RNA-testing er av veldig lav kvalitet. Det betyr at resultatene er høyst usikre. Kvaliteten på tilgjen- gelig forskning er for lav til at vi kan avgjøre om HPV RNA-tester gir en bedre diagnostisk nøyaktighet enn HPV DNA-tester og cytologi. Konklusjon: Vi har ikke god nok dokumentasjon for å kunne vurdere om HPV RNA-tester har bedre diagnostiske egenskaper for påvisning av forstadier til livmorhalskreft enn HPV DNA-tester og cytologi.

(fortsettelsen fra forsiden)

(3)

Tittel HPV RNA-test for livmorhalskreft

Institusjon Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Ansvarlig John-Arne Røttingen, direktør

Forfattere Sæterdal, Ingvil, forsker (prosjektleder) Juvet, Lene Kristine, forsker

Inger Natvig Norderhaug, forskningsleder ISBN 978-82-8121-188-9

ISSN 1890-1298 Rapport Nr 2 – 2008 Prosjektnummer 233

Rapporttype Kunnskapsoppsummering Antall sider 32 (50 med vedlegg)

Oppdragsgiver Sosial- og helsedirektoratet

Sitering Sæterdal I, Juvet LK, Norderhaug IN. HPV RNA-test for

livmorhalskreft. Rapport Nr 2-2008. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, 2008.

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten fremskaffer og formidler kunnskap om effekt av metoder, virkemidler og tiltak og om kvalitet innen alle deler av helsetjenesten. Målet er å bidra til gode beslutninger slik at brukerne får best mulig helsetjenester. Senteret er formelt et forvaltningsorgan under Sosial- og helsedirektoratet, uten

myndighetsfunksjoner. Kunnskapssenteret kan ikke instrueres i faglige spørsmål.

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Oslo, januar 2008

(4)

Oppsummering

Bakgrunn: Livmorhalskreft rammer årlig ca. 300 kvinner i Norge og er den nest vanligste kreftformen blant kvinner på verdensbasis. Livmorhalskreft utvikler seg via celleforandringer som i mange tilfeller kan oppdages ved at en celleprøve fra livmorhalsen undersøkes med cytologi. Livmorhalskreft er primært et resultat av vedvarende infeksjon med høyrisiko humant papillomavirus (HPV), og HPV forekommer i mer enn 99 % av alle tilfeller av livmorhalskreft.

Det er utviklet ulike tester for påvisning av HPV-infeksjon. Det er utviklet både DNA-baserte og RNA-baserte HPV-tester. I denne rapporten har vi vurdert HPV RNA-testing for forstadier til livmorhalskreft ved å undersøke testenes diagnostiske egenskaper (diagnostisk nøyaktighet) for påvisning av CIN2+ sammenliknet med cytologi og HPV DNA-testing.

Metode: Vi har foretatt en systematisk gjennomgang av litteratur for å vurdere di- agnostiske testegenskaper (diagnostisk nøyaktighet) for HPV RNA-tester sammenliknet med cytologi og/eller HPV DNA-tester. Vi utførte et systematisk litteratursøk i databasene Medline, EMBASE og CRD for å identifisere litteratur, og gjennomgikk deretter litteraturen for å vurdere relevans og kvalitet. Resultatene for diagnostisk nøyaktighet oppsummerte vi i tabellform og som beskrivende sammendrag.

Resultater: Vi har oppsummert resultater fra 3 studier som har undersøkt de di- agnostiske testegenskapene til HPV RNA-tester sammenliknet med cytologi og/eller HPV DNA-tester med histologi som referansestandard.

• Grunnlaget for resultatene er basert på et meget begrenset materiale og de må derfor betraktes som foreløpige.

• Samlet dokumentasjon av resultatene for HPV RNA-testing er av veldig lav kvalitet. Det betyr at resultatene er høyst usikre.

• Kvaliteten på tilgjengelig forskning er for lav til at vi kan avgjøre om HPV RNA- tester gir en bedre diagnostisk nøyaktighet enn HPV DNA-tester og cytologi.

Resultatene fra de tre studiene kan oppsummeres som følger:

RNA-testene hadde lavere sensitivitet sammenliknet med DNA-testene (77 % (95 % CI 73-81) versus 92 % (95 % CI 89-94)), mens cytologi hadde lavest sensitivitet (61

% ).

(5)

RNA-testene hadde høyere spesifisitet sammenliknet med DNA-testene (64 % (95 % CI 60-68) versus 45 % (95 % CI 41-49)), mens cytologi hadde høyest spesifisitet (81

%).

Cytologi hadde høyere positiv prediktiv verdi (91 %) enn RNA- og DNA-tester i disse studiene. Det var ikke grunnlag for å vise forskjell i positiv prediktiv verdi mellom RNA-testene (63 % (95 % CI 59-67) og DNA-testene 57 % (95 % CI 53-60).

RNA-testene hadde lavere negativ prediktiv verdi sammenliknet med DNA-testene (78 % (95 % CI 74-82) versus 87 % (95 % CI 83-91)), mens cytologi hadde lavest negativ prediktiv verdi (39 %).

Vi fant ikke dokumentasjon på testenes evne til å påvise vedvarende infeksjon. Vi fant heller ikke dokumentasjon på testenes reliabilitet.

Konklusjon: Vi har ikke god nok dokumentasjon for å kunne vurdere om HPV RNA-tester har bedre diagnostiske egenskaper for påvisning av forstadier til livmorhalskreft sammenliknet med HPV DNA-tester og cytologi.

(6)

Executive summary

Eng li sh

HPV RNA test for cervical cancer

BACKGROUND

Cervical cancer is the second most common cancer in women world-wide and affects about 300 women in Norway each year. Cervical cancer develops through cellular abnormalities in the cervix that can be detected by cytological tests. With the intro- duction of organized cervical cytologic screening programs, the incidence of cervical cancer has been dramatically reduced. However, cytologic screening tests also have limitations, especially their limited sensitivity.

Because infection with oncogenic human papillomavirus (HPV) has been identified as the underlying cause of cervical cancer, there is interest in the use of HPV testing as a screening test for cervical cancer. The overall prevalence of HPV among cervical cancers is more than 99 %.

We have evaluated HPV RNA testing for cervical pre cancer lesions by assessing the diagnostic accuracy of the HPV RNA tests compared with cytology and HPV DNA testing.

MET HO DS

We have systematically searched the following databases for studies that fulfilled our criteria:

• Medline (Ovid) 1966 – 2007, September week 1

• Embase (Ovid) 1980 – 2007 week 37

• CRD databases (DARE, NHS EED, HTA) 2007, September

Relevant topics and text words were combined. We also composed a search filter for diagnostic studies.

NorChip AS who has developed a HPV mRNA test was invited to dispatch documentation.

We included published literature based on the following criteria:

(7)

Population: Women Index test: HPV RNA tests

Comparators: HPV DNA tests or cytology for screening of cervical cancer Reference standard: Histology

Study design: No limit

Outcome: Test sensitivity and specificity, positive and negative predictive value or other values that describe diagnostic accuracy Development of cancer

Test reliability

Language: English and Scandinavian We did not include publications from conferences or abstracts.

Relevance and quality was assessed according to our handbook (1). We used GRADE to assess the documentation for diagnostic accuracy. The results are presented in tables and in a descriptive summary. This work has been carried out by two re- searchers at NOKC and the report has been externally reviewed.

We calculated diagnostic accuracy using 2 x 2 tables for each study, table A.

Tabell A. 2x2-table for calculation of diagnostic accuracy Referense standard

Sick healthy

Positive a

true positiv b

false positiv a+b Index test

Negative c

false negativ d

true negativ c+d

Total a+c b+d n

RESULTS

We identified 2498 references and assessed 31 full-text articles. Five studies were included in the report and results were extracted and pooled from three of them. De- tails of each study are presented in evidence tables, appendix 6. Two of the studies were sponsored by the producers of the tests.

The results for diagnostic accuracy are shown in table B. We have assessed the quality of the documentation of diagnostic accuracy using GRADE, table B. For HPV RNA testing, the quality is very low which means that the results are very uncertain.

It is not known whether HPV RNA testing give a better diagnostic accuracy than HPV DNA testing and cytology.

In summary these results showed:

(8)

The HPV RNA tests had slightly lower sensitivity compared with HPV DNA tests (77

% (95 % CI 73-81) versus 92 % (95 % CI 89-94), while cytology had lowest sensitivity (61 %). The sensitivity states the probability of a positive test result if you have the disease.

The HPV RNA tests had slightly higher specificity compared with HPV DNA tests (64 % (95 % CI 60-68) versus 45 % (95 % CI 41-49)), while cytology had highest specificity (81 %). The specificity states the probability of a negative test result if you are healthy.

The HPV RNA tests had comparable positive predictive value with the HPV DNA tests (63 % (95 % CI 59-67) versus 57 % (95 % CI 53-60), while cytology had the highest positive predictive value (91 %). Positive predictive value states the probability of illness among people with a positive test.

The HPV RNA tests had slightly lower negative predictive value compared with the HPV DNA tests (78 % (95 % CI 74-82) versus 87 % (95 % CI 83-91)), while cytology had the lowest negative predictive value (39 %). Negative predictive value states the probability of illness among people with a negative test.

Table B. Diagnostic accuracy for HPV tests and cytology.

Test Number of Participants (studies)

Sensitivity

% (95 % CI)

Spesifisity

% (95 % CI)

PPV

% (95 % CI)

NPV

% (95 % CI)

LR +/-

(95 % CI) Quality of documentation

HPV

mRNA test 981

(3) 77

(73– 81) 64

(60– 68) 63

(59-67) 78

(74-82) 2.25 (1.39- 3.63)/0.35 (0.13- 0.93)

Very low¹

HPV DNA

test 988

(3) 92

(89-94) 45

(41-49) 57

(53-60) 87

(83-91) 1.50 (1.23- 1.84)/0.27(

0.09-0.76)

Very low¹

Cytologi 360

(1) 61 % 81 % 91 % 39 % 3.3/0.48 Not assessed²

1 Large variation between studies (heterogeneity). One study did not have a random selection of patients (2). It is unclear if the results are assessed independently (3). ² Since only one study has compared HPV DNA, HPV RNA and cytology did we not asses the quality for the documentation of diagnostic accuracy for cytology.

CONCLU SIONS

Due to spare and low quality documentation, we do not know if HPV RNA tests have a better diagnostic accuracy compared to HPV DNA tests and cytology for detection of cervical pre cancer lesions.

(9)

Norwegian Knowledge Centre for the Health Services summarizes and disseminates evidence concerning the effect of treatments, methods, and interventions in health services, in addition to monitoring health service quality. Our goal is to support good decision making in order to provide patients in Norway with the best possible care.

The Centre is organized under The Directorate for Health and Social Affairs, but is scientifically and professionally independent. The Centre has no authority to develop health policy or responsibility to implement policies.

Norwegian Knowledge Centre for the Health Services PB 7004 St. Olavs plass

N-0130 Oslo, Norway Telephone: +47 23 25 50 00

E-mail: [email protected]

Full report (pdf): www.kunnskapssenteret.no

(10)

Innhold

FORORD 9 PROBLEMSTILLING 10 INNLEDNING 11 Livmorhalskreft 11

HPV tester for livmorhalskreft 12

Cytologisk og histologisk nomenklatur 14

Diagnostiske testegenskaper 14

METODE 16

Identifisering av litteratur 16

Inklusjons- og eksklusjonskriterier 16

Artikkelutvelgelse 17

Vurdering av relevans 17

Vurdering av kvalitet 17

Analysering av data 18

RESULTAT 19 Litteratursøk 19

Beskrivelse av studiene 20

Diagnostiske testegenskaper 21

Samlede resultater 22

Andre utfallsmål 23

DISKUSJON 24 KONKLUSJON 27

Behov for videre forskning 27

REFERANSER 28 VEDLEGG 32

Vedlegg 1 Søkestrategier 32

Vedlegg 2 Skjema for relevansvurdering 41

Vedlegg 3 Sjekkliste for kvalitetsvurdering av diagnostiske tester 42

Vedlegg 4 Mål for diagnostisk nøyaktighet 43

Vedlegg 5 Oversikt over ekskluderte studier 44

Vedlegg 6 Evidenstabeller 45

(11)

Forord

Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten fikk i oppdrag fra Sosial- og helsedirektoratet å utrede HPV (humant papillomavirus) RNA testers diagnostiske egenskaper sammenliknet med HPV DNA tester og cytologi.

Oppdraget er utført av en intern arbeidsgruppe ved Kunnskapssenteret med følgen- de medarbeidere:

• Ingvil Sæterdal, forsker, prosjektleder

• Lene Kristine Juvet, forsker, prosjektmedarbeider

• Sari Ormstad, forskningsbibliotekar

• Inger Natvig Norderhaug, forskningsleder

Takk til seniorrådgiver Lillebeth Larun, forsker Hege Kornør og forsker Bjørn Anton Graff som har vært interne fagfeller, forsker Gunn Elisabeth Vist som har veiledet ved GRADE-vurderingene og forsker Torbjørn Wisløff som har utført de statistiske analysene.

Takk til professor Bjørn Hagen, NTNU, professor Anne Ørbo, UiT og forsker Vigdis Lauvrak, Ahus som har vært eksterne fagfeller. De har kommentert prosjektplanen og gitt innspill til rapporten.

Hanne Thürmer Inger Natvig Norderhaug Ingvil Sæterdal Avdelingsdirektør Forskningsleder Prosjektleder

(12)

Problemstilling

Infeksjon med enkelte typer av humant papillomavirus (HPV) er en medvirkende årsak til utvikling av livmorhalskreft. Det finnes flere typer tester for påvisning av HPV-infeksjoner.

Problemstillingen for denne rapporten har vært å vurdere om HPV RNA-tester gir bedre diagnostisering av vedvarende virusinfeksjon, og påvisning av forstadier til livmorhalskreft sammenliknet med HPV DNA-tester og cytologi.

(13)

Innledning

LIVMORHALSKREFT

Livmorhalskreft rammer årlig ca. 300 kvinner i Norge og er den nest vanligste kreftformen hos kvinner på verdensbasis (4). Sykdommen utvikler seg via celleforandringer i livmorhalsslimhinnen. Celleforandringer kan i mange tilfeller oppdages ved en celleprøve fra livmorhalsen som undersøkes med cytologi (celleprøven blir farget og undersøkt ved mikroskopi). Siden rundt 1970 har forekomsten av livmorhalskreft i Norge vært synkende, figur 1. Dette skyldes antakelig at et økende antall kvinner har blitt undersøkt for celleforandringer (5). Siden 1995 har Norge hatt en landsdekkende masseundersøkelse mot livmorhalskreft for kvinner i alderen 25 til 69 år.

Figur 1. Forekomst av livmorhalskreft i Norge (4).

Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft innebærer at kvinnene oppfordres til å ta celleprøver fra livmorhalsen hvert tredje år. Celleprøvene blir undersøkt med cytologi for å identifisere celleforandringer som representerer forstadier til kreft. Kvinner med alvorlige celleforandringer undersøkes videre med kolposkopisk veiledet biopsi

(14)

for histologisk undersøkelse. Målet med masseundersøkelsen er at alvorlige celleforandringer og forstadier skal kunne oppdages og behandles før kreft utvikler seg.

Vedvarende infeksjon med høyrisiko humant papillomavirus (HPV) har blitt identifisert som en nødvendig forutsetning for utvikling av livmorhalskreft (6). Det er vist at HPV forekommer i mer enn 99 % av alle tilfeller av livmorhalskreft (6). Det finnes over 100 ulike typer HPV, men studier har vist at det er ca. 15 HPV typer som er sterkest assosiert med sykdommen (onkogene eller høy risiko HPV typer) (7). Viru- set overføres hovedsaklig seksuelt og er så vanlig forekommende og smittsomt at majoriteten av seksuelt aktive kvinner har hatt en eller flere infeksjoner. De fleste har en forbigående infeksjon, men hos noen blir infeksjonen kronisk og kan føre til høygradige celleforandringer og kreft, figur 2.

Figure 2. Naturlig forløp av HPV-infeksjon og livmorhalskreft.

The peak prevalence of transient infections with carcinogenic types of HPV (green line) occurs among women during their teens and 20s, after the initiation of sexual activity. The peak prevalence of cervical precancerous conditions occurs approximately 10 years later (purple line) and the peak prevalence of invasive cancers at approximately 40 to 50 years of age (blue line). The conventional model of cervical-cancer prevention is based on repeated rounds of cytologic examinations, including Pap smears, and colposcopy (brown arrows) (8).

Adapted from Schiffman and Castle (9).

HPV TESTER FOR LIVMORHALSKREFT

Siden HPV er så sterkt assosiert med livmorhalskreft har det blitt utviklet ulike tester for påvisning av HPV-infeksjon (10). Tanken er at HPV testing vil gi en bedre diagnostisk nøyaktighet enn cytologi (evt. brukt sammen med cytologi) ved sekundær- screening (oppfølging) i de tilfeller hvor pasienten allerede har fått påvist celleforandringer. Prøvematerialet for HPV testing er det samme som ved cytologi, celle- prøver fra livmorhalsen.

(15)

Det er utviklet både DNA baserte og RNA baserte HPV tester. DNA baserte tester vil kunne påvise om høyrisiko HPV (viralt DNA) er tilstede i prøven, mens RNA baserte tester vil kunne detektere aktiv produksjon av onkogenene E6 og E7. Overuttrykk av oncogenene E6/E7 er nødvendig for å få en malign transformasjon av celler (er et nødvendig stimulus for utvikling fra normal celle til kreftcelle).

HPV RNA-testing kan gjøres ved å detektere E6/E7 mRNA ekspresjon med amplifi- kasjons-og deteksjonstekno

logien NASBA (nucleic acid sequence based amplification). Denne teknologien benyttes i PreTect HPV-Proofer (NorChip, Norge) som er den eneste kommersielt tilgjengelige mRNA-testen. Testen detekterer E6/E7 mRNA ekspresjon fra HPV typene 16, 18, 31, 33 og 45 (11). Prototype testen APTIMA Human Papillomavirus (HPV) Assay (Gen-Probe Incorporated) detekterer E6/E7 mRNA fra 14 høy risiko HPV typer (2).

Vi har tidligere utarbeidet et notat om HPV DNA-tester som konkluderte med at HPV DNA-testing er mer sensitiv, men mindre spesifikk enn cytologi for primær- og sekundærscreening for diagnosene ASCUS og HSIL (se neste avsnitt ”Cytologisk og histologisk nomenklatur”) (12).

I Norge anbefales HPV testing ved sekundærscreening basert på cytologisk indika- sjon av ASCUS, LSIL eller for materiale som er uavklart eller uegnet for diagnostikk, figur 3. HPV-testing frarådes foreløpig i primærscreening både alene og sammen med cytologisk prøve (13).

Figur 3. Flytskjema for anbefalt bruk av HPV-test sekundært til cytologisk prøve som viser uegnet, uavklart eller lavgradig cytologi (5).

(16)

I mange tilfeller vil ikke CIN 2 utvikle seg til kreft dersom de forblir ubehandlet (14).

Siden alle kvinner med CIN2 blir behandlet med konisering i Norge i dag er det øns- kelig med tester som kan skille høyrisikotilfeller fra de med lavere eller ingen risiko.

CYTOLOGISK OG HISTOLOGISK NOMENKLATUR

Tabell 1 viser nomenklaturen som benyttes ved diagnostikk med cytologi og histologi. Det amerikanske Bethesda-systemet (Bethesda 2001) er i dag det mest brukte klassifikasjonssystemet innen cytologisk cervix-diagnostikk. Systemet standardise- rer terminologien med klare definisjoner av hver diagnose. Dette gir bedre reprodu- serbarhet. Ved histologi klassifiseres i dag atypiske funn i plateepitel i tre grupper i Cervikal Intraepitelial neoplasi (CIN)-systemet:

• CIN 1 (omfatter HPV og lett dysplasi)

• CIN 2 (omfatter moderat dysplasi)

• CIN 3 (omfatter grov dysplasi og carcinoma in situ)

Tabell 1. Nomenklatur for cytologi og histologi ved prøver fra livmorhalsen Cytologi

LSIL Lavgradig plateepitellesjon (CIN 1) HSIL Høggradig plateepitellesjon (CIN 2/3) ASC-US Atypisk plateepitel av usikker betydning

ASC-H Atypisk plateepitel - mistanke om høygradig lesjon AGUS Atypisk sylinderepitel av usikker betydning ACIS Adenocarcinoma in situ

Histologi

CIN Cervikal intraepitelial neoplasi CIN 1 Cervikal intraepitelial neoplasi, grad 1 CIN 2 Cervikal intraepitelial neoplasi, grad 2 CIN 3 Cervikal intraepitelial neoplasi, grad 3

DIAGNOSTISKE TESTEGENSKAPER

En av forutsetningene for at vi skal ha nytte av en diagnostisk test er at testen har gode diagnostiske egenskaper (har god diagnostisk nøyaktighet), dvs. at den diskri- minerer godt mellom syke og friske. En test med høy sensitivitet (høy andel syke som har en positiv test) vil identifisere de fleste som er syke. En test med høy sensitivitet test er først og fremst nyttig når den er negativ. Da kan vi være veldig sikre på at den er sant negativ, dvs. at pasienten ikke har sykdommen. En test med høy spesifisitet (høy andel friske som har negativ test) vil sjelden gi falske positive og dermed

(17)

klassifisere friske som syke. En spesifikk test vil når den er positiv, bety at diagnosen med høy sannsynlighet er sikker. Tester med høy spesifisitet er viktige for å unngå å feildiagnostisere friske individer. Få tester har 100 % sensitivitet og 100 % spesifisitet. Sensitivitet og spesifisitet vil ikke være tilstrekkelig for å vurdere om testen er nyttig i en screeningsammenheng. For å vurdere dette må man også se på forekomst av sykdom. Hva man anser som akseptable egenskaper vil variere med forekomsten for de ulike tilstander. Høy spesifisitet er viktig dersom prevalensen for sykdom er lav. Dette fordi de fleste som fremviser positiv test vil være falskt positive (15).

En test bør alltid sammenliknes med en referansestandard (eller gullstandarden) med kjente egenskaper. Referansestandarden oppfattes som ”sann” diagnose og dermed kan den nye testen vurderes mot referansestandarden. For å kunne bedømme en test er det en forutsetning at man velger en grense (terskel) for når noen klassifiseres som syk og når man bedømmes som frisk, ofte er det glidende overganger. Tes- ter på celleprøver fra livmorhalsen påviser grader av lesjoner og valg av terskel for hva som rapporteres som positivt funn er av stor betydning. Det er en klarere sam- menheng mellom høygradige lesjoner og utvikling av kreft enn for lavgradige lesjoner. Et positivt testresultat for en høygradig lesjon i en masseundersøkelse vil med- føre repeterende undersøkelser og/eller alternative undersøkelser (HPV-test, kolposkopi og/eller biopsi). Et positivt testresultat for en lavgradig celleforandring vil medføre de samme undersøkelsene, men for lavgradige celleforandringer kunne disse vært unngått dersom testen hadde vært regnet som negativ. I denne rapporten er histologi brukt som referansestandard i samsvar med internasjonal overenskomst om at histologi representerer gullstandard. En histologisk diagnose på CIN2 eller høyere (CIN2+) regnes som positiv.

I denne rapporten har vi vurdert HPV RNA-testing for å påvise forstadier til livmorhalskreft ved å undersøke testenes diagnostiske egenskaper (diagnostisk nøyaktig- het) for påvisning av celleforandringer CIN2 eller høyere sammenliknet med cytologi og HPV DNA-testing.

(18)

Metode

Arbeidet med denne rapporten er utført i en intern arbeidsgruppe. Arbeidet baserte seg på en prosjektplan som var godkjent av Kunnskapssenterets ledergruppe og har vært publisert på Kunnskapssenteret sine hjemmesider. Rapporten har vært til fag- fellevurdering hos interne og eksterne fagfeller.

IDENTIFISERING AV LITTERATUR

Vi utførte et systematisk litteratursøk i følgende databaser for å identifisere litteratur:

• Medline (Ovid) 1966 – 2007, september uke 1

• Embase (Ovid) 1980 – 2007 uke 37

• CRD databasene (DARE, NHS EED, HTA) 2007, september

Vi gjennomførte søket 22. august 2006 og oppdaterte det 19. september 2007. Lit- teratursøket ble utviklet i samarbeid mellom forskningsbibliotekar og prosjektleder.

I tillegg til å kombinere aktuelle emneord og tekstord, var det nødvendig å utarbeide et søkefilter for diagnostiske studier. Dette satte vi så sammen til en full søkestrate- gi, vedlegg 1.

NorChip AS som har utviklet en HPV mRNA-test fikk anledning til å sende inn relevant litteratur.

INKLUSJONS- OG EKSKLUSJONSKRITERIER

Vi inkluderte publiserte studier som oppfylte følgende kriterier:

Populasjon: Kvinner

Indekstest: HPV RNA-tester

Sammenlikning: HPV DNA-tester eller cytologi

(19)

Referansestandard: Histologi

Studiedesign: Ingen avgrensing

Utfallsmål: Testens sensitivitet og spesifisitet, positiv og negativ prediktiv verdi eller andre verdier som beskriver testens diagnostiske egenskaper.

Kreftutvikling (forstadier til livmorhalskreft og livmorhalskreft i tidlige stadier)

Testreliabilitet

Språk: Engelsk og skandinavisk

Vi inkluderte ikke konferansepublikasjoner og abstrakt.

ARTIKKELUTVELGELSE

Vurdering av relevans

To prosjektmedarbeidere (LKJ og IS) vurderte uavhengig av hverandre alle titler og abstrakt til referansene fra litteratursøket eller som ble tilsendt fra firma. Vi bestilte fulltekstartikler av studier som kunne være relevante i forhold til inklusjonskriteriene.

To prosjektmedarbeidere vurderte uavhengig av hverandre fulltekstartiklene med hensyn på relevans. Til hjelp i dette arbeidet benyttet vi et skjema for rele-

vansvurdring, vedlegg 2. Ved tvil konsulterte vi en tredje person (INN).

Vurdering av kvalitet

Minst to personer i prosjektgruppen vurderte kritisk alle studier som møtte inklusjonskriteriene med hensyn på metodisk kvalitet (studiekvalitet). Vi vurderte styrker og svakheter ved hver av de inkluderte studiene ved hjelp av sjekkliste for kvalitetsvurdering av diagnostiske tester, vedlegg 3. Studiekvaliteten definerte vi som høy, middels eller lav (se Håndbok for Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (1)).

Vi vurderte kvaliteten til den samlede dokumentasjonen for diagnostiske nøyaktig- het ved hjelp av GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation). Graderingen går ut på å vurdere hvilken tillit vi har til resultatene ut fra den tilgjengelige dokumentasjonen. Vi vurderer fire kriterier for hvert endepunkt i GRADE: studietype, studiekvalitet, konsistens (samsvar mellom studiene) og direkthet (hvor like studiedeltakerne, intervensjon og endepunkt i de ulike studiene er i forhold til de personer, tiltak og endepunkt vi egentlig skal studere).

(20)

ANALYSERING AV DATA

Vi oppsummerte resultatene for de predefinerte endepunktene i tabellform og som et beskrivende sammendrag. Full dataekstraksjon er presentert i evidenstabeller, vedlegg 6.

To personer i prosjektgruppen innhentet data fra artiklene og kvalitetssikret data- innsamlingen for hverandre. Vi vurderte de diagnostiske testegenskapene (diagnostiske nøyaktighet) til HPV RNA-testene (indekstest) på grunnlag av studier der resultatene av indekstest var sammenliknet med resultatene av en referansestandard.

Vi har beregnet forekomsten (prevalens) av sykdom (histologisk bekreftet CIN2+) i hver enkelt studie på bakgrunn av populasjonen i studien.

En rekke forskjellige statistiske mål faller inn under diagnostisk nøyaktighet: sensitivitet (Se), spesifisitet (Sp), positiv og negativ prediktiv verdi (PPV, NPV) og sann- synlighetsratio (på engelsk likelihood ratio forkortet LR). Vi beregnet diagnostisk nøyaktighet ved bruk av 2 x 2-tabeller for hver studie, tabell 2. I tillegg ble dette regnet ut samlet for de tester der vi vurderte mer enn én studie (HPV RNA-tester og HPV DNA-tester). Samlet resultat ble regnet ut ved meta-analyser (Random-effects modell) i programmet Meta-DiSc (16).

Tabell 2. Eksempel på 2x2-tabell for beregning av diagnostisk nøyaktighet Referansestandard

Diagnose tilstede

(syke) Diagnose ikke til stede (friske)

Positiv a

sanne positive b

falske positive a+b Indekstest

Negativ c

falske negative d

sanne negative c+d

Total a+c b+d n

Vi beregnet følgende mål for diagnostisk nøyaktighet: Sensitivitet, spesifisitet, positiv prediktiv verdi, negativ prediktiv verdi, sannsynlighetsratio for et positivt resultat, sannsynlighetsratio for et negativt resultat. Målene for diagnostisk nøyaktighet er nærmere beskrevet i vedlegg 4.

(21)

Resultat

LITTERATURSØK

Totalt identifiserte vi 2498 referanser hvorav 1729 ble ekskludert fordi de ikke var relevante etter vurdering av titler. Videre ekskluderte vi 738 etter vurdering av titler og abstrakt. Vi vurderte 31 referanser i fulltekst og fem av referansene oppfylte inklusjonskriteriene. Vi inkluderte dermed fem studier i rapporten. Prosessen er skis- sert i figur 4.

Litteratursøk: 2498 referanser

1729 referanser ekskludert (irrelevante titler, dub- letter)

Figur 4. Flytdiagram over identifisert litteratur Bestilte fulltekstartikler: 31

Inkluderte studier: 5

769 referanser inkludert for videre vurdering

738 referanser ekskludert på titler og abstrakt

26 referanser ekskludert

For detaljer om de enkelte studier, se vedlegg 5

(22)

BESKRIVELSE AV STUDIENE

Vi inkluderte fem studier som sammenliknet diagnostiske testegenskaper til HPV RNA-tester for påvisning av HPV i celleprøver fra livmorhalsen med HPV DNA- tester eller cytologi. Alle testene var HPV mRNA-tester. Alle studiene brukte histologi som referansestandard. Histologisk diagnose på CIN2 eller mer alvorlig (CIN2+) var satt som grense for et positivt testresultat. Det betyr at de som hadde en histologisk diagnose på CIN2+ var klassifisert som sanne positive. Studiene omfattet analy- se av to ulike HPV RNA-tester (Pre Tect HPV Proofer og APTIMA HPV assay). Stu- diene er oppsummert i tabell 3 og mer detaljert informasjon er vist i evidenstabeller, vedlegg 6. Vi har oppsummert resultater fra tre av studiene. To av disse tre studiene var finansiert av testprodusentene (3;17).

Tabell 3. Beskrivelse av studier over HPV RNA-tester

Studie Populasjon Indekstest Sammenliknende test Studie-

kvalitet Lie et al. 2005

(17) Kvinner med positiv cytologi i

primærscreening, N = 383 Pre Tect

HPV Proofer DNA-test (Hybrid Capture II) Cytologi

Middels

Andersson et

al. 2006 (3) Kvinner med positiv cytologi i

primærscreening, N = 80 Pre Tect

HPV Proofer DNA-test (Quantovir

HPV assay) Middels Castle et al.

2007 (2) Kvinner med normal, ASC, LSIL og HSIL cytologi valgt ut fra primærscreening, N = 540

APTIMA HPV

assay DNA-test (Linear array

HPV genotyping test) Middels

Molden et al.

2005a (18) Kvinner med ASCUS eller LSIL

etter primærscreening, N = 77 Pre Tect HPV

Proofer DNA-test (Gp5+/6+

konsensus PCR) Lav Molden et al.

2005 b (19) Kvinner med HSIL etter

primærscreening, N = 23 Pre Tect HPV

Proofer DNA-test (Gp5+/6+

konsensus PCR) Lav

N= antall pasienter

Fire av studiene undersøkte diagnostiske testegenskaper til HPV mRNA-testen Pre- Tect HPV proofer (3;17-19) og en studie undersøkte prototypetesten APTIMA HPV assay (mRNA-test) (2). En studie (17) sammenliknet testegenskapene til HPV RNA- testen med HPV DNA-test og cytologi, mens de andre studiene sammenliknet med HPV DNA-test. Resultatene fra studien av Castle et al er rapportert fra testens høy- este grense for positivitet (750 000 relative light units).

Totalt deltok 1105 kvinner i disse studiene. Kvinnenes alder varierte fra 19 til 85 år.

Tre av studiene av Lie et al og Molden et al ble utført i Norge (17-19), en studie ble utført i Sverige (3) og en studie ble utført i USA (2).

(23)

To studier (3;17) inkluderte kvinner i en sekundærscreeningssituasjon. Kvinnene hadde positiv cytologi ved primærscreening. En studie inkluderte prøver fra kvinner som deltok i primærscreening (2). Materialet bestod av prøver fra 125 kvinner med normal cytologi, 125 kvinner med ASC cytologi, 125 kvinner med LSIL cytologi og 153 kvinner med HSIL cytologi. 12 prøver fra kvinner som gjennomgikk kolposkopi ble også inkludert (ti med CIN 3 og to med kreft).

I to av artiklene bestod populasjonen av subgrupper fra 4136 kvinner over 30 år som var til undersøkelse hos gynekolog (18;19). Kvinner som fikk diagnosen (testet med cytologi) ASCUS og LSIL ble inkludert i den ene artikkelen (18) og kvinner som fikk diagnosen HSIL ble inkludert i den andre artikkelen(19). Vi har ikke oppsummert resultater fra disse studiene fordi cytologi, HPV tester og histologi ikke var utført på samme tidspunkt. Cytologi og HPV tester ble utført ved studiestart mens kvinnene ble undersøkt med histologi i løpet av en to års periode.

Vi vurderte studiekvaliteten til å være middels for tre av studiene (2;3;17). En studie fikk middels studiekvalitet fordi inklusjonskriteriene er uklare (mangel på samsvar mellom cytologiprøver) og fordi det er ikke redegjort for frafall (17). En studie fikk middels studiekvalitet fordi studiepopulasjonen var selektert og ikke fullt ut representerer en tilfeldig populasjon (2). En studie fikk middels studiekvalitet fordi det er uklart hvorvidt de ulike prøveresultatene og referansestandarden er tolket uavhengig av hverandre (3). Videre er inklusjonskriterier ikke klart beskrevet og det er ikke gjort rede for frafall. To av studiene vurderte vi til å være av lav kvalitet (18;19). I disse studiene er det uklart hvorvidt de ulike prøveresultatene og referansestandarden er tolket uavhengig av hverandre. I tillegg er det en selektert populasjon med veldig få pasienter.

DIAGNOSTISKE TESTEGENSKAPER

Tabell 4 viser diagnostiske testegenskaper for HPV RNA-tester, HPV DNA-tester og cytologi fra de inkluderte studiene. Vi har beregnet testenes sensitivitet, spesifisitet, positive og negative prediktive verdier og sannsynlighetsratioer (likelihood ratio) for hver av studiene. I tillegg har vi regnet ut prevalensen av sykdom (histologisk bekreftet CIN2+) i hver studie, tabell 4. Det er verdt å merke seg at studien av Castle et al. har lavest prevalens, dette kan skyldes at populasjonen i Castle et al. var selektert og ikke representerer en reell sekundærscreeningssituasjon.

(24)

Tabell 4. Diagnostiske testegenskaper for HPV tester og cytologi Studie Test Prevalens

(%) Se¹ (%) Sp¹(%) PPV¹ (%) NPV¹(%) LR¹ +/-

RNA 76 77 78 92 52 3.26/0.3

DNA 76 95 36 82 67 1.47/0.15

Lie et al.

2005 (17)

Cytologi 76 61 81 91 39 3.3/0.84

RNA 55 41 66 59 48 1.19/0.90

Andersson et al. 2006 (3)

DNA 51 70 40 55 56 1.16/0.76

RNA 20 90 61 36 96 2.29/0.16

Castle et al.

2007 (2)

DNA 20 92 47 30 96 1.75/0.16

1Se (sensitivitet), Sp (spesifisitet), PPV/NPV (positiv/negativ predikiv verdi), LR (likelihoodratio)

Samlede resultater

Vi har oppsummert resultatene fra 3 studier som har undersøkt de diagnostiske testegenskapene til HPV RNA-tester sammenliknet med HPV DNA-tester (2;3;17) og den ene studien som også sammenlikner med cytologi (17). Resultatene for diagnostiske testegenskaper er samlet i tabell 5.

Tabell 5. Samelde verdier for diagnostike testegenskaper for HPV tester og cytologi Test Antall

deltakere (studier)

Sensitivitet (95 % CI) %

Spesifisitet (95 % CI) %

PPV (95 % % CI)

NPV (95 % % CI)

LR +/-

(95 % CI) Kvalitet på

dokumentasjonen

HPV RNA-

test 981

(3) 77

(73– 81) 64

(60– 68) 63

(59-67) 78

(74-82) 2.25 (1.39- 3.63)/0.35 (0.13- 0.93)

Veldig lav¹

HPV DNA-

test 988

(3) 92

(89-94) 45

(41-49) 57

(53-60) 87

(83-91) 1.50 (1.23- 1.84)/0.27 (0.09- 0.76)

Veldig lav¹

Cytologi 360

(1) 61 % 81 % 91 % 39 % 3.3/0.48 Ikke vurdert²

1 Stor variasjon mellom studiene (heterogenitet). En studie har ikke et tilfeldig utvalg av pasienter (2). Det er uklart om testresultatene er tolket uavhengig av hverandre (3). ² Siden det bare er én studie som har sammenliknet HPV DNA, HPV RNA og cytologi har vi ikke vurdert kvaliteten for den samlede dokumentasjonen for testegenskaper for cytologi.

Vi har vurdert kvaliteten på dokumentasjonen for diagnostiske testegenskaper ved hjelp av GRADE, tabell 5. Kvaliteten på dokumentasjonen sier noe om i hvilken grad vi kan stole på resultatene.

(25)

• For sammenlikning av HPV RNA-tester med HPV DNA-tester har vi vurdert kvaliteten på dokumentasjonen til å være veldig lav. Det betyr at resultatene er høyst usikre.

• Grunnlaget for resultatene er derfor basert på et meget begrenset materiale og de må foreløpig betraktes som preliminære.

• Vi har ikke god nok dokumentasjon for å kunne vurdere om HPV RNA-tester gir en bedre diagnostisk nøyaktighet enn HPV DNA-tester og cytologi.

Resultatene fra de tre studiene kan oppsummeres som følger:

RNA-testene hadde lavere sensitivitet sammenliknet med DNA-testene (77 % (95 % CI 73-81) versus 92 % (95 % CI 89-94)), mens cytologi hadde lavest sensitivitet (61

% ).

RNA-testenes hadde høyere spesifisitet sammenliknet med DNA-testene (64 % (95

% CI 60-68) versus 45 % (95 % CI 41-49)), mens cytologi hadde høyest spesifisitet (81 %).

Cytologi hadde høyere positiv prediktiv verdi (91 %) enn RNA og DNA-tester i disse studiene. Det var ikke grunnlag for å vise forskjell i positiv prediktiv verdi mellom RNA-testene (63 % (95 % CI 59-67) og DNA-testene 57 % (95 % CI 53-60).

RNA-testene hadde lavere negativ prediktiv verdi sammenliknet med DNA-testene (78 % (95 % CI 74-82) versus 87 % (95 % CI 83-91)), mens cytologi hadde lavest negativ prediktiv verdi (39 %).

ANDRE UTFALLSMÅL

Vi fant ikke dokumentasjon på testenes evne til å påvise persisterende (vedvarende) infeksjon. Vi fant ingen studier som undersøkte testenes reliabilitet og som samtidig oppfylte våre inklusjonskrav.

Vi fant heller ingen studier som rapporterte resultater for effekt av HPV RNA-testing på insidens og dødelighet av livmorhalskreft og som samtidig oppfylte inklusjons- kravene.

(26)

Diskusjon

Denne rapporten har sammenfattet resultater fra tre studier som har undersøkt de diagnostiske testegenskapene til HPV RNA-tester for påvisning av HPV i celleprøver fra livmorhalsen sammenliknet med HPV DNA-tester og cytologi. HPV RNA-testene har vært sammenliknet med HPV DNA-tester i alle de tre studiene (2;3;17). Én av studiene hadde i tillegg sammenlikning med cytologi (17). Histologi har vært referansestandard.

Samlet sett er dokumentasjonen for å vurdere HPV RNA-tester av veldig lav kvalitet.

Dette betyr at grunnlaget for resultatene er basert på et meget begrenset materiale og at resultatene foreløpig bør betraktes som preliminære. Kvaliteten på tilgjengelig forskning er for lav til at vi kan avgjøre om HPV RNA-tester gir en bedre diagnostisk nøyaktighet enn HPV DNA-tester og cytologi.

Dersom vi skal ha nytte av diagnostiske tester må testen være ”god”. En god test hjelper oss til å skille mellom syke og friske, dvs. at den er positiv ved sykdom og er negativ når en frisk person testes. En test med høy sensitivitet er viktig for å utelukke sykdom. Dersom en test har høy sensitivitet kan vi være rimelig sikre på at et negativt svar virkelig er negativt. En test med høy spesifisitet er viktig for å bekrefte sykdom. Dersom en test har høy spesifisitet, kan vi være rimelig sikre på at en positiv diagnose er riktig (15).

En test som skal anvendes i et screeningsprogram må skille godt mellom friske og syke. Hvilke testegenskaper som vektlegges vil avhenge av om testen benyttes i en uselektert populasjon (primærscreening) eller en selektert populasjon (sekundær- screening).

To av studiene er utført i en sekundærscreeningssituasjon (3;17), mens en studie har en selektert populasjon fra en primærscreening (2). Den selekterte populasjonen in- neholdt antakelig flere normale prøver enn det vi vil forvente ved en virkelig sekun- dærscreening. Resultater for prevalens viser at studien har lavere prevalens av sykdom (histologisk bekreftet CIN2+) enn i de to andre studiene (hhv. 20 %, 55 % og 76

%).

(27)

Sammenfatning av resultatene fra de inkluderte studiene indikerer at HPV RNA- testing er mer spesifikk enn HPV DNA-testing, men cytologi har høyest spesifisitet.

Foreløpige resultatene viser altså at cytologi har høyest spesifisitet også i en sekun- dærscreeningssituasjon. Dette er det viktig å undersøke nærmere i prospektive randomiserte kontrollerte studier. Når det gjelder sensitivitet ser det ut til at både HPV RNA-testing og HPV DNA-testing har høyere sensitivitet enn cytologi, men DNA- testing har høyere sensitivitet enn RNA-testing. Internasjonale studier har også vist at HPV DNA-testing er mer sensitiv enn cytologi for å detektere høygradige celleforandringer (12;20). Basert på resultater fra den ene studien som vi har inkludert, ser det ut til at cytologi har høyest spesifisitet.

I en primærscreening er det vesentlig å kunne utelukke sykdom med høy grad av sikkerhet, dvs å ha en så lav andel falske negative som mulig.. Det norske screenings- programmet anvender cytologi som primærscreening. Tester som har dårligere sensitivitet enn cytologi vil være lite egnet å bruke i en primærscreeningssituasjon.

Kunnskapssenteret har tidligere vurdert HPV-DNA-tester og konkludert med at HPV-DNA-tester var mer sensitiv, men mindre spesifikk enn cytologi (12). Kun en av de inkluderte studiene sammenlignet HPV-RNA og DNA-tester med cytologi (17).

I denne studien var det rapportert høyere sensitivitet for RNA-tester og DNA-tester sammenlignet med cytologi. HPV RNA-tester hadde sammenlignbar spesifisitet med cytologi, mens HPV DNA-tester hadde lavest spesifisitet.

I en sekundærscreeningssituasjon er det viktig å ha en test med høy spesifisitet for å kunne fastslå risiko for sykdom med høy grad av sikkerhet. Dersom det viser seg at HPV-RNA-testen har høyere spesifisitet enn DNA-testen vil det være gunstig i en sekundærscreeningssituasjon.

Foreløpige data fra studiene som er gjennomført viser at vi mangler god dokumentasjon for å vurdere om HPV RNA-tester gir et bedre diagnostisk grunnlag enn HPV- DNA-tester eller cytologi.

Vi satte som et kriterium for inklusjon at studiene hadde brukt histologi som referansestandard. Når vi skal vurdere diagnostisk nøyaktighet for en ny test er det viktig at den nye testen bedømmes mot det vi anser som ”gullstandard” eller ”fasiten”.

Det er også viktig å velge fornuftige grenser for hva som er sykt og hva som bedøm- mes som frisk (ikke syk). Vi har brukt histologisk diagnose av CIN2 eller dårligere som grense for hva som regnes som sykt. Dette er en alminnelig anerkjent grense ved screening av livmorhalskreft (21). Celleforandringer svarende til CIN 2 kan gå spontant tilbake, men kan også utvikle seg videre. Nettopp derfor er det behov for gode markører/tester som kan skille mellom CIN 2 lesjoner som vil progrediere og de som vil gå tilbake av seg selv. En person med CIN2 får tilbud om behandling i Norge. Det er derfor viktig å stille riktig diagnose slik at unødig behandling unngås.

Det er også et moment at selv om histologi regnes som gullstandard finnes det imid-

(28)

lertid flere studier som viser at reproduserbarheten blant patologer ved histologisk vurdering av CIN ikke er optimal (22-24).

Ved vurdering av studiekvalitet har vi lagt vekt på at testene ble tolket uavhengig av hverandre og at et tilfeldig og representativt utvalg av pasientene testes. Vi har derfor ikke oppsummert resultatene fra to av studiene (18;19). Disse studiene inkluderte pasienter som fikk diagnosene ASCUS, LSIL og HSIL i en primærscreeningssitua- sjon. Som en del av primærscreeningen ble de testet med HPV DNA og HPV RNA- test. Histologisk undersøkelse ble utført på et senere tidspunkt (i løpet av en 2 års periode) og vi kjenner dermed ikke sann diagnose ved tidspunktet HPV testene ble utført.

HPV mRNA-testen Pre Tect HPV Proofer detekterer de fem høyrisiko HPV typene HPV 16, 18, 31, 33 og 45 som er mest vanlige i livmorhalskreft (7). APTIMA HPV as- sayet detekterer 14 høyrisiko HPV typer, men vi mangler sammenliknende data for å kunne si om dette vil utgjøre forskjeller for testenes diagnostiske egenskaper.

Målet for masseundersøkelsen mot livmorhalskreft er å redusere insidens og døde- lighet av livmorhalskreft. Det er derfor å håpe at en test som brukes i screening vil ha en effekt på insidens og dødelighet på lang sikt og evne til å påvise forstadier til kreft på kort sikt. Foreløpig finnes det ingen data på effekt av HPV-testing på insidens og dødelighet av livmorhalskreft, men det pågår flere randomiserte kontrollerte studier som vil forsøke å belyse dette (25-28). Vi har ikke vurdert om HPV testing kan redusere behovet for gjentatte cytologiske undersøkelser eller endre intervallet mellom hver undersøkelse.

(29)

Konklusjon

Vi har oppsummert resultater fra tre studier som har undersøkt de diagnostiske testegenskapene til HPV RNA-tester sammenliknet med HPV DNA-tester for påvisning av HPV i celleprøver fra livmorhalsen. Bare én av disse studiene har også sammenliknet med cytologi. Pasientene som inngår i studiene er valgt ut etter en tidligere cytologisk undersøkelse.

Grunnlaget for resultatene er basert på et meget begrenset materiale av veldig lav kvalitet og de må foreløpig betraktes som preliminære. Vi har ikke god nok dokumentasjon for å kunne vurdere om HPV RNA-tester har bedre diagnostiske egenskaper for påvisning av forstadier til livmorhalskreft sammenliknet med HPV DNA- tester og cytologi.

Vi fant ikke dokumentasjon på testenes evne til å påvise persisterende (vedvarende) infeksjon. Vi fant heller ikke dokumentasjon på testenes reliabilitet.

BEHOV FOR VIDERE FORSKNING

• Det er behov for prospektive studier som sammenlikner HPV DNA-tester, HPV RNA-tester og cytologi med histologi som referansestandard.

• Det er behov for randomiserte kontrollerte studier som belyser effekt av HPV tester (både DNA og RNA-tester) på innsidens og dødelighet av livmorhalskreft.

(30)

Referanser

(1) Bjørndal Ar. Slik oppsummerer vi forskning. Håndbok for Nasjonal kunnskapssenter for helsetjenesten. 2006.

(2) Castle PE, Dockter J, Giachetti C, Garcia FA, McCormick MK,

Mitchell AL et al. A cross-sectional study of a prototype carcinogenic human papillomavirus E6/E7 messenger RNA assay for detection of cervical precan- cer and cancer. Clin Cancer Res 2007; 13(9):2599-2605.

(3) Andersson S, Hansson B, Norman I, Gaberi V, Mints M, Hjerpe A et al. Expression of E6/E7 mRNA from 'high risk' human papillomavirus in re- lation to CIN grade, viral load and p16INK4a. Int J Oncol 2006; 29(3):705- 711.

(4) Kreftregisteret. Livmorhalskreft. Forekomst og overlevelse. Kreftre- gisteret . 2007.

(5) Kreftregisteret. Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft. Kvalitets- manual 2005.

(6) Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999; 189(1):12-19.

(7) Munoz N, Bosch FX, de Sanjose S, Herrero R, Castellsague X, Shah KV et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associ- ated with cervical cancer. N Engl J Med 2003; 348(6):518-527.

(8) Runowicz CD. Molecular screening for cervical cancer--time to give up Pap tests? N Engl J Med 2007; 357(16):1650-1653.

(9) Schiffman M, Castle PE. The promise of global cervical-cancer prevention. N Engl J Med 2005; 353(20):2101-2104.

(10) Brink AATP, Snijders PJF, Meijer CJLM. HPV detection methods.

Disease Markers 2007;(4):273-281.

(11) Molden T, Kraus I, Skomedal H, Nordstrom T, Karlsen F, Molden T et al. PreTect HPV-Proofer: real-time detection and typing of E6/E7 mRNA from carcinogenic human papillomaviruses. J Virol Methods 2007; 142(1- 2):204-212.

(12) Sæterdal I, Norderhaug IN. HPV DNA-test for livmorhalskreft. Na- sjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten . 2007.

(13) Hagen B, Fiane B, Iversen O, Onsrud M, Skjeldestad F, Thomas S.

HPV-testing. Arbeidsgruppe i Sosial- og helsedirektoratet 2005.

(31)

(14) Skjeldestad FE, Hagen B, Hagmar B, Iversen OE, Juvkam KH, Steen R et al. [Are analyses of cytological cervix smears from young women more harmful than beneficial?]. Tidsskr Nor Laegeforen 2007; 127(13):1782-1785.

(15) Bjørndal A, Flottorp S, Klovning A. Medisinsk kunnskapshåndtering.

Gyldendal akademisk, 2004.

(16) Zamora J, Abraira V, Muriel A, Khan K, Coomarasamy A. Meta-DiSc:

a software for meta-analysis of test accuracy data. BMC Med Res Methodol 2006; 6:31.

(17) Lie AK, Risberg B, Borge B, Sandstad B, Delabie J, Rimala R et al.

DNA- versus RNA-based methods for human papillomavirus detection in cervical neoplasia. Gynecologic Oncology 2005; 97(3):908-915.

(18) Molden T, Nygard JF, Kraus I, Karlsen F, Nygard M, Skare GB et al.

Predicting CIN2+ when detecting HPV mRNA and DNA by PreTect HPV- Proofer and consensus PCR: A 2-year follow-up of women with ASCUS or LSIL Pap smear. International Journal of Cancer 2005; 114(6):973-976.

(19) Molden T, Kraus I, Karlsen F, Skomedal H, Nygard JF, Hagmar B.

Comparison of human papillomavirus messenger RNA and DNA detection: a cross-sectional study of 4,136 women >30 years of age with a 2-year follow- up of high-grade squamous intraepithelial lesion. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention 2005; 14(2):367-372.

(20) Koliopoulos G, Arbyn M, Martin-Hirsch P, Kyrgiou M, Prendiville W, Paraskevaidis E. Diagnostic accuracy of human papillomavirus testing in primary cervical screening: a systematic review and meta-analysis of non- randomized studies. Gynecol Oncol 2007; 104(1):232-246.

(21) Mayrand MH, Duarte-Franco E, Rodrigues I, Walter SD, Hanley J, Ferenczy A et al. Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer. N Engl J Med 2007; 357(16):1579-1588.

(22) Etherington IJ, Luesley DM, Shafi MI, Dunn J, Hiller L, Jordan JA.

Observer variability among colposcopists from the West Midlands region. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104(12):1380-1384.

(23) Hopman EH, Voorhorst FJ, Kenemans P, Meyer CJ, Helmerhorst TJ.

Observer agreement on interpreting colposcopic images of CIN. Gynecol On- col 1995; 58(2):206-209.

(24) Klaes R, Benner A, Friedrich T, Ridder R, Herrington S, Jenkins D et al. p16INK4a immunohistochemistry improves interobserver agreement in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia. Am J Surg Pathol 2002;

26(11):1389-1399.

(25) Cotton SC, Sharp L, Little J, Duncan I, Alexander L, Cruickshank ME et al. Trial of management of borderline and other low-grade abnormal smears (TOMBOLA): Trial design. Contemp Clin Trials 2006; 27(5):449-471.

(26) Davies P, Arbyn M, Dillner J, Kitchener HC, Meijer CJ, Ronco G et al.

A report on the current status of European research on the use of human papillomavirus testing for primary cervical cancer screening. Int J Cancer 2006; 118(4):791-796.

(27) Kitchener HC, Almonte M, Wheeler P, Desai M, Gilham C, Bailey A et al. HPV testing in routine cervical screening: cross sectional data from the ARTISTIC trial. Br J Cancer 2006; 95(1):56-61.

(32)

(28) Mayrand MH, Duarte-Franco E, Coutlee F, Rodrigues I, Walter SD, Ratnam S et al. Randomized controlled trial of human papillomavirus testing versus Pap cytology in the primary screening for cervical cancer precursors:

design, methods and preliminary accrual results of the Canadian cervical cancer screening trial (CCCaST). Int J Cancer 2006; 119(3):615-623.

(29) Bentley E, Cotton SC, Cruickshank ME, Duncan I, Gray NM, Jenkins D et al. Refining the management of low-grade cervical abnormalities in the UK National Health Service and defining the potential for human papillomavirus testing: A commentary on emerging evidence. J 2006;(1):26-38.

(30) Brink AATP, Snijders PJF, Meijer CJLM, Berkhof J, Verheijen RHM.

HPV testing in cervical screening. Best Practice & Research in Clinical Ob- stetrics & Gynaecology 2006; 20(2):253-266.

(31) Chin-Hong PV, Klausner JD. Diagnostic tests for HPV infection. Mlo:

Medical Laboratory Observer 2004; 36(10):10-12.

(32) Cuschieri KS, Whitley MJ, Cubie HA. Human papillomavirus type specific DNA and RNA persistence--implications for cervical disease pro- gression and monitoring. Journal of Medical Virology 2004; 73(1):65-70.

(33) Cuschieri KS, Beattie G, Hassan S, Robertson K, Cubie H. Assessment of human papillomavirus mRNA detection over time in cervical specimens collected in liquid based cytology medium. Journal of Virological Methods 2005; 124(1-2):211-215.

(34) Dehn D, Torkko KC, Shroyer KR. Human papillomavirus testing and molecular markers of cervical dysplasia and carcinoma. Cancer 2007;(1):1- 14.

(35) Forslund O, Lindqvist P, Haadem K, Czegledy J, Hansson BG. HPV 16 DNA and mRNA in cervical brush samples quantified by PCR and mi- crowell hybridization. Journal of Virological Methods 1997; 69(1-2):209-222.

(36) Gravitt PE, Burk RD, Lorincz A, Herrero R, Hildesheim A, Sherman ME et al. A comparison between real-time polymerase chain reaction and hybrid capture 2 for human papillomavirus DNA quantitation. Cancer Epi- demiology, Biomarkers & Prevention 2003; 12(6):477-484.

(37) Gulliksen A, Solli LA, Drese KS, Sorensen O, Karlsen F, Rogne H et al.

Parallel nanoliter detection of cancer markers using polymer microchips. Lab on a Chip 2005; 5(4):416-420.

(38) Han J, Swan DC, Smith SJ, Lum SH, Sefers SE, Unger ER et al. Si- multaneous amplification and identification of 25 human papillomavirus types with Templex technology. J Clin Microbiol 2006; 44(11):4157-4162.

(39) Hopman AH, Kamps MA, Smedts F, Speel EJ, Herrington CS, Ramaekers FC. HPV in situ hybridization: impact of different protocols on the detection of integrated HPV. International Journal of Cancer 2005;

115(3):419-428.

(40) Kalvatchev Z, Draganov P, Gancheva A, Shtereva M. Rapid detection of E6/E7 HPV oncogenes in cervicovaginal lesions by PCR. Problems of In- fectious & Parasitic Diseases 2005; 33(2):26-27.

(41) Kraus I, Molden T, Holm R, Lie AK, Karlsen F, Kristensen GB et al.

Presence of E6 and E7 mRNA from human papillomavirus types 16, 18, 31,

(33)

33, and 45 in the majority of cervical carcinomas. J Clin Microbiol 2006;

44(4):1310-1317.

(42) Kraus I, Molden T, Erno LE, Skomedal H, Karlsen F, Hagmar B. Hu- man papillomavirus oncogenic expression in the dysplastic portio; an inves- tigation of biopsies from 190 cervical cones. British Journal of Cancer 2004;

90(7):1407-1413.

(43) Lamarcq L, Deeds J, Ginzinger D, Perry J, Padmanabha S, Smith- McCune K. Measurements of human papillomavirus transcripts by real time quantitative reverse transcription-polymerase chain reaction in samples collected for cervical cancer screening. Journal of Molecular Diagnostics 2002;

4(2):97-102.

(44) Mant C, Kell B, Cason J. Detection of HPV transcripts by nested RT- PCR. Methods in Molecular Medicine 2005; 119:317-329.

(45) Molden T, Kraus I, Karlsen F, Skomedal H, Hagmar B. Human papillomavirus E6/E7 mRNA expression in women younger than 30 years of age.

Gynecologic Oncology 2006; 100(1):95-100.

(46) Narimatsu R, Patterson BK. High-throughput cervical cancer screening using intracellular human papillomavirus E6 and E7 mRNA quantifica- tion by flow cytometry. American Journal of Clinical Pathology 2005;

123(5):716-723.

(47) Rosini S, Zappacosta R, Di Bonaventura G, Caraceni D, Pilla D, Di Girolamo G et al. Management and triage of women with human papillomavirus infection in follow-up for low-grade cervical disease: Association of HPV-DNA and RNA-based methods. International Journal of Immunopa- thology and Pharmacology 2007;(2):341-347.

(48) Tarkowski TA, Rajeevan MS, Lee DR, Unger ER. Improved detection of viral RNA isolated from liquid-based cytology samples. Molecular Diagno- sis 2001; 6(2):125-130.

(49) Tucker RA, Unger ER, Holloway BP, Swan DC. Real-time PCR-based fluorescent assay for quantitation of human papillomavirus types 6, 11, 16, and 18. Molecular Diagnosis 2001; 6(1):39-47.

(50) Venturoli S, Bonvicini F, Cricca M, Gallinella G, Giosa F, Farinazzo F et al. Evaluation of commercial kits for the detection and typing of human papillomavirus in cervical swabs. Journal of Virological Methods 2002;

105(1):49-56.

(51) Wang-Johanning F, Lu DW, Wang Y, Johnson MR, Johanning GL.

Quantitation of human papillomavirus 16 E6 and E7 DNA and RNA in resid- ual material from thinprep papanicolaou tests using real-time polymerase chain reaction analysis. Cancer 2002; 94(8):2199-2210.

(52) Zappacosta R. [Assessment of a new test for the study of messenger RNA in the diagnosis of Papilloma virus]. [Italian]. Pathologica 2005;

97(4):214.

(34)

Vedlegg

VEDLEGG 1 SØKESTRATEGIER

HPV RNA-test for livmorhalskreft: søkestrategi i Ovid MEDLINE

Kontaktperson: Ingvil Sæterdal Søk: Sari Ormstad

Database: MEDLINE 1966 to August Week 2 2006 Dato: 22.08.2006

Antall treff:

HPV + RNA/E6/E7 + Filter for diagnostiske studier: 1406

Kommentarer: Søkefilteret er konstruert ved hjelp av “PDQ : evidence-based principles and practice” av Ann McKibbon, med noen tilleggstermer.

1. exp Papillomavirus, Human/

2. Papillomavirus Infections/

3. human papillomavirus.tw.

4. human papilloma virus.tw.

5. ((human or common or infectious) adj wart virus).tw.

6. ((condyloma or verruca) adj virus).tw.

7. hpv$2.tw.

8. ((papillomavirus or papilloma virus) adj infection$).tw.

9. or/1-8

10. oncogene proteins, viral/ or papillomavirus e7 proteins/

11. rna/ or rna, messenger/ or rna, viral/

12. Oncogenes/

13. (viral adj (oncogene protein$ or oncoprotein$ or transforming protein$)).tw.

14. v-onc protein$.tw.

15. viral oncogene transcript$.tw.

16. hpv oncogenic transcript$.tw.

17. ((oncoprotein or viral oncogene) adj expression$).tw.

18. ((oncogene protein$ or oncoprotein$ or protein$ or gene$ or oncogene$) adj1 ("e6" or "e7")).tw.

19. ("e6" adj "e7").tw.

20. "e6 and e7".tw.

21. rna.tw.

(35)

22. ((ribonucleic or ribonucleinic) adj acid).tw.

23. ribonucleate.tw.

24. (mrna or "m rna").tw.

25. or/10-24 26. 9 and 25

27. "sensitivity and specificity"/ or "predictive value of tests"/ or roc curve/

28. diagnostic errors/ or false negative reactions/ or false positive reactions/

29. likelihood functions/

30. "reproducibility of results"/

31. Probability/

32. sensitivit$.tw.

33. specificit$.tw.

34. predictive value$.tw.

35. (ppv or npv).tw.

36. (receiver operat$ adj curve$).tw.

37. roc.tw.

38. (false adj (positive or negative or rate$)).tw.

39. likelihood ratio$.tw.

40. ((pre test or pretest or post test or posttest) adj likelihood).tw.

41. ((post test or posttest) adj probability).tw.

42. accurac$.tw.

43. reliab$.tw.

44. (test$1 or testing).tw.

45. detect$.tw.

46. diagnos$.tw.

47. screening.tw.

48. or/27-47 49. animal/

50. human/

51. 49 not (49 and 50) 52. 48 not 51

53. 26 and 52

54. ((pre tect or pretect) adj hpv proofer).tw.

55. norchip.tw.

56. or/54-55 57. 53 or 56

58. limit 57 to yr="1996 - 2006"

HPV RNA-test for livmorhalskreft: søkestrategi i Ovid MEDLINE

Database: MEDLINE 1950 to September Week 1 2007

(36)

Antall treff: 134

Kommentarer: Emneordet Papillomavirus, Human/ (som ble brukt i det opprin- nelige søket) eksisterer ikke mer. Dette ble erstattet med emneordene Human papil- lomavirus 6/, Human papillomavirus 11/, Human papillomavirus 16/ og Human papillomavirus 18/. Søkefilteret er konstruert ved hjelp av “PDQ : evidence-based principles and practice” av Ann McKibbon, med noen tilleggstermer. Søket er av- grenset til følgende tidsrom (Entry Date): 22.08.2006-19.09.2007.

1. human papillomavirus 6/ or human papillomavirus 11/ or human papillomavirus 16/ or human papillomavirus 18/

2. Papillomavirus Infections/

7. hpv$2.tw.

9. or/1-8

10. oncogene proteins, viral/ or papillomavirus e7 proteins/

11. rna/ or rna, messenger/ or rna, viral/

12. Oncogenes/

19. ("e6" adj "e7").tw.

20. "e6 and e7".tw.

21. rna.tw.

25. or/10-24 26. 9 and 25

27. "sensitivity and specificity"/ or "predictive value of tests"/ or roc curve/

28. diagnostic errors/ or false negative reactions/ or false positive reactions/

29. likelihood functions/

30. "reproducibility of results"/

31. Probability/

32. sensitivit$.tw.

33. specificit$.tw.

(37)

37. roc.tw.

42. accurac$.tw.

43. reliab$.tw.

45. detect$.tw.

46. diagnos$.tw.

47. screening.tw.

48. or/27-47 49. animal/

50. human/

51. 49 not (49 and 50) 52. 48 not 51

53. 26 and 52

55. norchip.tw.

56. or/54-55 57. 53 or 56

58. limit 57 to ed=20060822-20070919

HPV RNA-test for livmorhalskreft: søkestrategi i Ovid EMBASE

Database: EMBASE 1980 to 2006 Week 33 Dato: 22.08.2006

Antall treff:

HPV + RNA/E6/E7 + Filter for diagnostiske studier: 786

Kommentarer: Søkefilteret er konstruert ved hjelp av “PDQ : evidence-based principles and practice” av Ann McKibbon, med noen tilleggstermer.

1. human papillomavirus type 11/ or human papillomavirus type 16/ or human papillomavirus type 18/ or human papillomavirus type 33/ or human papillomavirus type 6/ or wart virus/

2. human papillomavirus type 31/ or human papillomavirus type 45/

(38)

7. hpv$2.tw.

9. or/1-8

10. Oncoprotein/ or protein e6/ or protein e7/

11. rna/ or virus,rna/ or messenger rna/ or virus messenger rna/ or rna analysis/

12. virus oncogene/

19. ("e6" adj "e7").tw.

20. "e6 and e7".tw.

21. rna.tw.

25. or/10-24 26. 9 and 25

27. diagnostic accuracy/ or diagnostic error/ or diagnostic value/

28. receiver operating characteristic/

29. sensitivit$.tw.

30. specificit$.tw.

34. roc.tw.

39. accurac$.tw.

40. reliab$.tw.

42. detect$.tw.

43. diagnos$.tw.

44. screening.tw.

45. or/27-44

46. animal/ or nonhuman/ or animal experiment/

47. human/

48. 46 not (46 and 47)

(39)

49. 45 not 48 50. 26 and 49

52. norchip.tw.

53. or/51-52 54. 50 or 53

55. limit 54 to yr="1996 - 2006"

HPV RNA-test for livmorhalskreft: søkestrategi i Ovid EMBASE

Database: EMBASE 1980 to 2007 Week 37 Dato: 19.09.2007

Antall treff: 168

Kommentarer: Søkefilteret er konstruert ved hjelp av “PDQ : evidence-based principles and practice” av Ann McKibbon, med noen tilleggstermer. Søket er av- grenset til følgende tidsrom (Entry Week): 2006 Week 1 – 2007 Week 38.

1. human papillomavirus type 11/ or human papillomavirus type 16/ or human papillomavirus type 18/ or human papillomavirus type 33/ or human papillomavirus type 6/ or wart virus/

2. human papillomavirus type 31/ or human papillomavirus type 45/

7. hpv$2.tw.

9. or/1-8

10. Oncoprotein/ or protein e6/ or protein e7/

11. rna/ or virus,rna/ or messenger rna/ or virus messenger rna/ or rna analysis/

12. virus oncogene/

19. ("e6" adj "e7").tw.

20. "e6 and e7".tw.