Disturbed eating, illness perceptions, and coping among adults with type 1 diabetes on intensified insulin treatment, and their associations with metabolic control
Prosjektoppgave av medisinstudent Astrid Rø
Veiledere: Line Wisting, Regionalt Seksjon for Spiseforstyrrelser (RASP), Oslo Universitetssykehus og Torild Skrivarhaug, Institutt for Klinisk Medisin, Universitetet i Oslo
2019
Innholdsfortegnelse
SAMMENDRAG ... 3
FORORD ... 3
BAKGRUNN ... 3
Type 1 diabetes ... 3
Spiseforstyrrelser og spiseproblemer: ... 4
METODE OG RESULTAT: ... 5
DISKUSJON ... 6
KLINISK BETYDNING OG VIDERE FORSKNING ... 8
HELSEPSYKOLOGI: ... 10
KONKLUSJON ... 12
REFERANSER ... 13
ARTIKKEL: DISTURBED EATING, ILLNESS PERCEPTIONS, AND COPING AMONG ADULTS WITH TYPE 1 DIABETES ON INTENSIFIED INSULIN TREATMENT, AND THEIR ASSOCIATIONS WITH METABOLIC CONTROL ... 16
ABSTRACT ... 16
INTRODUCTION ... 17
MATERIALS AND METHODS ... 19
RESULTS ... 21
DISCUSSION ... 23
TABLE 1 ... 29
TABLE 2 ... 30
TABLE 3 ... 31
TABLE 4 ... 31
REFERENCES ... 33
REDEGJØRELSE FOR ASTRID RØ SIN ROLLE OG DELTAKELSE I ARBEIDET MED ARTIKKELEN ... 39
Sammendrag
Forord
Artikkelen ”Disturbed eating, illness perceptions, and coping among adults with type 1 diabetes on intensified insulin treatment, and their associations with metabolic control ” er en artikkel som handler om hvordan psykologiske faktorer er forbundet med
blodsukkerreguleringen hos personer med type 1 diabetes . Forskning har vist at god kontroll på blodsukkeret begrenser risikoen for å utvikle alvorlige senkomplikasjoner og tidlig død.
Det er mye som kan påvirke hvordan ulike mennesker regulerer blodsukkeret sitt, og det er viktig for helsepersonell å vite om ulike faktorer som kan påvirke denne kontrollen. Ved å være bevisst på dette kan man kanskje gi en mer optimal og helhetlig behandling til de som har diabetes, da god blodsukkerkontroll er et viktig aspekt for pasienters liv og helse. I denne oppgaven vil jeg starte med å fortelle litt generelt om type 1 diabetes, spiseforstyrrelser og bakgrunn for hvorfor forskning på dette området er viktig. Så vil jeg sammenfatte funnene i artikkelen, og diskutere resultatene. For å sette denne forskningen i ett større fagperspektiv vil jeg ha noe fokus på området helsepsykologi til slutt.
Det har vært spennende å sette seg inn i forskningsarbeidet og å få jobbe med artikkelen sammen med Line Wisting. Denne ble publisert i første halvdel av 2019 i ”Journal of Health Psychology”. I dette dokumentet vedlegges siste aksepterte versjon som ett word dokument.
Jeg har i prosessen med sammendraget fått god hjelp og innspill av veileder Line Wisting og biveileder Torild Skrivarhaug.
Bakgrunn Type 1 diabetes
Type 1 diabetes er kronisk insulinmangelsykdom, som oftest debuterer i barne- og
ungdomsårene, selv om man kan få diagnosen senere i livet. I Norge diagnostiseres ca. 400 barn og ungdom med type 1 diabetes hvert år (Årsrapport 2017. Barnediabetesregisteret. Oslo universitetssykehus). Totalt er det estimert at ca. 28 000 pasienter har type 1 diabetes
(Diabetesforbundet 2019). Sykdommen er forårsaket av en autoimmun selektiv ødeleggelse
av betacellene i pankreas, som produserer insulin. Det er på tross av mye forskning fortsatt uklart hva som forårsaker denne ødeleggelsen. Man tror i dag at det er en kombinasjon av arv og ulike miljøfaktorer. Noen viktige faktorer kan være virusinfeksjoner i fosterliv eller tidlig barndom, livsstil, amming, kosthold eller drikkevann (Diabetesforbundet 2019). Mangel på hormonet insulin vil gi økte blodglukosenivåer, som videre kan gi senkomplikasjoner i form av skade på nerver og blodkar som kan føre til nevropati, retinopatiog nefropati. Pasienter som har diabetes må flere ganger daglig monitorere blodglukosenivået og tilføre insulin til måltider og hvis blodsukkeret er høyt. For å måle hvordan blodsukkernivået har vært over tid måler man hemoglobin A1c (HbA1c), som viser gjennomsnittlig blodsukkerverdi de siste 8- 12 ukene. Høy HbA1c indikerer en dårligere metabolsk kontroll den siste tiden. Nasjonale og internasjonale behandlingsmål for både voksne og barn med type 1 diabetes er at HbA1c skal ligge under 7% (53 mmol/mol). Målet er satt for å oppnå god livskvalitet , uten
hypoglykemiske episoder (Helsedirektoratet 2019). I følge Norsk diabetes register for voksene er det bare 22% av de voksne med type 1 diabetes som tilfredsstiller dette målet.
(Norsk diabetesregister for voksne). Diabetes er en krevende sykdom å leve med og kan påvirke liv til både pasient og pårørende. På grunn av senkomplikasjoner knyttet til dårlig metabolsk kontroll er det viktig å forske på faktorer som kan bidra til at reguleringen blir lettere for pasienten.
Spiseforstyrrelser og spiseproblemer:
I forskning vedrørende spiseforstyrrelser er det for det meste tatt utgangspunkt i
diagnosesystemet ”the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fifth edition”, DSM-5. (American Psychiatric Association, 2013), som definerer fire hovedtyper av
spiseforstyrrelser. Disse inkluderer anorexia nervosa, bulimia nervosa, overspisingslidelse og
”andre spesifiserte spiseforstyrrelser”. Anorexia nervosa kjennetegnes av et lavt energiinntak over tid som fører til lav kroppsvekt. Det er også en intens frykt for å legge på seg, eller vedvarende atferd som gjør at man unngår å legge på seg, og man har et forstyrret syn på hvordan man ser på egen kroppsform. Bulimia nervosa er karakterisert av gjentagende episoder med overspising, og deretter vektkompenserende atferd, for eksempel at man kaster opp, trener intensivt eller bruker lakserende midler. En overspisingsepisode er at man spiser en stor mengde mat og at man føler et tap av kontroll i situasjonen. Ved en overspisingslidelse har man gjentakende episoder med overspising, men uten påfølgende vektkompenserende atferd. Andre spesifiserte spiseforstyrrelser og subterskel spiseproblemer kjennetegnes av at
symptomene ikke oppnår frekvens- eller alvorlighetskriteriene for en spiseforstyrrelse. Både spiseproblemer og spiseforstyrrelser kan ha stor innvirkning på helse og livskvalitet.
Det er i studier vist at opptil 50% av de med type 1 diabetes sliter med forstyrret spisemønster (Colton, Olmsted, Daneman, Rydall, & Rodin, 2007; Neumark-Sztainer et al., 2002; Peveler et al., 2005). Underdosering av insulin for å gå ned i vekt gir en høyere risiko for
senkomplikasjonene som følger med sykdommen og høyere risiko for død (Goebel Fabbri et al., 2008; Nielsen et al., 2002). Det er også vist at pasienter med type 1 diabetes har en 2-3 doblet risiko for å utvikle forstyrret spisemønster (Mannuci et al., 2015; Nielsen, 2002; Young et al., 2012). Dette gjelder spesielt kvinner. Spiseforstyrrelser rammer flere kvinner enn menn, og i mange studier er det kun inkludert kvinner. Dette betyr at det kan være mørketall hva gjelder forekomst av spiseproblematikk hos menn, også hos de med type 1 diabetes. Det er derfor behov for mer forskning som inkluderer menn. Et forstyrret spisemønster gjør
blodsukkerkontrollen til en mer krevende prosess. Dette er det viktig å være observant på, da det ofte resulterer i høye nivå av blodsukker og senkomplikasjonene kan være mange og alvorlige.
Det er mye som spiller inn på hvor god blodsukkerregulering pasientene oppnår. Både psykologiske, medisinske og tekniske faktorer påvirker hvordan man håndterer sin diabetes.
For eksempel om man bruker insulinpumpe eller penn, hvor mye man trener, hvordan man spiser og annen sykdom. Det er gjort forskning på hvordan man kan optimalisere
diabetesbehandlingen, men det er behov for mer forskning om de psykologiske faktorene knyttet opp til hvordan blodsukkerkontrollen er. Dette er det behov for da det kan være av stor betydning for pasienter og pårørende. Siden diabetesbehandlingen for det meste gjøres av pasienten selv er det naturlig å tenke seg at en del psykologiske faktorer kan spille inn.
Metode og resultat:
I vår artikkel ble 282 kvinner og menn med type 1 diabetes spurt om å svare på fire
selvrapporteringsskjemaer om forstyrret spising, sykdomsoppfattelse, mestringsstrategier og holdninger til insulin, etter standardiserte skjemaer. Pasientene var mellom 18 og 79 år. Dette er en tverrsnittsstudie som betyr at alle data er samlet inn på ett tidspunkt. Dataene er
analysert ved korrelasjonsmatriser og regresjonsanalyser.
Det var flere interessante funn i artikkelen. Man kunne se at kvinner brukte mer
emosjonsfokuserte mestringsstrategier som ventilering av følelser og emosjonell sosial støtte.
Kvinner hadde også generelt mer negativt syn på sin type 1 diabetes enn det mennene hadde.
Psykologiske aspekter var signifikant forbundet med HbA1c blant både kvinner og menn.
Funnene som ble stående som signifikante i regresjonsanalysen, etter bruk av metoden
«backward elimination strategy», var personlig kontroll hos menn som forklarte 13,9 % av variansen i HbA1c. Hos kvinner var det personlig kontroll og å søke emosjonell sosial støtte som forklare 23,3 % av variansen av HbA1c.
Diskusjon
Forskning tyder på at psykologiske aspekter er viktige for somatiske utfall. Dette gjelder for mange ulike sykdommer som kreft, psoriasis, kronisk obstruktiv lungesykdom og diabetes (Hopman og Rikjen 2014; Petrie et al., 2017). De to viktigste funnene beskrevet i denne artikkelen er at sykdomsoppfatning og mestringsstrategier er assosiert med HbA1c nivå, og at det er kjønnsforskjeller når det kommer til psykologiske aspekter og hvordan det påvirker blodsukkerreguleringen. Dette er viktig kunnskap for klinikere med tanke på planlegging av behandling til pasienter med type 1 diabetes. Hos begge kjønn var det en relativt sterk sammenheng mellom sykdomsoppfatningen ”personlig kontroll” og HbA1c. Mer negativ oppfatning av personlig kontroll var altså assosiert med høyere nivåer av HbA1. Personlig kontroll handler om i hvilken grad pasienten føler at han/hun har kontroll over sin diabetes.
Det er naturlig å tenke at dette kan ha en stor påvirkning for personer med type 1 diabetes, når behandlingen i stor grad handler om egenbehandling og mestring av dette i hverdagen. Som det blir nevnt i artikkelen har ”personlig kontroll” også vist seg å være viktig i forhold til utfallet av andre aspekter ved type 1 diabetes, som depresjon og angst.
Et annet viktig funn i artikkelen er kjønnsforskjeller i psykologiske aspekter. Det er generelt større signifikante sammenhenger mellom psykologiske aspekter og metabolsk kontroll for kvinner enn for menn. Det er som nevnt i artikkelen rapportert i andre studier (Rassart et al.,2014) at kvinner oftere er mer bekymret i forhold til sin sykdom enn det menn er. Det er i tråd med funn fra denne studien. Hos kvinner var det også en annen faktor som påvirket den metabolske kontrollen signifikant, nemlig mestringsstrategien ”å søke emosjonell sosial støtte”. Dersom man hadde lav verdi av denne, var det også assosiert med høyere nivåer av HbA1c. Dette kan tyde på at kvinner trenger mer støtte for å føle at de klarer å håndtere sin
diabetes. Mestringsstrategier deles vanligvis grovt sett inn i emosjonsfokuserte versus problemfokuserte, hvor problemfokuserte oftest har blitt sagt å være mer hensiktsmessige.
Dette skillet er ikke alltid så absolutt, og noen mestringsstrategier kan ha elementer av både emosjonsfokusert og problemfokusert natur. Mestringsstrategien «søke sosial emosjonell støtte» virket positivt for kvinners diabetesbehandling i denne studien. Denne strategien er et eksempel på mestring som kan oppfattes som både emosjonsfokusert og problemfokusert, i at man aktivt søker å løse et problem ved å søke sosial støtte av emosjonell karakter. Dette skiller seg noe fra andre typer mer passive emosjonsfokuserte mestringsstrategier som det å ventilere følelser ved for eksempel å «utagere» ved raseriutbrudd.
I en tidligere studie gjort av Wisting på ungdom med type 1 diabetes (Wisting et al., 2015) var det ikke vist en signifikant sammenheng mellom psykologiske aspekter og HbA1c for unge gutter. I denne studien derimot ble det vist en signifikant sammenheng mellom personlig kontroll og metabolsk kontroll. Dette kan kanskje implisere at psykologiske faktorer blir viktigere med økende alder for gutter/menn. Dette er også noe som må forskes på videre før man kan trekke noen konklusjoner, men skulle det vise seg å stemme er det et interessant funn og igjen noe som klinikere kan være oppmerksomme på i behandlingen av kvinner versus menn med type 1 diabetes. Tidligere studier har også vist at psykologiske aspekter som sykdomsoppfattelse (Fortenberry et al., 2014; Mc Shary et al., 2011; McGrady et al., 2014;
Wisting et al, 2015) og mestringsstrategier (Graue et al., 2004; Yi et al., 2008), er viktige for den metabolske kontrollen. Men det er oftest ikke analysert separat for kvinner og menn, noe som kan bety at den sammenhengen man har sett i hovedsak har blitt drevet av kvinnene. I videre forskning kan være hensiktsmessig å dele opp slik at det man kan se
kjønnsforskjellene.
For kvinner i denne studien var totalskår på ”The Diabetes Eating Problem Survey-Revised (DEPS-R) korrelert med metabolsk kontroll, selv om det ikke stod igjen som signifikant etter regresjonsanalysen. Det er et spørreskjema som er spesifikt for spiseproblemer ved diabetes, noe som har vist seg å gi mer nøyaktige resultater enn generelle spørreskjemaer for
spiseproblemer (Young et al., 2012). Det er viktig å ta tak i slike problemer hos kvinner og menn med diabetes på et tidlig tidspunkt for å unngå de alvorlige senkomplikasjonene. Et stort problem er dessverre at mange holder det hemmelig for sin kliniker. Kanskje på grunn av skam eller eventuelt også frykt for å gå opp i vekt dersom de får hjelp til behandling. Det er viktig med tidlig identifisering og intervensjon for å bedre prognosen. Derfor må man som
kliniker legge til rette for å kunne fortelle om slike problemer. Muligheten for rutinemessig screening blir diskutert i artikkelen. Med hjelp av dette spørreskjemaet kunne man da forhåpentligvis fort funnet de pasientene som trenger ekstra oppfølging med tanke på spiseproblematikk.
I alle studier er det viktig å se på både styrker og svakheter. Denne studien er en såkalt tverrsnittstudie, der man observerer ulike parametere på ett tidspunkt, og ser på
sammenhengen mellom disse. Man kan ha tanker eller hypoteser om årsaksfaktorer, men kan aldri si noe om hva som er en sikker årsak basert på slike data. For å gjøre dette bør man ha et longitudinelt design der man følger pasientene over tid. I resultatene fra studien har man for eksempel sett at det er en sammenheng mellom HbA1c verdi og personlig kontroll. I dette tilfellet kan man tenke seg årsaksforhold i begge retninger. Lav grad av følt personlig kontroll kan føre til dårligere blodsukkerregulering og HbA1c, og i motsatt fall kan det være at
dårligere blodsukkerkontroll fører til en følelse av å ikke ha kontroll over sin diabetes. Dette kan man ikke vite etter denne studien, men man kan se sammenhenger og legge ett godt grunnlag for videre forskning og tiltak man kan gjøre i klinikken. Alle pasientene i denne studien er rekruttert fra én klinikk i Norge og man kan ikke være sikker på at dette er et helt representativt utvalg, selv om det er relativt mange deltakere i studien. Videre så er studien basert på selvrapportering, noe som gir resultatene en viss usikkerhet. En styrke er at studien inkluderer begge kjønn med et stort aldersspenn. Tidligere studier har i hovedsak kun
inkludert unge kvinner, og i de studiene hvor også menn har vært inkludert har resultatene blitt analysert sammen slik at man ikke har kunnet si noe om kjønnsforskjeller. I denne studien kan man derimot belyse kjønnsforskjellene, noe som er en styrke. Man kan også få et inntrykk av alderstrender i grad av spisepatologi, og i hvilken alder man kan være ekstra observante på i klinisk arbeid (sen ungdomstid og tidlig voksen alder). Denne studien har mange spennende resultater og legger et godt grunnlag for hva som er viktig å fokusere videre på innen diabetesforskning.
Klinisk betydning og videre forskning
Det er relevant å vurdere hva slags kliniske implikasjoner man kan trekke ut av forskning som dette. Man kan i denne studien se at psykologiske faktorer synes å være viktig i forhold til HbA1c nivå. Det er allerede gjort mange tiltak i diabetesbehandling som for eksempel å gå over til pumpe i stedet for penn for nettopp å optimalisere blodsukkerkontrollen. Både dette
og andre faktorer som for eksempel demografi, genetiske faktorer og personlighet klarer ofte bare å forklare totalt mindre enn 20 % av variansen i HbA1c (Bott et al., 1994; Devires et al., 2004; Galler et al., 2001; Taylor et al., 2003) mens personlig kontroll og emosjonell støtte alene forklarte 23,2 % av variansen hos voksne i denne studien. Dette tyder på at det kan være relevant og viktig å forske videre på.
Som tidligere nevnt fant man kjønnsforskjeller når det kom til hvilke mestringsstrategier som var signifikant forbundet med bedre metabolsk kontroll. For kvinner var det spesielt
emosjonell støtte som var signifikant, mens det for menn virket å være viktigere med aktiv mestring. Det å fokusere aktivt på disse ulike psykologiske aspektene i behandlingen av kvinner og menn med type 1 diabetes, for eksempel ved å jobbe med å øke bruken av problemfokuserte mestringsstrategier, kan tenkes å gi bedre metabolsk kontroll på sikt. Man kan også tenke seg at å legge mer til rette for støtte av pårørende kan være en viktig del av behandlingen, spesielt for kvinner, og noe man kan fokusere mer på og oppmuntre til.
Denne og andre studier har vist hvor viktig det psykiske hos pasienten er for det somatiske utfallet, noe som er spennende med tanke på hvordan behandlingen kan gjøres bedre.
Nasjonale og internasjonale retningslinjer for behandling av type 1 diabetes påpeker hvor viktig det er med god oppfølging, helst i tverrfaglig team inkludert psykologer. Fokus på hele pasienten og økt forståelse av de psykologiske aspektene innad i diabetesteamene er viktig.
Somatikk og psykologi henger sammen og påvirker hverandre.
Jeg tror at det er viktig med videre forskning og fokus på nettopp dette temaet, for å
optimalisere behandlingen. Det hadde vært spennende med longitudinelle studier der man kan teste effekten av ulike typer intervensjoner og hvordan det påvirker behandlingsresultatet og pasientenes helse, både fysisk og psykisk. I slike studier kunne det være aktuelt å ta
utgangspunkt i denne studien, men også flere av de andre studiene jeg har nevnt i denne oppgaven, som foreslår hvilke parametere det kan være viktig å fokusere på. Mulige tiltak kan være mestringskurs for pasienter med type 1 diabetes, mer oppfølging psykisk og eventuelt en mer individuell behandlingsplan tilrettelagt den enkelte. Det ville også da vært spennende å videre utforske om det er store alders og kjønnsforskjeller i hvordan behandlingen bør være.
Dersom det skulle vise en stor endring og bedring av diabetesbehandlingen er det noe som ville vært viktig for den enkelte pasient og pårørende, men også for samfunnet, da kostnadene av senkomplikasjoner kan være store.
Helsepsykologi:
Helsepsykologi er et fagfelt som ser på samspillet mellom psykologi og somatikk, et tema som er sentralt i artikkelen. Dette handler både om hvordan atferd og det sosiale kan påvirke sykdom og helse, men også hvordan man reagerer etter at sykdom har oppstått. Vår psykiske bearbeiding av inntrykk vil kunne påvirke vår helse (Espnes og Smedslund 2009, 29).
Helsepsykologi er et viktig fagfelt og har kommet mer og mer inn i den kliniske hverdagen de siste årene. De psykologiske aspektene er relevante for hvordan sykdom utvikler seg og opprettholdes. Dette gjelder mange ulike sykdommer, og påvirker dermed helse i en stor grad.
Derfor er det også et viktig felt å ha fokus på og å vite hvordan man skal kunne påvirke dette, slik at pasientene får best mulig og helhetlig behandling.
I sin artikkel “The biopsychosocial model of illness. A model whose time has come” (Wade
& Halligan, 2017). snakker Wade og Halligan mye om hvordan det innenfor helse har vært en tendens til at det er den biomedisinske modellen som er den viktige forklaringsmodellen til hvorfor sykdom oppstår og hvordan den opprettholdes. Etterhvert har det gått mer over til å bli ett større fokus på den bio-psyko-sosiale modellen. Dette er en viktig del av det
helsepsykologiske perspektivet. Hele mennesket skal ses, og det er mange faktorer som påvirker helse, ikke bare det biologiske som ligger bak. Den biopsykososiale modellen er et viktig grunnlag i det meste av behandling. Man kan også se hvor viktig det er i sammenheng med diabetes og i vår artikkel ved at det ikke bare er de tekniske og somatiske forholdene som avgjør hvor god behandlingen blir, men også at de psykososiale faktorene spiller en stor rolle.
Wade og Haligan skriver i sin artikkel om hvordan utviklingen av den bio-psyko-sosiale modellen har skjedd skritt for skritt og hvordan det vil være lønnsomt også på et
samfunnsnivå at dette er et fokus i behandlingen. De poengterer at det ikke er et mål at det skal overta for den biomedisinske modellen, men at det skal være et viktig tillegg, som kan bedre pasienters helse. Dette er heldigvis faktorer som blir mer og mer tatt inn i helsevesenet og som kan bidra til bedre behandling. Som medisinstudent får man på mange forelesninger høre om den biopsykososiale modellen, så dette er noe som kommer mer inn i helsevesenet i Norge også. Det er viktig med videre forskning på dette området slik at det er god evidens for å bruke mer av tiden til personrettet behandling . Dette vil nok i det lange løp kunne bli kostnadseffektivt, for det er vist at ved ”person centred care” har pasientene bedre utfall enn ellers
Innenfor faget helsepsykologi finnes det flere teorier for å forstå og forklare helseatferd. En av de mest brukte er ”Theory of planned behavior” (TPB) (Ajzen, 1991). Dette handler om hvordan helseatferd påvirkes av for eksempel holdninger, normer og intensjoner. Man vet ofte hva som er best for helsen, men gjør kanskje ikke de de mest hensiktsmessige valgene
uansett, til tross for at man kanskje egentlig ønsker det. TPB prøver å forstå noe av dette, og har blitt brukt for å forstå ulike typer helseatferd og hva som promoterer positiv helseatferd, for eksempel innen fysisk aktivitet (Senowski V et al., 2019) og røyking (Lee CG et al., 2018). Shankar et al (Shankar et al., 2017) diskuterer i sin artikkel om man kunne forutse med TPB hva slags egenkontroll pasienter med type 1 diabetes ville ha. Type 1 diabetes er en sykdom der man er helt avhengig av at pasienten måler blodglukose jevnt og ganske hyppig for å få til en god behandling, men at det er mange som måler mye mindre enn det som er anbefalt. De ville i denne artikkelen dermed finne ut om TBP kunne hjelpe til med å forklare hvor hyppig man hadde denne egenkontrollen. Konklusjonen var at hvor vanskelig man trodde reguleringen skulle bliog tidligere atferd var det som best kunne forutse hvordan egenkontrollen ville bli. Også i denne studien kan man altså se hvor stor rolle psykiske faktorer kan ha på diabeteskontroll, og at det er mange viktige aspekter å ta hensyn til.
En annen mye brukt teori innenfor helsepsykologi er «the Common-sense model of self- regulation» (CSM). Denne teorien forklarer hvordan man responderer og takler trusler mot sin egen helse. Modellen ble beskrevet av Leventhal og kolleger (Leventhal et al., 2016) , og kan brukes til å forstå sykdomsoppfatninger, mestring og viktige utfall i helse, knyttet til dette.De tenker at sykdomsoppfatninger påvirker mestringsstrategier og dermed også helsemessige utfall. Denne modellen har blitt brukt i forskning innen helse, inkludert diabetes. Skinner et al (Skinner et al., 2002) gjorde en studie på personer med type 1 diabetes hvor de sammenliknet assosiasjonen mellom personlighet, sykdomsoppfatning og egenkontroll. De forteller blant annet at man kunne se tendenser til at eldre pasienter var mer pliktoppfyllende og hadde bedre egenkontroll. De eldre mente samtidig at diabetesen var en større trussel for deres helse og at sykdommen hadde stor påvirkning på livet. Ett annet aspekt de tar opp var at tro på effektivitet av behandling også var en indikator for egenkontrollen. Man kan med studier som dette kanskje forstå mer av hva som driver en god kontroll av diabetesen og vite mer om hvor det er behov for å sette inn ekstra ressurser for å bedre egenkontrollen.
Konklusjon
Det har i arbeidet med denne artikkelen og oppgaven vært spennende å få innblikk i hvordan forskningsprosessen fungerer. Etter denne artikkelen håper jeg at det blir gjort
intervensjonsstudier som kan fokusere på de problemstillingene som er tatt opp her. Det frister å fortsette med forskning, men for min del vil det også være spennende å være den som kan jobbe klinisk for å teste hvordan aspekter som er diskutert her kunne blitt implementert i praksis.
Kanskje det viktigste å ta med seg fra denne oppgaven videre i klinikken er hvor tett fysisk og psykisk helse henger sammen, spesielt i kroniske sykdommer som type 1 diabetes. Man er avhengig av at pasienten styrer sin egen behandling og da er det ekstra viktig med motivasjon og egenkontroll for å mestre nettopp dette. Derfor er det viktig å anerkjenne det viktige bidraget psykologiske aspekter potensielt kan gi i forståelsen av somatiske kroniske
sykdommer. Det er spennende hvordan fokus på disse aspektene kan bli enda mer sentrale i klinikken og forhåpentligvis på sikt bidra til bedre blodsukkerkontroll og færre
senkomplikasjoner.
Referanser:
A.Shankar, M.Conner & H.J. Bodansky (2007) Can the theory of planned behavior predict maintenance of a frequently repeated behavior?, Psyckology, health & medicine 12:2 213-244 Doi: 10.1080/09540120500521327
Bott U, Jörgens V, Grüsser M, et al. (1994) Predictors of Glycaemic Control in Type 1 Diabetic Patients after Participation in an Intensified Treatment and Teaching Programme.
Diabetic Medicine 11: 362-371.
Colton, P. A., Olmsted, M. P., Daneman, D., Rydall, A. C., & Rodin, G. M. (2007).
Five-year prevalence and persistence of disturbed eating behavior and eating disorders in girls with type 1 diabetes. Diabetes Care, 30(11), 2861-2862.
Derick T Wade & Peter W Halligan (2017) The biopsychosocial model of illness: a model whose time has come, clinical rehabilitation 31: 995-1004. Doi:
10.1177/0269215517709890
Devries JH, Snoek FJ and Heine RJ. (2004) Persistent poor glycaemic control in adult Type 1 diabetes. A closer look at the problem. Diabet Med 21: 1263-126
Diabetesforbundet 2019 ”årsaker til Diabetes”, hentet 23. April 2019.
https://www.diabetes.no/leksikon/a3/arsaker-til-diabetes/
Diabetesforbundet 2019 ” om diabetes” , hentet 23. April 2019.04.09 https://www.diabetes.no/om-diabetes/
Espenes, Geir Arild og Geir Smedslund 2009 ”Helsepsykologi”, 2. Utgave, Gyldendal akademisk. S. 29
Fortenberry KT, Berg CA, King PS, et al. (2014) Longitudinal trajectories of illness perceptions among adolescents with type 1 diabetes. J Pediatr Psychol 39: 687-696.
Galler A, Lindau M, Ernert A, et al. (2011) Associations between media consumption habits, physical activity, socioeconomic status, and glycemic control in children, adolescents, and young adults with type 1 diabetes. Diabetes Care 34: 2356-2359
Goebel-Fabbri AE, Fikkan J, Franko DL, et al. (2008) Insulin restriction and
associated morbidity and mortality in women with type 1 diabetes. Diabetes Care 31: 415-419
Graue M, Wentzel-Larsen T, Bru E, et al. (2004) The coping styles of adolescents with type 1 diabetes are associated with degree of metabolic control. Diabetes Care 27: 1313- 1317.
Helsedirektoratet 2019 ”Insulinbehandling og behandlingsmål ved diabetes typ 1, hentet 23. April 2019.
https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/seksjon?Tittel=insulinbehandling- og-behandlingsmal-ved-3240#behandlingsmål-ved-diabetes-type-1sterk-anbefaling.
Hopman P and Rijken M. (2014) Illness perceptions of cancer patients: relationships with illness characteristics and coping. Psychooncology.
Lenethal H, Phillips LA, Burns E (2016) The sommon-sense model of self-regulation (CSM): a dynamic framework for understanding illness self-management., journal of
behavorial medicine 39: 935-946) Doi: 10.1007/s10865-016-9782-2.
Mannucci E, Rotella F, Ricca V, et al. (2005) Eating disorders in patients with type 1 diabetes: a meta-analysis. J.Endocrinol.Invest 28: 417-419.
Mc Sharry J, Moss-Morris R and Kendrick T. (2011) Illness perceptions and
glycaemic control in diabetes: a systematic review with meta-analysis. Diabet Med 28: 1300- 1310.
McGrady ME, Peugh JL and Hood KK. (2014) Illness representations predict adherence in adolescents and young adults with type 1 diabetes. Psychol Health.
Neumark-Sztainer, D., Patterson, J., Mellin, A., Ackard, D. M., Utter, J., Story, M., &
Sockalosky, J. (2002). Weight control practices and disordered eating behaviors among adolescent females and males with type 1 diabetes: associations with sociodemographics, weight concerns, familial factors, and metabolic outcomes. Diabetes Care, 25(8), 1289-1296.
Nielsen S. (2002) Eating Disorders in Females with Type 1 Diabetes: An Update of a Meta-Analysis. European Eating Disorders Review 10: 241-254.
Nielsen S, Emborg C and Molbak AG. (2002) Mortality in concurrent type 1 diabetes and anorexia nervosa. Diabetes Care 25: 309-312.
Norsk diabetesregister for voksne 2019 ” Årsrapport 2017”. Hentet 23. April 2019.
https://www.kvalitetsregistre.no/sites/default/files/21_arsrapport_2017_norsk_diabetes register_for_voksne.pdf.
Petrie KJ, Jago LA and Devcich DA. (2007) The role of illness perceptions in patients with medical conditions. Curr.Opin.Psychiatry 20: 163-167.
Peveler, R. C., Bryden, K. S., Neil, H. A., Fairburn, C. G., Mayou, R. A., Dunger, D.
B., & Turner, H. M. (2005). The relationship of disordered eating habits and attitudes to
clinical outcomes in young adult females with type 1 diabetes. Diabetes Care, 28(1), 84-88.
doi: 28/1/84 [pii].
Rassart J, Luyckx K, Berg CA, et al. (2015) Psychosocial Functioning and Glycemic Control in Emerging Adults With Type 1 Diabetes: A 5-Year Follow-Up Study. Health Psychol.
Skinner TC, Hampson SE & Fife-Schaw C. (2002) Personality, personal model beliefs, and self care in adolescents and young adults with Type 1 diabetes. Health psychology 1: 61-70 Doi: 10.1037///0278-6133.21.1.61.
Taylor MD, Frier BM, Gold AE, et al. (2003) Psychosocial factors and diabetes- related outcomes following diagnosis of Type 1 diabetes in adults: the Edinburgh Prospective Diabetes Study. Diabet Med 20: 135-146.
Wisting L, Bang L, Natvig H, et al. (2015) Metabolic Control and Illness Perceptions in Adolescents with Type 1 Diabetes. Journal of Diabetes Research 501: 456340.
Yi JP, Yi JC, Vitaliano PP, et al. (2008) How does anger coping style affect glycemic control in diabetes patients? Int.J.Behav.Med. 15: 167-172.
Young V, Eiser C, Johnson B, et al. (2012) Eating problems in adolescents with Type 1 diabetes: a systematic review with meta-analysis. Diabet.Med.
Artikkel: Disturbed eating, illness perceptions, and coping among adults with type 1 diabetes on intensified insulin treatment, and their associations with metabolic control
Authors: Line Wisting (PhD)1,2, Astrid Rø (medical student)3; Torild Skrivarhaug (MD, PhD)2,3,4,5, Knut Dahl-Jørgensen (MD, PhD)2,3,4,5, and Øyvind Rø (MD, PhD)1,6
Affiliations:
1Regional Department for Eating Disorders, Division of Mental Health and Addiction, Oslo University Hospital, Norway
2Oslo Diabetes Research Centre, Oslo, Norway
3 Institute of Clinical Medicine, Faculty of Medicine, University of Oslo, Norway
4The Norwegian Diabetic Centre, Oslo, Norway
5Department of Paediatric and Adolescent Medicine, Oslo University Hospital, Norway
6Institute of Clinical Medicine, Mental Health and Addiction, University of Oslo, Norway
Correspondence: Line Wisting (PhD), Regional Department for Eating Disorders, Division of Mental Health and Addiction, Oslo University Hospital, P.O. Box 4956 Nydalen, 0424 Oslo, Norway. Phone: +4723016230, Fax: +4723016231, E-mail: line.wisting@ous-hf.no
Word count manuscript: 4016 Word count abstract: 98
Running head: PSYCHOLOGICAL CORRELATES OF HBA1C Abstract
This study investigated associations between psychological aspects and metabolic control among adults with type 1 diabetes (n=282). Linear regression analyses demonstrated that the illness perception personal control and the coping strategy seeking emotional social support explained 23.2% of the variance in HbA1c among females (β .40, p< .001 and β -.22, p< .01, respectively). Among males, only personal control remained significant, explaining 13.9% of the variance in HbA1c (β .37, p< .001). The associations between psychological correlates
and HbA1c indicate that addressing such aspects clinically may facilitate metabolic control, thereby potentially contributing to reduce the risk of complications.
Keywords: diabetes, health psychology, illness perception, coping, eating disorders
Introduction
Type 1 diabetes (T1D) is a chronic illness caused by an autoimmune selective destruction of the insulin-producing beta cells in the pancreas, and lack of insulin leads to elevated blood glucose levels. Hemoglobin A1c (HbA1c) is used as a measure of long term blood glucose levels, over the preceding 8-12 weeks, and higher HbA1c indicates poorer metabolic control.
The association between metabolic control and risk of diabetes complications, such as micro- and macrovascular disease, is well established (The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993). Yet most individuals with T1D do not reach the international
treatment target of HbA1c <7% (53 mmol/mol) (Løvaas, 2017; Miller et al., 2015).
Monitoring blood glucose levels and administering insulin is a never-ending and challenging regulation task which places a significant burden on individuals with T1D and their families.
Psychological aspects have been found to be associated with diabetes self-care and metabolic control, including disturbed eating (Colton et al., 2015; Wisting et al., 2013a; Young et al., 2012), illness perceptions (Fortenberry et al., 2014; Mc Sharry et al., 2011; McGrady et al., 2014; Wisting et al., 2015), coping strategies (Graue et al., 2004; Yi et al., 2008), and insulin beliefs (Belendez and Hernandez-Mijares, 2009; Broadbent et al., 2011). Demographic and personal factors have been associated with T1D self-care, however such factors together typically explain <20% of the variance in HbA1c (Bott et al., 1994; Devries et al., 2004;
Galler et al., 2011; Taylor et al., 2003), suggesting more research is needed to increase knowledge about potential predictors of metabolic control and subsequent risk of complications.
Various theoretical frameworks have been postulated to understand diabetes management and outcomes, including the health belief model (Gillibrand and Stevenson, 2006), the theory of reasoned action (Syrjala et al., 2002), the theory of planned behavior (Downie et al., 2019), and the common sense model of self-regulation (Huston and Houk, 2011). The common sense model (Leventhal, 1984) has been adopted to a wide range of illnesses (Hagger et al., 2017)
and theorizes that individual perceptions of an illness or health threat guide subsequent coping mechanisms (i.e. cognitive and behavioral efforts made in response to a threat or stressor), which in turn influence illness outcomes. The relevance of illness perceptions and coping strategies for T1D has been supported empirically. Illness perceptions have been associated with outcome in a range of different health conditions, including cancer, psoriasis, chronic fatigue syndrome, Addison’s disease, rheumatoid arthritis, chronic obstructive lung disease, and diabetes (Edwards et al., 2001; Grace et al., 2005; Hopman and Rijken, 2014; Petrie et al., 2007). Furthermore, coping strategies have been shown to be associated with various aspects of somatic and psychological health (Baines and Wittkowski, 2013; Vernhet et al., 2018), including metabolic control in diabetes (Graue et al., 2004). Beliefs about insulin have been found to be associated with diabetes self-care and metabolic control (Belendez and
Hernandez-Mijares, 2009; Broadbent et al., 2011; Brod et al., 2009). Additionally, individuals with T1D, females in particular, are at a higher risk of developing disturbed eating and eating disorders, including deliberate insulin omission for weight control purposes (Mannucci et al., 2005; Nielsen, 2002; Young et al., 2012). The presence of eating disorder psychopathology in T1D is associated with poor metabolic control and advanced onset of complications (Cecilia- Costa et al., 2018; Colton et al., 2015), as well as increased mortality rates (Goebel-Fabbri et al., 2008; Nielsen et al., 2002).
Gender differences in psychological correlates have been reported among adolescents with T1D, with females generally being more concerned than males (Wisting et al., 2016).
Furthermore, gender differences in the associations between psychological aspects and
HbA1c have been reported among adolescents with T1D (Wisting et al., 2015). Less is known about gender differences in psychological aspects and impact on metabolic controls among adults with T1D, as most results to date are reported in total samples rather than separated by gender. This needs to be investigated as such findings may guide clinical practice for adult males and females with T1D.
In summary, despite technological advances in the management of T1D, a minority of
patients with T1D achieve international targets for good metabolic control aimed to minimize the risk of late T1D complications. Given that T1D treatment is mainly based on individual self-care, further research is needed to investigate the influence of psychological aspects on metabolic control in adult males versus females with T1D.
The current study therefore aimed to investigate the impact of eating disorder
psychopathology, illness perceptions, insulin beliefs, and coping strategies on metabolic control in adults with T1D, with a specific focus on gender differences.
Materials and Methods Design
This is a cross-sectional study of psychological aspects and metabolic control among adults with T1D.
Participants and Procedure
Patients with T1D were recruited from the Norwegian Diabetic Centre between February 2016 and October 2017. Questionnaires were completed as part of a routine T1D consultation at the outpatient clinic. Since patients usually have at least one appointment a year, the
majority of males and females with T1D attending the clinic should have been asked to participate during the data collection period. However, in a busy clinical setting, this may not always have been the case. For practical reasons, since the data collection proceeded in conjunction with clinical practice, it was unfortunately not possible to record exactly how many were asked to participate or why some did or did not participate in the study. A total of 282 males and females aged 18-79 years (60% females) participated in the study (mean age 42.11; SD: 15.19). Table 1 illustrates sample characteristics. The regional committees for medical and health research ethics (REC) South East approved the study, and written consent was obtained from all participants.
Measures
The Diabetes Eating Problem Survey – Revised (DEPS-R) (Markowitz et al., 2010) is a diabetes-specific screening tool for disturbed eating and consists of 16 items. Responses are scored on 6-point Likert items and higher scores indicate greater pathology. The
predetermined cut-off score for disturbed eating is set at 20 or above, indicating individuals with a level of DEB warranting further attention. The DEPS-R has been translated and validated in Norwegian adolescent (Wisting et al., 2013b) and adult samples with T1D (Wisting et al., 2019).
The BIPQ (Broadbent et al., 2006) is a brief (nine items) version of the Illness Perceptions Questionnaire (IPQ) (Weinman et al., 1996) and Illness Perceptions Questionnaire – Revised (IPQ-R) (Moss-Morris et al., 2002), and is a valid and reliable measure of illness perceptions (Broadbent et al., 2006). The IPQ measures have been widely used in the context of a variety of illnesses, including T1D. Dimension of illness perceptions include consequences
(perceived consequences of the illness), personal control (the extent to which the patient perceive they can control or cure the illness), treatment control (whether the patient believe that the treatment can control or cure the illness), identity (the label people use to describe the illness and accompanying symptoms), coherence (whether the person feels they understand the illness), emotional representation (whether the illness affects the patient emotionally), and concern (if the patient is concerned about the illness). Answers range from 0-10, and higher scores indicate more threatening/negative views of their T1D. Cronbach’s alpha for the BIPQ was .81 in the current study (.79 among females and .80 among males).
The COPE Inventory (Carver et al., 1989) measures a broad range of coping responses when confronted with difficult or stressful events in their lives. Participants are asked to indicate what they generally do and feel when faced with stressful events. It consists of several subscales which can be used independently according to study scope. The current study included the subscales focus on and venting of emotions, active coping, use of emotional social support, and denial (16 items in total). Answers are ranged on a four-point Likert scale, ranging from 1 (I usually don’t do this at all) to 4 (I usually do this a lot). Cronbach’s alpha for the four COPE subscales among the total population, females, and males, was calculated in the current study, yielding alpha’s of .77, .76, and .76 for venting emotions, .74, .70, and .79 for active coping, .89, .87, and .90 for emotional social support, and .75, .77, and .72 for denial.
The Beliefs about Medicines Questionnaire (BMQ) (Horne and Weinman, 1999) is a measure of beliefs about medicines in general, and one specific medicine (insulin in this study). It consists of four sub scales: specific (insulin) necessity, specific (insulin) concern, general necessity and general overuse. Answers range on a five-point Likert scale, ranging from 1=
strongly disagree to 5= strongly agree. The specific subscale insulin concern was employed in this study (six items), and higher scores indicate stronger perceptions of insulin concern. The BMQ has been translated and validated in Norwegian (Jonsdottir et al., 2009).
Clinical data was assessed via the Norwegian Quality Improvement of Laboratory Examinations (NOKLUS) system, and was conducted as part of standard clinical T1D assessment at the Norwegian Diabetic Centre. T1D clinical data include HbA1c, treatment mode, and T1D onset. HbA1c is a measure of long term blood glucose levels and reflects average blood glucose the preceding 8-12 weeks. HbA1c is used here as a measure of metabolic control. A reasonable HbA1c target for many nonpregnant adults is < 7.0% (53 mmol/mol). The providers might suggest a more stringent HbA1c goal such as 6.5% (48 mmol/mol) for selected individual patients if this can be achieved without significant hypoglycemia or other adverse effects of treatment (31). BMI was calculated based on self- reported weight and height (kg/m²).
Data analysis
Pearson correlations were conducted to investigate associations between variables. In line with Cohen (Cohen, 1988), correlations of .10 to .29 were interpreted as small, .30 to .49 as medium and .50 to 1.0 as large. Alpha level was set to p < .05. Independent samples t-tests were carried out to investigate group differences. Effect sizes were calculated by means of Cohen’s d. Following the guidelines by Cohen (Cohen, 1988), effect sizes > 0.2 were interpreted as small, > 0.5 as medium and > 0.8 as large. Subsequent to the correlation analyses, standard multiple regression (enter) analyses was conducted with significant correlations (p < .05) in line with the backward elimination strategy described below, to investigate possible risk factors for poor metabolic control. Associations in the linear
regression analyses were reported with standardized beta coefficients (β). The analyses were split by gender. Statistical analyses were conducted using SPSS version 23 (SPSS IBM, NY, USA) (Corp., 2015).
Results
Participant characteristics
Mean age of T1D onset was 15.14 (SD: 11.18), mean HbA1c was 7.75% (SD: .91), and mean BMI was 25.96 (SD: 4.13). Mean diabetes duration was 27.09 years (SD: 14.44), range 0-71 years. All patients used modern, intensified insulin treatment: A total of 56.3% used a basal- bolus regimen with >4 injections a day with insulin pens. 43.3% used insulin pumps. With regard to psychopathology, mean DEPS-R score was 13.83 (9.16) for the total population,
11.18 (7.80) for males, and 15.57 (9.59) for females. As reported in a previous study (Wisting et al., 2018), 13.3% of the males and 24.8% of the females scored above the cut-off for disturbed eating on the DEPS-R.
“PLEASE INSERT TABLE 1 ABOUT HERE”
Descriptive data on coping and illness perceptions
Females reported significantly more use of the coping strategies venting emotions and emotional social support (p< 0.001, effect size -0.6 for both) compared to males (Table 2).
There were no significant gender differences on denial or active coping. As for illness perceptions, females had significantly more negative perceptions of their T1D than males on all BIPQ dimensions except treatment control, with effect sizes ranging from -0.3 to -0.7).
“PLEASE INSERT TABLE 2 ABOUT HERE”
Associations
Table 3 shows that in males, metabolic control (HbA1c) was significantly correlated with the illness perceptions personal control and coherence, as well as active coping. For females, metabolic control was significantly associated with personal control, coherence, and concern, in addition to the coping strategy emotional social support, and DEPS-R total score. There were no statistically significant differences in HbA1c according to mode of insulin treatment (pens or pumps) among males of females.
“PLEASE INSERT TABLE 3 ABOUT HERE”
The significant correlations were subsequently entered into separate regression models for males and females (Table 4). Among males, this model explained 17.1% of the variance in HbA1c. After removing non-significant variables one by one in line with the backward elimination strategy, only personal control remained significant (β .37, p< 0.001), explaining 13.9% of the variance in HbA1c among males. Among females, the overall regression model explained 26.5% of the variance in HbA1c. Subsequent to backward elimination, personal control and COPE seeking emotional social support remained significant (β 0.40, p< 0.001
and β -0.22, p< 0.01, respectively), explaining 23.2% of the variance in HbA1c among females.
“PLEASE INSERT TABLE 4 ABOUT HERE”
Discussion
This study aimed to investigate illness perceptions, coping strategies, and insulin beliefs in adults with T1D, as well as their impact on metabolic control. Two main findings can largely be drawn; i) illness perceptions and coping strategies were generally associated with HbA1c, with personal control being the strongest predictor among both males and females; ii) there were overall significant gender differences in psychological aspects, with more significant associations emerging among females than males.
Among females, the illness perception personal control and the coping strategy emotional social support explained 23.2% of the variance in HbA1c, i.e. more negative perceptions of degree of personal control and lower levels of seeking emotional social support, were associated with higher HbA1c. Among males, only personal control remained significant in the regression analysis, explaining 13.9% of the variance alone. The relevance of
psychological aspects for metabolic control in T1D, and of the illness perception personal control in particular, is in concordance with previous studies (Fortenberry et al., 2014;
Hudson et al., 2014; Mc Sharry et al., 2011; McGrady et al., 2014). Rassart and Luyckx et al.
(Rassart et al., 2015) reported that stronger perceptions of personal control in adults with T1D predicted a decrease in treatment-related problems at five years follow-up, and underscore the importance of addressing patients perceptions about their T1D. They conclude that clinicians should strive to find a balance between stressing the importance of T1D care and preventing patients from feeling overwhelmed by the burden of T1D care.
Illness perceptions, personal control in particular, have also been reported to be associated with other important diabetes outcomes, including depression and anxiety in a mixed sample of adults with T1D or T2D (Hudson et al., 2014). Furthermore, personal control was found to fully mediate the association between the patient-doctor relationship and diabetes-related distress among adults with T1D and type 2 diabetes (T2D) aged 18-65 years (Bridges and Smith, 2016), supporting the relevance of personal control in patients with diabetes. It is
worth noting that the measure we used to assess illness perceptions, the Brief Illness Perception Questionnaire (BIPQ), is a general measure of illness perceptions, and was not designed to investigate perceptions specific to T1D. It is designed to be used across a range of several illnesses, such that the word “illness” may be replaced by the specific illness in
question (diabetes in the current study). Consequently, although the BIPQ is validated and has been adopted in a range of studies on a variety of mental and physical health conditions, including T1D (Broadbent et al., 2015), we cannot be certain that the BIPQ dimensions precisely mirrors T1D-specific illness features. Such aspects may be taken into consideration when interpreting the results.
In addition to illness perceptions, coping was significantly associated with metabolic control in the current study. Various categorizations of coping mechanisms have previously been put forward, but the classification described by Lazarus and Folkman, distinguishing between problem-focused and emotion-focused coping (Lazarus, 1984) is most commonly used (Tamres et al., 2002). Whereas problem-focused coping strategies are focused towards the stressor (e.g. planning, active coping, and problem-solving), emotion-focused coping
strategies focus on the emotional response to the stressor (e.g. venting emotions, ruminating, avoidance, and self-blame). The distinction between coping focused on problems versus emotional response and “good” versus “bad” coping strategies is not necessarily an absolute, and may at times be somewhat overlapping. Nevertheless, it is a widely used terminology which can provide a framework for understanding coping mechanisms broadly. The importance of problem-focused coping for better outcomes is generally supported among individuals with T1D (Lawson et al., 2010). Specifically, the association between emotion- focused coping strategies and poorer metabolic control is previously demonstrated in adolescents (Graue et al., 2004; Wisting et al., 2015) as well as adults with diabetes. For example, anger coping style was found to be associated with higher HbA1c among adults (aged 18-75 years) with T1D and T2D (Yi et al., 2008). Furthermore, the use of emotion- focused coping strategies is associated with poorer outcomes in other populations, including hemodialysis patients (Hwang et al., 2018), multiple sclerosis (Mikula et al., 2018), and parents of children with autism spectrum disorder (Vernhet et al., 2018). Also, a recent study explored burnout syndrome and posttraumatic stress disorder (PTSD) among staff working in pediatric intensive care units and found that around 30% of the variance in burnout and PTSD was predicted by infrequent use of emotion-focused coping strategies and infrequent use of problem-focused coping (Rodriguez-Rey et al., 2018).
Finally, eating disorder psychopathology was only significantly associated with HbA1c among females in the current study. Taken together with extensive existing research (Mannucci et al., 2005; Nielsen, 2002; Young et al., 2012) that eating disorders are more common among females than males, this suggest that clinicians may be more alert to such issues among females with T1D. Screening is recommended to facilitate detection and
subsequent early intervention among individuals with T1D, this may be particularly important among young females. One available diabetes-specific screening instrument is the Diabetes Eating Problem Survey – Revised (DEPS-R) (Markowitz et al., 2010). However, although positively correlated among the females, eating disorder psychopathology did not remain significant in the regression analysis.
Gender differences
The overall gender differences demonstrated in the present study is generally in conjunction with previous studies. For example, in line with our previous studies among adolescents with T1D (Wisting et al., 2016), females were generally more concerned than males in the current adult study (Table 2). Similar gender differences in illness perceptions have been reported in allergic rhinitis, showing that adult females generally perceived their illness as more
threatening than males (Pesut et al., 2014), as well as in previous research among adults with T1D (Rassart et al., 2014). Although a few studies have demonstrated the association between metabolic control and psychological correlates such as illness perceptions and coping
strategies, existing studies generally report these associations in the whole sample, including both males and females. Our previous study of an adolescent sample with T1D (Wisting et al., 2015), however, split the analyses by gender, and found that the significant associations between these psychological aspects and HbA1c were driven only by the young females.
There were no significant associations among the adolescent males. It was therefore of interest to investigate these associations separated by gender also among the adult sample in the current study. As mentioned above, personal control remained a significant predictor of HbA1c among males subsequent to the regression analysis using the backward elimination strategy. This may imply that psychological aspects are generally not relevant for males until they reach adulthood, but more research is needed to investigate this further.
Gender differences were also evident in the current study in terms of utilized coping strategies, with significant associations emerging between metabolic control and coping strategies often classified as emotion-focused coping among females, and problem-focused coping among males. This mirrors the general coping literature, in that emotion-focused coping is often viewed as maladaptive coping strategies typically conducted by females, and problem-focused coping as adaptive coping strategies more commonly endorsed by males (Tamres et al., 2002). Gender differences in coping have also been documented among individuals with T2D, in that males generally use less coping strategies than females, less emotion-focused coping, and more problem-focused coping (DeCoster and Cummings, 2004;
Kacerovsky-Bielesz et al., 2009). Emotion-focused coping was associated with poorer self- assessed diabetes control, whereas problem-focused coping was associated with better control (DeCoster and Cummings, 2004). Taken together, this suggests that females may need more emotional support to manage their T1D, thereby improving their chances of better outcomes.
Strengths and limitations
Although this study is strengthened by a wide adult age range and inclusion of males, there are also important limitations to be noted. First, this is a self-report, cross-sectional study and can we can therefore not infer causality or directionality of our findings. For example, we cannot establish whether more negative perceptions of personal control leads to poorer metabolic control or the other way around. Furthermore, a generic measure of coping was used, which may be viewed as a weakness given that previous literature suggests coping strategies to depend on the particular situation and characterization of the challenge at hand (Hagger and Orbell, 2003; Seiffge-Krenke et al., 2009). This could suggest that a diabetes- specific measure of coping would be ideal in this population. Similarly, as mentioned above, the BIPQ is a generic measure of illness perceptions, and not made specifically to describe T1D-specific aspects of illness perceptions. Finally, data was collected from one diabetes outpatient clinic only, and we cannot i) provide exact reports of how many individuals were asked to participate in the study; or ii) be certain that this sample is representative for the T1D population in general.
Clinical and research implications
Given the link between metabolic control and the development of serious diabetes late
complications (The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993) and the
increased mortality rates associated with T1D (Gagnum et al., 2015; Skrivarhaug et al., 2006) it is of interest to identify predictors of metabolic control to guide preventive efforts.
Systematic reviews (Gloaguen et al., 2018; Neylon et al., 2013) found that metabolic control was associated with factors including demographic (e.g. age and gender), T1D-related (e.g.
occurrence of diabetes ketoacidosis), T1D management-related (e.g. pump versus pen and self-care), genetic, and personal predictors (e.g. depression, anxiety, distress, family structure, and illness perceptions). However, in several studies, such factors together commonly explain only <20% of the variance in HbA1c (Bott et al., 1994; Devries et al., 2004; Galler et al., 2011; Taylor et al., 2003). The fact that personal control alone explained 23% of the variance in metabolic control among adolescent females (Wisting et al., 2015) and together with the coping strategy seeking emotional social support explained 23.2% of the variance among the adult females in the current study, supports the clinical relevance of personal control in efforts to minimize the risk of poor metabolic control and subsequent poor prognosis. This makes intuitive sense given the crucial role of self-care in the treatment of T1D. Also, a previous systematic review concluded that there is no “one size fits all” when it comes to the
management of T1D (Neylon et al., 2013), which further supports the relevance of knowledge about individual illness perceptions and coping mechanisms, and their potential impact on HbA1c. In fact, Shaban et al., (Shaban et al., 2009) suggest that targeting illness specific cognitions may be more productive than treatment of general dysphoria in T1D. Additionally, coping-oriented education has been suggested as a way of improving poor glycemic control (Devries et al., 2004). Promoting problem-focused coping strategies could be an aim based on the current evidence base discussed above. Facilitating emotional social support seems
especially important for females with T1D, this is relevant clinically as well as in designing future interventions. Intervention studies are needed to test potential effects of addressing such psychological aspects in T1D treatment. Personal control, the strongest potential predictor of metabolic control in the current study, has been reported to be amongst the most modifiable dimensions of illness perceptions measured by the BIPQ, and a central perception to assess and target to create behavior change (Broadbent et al., 2015). Finally, although the current study did not aim to test model fit, different theories of health behavior have been put forward, which could be further tested in future research to aid theory development.
Acknowledgements
The authors would like to thank the staff at the Norwegian Diabetic Centre for their valuable contributions to the recruitment and data collection for this study. Also, we would like to thank the patients for their willingness to contribute to this study.
Contributions
LW planned the study, collected and analyzed the data, and wrote the manuscript. AR collected data and contributed to the manuscript. TS and KDJ contributed to the planning of the study, the data collection, and to the manuscript. ØR contributed to the planning of the study and to the manuscript.
Conflict of interest
The authors declare no competing interests Funding
This study is funded by the Norwegian Health South-East Authority
Table 1
Participant characteristics All N= 282
Males
N= 112 (40%)
Females N= 170 (60%)
Sig.
level
Effect size
Age 42.11
(15.19)
44.57 (15.92)
40.47 (14.49)
0.05 0.27
Diabetes onset (years) 15.14 (11.18)
15.43 (10.92)
14.94 (11.38)
ns
HbA1c (%) 7.75
(.91)
7.61 (.89)
7.85 (.91)
ns
Diabetes duration (years) 27.09 (14.44)
29.14 (14.82)
25.71 (14.05)
ns
BMI self-report 25.96 (4.13)
26.47 (3.82)
25.63 (4.30)
ns
Mode of insulin treatment 56.3% pen 43.3% pump
60.9% pen 38.0% pump
53.4% pen 46.6% pump
DEPS-R total 13.83 (9.16) 11.18 (7.80) 15.57 (9.59) 0.001 -0.50 Note: Data are mean (SD). Significance level (p < .001, .01, and .05) and effect size (ES) estimation (Cohen’s d) is calculated when differences are significant. Ns= not statistical significant differences.
Table 2
Descriptive data on coping strategies, illness perceptions, and insulin beliefs for adult males and females with T1D
Males Females Sig.level Effect size
COPE
Venting emotions 6.53 (3.77) 8.68 (4.00) 0.001 -0.6
Active coping 12.69 (4.11) 13.00 (3.58) ns ---
Emotional social support 7.86 (4.83) 10.56 (4.79) 0.001 -0.6
Denial 2.82 (3.19) 2.64 (3.25) ns ---
BIPQ
Consequences 5.45 (2.36) 6.87 (2.23) 0.001 -0.6
Personal control 2.52 (1.52) 3.41 (2.17) 0.001 -0.5
Treatment control 1.42 (1.81) 1.62 (1.98) ns ---
Identity 4.93 (2.40) 5.76 (2.29) 0.01 -0.4
Coherence 1.89 (1.62) 2.52 (2.01) 0.01 -0.3
Emotional representation 3.97 (2.86) 5.72 (2.86) 0.001 -0.6
Concern 4.29 (2.64) 6.06 (2.69) 0.001 -0.7
BMQ
Insulin concern 10.72 (4.05) 12.06 (4.10) 0.01 -0.3 Note: Data are mean (standard deviation). Significance level (p < .001, .01, and .05) and effect size (ES) estimation (Cohen’s d) is calculated when differences are significant. Ns= not statistical significant differences.
Table 3
Correlations between illness perceptions, coping strategies, insulin beliefs, eating disorder psychopathology, and metabolic control among males and females with T1D
HbA1c
Males Females
Illness perceptions
BIPQ consequences ns ns
BIPQ personal control 0.37*** 0.41***
BIPQ treatment control ns ns
BIPQ identity ns ns
BIPQ coherence 0.21* 0.22*
BIPQ emotional representations ns ns
BIPQ concern ns 0.22*
Coping strategies
Venting emotions ns ns
Active coping -0.23* ns
Emotional social support ns -0.28**
Denial ns ns
Insulin beliefs
Necessity ns ns
Concern ns ns
Eating disorder psychopathology
DEPS-R total score ns 0.27**
Note: data are correlation coefficients (Pearson), significance level: *** p< .001; ** p< .01; * p< .05.
Table 4
Regression mode for adult males and females with T1D with HbA1c as the dependent variable, subsequent to adopting the backward elimination strategy
Males B Std. Error Beta (β) t Sig.
BIPQ personal control 0.24 0.06 0.37 3.75 0.001
Females B Std. Error Beta t Sig.
BIPQ personal control 0.18 0.04 0.40 5.00 0.001
COPE emotional support -0.04 0.02 -0.22 -2.70 0.01
References
Baines T and Wittkowski A. (2013) A systematic review of the literature exploring illness perceptions in mental health utilising the self-regulation model. J Clin Psychol Med Settings 20: 263-274.
Belendez M and Hernandez-Mijares A. (2009) Beliefs about insulin as a predictor of fear of hypoglycaemia. Chronic Illn 5: 250-256.
Bott U, Jörgens V, Grüsser M, et al. (1994) Predictors of Glycaemic Control in Type 1 Diabetic Patients after Participation in an Intensified Treatment and Teaching Programme. Diabetic Medicine 11: 362-371.
Bridges HA and Smith MA. (2016) Mediation by illness perceptions of the association
between the doctor-patient relationship and diabetes-related distress. J Health Psychol 21: 1956-1965.
Broadbent E, Donkin L and Stroh JC. (2011) Illness and treatment perceptions are associated with adherence to medications, diet, and exercise in diabetic patients. Diabetes Care 34: 338-340.
Broadbent E, Petrie KJ, Main J, et al. (2006) The brief illness perception questionnaire.
J.Psychosom.Res. 60: 631-637.
Broadbent E, Wilkes C, Koschwanez H, et al. (2015) A systematic review and meta-analysis of the Brief Illness Perception Questionnaire. Psychol Health 30: 1361-1385.
Brod M, Kongso JH, Lessard S, et al. (2009) Psychological insulin resistance: patient beliefs and implications for diabetes management. Qual Life Res 18: 23-32.
Carver CS, Scheier MF and Weintraub JK. (1989) Assessing coping strategies: A theoretically based approach. J Pers Soc Psychol 56: 267-283.
Cecilia-Costa R, Volkening LK and Laffel LM. (2018) Factors associated with disordered eating behaviours in adolescents with Type 1 diabetes. Diabet Med.
Cohen J. (1988) Statistical Power Analysis for the Behavioural Sciences, Hillsdale,NJ:.
Colton PA, Olmsted MP, Daneman D, et al. (2015) Eating Disorders in Girls and Women With Type 1 Diabetes: A Longitudinal Study of Prevalence, Onset, Remission, and Recurrence. Diabetes Care.
Corp. I. (2015) IBM SPSS Statistics for Windows, Version 23. Version 23 ed.: Armonk, NY:
IBM Corp.
DeCoster VA and Cummings S. (2004) Coping with type 2 diabetes: do race and gender matter? Soc Work Health Care 40: 37-53.
Devries JH, Snoek FJ and Heine RJ. (2004) Persistent poor glycaemic control in adult Type 1 diabetes. A closer look at the problem. Diabet Med 21: 1263-1268.
Downie GA, Mullan BA, Boyes ME, et al. (2019) The effect of psychological distress on self- care intention and behaviour in young adults with type 1 diabetes. J Health Psychol 0:
1359105318824795.
Edwards R, Suresh R, Lynch S, et al. (2001) Illness perceptions and mood in chronic fatigue syndrome. J Psychosom Res 50: 65-68.
Fortenberry KT, Berg CA, King PS, et al. (2014) Longitudinal trajectories of illness
perceptions among adolescents with type 1 diabetes. J Pediatr Psychol 39: 687-696.
Gagnum V, Stene LC, Sandvik L, et al. (2015) All-cause mortality in a nationwide cohort of childhood-onset diabetes in Norway 1973-2013. Diabetologia 58: 1779-1786.
Galler A, Lindau M, Ernert A, et al. (2011) Associations between media consumption habits, physical activity, socioeconomic status, and glycemic control in children, adolescents, and young adults with type 1 diabetes. Diabetes Care 34: 2356-2359.
Gillibrand R and Stevenson J. (2006) The extended health belief model applied to the experience of diabetes in young people. Br J Health Psychol 11: 155-169.
Gloaguen E, Bendelac N, Nicolino M, et al. (2018) A systematic review of non-genetic predictors and genetic factors of glycated haemoglobin in type 1 diabetes one year after diagnosis. Diabetes Metab Res Rev 34: e3051.
Goebel-Fabbri AE, Fikkan J, Franko DL, et al. (2008) Insulin restriction and associated morbidity and mortality in women with type 1 diabetes. Diabetes Care 31: 415-419.
Grace SL, Krepostman S, Brooks D, et al. (2005) Illness perceptions among cardiac patients:
relation to depressive symptomatology and sex. J Psychosom Res 59: 153-160.
Graue M, Wentzel-Larsen T, Bru E, et al. (2004) The coping styles of adolescents with type 1 diabetes are associated with degree of metabolic control. Diabetes Care 27: 1313- 1317.
Hagger MS, Koch S, Chatzisarantis NLD, et al. (2017) The common sense model of self- regulation: Meta-analysis and test of a process model. Psychol Bull 143: 1117-1154.
Hagger MS and Orbell S. (2003) A Meta-Analytic Review of the Common-Sense Model of Illness Representations. Psychol Health 18: 141-184.
Hopman P and Rijken M. (2014) Illness perceptions of cancer patients: relationships with illness characteristics and coping. Psychooncology.
Horne R and Weinman J. (1999) Patients' beliefs about prescribed medicines and their role in adherence to treatment in chronic physical illness. J.Psychosom.Res. 47: 555-567.
