INDIVIDUELT TILPASSET BEHANDLING FOR ARVELIG SPASTISK PARAPARESE TYPE 5
E T L ITTERATURSTUDIUM OG UNDERSØKELSE AV PASIENTER
SJUR PRESTSÆTER (STUD.MED.)
VEILEDERE: SIRI LYNNE RYDNING, LEKTOR, UIO JEANETTE KOHT, 1. AMANUENSIS, UIO
P ROSJEKTOPPGAVE VED DET M EDISINSKE F AKULTET
UNIVERSITETET I OSLO
13.01.2018
INNHOLD
Abstract ... 3
Introduksjon ... 4
Mål og hypoteser med studien ... 5
Mål ... 5
Hypoteser ... 5
Metode ... 6
Litteratur: ... 6
Pasientutvelgelse og klinisk vurdering: ... 7
Vurdering av metoden ... 7
Litteraturen ... 7
Pasientutvelgelse og klinisk vurdering: ... 8
Resultater ... 9
Oversikt over eksisterende litteratur ... 9
SPG5 patogenese ... 9
SPG5 genetikk ... 11
Beskrivelse av SPG5 pasienter i litteraturen ... 11
Behandling med kolesterolsenkende medikamenter mot nevrodegenerasjon med fokus på SPG5 pasienter ... 12
Behandlingsforsøk av SPG5 med statiner ... 13
Norske SPG5 pasienter ... 14
Pasient 1 ... 14
Pasient 2 ... 15
Pasient 3 ... 16
Pasient 4 ... 17
Diskusjon... 20
Sammenligning av behandlingsstudiene: ... 22
Sammenligning av de norske pasientene med pasientene beskrevet i litteraturen ... 23
Konklusjon ... 24
ABSTRACT
Hereditary spastic paraplegia (HSP) is a heterogeneous group of rare hereditary neurodegenerative diseases which is characterized with increasing spasticity and progressive weakness in the lower limbs, with or without additional symptoms. Spastic paraplegia type5 (SPG5) is one of the around 80 described subtypes of HSP. SPG5 is caused by a disease causing recessive variants in the CYP7B1 gene, which codes for the enzyme oxysterol-7-α-hydroxylase (2). This enzyme is involved in the degradation of cholesterol into primary bile acids. The disease causing variants in the CYP7B1 gene lead to loss of function of the oxysterol-7-α- hydroxylase enzyme an accumulation of oxysterol in serum and cerebrospinal fluid.
This thesis seeks to combine an overview of the existing literature SPG5 pathogenesis and treatment with statins and a clinical study of Norwegian SPG5 patients. The goal is to evaluate if the Norwegian SPG5 patients should be recommended statin drug-therapy.
The oxysterol 27-hydroxy-oxysterol (27-OCH) has shown to be neurotoxic and lead to neurodegeneration due to the high concentrations found in serum and cerebrospinal fluid in SPG5 patients, by impairing the metabolism and viability in cortical neurons. The levels of 27-OCH in the cerebrospinal fluid have shown to be linear to disease progression and severity (1). Therefore, the elevated levels of 27-hydroxycholesterol might be the leading pathogenic factor in SPG5 and a potential biomarker for the disease. By now, there are no drugs that target oxysterols directly. Then, targeting cholesterol, which is a precursor to oxysterols, with cholesterol lowering drugs is probably the most efficient way to lower oxysterol levels today. Thus, the elevated 27-OCH levels might be a target for disease modifying treatment with statins.
The Norwegian patients present the core symptoms of SPG5 with increasing spasticity and progressive muscle weakness in the lower limbs. The additional symptoms illustrate heterogeneity like the SPG5 patients described in the literature. Drug therapy with statins have shown to reduce 27-OCH levels in serum and cerebrospinal fluid, but there were no change in clinical outcome parameters in the short-terms trails performed.The effect of cholesterol-lowering therapy on disease progression and severity is still not clear, due to the slow progression of the disease. A longer follow-up is needed to evaluate the potential benefits on clinical symptoms by lowering the 27-OCH concentration with statin-therapy. Thus, the Norwegian patients are potential suitable to statin-therapy for reducing 27-OCH levels, but the clinical effect remains to be shown.
KEYWORDS: Hereditary spastic paraplegia, oxysterols; spastic paraplegia type 5; statins
INTRODUKSJON
Hereditær spastisk paraparese (HSP) er en heterogen gruppe arvelige og sjeldne nevrodegenerative sykdommer med en estimert prevalens på 7,4/100 000 i Norge (3) og 9,8/100 00 på verdensbasis (4). HSP er karakterisert av progredierende spastisitet og svakhet i underekstremitetene. Symptomene skyldes aksonal degenerasjon av kortikospinal- og bakstrengsbanene (5). Det er beskrevet flere mulige og ulike patogeneser bak degenerasjonen. De vanligste molekylære mekanismene er nedsatt funksjon i membrantransport, syntesen av organeller, aksonal transport, mitokondriell dysfunksjon, forstyrrelser i lipidmetabolismen og abnormaliteter i myeliniseringen av nevroner (5).
Fenotypene deles ofte inn i rene eller komplekse former. Den rene formen kjennetegnes av progredierende svakhet og spastisitet i underekstremitetene, som kan ledsages av mild til moderat nedsatt sensibilitet i underekstremiteten og blæredysfunksjon, som ofte viser seg som urininkontinens og urge. Komplekse former har tillegg av andre nevrologiske kjennetegn slik som cerebellar ataksi, nedsatt kognitiv funksjon og/eller optikusatrofi (6, 7).
Diagnosen HSP er basert på følgende funn og undersøkelser (6)
- Nevrologisk undersøkelse som avdekker affeksjon av kortikospinale baner med bilateral svakhet og spastisitet i underekstremitetene og hyperrefleksi, og ofte med bilateral oppadvendt planterrespons.
- Familiær historie på HSP (sporadiske tilfeller forekommer) og/eller funn ved genetisk testing.
- Eksklusjon av andre diagnoser
Uten familiehistorie eller positiv genetisk testing kan man ikke stille en sikker HSP diagnose. Fortsatt er flere pasienter uten eksakt genetisk diagnose og man tror at det er flere gener å oppdage i dette feltet (8) Bildediagnostikk av HSP-pasienter gjenspeiler heterogeniteten til sykdommen og enkelte funn er karakteristisk for de ulike subtypene (6).
De genetiske årsakene til HSP er mangeartet. Det er beskrevet både arvegang i form av autosomal dominant, autosomal recessiv og X-bundet, og mitokondriell (maternell) arvegang. Den hyppigste arvegangen er autosomal dominant (9). Det er hittil beskrevet 84 loci og 67 sykdomsgivende gener (3), som har gitt opphav til 79 subtyper HSP per dags dato (10), hvor behandling dessverre er manglende ved de aller fleste formene (11). Det er ikke alle formene for HSP der de genetiske årskakene er kartlagt (12), men med neste generasjons sekvenseringsmetoder oppdages stadig flere mulige genetiske årsaker til HSP- typer, som åpner opp for muligheten for at flere sykdomsgivende gener kan oppdages (8).
Spastisk paraparese type 5 (SPG5) er en autosomal recessiv form for HSP forårsaket av sykdomsgivende varianter i genet CYP7B1 som er en forkortelse for
«Cytochrome P450 Family 7 Subfamily B Member 1». Dette genet koder for et protein som er enzymet oxysterol-7alpha-hydroxylase (7-α-
hydroksylase/CYP7B1 enzymet) (2). Sykdomsgivende varianter i genet fører til at enzymet blir defekt. Patogenesen ved SPG5 er trolig relatert til en toksisk effekt fra økte nivåer i serum og spinalvæsken av oksysterolene som er substratene for enzymet 7-α-hydroksylase. Dette kan gi muligheter for
sykdomsmodulerende terapi.
Det er totalt sett få av de nevrodegenerative sykdommene der patogenesen er kjent. Ved de mer hyppige nevrodegenerative sykdommene som for eksempel Parkinsons sykdom og Alzheimers sykdom er fortsatt svært mye av patogenesen ukjent og vanskelige å forstå fordi de er komplekse sykdommer. Enkelte former for HSP derimot er gode modellsykdommer for nevrodegenerasjon da årsaken er monogenetisk og kjente sykdomsgivende varianter finnes hos den største delen av pasientene. Det er derfor en unik mulighet via disse sykdommene til å få større innsikt i nevrodegenerasjon. Det at den nøyaktige kodefeilen er kjent, og sammen med siste års forskning, gjør at man har kommet nærmere behandling for noen former for HSP, deriblant SPG5. Det er så langt ingen
beskrivelser i litteraturen av norske pasienter med SPG5 og generelt få geno- og fenotypebeskrivelser internasjonalt. Derfor var det interessant å sammenligne norske SPG5 pasienter med SPG5 pasienter som er beskrevet i litteraturen og forsøkt behandlet med kolesterolsenkende medikamenter. Fokuset i oppgaven har vært på patofysiologi og klinikk som kan ha noe å si for behandlingsvalg. Det var også da nødvendig å se på erfaring av lipidsenkende medikamenter mot andre former nevrodegenerasjon.
MÅL OG HYPOTESER MED STUDIEN
MÅL
Hovedmålet med denne studien er å beskrive genetiske og kliniske funn hos norske pasienter med SPG5, og å vurdere mulige behandlingsstrategier med kolesterolsenkende medikamenter basert på gjennomgang av internasjonal tilgjengelig litteratur.
HYPOTESER
Denne studien ønsker å teste de to følgende hypotesene:
A:
H0a: Klinisk bilde til de norske pasientene beskrives ulikt med det som er beskrevet i litteraturen.
H1a: Kliniske bilde til de norske pasientene beskrives likt med det som er beskrevet i litteraturen.
B:
H0b: SPG5 pasienter har ikke effekt av behandling av kolesterolsenkende medikamenter.
H1b: SPG5 pasienter har effekt av behandling med kolesterolsenkende medikamenter.
METODE
LITTERATUR:
For å finne svar på problemstillingen om det er gunstig med behandling med kolesterolsenkende medikamenter for SPG5 ble det utført et litteratursøk i Ovid Medline som ble avsluttet 5.1.2018 med søketermet «SPG5» som keyword og som «ord i tittel». I tillegg ble det gjort kombinasjonssøk med keyword SPG5, se søkestreng i figur 1. Basert på gjennomgang av overskrift og abstractet til alle artiklene funnet i dette søket ble kun to artikler funnet relevante for å besvare problemstillingen om behandling av SPG5 med kolesterolsenkende medikamenter. Disse to bestod av en «case report» etterfulgt av en observasjonsperiode og en klinisk randomisert studie med en pågående kohort. I tillegg ble referanselistene til to av artiklene (1, 13) gjennomgått og et skjønnsmessig utvalg av seks artikler ble inkludert. Videre ble det gjort et søk i Ovid Medline på CYP7B1 som ble avsluttet 5.1.2018. Søket gav 232 treff. Søket ble avgrenset til «human» og til tidsperioden fra 2005 til nå. Dette gav 106 treff. Abstract ble lest av alle artiklene og seks artikler ble lest i fulltekst. To artikler ble inkludert som ikke hadde blitt inkludert fra tidligere beskrevne søk. Det ble også gjort et søk i Ovid på statiner ved nevrodegenerative sykdommer, se søkestreng. Dette var søkeord i MesH. Søket gav 21 treff, alle abstractene ble lest, kun to artikler i fulltekst ble funnet relevante og inkludert i referanselisten.
Totalt ble 13 artikler lest i fulltekst og brukt i referanselisten under resultatdelen av oppgaven.
Elektroniske databaser (nettsider) med oppdatert genetiske kunnskap om SPG5 og veiledninger for kolesterolbehandling ble også gjennomgått: Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) (14), The Human Gene Mutation Database (HGMG) (15), UptoDate (16, 17), Legemiddelhåndboka (18, 19).
Figur 1. Søkestreng for søk i Ovid Medline
PASIENTUTVELGELSE OG KLINISK VURDERING:
Pasientene er rekruttert fra en forskningsdatabase over HSP-pasienter i Norge. Alle pasientene har samtykket til å delta i studien «Arvelig ataksi og spastisk paraparese i Norge». Prosjektet er godkjent av Regional etisk komité (REK) med REK-nummer 2010/1579. Pasientinformasjonen er hentet ut i fra
forskningsdatabase, journaler og fra klinisk undersøkelse. Inklusjonskriterier var diagnostisert HSP med påvist sykdomsgivende varianter i CYP7B1 genet, forenelig med SPG5. Pasienter som ikke hadde testet positivt på genvarianter i CYP7B1 genet ble ekskludert. I databasen per 5.1.2018 er det 223 pasienter med kjent genetisk diagnose og 167 pasienter uten sikker genetisk diagnose.
De norske pasientene ble vurdert etter en standardisert klinisk vurdering som inkluderte demografisk informasjon, familiehistorie, motorisk/kognitiv utvikling og HSP-kjernesymptomer som debutalder, spastisitet og svakhet i underekstremitetene, reflekser og blæredysfunksjon. Andre kliniske symptomer som kognitive svekkelse, ataksi, andre ufrivillige bevegelser og parkinsonistiske symptomer, dysfagi, og okulære abnormiteter ble vurdert. Pasientens funksjon ble også vurdert etter SPATAX-EUROSPA disability score, fra 0 (ingen funksjonsnedsettelse) til 7 (bundet til sengen) (scoringsskjema vedlagt). I tillegg ble Spastic Paraplegia Rating Scale (SPRS) (scoringsskjema vedlagt) (20) brukt som mål på sykdommens alvorlighetsgrad. SPRS består av følgende underkategorier:
ganghastighet, trappegange, gangkvalitet, reise seg fra stol, grad av spastisitet, kraftnedsettelse og kontrakturer og blæredysfunksjon. Alle underkategoriene ble skåret på en skala fra 0 til 4 med en maksimal score på 52. Supplerende undersøkelser som MR av hjernen ble tatt av alle, nevrografi og EMG av tre pasienter. To av de fire norske pasientene var tilgjengelige for fornyet undersøkelse i forbindelse med denne prosjektoppgaven.
De inkluderte pasientene gjennomførte genetisk testing, og alle ble diagnostisert gjennom de nyere metodene med dypsekvensering der man analyserer av et sett med gener i en og samme analyse (genpaneler).
VURDERING AV METODEN
LITTERATUREN
SPG5 er et relativt lite beskrevet felt der fortsatt mye er uavklart. Den første beskrivelsen av koblingen mellom HSP og SPG5 gen-locuset, er fra 1994 (21). Et søk på SPG5 i Ovid Medline 5.1.2018 gir kun 49 treff og kun 14 av dem har SPG5 i tittelen. SPG5 er heller ikke et MeSh søkeord. Det foreligger kun en systematisk oversikt over SPG5, mens de resterende artiklene er kasuistikkbeskrivelser og enkeltstående studier. Det har derfor vært utfordrende å utarbeide gode inklusjons- og eksklusjonskriterier. Artikkelutvalget som er foretatt er derfor i noen grad basert på skjønn. Ettersom artikkelgrunnlaget er begrenset er det likevel trolig at de mest relevante artiklene har blitt inkludert, dette da kombinasjonssøk er gjennomført, det er søkt i ulike kilder med ulike søkeord, både genet og SPG5 er brukt som søkeord, og det er også tatt utgangspunkt i siste oppdaterte artikler på området. I tillegg ble elektroniske oppdaterte ressurser for genetiske sykdommer benyttet og referanselistene til flere av artiklene gjennomgått for å få flere aktuelle artikler med. Dette styrket søket, men kan være at noen viktige artikler kan ha vært mistet.
Det er kun publisert to artikler på behandling med kolesterolsenkende medikamenter hos SPG5 pasienter, hvorav en randomisert kontrollert studie. Artikler med beskrivelser av pasienter klinisk og paraklinisk er heterogene i form av hvilke momenter som beskrives og hvordan de presenteres. Det er alt fra mer detaljerte «case-reports» på enkeltpasienter til oversikter av større gruppe pasienter der funnene er presentert på gruppenivå med mange ulike genetiske former for HSP. Dette gir rom for skjevhet i resultatene da det ikke kommer frem at alle pasientene har blitt vurdert for alle de kliniske symptomene som er beskrevet i SPG5 og at de i varierende grad har gjennomgått samme supplerende undersøkelser.
PASIENTUTVELGELSE OG KLINISK VURDERING:
Pasientene er som nevnt utvalgt fra databasen for HSP pasienter i Norge. Alle pasientene ble diagnostisert med SPG5 etter kliniske og parakliniske vurderinger i tillegg til genetisk testing, på Oslo universitetssykehus av spesialister i nevrologi tilknyttet prosjektet «Arvelig ataksi og spastisk paraparese i Norge». Derfor er det trolig at pasientene har blitt diagnostiert på likt grunnlag og pasientene som er inkludert i studien er trolig representative for SPG5. Dette er ikke en epidemiologisk studie da pasienter kan være diagnostisert med SPG5 ved andre sykehus, spesielt utenfor Helse Sør-Øst.
Klinisk vurdering er gjort etter standardiserte skåringskjemaer og undersøkelser. Disse har blitt utført over en lengre tidsperiode og den første pasienten ble inkludert i studien i 2007. I tillegg er de medisinske journalene lest gjennom og en av pasientene hadde sin første undersøkelse i 1959. Pasientene har blitt inkludert i studien på ulike tidspunkt og de kliniske undersøkelsene har blitt utført med ujevne mellomrom, og det er derfor vanskelig å vurdere om
undersøkelsene er utført likt. Samtidig er alle pasientene undersøkt minimum en gang av prosjektnevrolog. En del av informasjonen om kliniske og parakliniske funn er hentet ut i fra tidligere journaler. Enkelte journaler har vært mangelfulle og noen av dem bærer preg av at pasienten har blitt diagnostisert med andre sykdommer før SPG5 ble kjent. Disse faktorene gir rom for skjevhet i resultatene. Videre er de kliniske funnene heterogene, ut over kjernesymptomene, og det er vanskelig å vurdere om funnene kan skyldes andre sykdomsprosesser som ikke er koblet til SPG5.
Alle pasientene har samtykket til forskning, men informasjonen om pasientene og familietrærne er endret noe, og kjønn er ikke lagt frem for å anonymisere dette i noen grad, selv om bakveisidentifiering for personen selv og de nærmeste kan være mulig.
RESULTATER
OVERSIKT OVER EKSISTERENDE LITTERATUR
SPG5 PATOGENESE
Denne oppgaven omhandler SPG5 som er nummer fem i rekken av de genetiske subtypene av HSP som ble beskrevet. Årsaken til denne subtypen er
enkeltmutasjoner i genet for enzymet CYP7B1 som forårsaker opphopning av nevrotoksiske oksysteroler i sentralnervesystemet. Som nevnt i introduksjonen, er dette en autosomal recessiv form for HSP. Det finnes ingen studier på epidemiologi av denne formen for HSP, men det er i den omtalte databasen registrert fire pasienter i Norge med mutasjon i CYP7B1 genet og symptomer forenlig med HSP. Alle SPG5 pasientene som er beskrevet har bi-alleliske sykdomsgivende varianter i genet. Det er hittil rapportert om nærmere 20 ulike «missense og «nonsense» mutasjoner i SPG5 (14), men felles for alle variasjonene er at de gir
«loss of function» av enzymet (22).
SPG5 patogenesen antas å være en endring i kolesterolmetabolismen med modifikasjon av nevrosteroider i hjernen. CYP7B1-enzymet spiller en viktig rolle i omdannelsen av kolesterol til primær gallesyre og nevrosteroider i hjernen, se figur 2. Enhver «loss of function» variasjon i CYP7B1-genet vil føre til en akkumulasjon av oksiderte kolesterolmetabolitteter (oksysteroler), 27-hydroksyoksysterol (25-OCH), 27-hydroksykolesterol (27-OCH) og 3-β-Chenodeoxycholic- syre (3-β-CA) i spinalvæsken og serum (1).
Det er beskrevet at hos SPG5 pasienter er nivået av 25-OCH i serum opp mot 90 ganger høyere enn hos kontroller, men det var ingen forskjell i nivåer av denne metabolitten i spinalvæske. Serumnivået av 27-OCH er økt opp mot 6 ganger og nivået i spinalvæsken er forøkt med nærmere 26 ganger. Nivået av 3-β-CA er økt med 6 ganger i serum og 9 ganger i spinalvæsken (1).
Det er tidligere vist en sammenheng mellom 27-OHC og nevrodegenerasjon (23). Mekanismen bak nevrodegenerasjonen i SPG5 er ikke klarlagt. Schöls og medarbeiderne viste nylig at oksysterolene 25-OCH, 27-OCH og 3-β-CA hindrer metabolisme og levedyktigheten til humane kortikale motornevroner in vitro etter dyrkning fra pluripotente stamceller (1). De morfologiske endringer som ses i nevronene etter eksponering er redusert lengde og forgreninger. Det er kun 25-OCH og 27-OCH som er toksisk for nevroner i de konsentrasjonene som ses i serum hos SPG5 pasienter. 3-β-CA er også nevrotoksisk, men kun i
konsentrasjoner opp mot 60 ganger det som er beskrevet i SPG5 (1), se tabell 1. Ettersom de primære patologiske endringene i SPG5 sitter i
sentralnervesystemet er det trolig at 25-OCH ikke er en ledende sykdomsforårsakende faktor siden nivået er så lavt at det ikke er målbart i spinalvæsken.
Derimot har konsentrasjoner lik det som ses i serum og spinalvæsken av 27-OHC i SPG5, vist seg å hindre metabolsk aktivitet og levedyktighet til kortikale motornevroner. Det er en dysfunksjon i kortikale motornevroner som er årsak til kjernesymptomene i SPG5 i form av muskelsvakhet og spastisitet (1). Det ser ut som det er en lineær sammenheng mellom 27-OCH konsentrasjonen i spinalvæsken og symptomenes alvorlighet og varighet. Derfor mener man i dag at de økte nivåene av 27-OHC trolig er den ledende patogene faktoren i SPG5 (1).
Serum SPG5 pasienter Heterozygote bærere Kontroller
24-OCH (ng/ml) 57,5 (39-70) 59,4 (31-88) 64 (30-127)
25-OCH (ng/ml) 177,9 (91-318) 15,4(8-26) 2 (0-11)
27-OCH (ng/ml) 878,2 (600-1270) 238,58 (131-369) 153 (89-243)
3-β-CA (ng/ml) 363,1 (226-514) 125,5 (64.239) 59
Spinalvæske
24-OCH (ng/ml) 1,1 (0,5-1.8) 2,0 (1,8-2,1) 1,4 (0,8-2,4)
27-OCH (ng/ml) 12,9 (6,5-25,2) 2,4 (1,9-2,9) 0,5 (0,05,0,5-0,8)
3-β-CA (ng/ml) 18,3 (7,8-27,8) 2,1 (1,8-2,3) <2ng/ml
Tabell 1. Oversikt over oksysterolverdier målt hos SPG5 pasienter, hetrozygote bærere og kontroller i en RCT-studie (1).
Tabell 1. Det er kun 25-OCH og 27-OCH som er toksisk for nevroner i de konsentrasjonene som ses i serum hos SPG5 pasienter. 3-β-CA er også nevrotoksisk, men kun i konsentrasjoner opp mot 60 ganger det som er beskrevet i SPG5 (1)
Figur 2. Oversikt over de ulike metabolske veiene til kolesterol og hvilke enzymer som er involvert. CYP7B1-enzymet er involvert i flere deler av kjeden, både ved dannelse av gallesyrer og nevrosteroider (2)
SPG5 GENETIKK
Cytokrom P450 er en familie av ulike oksiderende enzymer som brukes i metabolismen av endogene og eksogene stoffer. Hos mennesker er det er identifisert 57 ulike CYP-gener. Proteinene som disse genene koder for spiller en viktig rolle i endogen produksjon og metabolisme av steroidhormoner, kolesterol, vitamin D3 og eikosanoider (24). CYP7B1 er et av disse genene og har flere fysiologiske roller hos mennesker, blant annet produksjon av gallesyrer, metabolisme av steroidhormoner i hjernen, metabolisme av østrogen reseptorer ligander og immunoglobulinproduksjon i immunceller (24). CYP7B1 er uttrykt i endoplasmatisk retikulum i mange organer som lever, hjerne, nyre og reproduksjonsorganer. Det er beskrevet mange ulike mutasjoner av genet. Ved homozygote/kombinerte heterozygote sykdomsgivende varianter får man en reduksjon av mengde enzym, dvs. «loss of function». Det er beskrevet i to ulike sykdommer hos
mennesker, koblet til dette genet i litteraturen: leversvikt hos barn grunnet medfødt feil i gallesyre-syntesen (Congenital bile acid synthesis defect 3) (OMIM nr:
613812) og progressiv spastisk paraparese (SPG5) (OMIM nr: 270800) (24).
«Congenital bile acid synthesis defect 3» karakteriseres av neonatal kolestase, levercirrose og leversvikt. Det antas at leversvikten skyldes opphopning av oksysteroler som er substrat for CYP7B1 enzymet (24). Hos SPG5 pasienter antas opphopningen av oksysteroler, som er substrater til CYP7B1 enzymet, å være den ledende patogene mekanismen. Det er verdt å legge merke til at varianter av CYP7B1 genet trolig er hovedårsaken til to forskjellige sykdommer. Det er foreløpig ukjent hvordan variasjoner av et gen som gir «loss of function» av samme enzym kan gi ulike kliniske manifestasjoner (24).
BESKRIVELSE AV SPG5 PASIENTER I LITTERATUREN
I litteraturen beskrives SPG5 pasienter med kjernesymptomene progredierende spastisitet og muskelsvakhet i underekstremitetene. Etter gjennomgang av litteraturen finnes det beskrivelser på 54 SPG5 pasienter. Ut over kjernesymptomene spastisitet og muskelsvakhet er et heterogent klinisk bilde presentert. Alle pasientene har blitt vurdert med Disability score som varierte fra 1 til 6 (skala fra 1 til 7). Det er store variasjoner ut over de felles kjernesymptomer mellom pasientene.
1. Alle er beskrevet med spastisitet og muskelsvakhet i underekstremitetene, oppadvendt plantarrespons og hyperrefleksi.
2. De fleste er beskrevet med nedsatt vibrasjonssans, sensibilitet for berøring og propriosepsjon samt blæreproblemer i form av ufullstendig tømning og urgeinkontinens.
3. Sjeldne symptomer beskrevet var: nystagmus, sensorisk ataksi, trunkal ataksi, dysartri, dysfagi, cerebellære tegn, kraftsvekkelse i
overekstremitetene, skoliose, spissfot, demens, epilepsi, panikklidelse, klasehodepine, rusmisbruk, ovarialsvikt og medfødt hoftedysplasi (1, 13, 22, 25-27).
MR av hjernen er hos majoriteten beskrevet som normal, men de hyppigste patologiske forandringene som ses er høyintensitet-signal i hvit substans («White matter lesions») i cerebrum. Dette er beskrevet som uspesifikke funn og kan være forårsaket av degenerative prosesser, inflammasjon eller vaskulær iskemi, eller en kombinasjon av disse (22).
BEHANDLING MED KOLESTEROLSENKENDE MEDIKAMENTER MOT NEVRODEGENERASJON MED FOKUS PÅ SPG5 PASIENTER Det eksisterer hittil ingen spesifikke medikamenter mot de oksysteroler som ses økt i SPG5. Oksysteroler dannes ved hydroksylering av sidekjeder i kolesterol, og kolesterol er derfor et nødvendig substrat for produksjon av oksysteroler. Det er derfor naturlig å se til medikamenter som reduserer kolesterolnivået, og indirekte kan kunne påvirke kolesterolmetabolittene. Statiner er de kolesterolsenkende medikamentene som er hyppigst brukt og det mest potente for å redusere kolesterolnivået i serum. Statiner tolereres vanligvis godt og er det kolesterolsenkende medikamentet med færrest bivirkninger (16). I randomiserte studier er det rapportert om lav forekomst av bivirkninger, der de vanligste er muskulære i form av myalgi, myopati, myositt, rabdomyolyse som ses hos opptil 10 %. Videre er det hos 1-3 % nedsatt leverfunksjon, vist ved økte transaminase nivåer. Fra klinisk praksis er det rapportert vesentlig høyre forekomst av bivirkninger av statinbehandling, særlig muskelplager (16). En mulig årsak til dette er at risikoen for bivirkninger øker hos pasienter med komorbide tilstander og disse er ofte ekskludert i de studiene der bivirkninger er undersøkt.
Det er vist at statiner kan ha effekter ut over sin primære rolle som hemmer av den aterosklerotiske prosessen. En mulig nevroprotektiv effekt har blitt dokumentert ved cerebral iskemi og nevrodegenerative sykdommer som Alzheimers sykdom, vaskulær demens og Parkinsons sykdom (28). Det er flere egenskaper ved statiner som trolig utøver denne protektive effekten. Statiner reduserer kolesterolnivået i serum som bremser utviklingen av aterosklerose, som har vist seg å være en viktig faktor i utviklingen av vaskulær demens. Ved Alzheimers sykdom har økte kolesterolnivåer sammen med aterosklerose, vist korrelasjon med akselererende sykdomsprogresjonen og symptomer hos pasienter. Serum kolesterol spiller trolig en viktig rolle i amyloidogenese i
ekstracellulær matrix. Dannelsen av amyloide-β peptider og andre lignende peptider er vist å være tilstede i flere ulike nevrodegenerative sykdommer og er trolig en viktig patogen faktor ved nevrodegenerasjoen (28, 29).
Mekanismen bak den nevroprotektive effekten er trolig relatert til både kolesterol og ikke kolesterol-avhengige prosesser. Immunmodulering, reduksjon av oksidativt stress-indusert skader, anti-inflammatoriske effekter og bedring av cerebral blodstrøm har alle vist seg som et resultat av statinbehandling (29). Selv om patogenesen til de nevrodegenerative sykdommene i stor grad ikke er fullt forstått er trolig en enkelt, eller en kombinasjon av disse prosessene, sentrale i patogenesen i en rekke slike sykdommer.
Statiner blir gjerne inndelt i to ulike grupper: hydrofile og lipofile. De lipofile består av simvastatin, lovastatin, atorvastatin og cerivastatin. De lipofile er av størst interesse fordi de har evnen til å krysse blod-hjerne-barrieren, og er derfor de som kan gi høy nok konsentrasjon i spinalvæsken til å virke nevroprotektiv i sentralnervesystemet (28). Likevel har det ikke blitt dokumentert at de lipofile har signifikant bedre effekt enn hydrofile statiner i nevrodegenerasjon (29). En mulig grunn til dette kan være at flere nevrodegenerative sykdommer har enn defekt blod-hjerne-barriere slik at hydrofile statiner oppnår høye nok
konsentrasjoner i spinalvæsken. Dette er trolig ikke tilfelle i SPG5 da det er vist at de blod-hjerne-barrieren antagelig er intakt på grunn av normal serum/albumin ratio. Av den grunn er det mest nærliggende å velge et lipofilt statin for å senke konsentrasjonen i spinalvæsken av 27-OCH (1).
Litteraturen konkluderer med at statiner sin farmakodynamikk og -kinetikk i hjernen og dens nevroprotektive effekt ikke fullt ut er forstått. Selv om det er dokumentert at det er nevroprotektivt i eksperimentelle dyrestudier og in vitro, så trengs det mer dokumentasjon på effekten ved nevrodegenerative sykdommer, men at det er muligens en ny behandlingsstrategi for slike sykdommer (28, 29).
BEHANDLINGSFORSØK AV SPG5 MED STATINER
Det er publisert to artikler som beskriver effekten av behandling av SPG5 pasienter med kolesterolsenkende midler. Den første artikkelen beskriver en
pasientserie av to SPG5 pasienter behandlet med kolesterolsenkende midler i en periode på 12 til 24 måneder. Mignarri og medarbeiderne (13) undersøker og vurderer effekten av behandling med statiner hos to søsken med SPG5 og sykdomsgivende varianter i CYP7B1 genet.
Pasient 1 ble behandlet med simvastatin og ezetimibe (13) og fulgt i 24 måneder. Pasient 2 ble behandlet med ezetimibe alene på grunn av en intoleranse for statiner og behandlet i 12 måneder. For å vurdere effekten ble det målt kolesterol, 27-OCH i serum og utført klinisk undersøkelse med scoring hver tredje måned på Spastic Paraplegia Scale (SPRS), som måler alvorligheten av sykdommen hos pasienter med HSP (20). Hver 6 måned ble det utført motor evoked potential (MEPs) og MR av hjernen. Mignarri og medarbeiderne oppnådde en reduksjon av nivåene av 27-OCH i serum med ca. 50 % hos pasientene i løpet av behandlingsperioden, men nivåene kom aldri ned til nivåene vi ser hos den ikke affiserte populasjonen (13). Ved oppfølging henholdsvis 12 og 24 måneder etter behandling, viste nevrofysiologiske og bildeundersøkelser ingen tegn til sykdomsprogresjon. Pasientenes oppnådde et stabilt klinisk bilde etter
behandlingen basert på SPRS scoring. Mignarri og medarbeiderne konkluderer med at selv om det trengs flere studier for å slå fast at opphopning av 27-OCH er hovedmekanismen i patogenesen til SPG5, grunnet mutasjon i CYP7B1 genet, så bør det vurderes behandling av SPG5 med kolesterolsenkende medikamenter som HMG-CoA reduktase inhibitorer og Ezetimibe (13, 27).
Den andre artikkelen som beskriver behandling med kolesterolsenkende medikamenter hos SPG5 pasienter er en randomisert dobbeltblindet kontrollert studie (RCT), etterfulgt av en pågående kohort. 34 SPG5 pasienter fra 28 ulike familier fra 4 ulike land ble inkludert, og behandlet i 9 uker. 11 ikke affiserte
familiemedlemmer med kun en heterozygot variant i CYP7B1 genet, ble inkludert. Det primære endepunktet for studiet var reduksjon av 27-OCH i serum etter 9 ukers behandling med atorvastin (1). Atorvastin er en av de hyppigste brukte HMG-CoA reduktase hemmer til primær og sekundær profylakse for
kardiovaskulære sykdommer. Det er lipidløselig og kan krysse blod-hjerne-barrieren (29). Det sekundære endepunktet var målinger av endringer i 27-OCH i spinalvæsken, i tillegg til reduksjon av andre metabolitter i kolesterolmetabolismen i serum og spinalvæsken som 24-OCH, 25-OCH og 3-β-CA. Klinisk endring ble vurdert etter endring i scoren på Spastic Paraplegia Scale (SPRS). I tillegg ble en 3-minutters gangtest utført (30) og en physical cost index (PCI) (30) som et mål på fysisk utmattelse under lengre tids aktivitet, brukt til vurdering av klinisk status. Videre ble fire SPG5 pasienter også behandlet med 40 mg atorvastin i en 8-ukers periode for å estimere effekten av behandlingen (1). Pasientene i studiene ble gitt 40 mg atorvastin per dag for voksne og 20 mg per dag for barn under 18 år.
Studien viste at totalkolesterol ble redusert med 40 % i serum i behandlingsgruppen, men ingen forandring hos placebo-gruppen. 27-OCH ble signifikant redusert (31,5 %) i serum hos behandlingsgruppen samlingene med placebo og det primære endepunktet nådd. Til sammenligningen ble ikke konsentrasjonen av 27-OCH i spinalvæsken redusert mer enn 8,4 % noe som svarer til ca. ¼ av reduksjonen i serum. Schöls og medarbeiderne fant dermed ikke en korrelasjon mellom reduksjon i serum og spinalvæsken hos SPG5 pasientene. Det var et uventet resultat ettersom det tidligere er vist en korrelasjon i reduksjon av plasma kolesterol og spinalvæske kolesterol (31, 32). Forfatterne konkluderer med at korttidsbehandling med atorvastatin signifikant reduserer nivået av den toksiske metabolitten 27-OCH i serum hos SPG5 pasienter. De mener de har funnet den første mulige kausale behandlingsstrategien for SPG5. Videre mener de studien viser viktigheten av målinger av 27-OCH i spinalvæsken ettersom de ikke fant en sammenheng i reduksjonen i serum og spinalvæsken. De kan ikke konkludere med at atorvastin skal anbefales som behandling for SPG5 før langtidsdata vedrørende effekten av behandlingen på 27-OCH konsentrasjonen i spinalvæsken foreligger (1).
NORSKE SPG5 PASIENTER
I forskningsdatabasen ved Oslo Universitetssykehus er det kjent 4 pasienter med sykdomsgivende variasjoner i CYP7B1 genet og symptomer forenlig med HSP.
PASIENT 1
Sykehistorie: Pasienten er nå i 80 års alderen og angir ikke å ha merket gangvansker før et brudd i ankelen i 30 års alderen, men har hatt en subbende gange hele livet. Fra 60 års alder var pasienten avhengig av to krykker for å gå og gangdistanse på null meter uten støtte. Pasienten har en gradvis progresjon av spastisitet i underekstremitetene og kroniske smerter i korsrygg og venstre skulder. Ingen kjent HSP sykdom i familien eller andre nevrologiske sykdommer, figur 3.
Nevrologisk undersøkelse: i 70 års alder hadde pasienten uttalt spastisitet med tendens til kontrakturer i ankler og hulfot. Utslukkende reflekser i underekstremitetene og oppadvendt plantarrespons. Muskelkraften var redusert proksimalt og distalt i bena. Ved 70 års alder var SPRS score 37/52 og Disability score på 5. Pasienten hadde i tillegg blæredysfunksjon i form av urge- og stressinkontinens. Ingen andre nevrologisk funn. Sykdomsbildet var forenlig med en ren fenotype av HSP.
Supplerende undersøkelser: MR av hjernen (67 år) viste uspesifikke høysignalforandringer periventrikulært i hvit substans. Ventrikkelsystemet var utvidet som ved sentralt substanstap. EMG/nevrografi har ikke vært utført.
Se for øvrig tabell 2 for oppsummering av funn, debut, plager og supplerende undersøkelser.
Figur 3. Familietre til pasient 1
Figur 3-6. Forklaring på symboler
PASIENT 2
Sykehistorie: Pasienten er nå i 60 års alderen og merket de første plagene allerede fra 1-2 års alder i form av stivhet. Det ble beskrevet anfall med skjelvinger og spasmer fra tidlig barneår i journalen. Pasienten har hatt redusert syn fra barneårene, mistet ved 30 års alder evnen til å løpe og sykle lengre strekninger og fra Pasienten ble ved 50 års alder avhengig av en krykke for å gå. I dag bruker pasienten stort sett rullestol, men klarer å gå korte avstander i hjemmet med rullator. Pasienten har vært plaget av smertefulle spasmer i beina, særlig om natten og har de siste årene hatt falltendens med store problemer for å reise seg opp igjen. I tillegg har det vært problemer med overaktiv blære med urgeinkontinens og hyppig vannlatning. Forøvrig har pasienten hypertensjon
(medikamentelt behandlet), og tidligere hatt en episode med galleblære-betennelse. Det er ingen diagnostiserte tilfeller av lignende sykdom i familien, se figur 4. Pasienten behandles med Botuliniumtoksin injeksjoner i benene hver 3. måned mot spastisitet og dette gir bedring av gangfunksjon.
Nevrologisk undersøkelse: ved 60 års alder hadde pasienten uttalt spastisitet for knefleksjon og hofteabduksjon. Ankler var tilnærmet fiksert i lett spissfotstilling med minimal bevegelighet av ankelleddet bilateralt. Pasienten hadde normal sensibilitet, motilitet og koordinasjon i overekstremitetene.
Pasienten kunne gå over 10 m med rullator ved undersøkelse. Vibrasjonssansen var lett nedsatt i ankler og sensibiliteten er redusert for berøring og stikk distalt for knærne. Refleksene var livlige i underekstremitetene med subklonus i ankler og oppadvendt plantarrespons. Det var tydelig gangspastisistet med
saksegange. SPRS score 31/52 og Disability score på 4. Har hatt en tilnærmet stabil SPRS score siden 2013: 32 (53 år), 33 (55 år) og 31 (57 år). Sykdomsbildet var som ved ren HSP med antydet affeksjon av bakstrengsbanene. Det var non-pitting ankelødemer bilateralt.
Supplerende undersøkelser: MR av hjernen (55 år) viste lett økt signal i hvit substans supratentorielt. Enkelte små hyperintensiteter temporalt på venstre side.
Lett markert overflaterelieff supra- og infratenortielt. Normalt signal langs kortikospinale baner. Det var normal dimensjon av corpus collosum, normalt ventrikkelsystem og åpne basale cysterner. Undersøkelse hos øyelege viste synsnedsettelse, og fortynnet nervefiberlag forenlig med optikusatrofi. EMG (51 år) viste bilateralt carpal tunnel syndrom med affeksjon av både sensoriske og motoriske nerver, men ikke holdepunkter for generell nevropati.
Se forøvrig tabell 2 for oppsummering av funn, debut, plager og supplerende undersøkelser.
Figur 4. Familietre til pasient 2
PASIENT 3
Sykehistorie: Pasienten en nå i 70 års alderen og har vært plaget med ustøhet og falltendens siden 10 års alderen med progredierende stivhet i
underekstremitetene. Blæredysfunksjon i form av mild urgeinkontinens siden ungdomsårene. Pasienten mistet gangfunksjonen i 50 års alderen og har siden vært avhengig av bilateral støtte for å gå. Pasienten føler seg noe klossete i bevegelsene av overekstremitetene. For øvrig har pasienten hatt hatt magesår.
Pasienten har et søsken som hadde symptomer forenlig med komplisert HSP. Søskenet var ikke inkludert i forskningsdatabasen. Se figur 5.
Nevrologisk undersøkelse: ved 60 års alder viste uttalt spastisitet i underekstremiteter og trunkal ataksi, antydet ataksi i overekstremitetene. Det var svekket sensibilitet for berøring distalt og utslukket vibrasjonssans distalt i underekstremitetene. Det var livlige reflekser i underekstremitetene med tydelig
adduktorrefleks, bilateral plantarinversjon og klonus i begge ankler. Det var tiltagende kontrakturer i alle ledd i underekstremitetene og hulfot bilateralt. SPRS score er ikke registrert. Disability score på 5 ved undersøkelse. Det var lette sakkadiske øyebevegelser. Sykdomsbildet til pasienten var forenlig med en kompleks fenotype av HSP med en rekke plager utover spastisitet og muskelsvakhet i underekstremitetene.
Supplerende undersøkelser: MR av hjernen (61 år) viste diffuse høysignalområder periventrikulært i hvit substans. Det var beskrevet generell demyelinisering periventrikulært og i watershed områdene med uspesfikk gliose og noe kortikal substanstap. Corpus callosum var normal. Funnene var forenlig med uttalt leukodystrofi. EMG/nevrografi (61 år) gav funn i nervus medianus forenlig med carpal tunnel syndrom både i sensoriske og motoriske nerver. Funn forenlig med uttalt spastisk parese i underekstremitetene, men ingen tegn til polynevropati. Normal EEG.
Se for øvrig tabell 2 for oppsummering av funn, debut, plager og supplerende undersøkelser.
Figur 5. Familietre til pasient 3
PASIENT 4
Sykehistorie: mann tidlig i 20 årene som fra to års alder hadde tiltakene stiv gange og dårlig fotavvikling med snubletendens. Gikk på tærne da han var liten. Fra tidlige barneår hadde pasienten hofteproblemer som ble diagnostisert med Calves Perthes syndrom, og hofteprotese ble innsatt ved 18 års alder grunnet skjelettforandringer. Pasienten har vært plaget med kraftige smerter fra hoften i perioder av døgnet og spesielt i noen aktiviteter som forverrer plager. Han hadde ingen problemer med vannlating. Det var ingen familiær historie på HSP eller lignende problematikk, se figur 6.
Nevrologisk undersøkelse: pasienten hadde i 20 års alder uttalt spastisitet i underekstremitetene, men god bevegelighet over alle ledd. Det var tydelig
gangspastistet med antydning til saksegange, men spastisiteten var mest uttalt i ankler og for ekstensjon/fleksjon i knær. Pasienten var ikke avhengig av støtte for å gå, og gangdistansen var opptil 500 meter. Patallarefleksene var livlige og det var tydelig utvidet refleksogen sone, med inkluderering av reflekser i nivåer over. I tillegg var krysset adduktor til stede. Det var klonus i begge ankler og oppadvendt plantarrespons bilateralt. Vibrasjon- og overfladisk sensibilitet for stikk og berøring var lett redusert. Det var lette kontrakturer i ankelleddene. Muskelkraften var tilnærmet normal, men noe redusert distalt i underekstremitetene og dorsalfleksjon ble vurdert å være lett redusert. Det var normale funn i overekstremitetene. SPRS score var 14/52 og Disability score var 3. Sykdomsbildet var forenlig med en ren form for HSP.
Supplerende undersøkelser: MR av hjernen viste normale funn i 2014. Nevrografi av høyre arm og begge underekstremiteter viste normal
nerveledningshastigheter. Røntgen undersøkelser av hofter har vist dysplastisk høyre hofte med breddeforøket femurhals og avflatet uregelmessig konturert caput med cystiske oppklaringer.
Se for øvrig tabell 2 for oppsummering av funn, debut, plager og supplerende undersøkelser.
Figur 6. Familietre til pasient 4
Pasient 1 Pasient 2 Pasient 3 Pasient 4
Land Norge Norge Norge Norge
Alder 80 60 70 22
Diagnose SPG5 SPG5 SPG5 SPG5
Fenotype Ren Ren Kompleks Ren
Genfunn CYP7B1:c1456C>T (homozygot) CYP7B1:c1322C>T; 1456C>T CYP7B1:c.793>T;1456>T CYP7B1: c1250G>A;c.321-324del
Alder ved symptomstart 10 1 11 2
Første symptom Ustø Spastitistet i ben Stive ben Stive ben
Alder ved siste undersøkelse 69 57 60 22
Sykdomsvarighet (år) 59 56 50 20
Disability stage* 5 4 5 3
SPRS score 37 (69 år) 31 (57 år) NA 14 (22 år)
Gangspastisitet(0-4)** 3 3 3 3
Hvilespastisitet i under ekstremitetene(0-4)**
3 3 3 2
Hvilespastisitet i over overekstremitetene(0-4)**
0 0 0 0
Gang ataksi 0 0 NA 0
Underekstremitets ataksi 0 0 NA 0
Overekstremitets ataksi 0 0 1 0
Aksial ataksi 0 0 1 0
Dysartri 0 0 0 0
Smerter Rygg Ben - Hofte
Kraft i Underekstremitetene proksimalt (1-5)
1 2 2 3
Kraft i Underekstremitetene distalt (1-5)
2 1 2 3
Kraft i Overekstremitetene proksimalt (1-5)
5 5 5 5
Kraft i Overekstremitetene distalt (1-5)
5 5 5 5
Patellar reflekser (+-++++) +++ ++++ ++++ +++
Akillesreflekser (+-++++) utslukket utslukket ++++ ++++
Tabell 2. Beskrivelse av norske SPG5 pasienter i tabellform
Plantarreflekser Oppadvendt Oppadvendt Oppadvendt Oppadvendt
Hoffmanns tegn Ikke tilstede Ikke tilstede Ikke tilstede Ikke tilstede
Vibrasjonssans Sterkt redusert Moderat redusert Sterkt redusert Lett redusert distalt i bena
Overflatesensibilitet Lett redusert Lett redusert Lett redusert Lett redusert distalt i bena
Øyebevegelser Normale Normale Sakkadiske følgrbevegelser Normale
Syn Normalt Nedsatt visus NA Normalt
Nedsatt hørsel 0 0 1 0
Kognitiv utvikling Normal Normal Normal Normal
Kognitiv svikt - - Ja 0
Hulfot (pes cavus) 1 0 1 0
Skoliose 0 0 0 0
Annet Hammertær 0 0 0
Sfinktere 1 2 2 0
MR av hjerne (cerebral MR) Høysignalforandringer i hvit substans
Diffuse signalforandringer i hvit substans cerebralt
Uttalt Leukodystrofi Normal
EMG/Nevrografi NA Carpal tunnel syndrom bilateralt Carpal tunnel syndrom bilateralt Normal
Botulinumtoksin behandling mot spastisitet
Ja, uten effekt Ja, med effekt Nei Nei
DISKUSJON
SPG5 skiller seg ut sammenlignet med mange andre nevrodegenerative sykdommer ved at det er funnet sykdomsvarianter i et spesifikt gen som koder for et enzym som har med kolesterolmetabolismen å gjøre. Alle sykdomsvariantene av genet som så langt er beskrevet gir en «loss of function» av CYP7B1 enzymet.
Metabolitter som hopes opp grunnet manglende funksjon av enzymet mener man virker nevrotoksisk, og er årsak til symptomene pasientene presenterer.
Dette kan gi en unik mulighet til å bruke serum og/eller spinalvæske nivåer av substrater som oppveies for det enzymet som det er for lite av til å vurdere progresjon og alvorlighet av sykdommen.
Flere typer oksysteroler har vist seg å være nevrotoksiske i hjernen i visse konsentrasjoner (1). Det er ikke bare i SPG5 pasienter det har blitt observert abnormale nivåer av oksysteroler. Andre nevrodegenerative sykdommer som multippel sklerose, Huntingtons sykdom og Alzheimers sykdom har påvist endringer i oksysterolnivåer i spinalvæsken (31). Ved Alzheimers sykdom gir et økt nivå av 27-OCH en økning av biosyntesen av beta-amyliodeproteiner som slår seg ned som plakk (23). Det er en av de dokumenterte patogene faktorene i Alzheimers sykdom. Dette tyder på at målinger av oksysteroler i spinalvæsken kan gi informasjon om de nevrodegenerative prosessene som foregår i hjernen. Andre biomarkører for nevrodegenerative sykdommer som tau-protein og fosfotau-protein er ikke vist økt i spinalvæsken hos SPG5 pasienter (33).
Serum-nivåer av 24-OCH har vist seg å reflektere antallet metabolsk aktive nevroner i hjernen, med andre ord volumet av grå substans (31). Det er vist at i nevrodegenerative sykdommer som multippel sklerose, Huntingtons, Alzheimers og Parkinsons sykdom er serumnivået av 24-OCH redusert proporsjonalt med atrofi av hjernen, målt ved MR. Spinalvæskenivået av 24-OCH har også vist seg å korrelere med graden av nevrodegenerasjon i hjernen. Dermed er det mulig at reduserte nivåer av 24-OCH i serum kan brukes som et mål på nevrodegenerative prosesser i hjernen. SPG5 pasienter har i studier vist seg å ha noe reduserte nivåer av 24-OCH i serum i forhold til kontroller (1, 33), men konfidensintervallene overlapper med kontrollgruppene og dermed er det ikke mulig å vurdere om serum nivået av 24-OCH kan reflektere de nevrodegenerative forandringene.
Mekanismen bak de variantene som er påvist i CYP7B1 genet hos SPG5 pasienter fører til en «loss of function» av den enzymatiske funksjonen til 7-α- hydroksylase. Dette er påvist gjennom økning av substratene for 7-α-hydroksylase: 25-OCH, 27-OCH og 3-β-CA i serum og spinalvæsken. I tillegg er nivået av oksysterolet 24-OCH, som dannes av hydroksylering av kolesterol ved hjelp av CYP46A1 enzymet normale. Dette sannsynliggjør at det er manglende funksjon av enzymet 7-α-hydroksylase som er årsak til opphopning av oksysteroler i SPG5 (33).
I litteraturen beskrives alle SPG5 pasienter som det er målt oksysteroler i serum og/eller spinalvæsken av, med økte nivåer av substratene for 7- α - hydroksylase, mens kontrollgruppene med personer uten sykdomsgivende varianter i CYP7B1 genet ikke hadde økte nivåer. Sammenlignet med
kontrollgruppen uten varianter av CYP7B1 genet har de heterozygote bærere økte nivåer av 27-OCH 1,5-ganger i serum og 5-ganger i spinalvæsken, mens også 25-OCH og 3-β-CA var moderat økt (1). De heterozygote individene presenterte ikke kliniske symptomer på HSP tross de økte nivåer oksysteroler. Terskelen for nevrotoksisitet av nivåene av oksysteroler etter langtids eksponering er fortsatt ukjent bortsett fra at de lett forøkte nivåene hos de heterozygote bærerne ser ut til å ha blitt tolerert med tanke på fravær av kliniske symptomer. Det hadde vært av interesse å se parakliniske undersøkelser av disse for å se om det foreligger patologiske forandringer i sentralnervesystemet, slik det ses hos de homozygote affiserte individene. Dette muliggjør at oksysterolene: 25-OCH, 27- OCH og 3-β-CA kan være potensielle biomarkører for SPG5
Videre er spørsmålet om nivåene av oksysterolene kan korrelere til grad av symptomer og sykdommens alvorlighet. SPG5 sitt naturlige forløp er gradvis progredierende symptomer. Det er vist en gradvis økningen av 27-OCH i serum gjennom sykdomsforløpet og ikke de andre oksysterolene som er substrat for 7- α-hydroksylase hos SPG5 pasienter (1). I tillegg til har 27-OCH har vist seg å være den mest nevrotoksiske av oksysterolene og trolig den ledende patogene
faktoren i SPG5. Selv om alle substratene for CYP7B1 enzymet kan redusere den metabolske aktiviteten og være toksisk for nevroner, er det kun 27-OCH som har vist seg signifikant assosiert med sykdommens alvorlighet, målt etter SPRS-score, og sykdomsvarigheten (1). Dette kan det tyde på at nivået av 27-OCH i serum og spinalvæsken kan korrelere til symptomer og sykdomsprogresjon og brukes til å vurdere disse parameterne, men det vil kreve flere studier av større pasientgrupper for å bekrefte dette.
Siden etiologien for SPG5 er kjent og det er varianter i CYP7B1 genet som fører til en for lav enzymaktivitet og opphopning/akkumulasjon av substrater, oksysteroler, kan det være gi mulighet for sykdomsmodulerende terapi. Mignarri og medarbeiderne kommer frem til at selv om mer forskning trengs, så bør det vurderes behandling med kolesterolsenkende medikamenter hos SPG5 pasienter (13, 27). Det på bakgrunn av reduksjonen i 27-OCH serum, og fravær av sykdomsprogresjon hos de inkluderte pasientene ved oppfølging etter gjennomført behandling. Det kan stilles spørsmål om en pasientgruppe på to er nok til å kunne anbefale medikamentbehandling. De to pasientene brukte også ulike doser og medikamenter, slik at sammenligning mellom de to individene blir vanskelig, da den ene ble behandlet med simvastatin og ezetimibe og den andre kun ezetimibe. Simvastatin er en HMG-CoA-reduktase hemmer og funger ved å hindre det hastighetsbegrensede enzymet i endogen kolesterolproduksjon, mens ezetimibe binder seg til et transportprotein for steroler som er mest uttrykt i tynntarmen, og fungerer ved å hindre opptak av kolesterol fra tynntarm (18). Det er vist at kombinasjonen av statiner og ezetimibe er vesentlig bedre for å senke kolesterolnivåene enn statin-behandling alene. Særlig hos de med de høyeste nivåene av kolesterol, som ved familiær hyperkolesterolemi (18). Ettersom pasientene med SPG5 har vist å ha et markert økt nivå av kolesteroler og oksysteroler kan det være slik at de bør behandles like aggressivt som pasienter med familiær hyperkolesterolemi og ikke dosering som er tilpasset kardiovaskulær profylakse hos pasienter med aterosklerotisk sykdom og/eller diabetes, uten familiær hyperkolesterolemi. Mignarri og medarbeiderne behandlet den ene pasienten med kombinasjonsterapi av simvastatin og ezetimibe med en dosering lignende det som brukes hos pasienter med familiær hyperkolesterolemi, mens den andre pasienten ble behandlet med ezetimibe alene, noe som ikke er anbefalt, da ezetimibe bør brukes i kombinasjon med statiner (18). Derfor er det vanskelig å sammenligne reduksjonen av kolesterol og 27-OCH hos disse pasientene da de ikke mottok samme behandling. Kolesterolnivåene ble kun målt i serum og det er derfor vanskelig å si om en reduksjon av 27-OCH i serum tilsvarer en reduksjon i spinalvæsken(1). En nyere studie viser til at spinalvæske-nivåene av 27-OCH ikke viser samme effekt av statinbehandling som serumnivåene. Årsaken til dette er muligens at 27-OCH kan metaboliseres av andre enzymer enn CYP7B1 i leveren, mens metabolismen av 27-OCH i
sentralnervesystemet primært skjer via CYP7B1 enzymet (1). Dette er av interesse fordi selv om majoriteten av produksjonen av 27-OCH trolig skjer i lever, og det er i leveren CYP7B1 er mest uttrykt, så er det mulig at intratektal produksjon av 27-OCH er en viktig bidragsyter til totalnivået av 27-OCH. Denne teorien støttes av at nivået av 27-OCH i spinalvæsken kun ble redusert med 8,4 % sammenlignet mot 31,5 % i serum etter kolesterolsenkende (1). Derfor kan det være vanskelig å vurdere hvordan en reduksjon i 27-OCH i serum skal påvirke de patologiske endringene i SPG5 da de i hovedsak er i sentralnervesystemet. Videre fikk ikke pasientene konsentrasjonen av 27-OCH ned til de nivåene vi ser hos individer uten mutasjon i CYP7B1 genet. Det er mulig at selv lett forøkte verdier av 27-OCH, som pasientene hadde ved enden av studien kan være nevrotoksiske og at det kreves lengre, eller livslang behandling med kolesterolsenkende medikamenter, slik som er nødvendig ved andre forstyrrelser i kolesterolmetabolismen som ved familiær hyperkolesterolemi (17).
Mignarri og medarbeiderne beskriver et stabilt klinisk bilde hos pasientene i perioden etter behandling etter scoring på SPRS, og ingen tegn til sykdomsprogresjon etter bildeundersøkelser. Pasientene i studien ble fulgt opp i henholdsvis 12 og 24 måneder. HSP pasienter har et typisk langsomt progredierende sykdomsbilde der det kan ta flere tiår før pasientene blir avhengig av rullestol (6). Derfor er det vanskelig å tilskrive fraværet av
sykdomsprogresjon hos pasientene i studien til en reduksjon av 27-OCH i serum. Dette kan isteden skyldes sykdommens naturlige forløp. Det vil antagelig være nødvendig med en vesentlig lengre oppfølgingstid enn 12 til 24 måneder for å vurdere klinisk effekt av kolesterolsenkende behandling hos disse pasientene.
I den klinisk randomiserte studien til Schöls og medarbeiderne, oppnådde de en signifikant reduksjon på 31,5 % av 27-OCH i serum hos behandlingsgruppen sammenlignet med placebo. Derimot ble det ingen tilsvarende reduksjon av 27-OCH i spinalvæsken (-8,4 %) (1). Schöls og medarbeiderne diskuterer
mulighetene for at SPG5 pasienter har en endring i blod-hjerne-barrieren slik at den korrelasjonen vi vanligvis ser mellom nivåene av plasma-kolesterol og spinalvæske-kolesterol (31, 32) ikke er tilstede for SPG5 pasientene (1). Det kan begrunnes ut i fra at CYP7B1-nivåene er usedvanlig høye i hjernen sammenlignet med andre vev, og i lever kan 27-OCH metaboliseres av andre enzymer CYP7A1 (34), mens hjernen hovedsakelig er avhengig av CYP7B1 for metabolisme av 27-OCH og andre substrater for CYP7B1. Dette kan forklare hvorfor Schöls og medarbeiderne ikke oppnådde en tilsvarende reduksjon av 27- OCH i spinalvæsken sammenlignet med serum. Studien viser at 27-OCH reduseres nesten fire ganger så mye i serum sammenlignet med spinalvæsken hos behandlingsgruppen (1). En behandling med statiner vil da muligens kunne gi en økt ratio av 27-OCH mellom serum og spinalvæsken. De nevner også mulighetene for en egenproduksjon av 27-OCH i hjernen som kan bidra til det økte nivået. En økning av ratio mellom spinalvæske-deriverte metabolitten 24- OCH og serum kolesterol etter behandling med atorvastin kan peker i retning av en økt mengde 27-OCH produsert in situ i hjernen. Dermed vil trolig behandling med atorvastatin være mindre effektivt for å senke kolesterolnivåene i spinalvæsken sammenlignet med serum (1).
Studien viste at statinbehandlede SPG5 pasienter fikk signifikant redusert nivåer av den toksiske metabolitten 27-OCH i serum, men ikke i spinalvæsken. Den kliniske bedringen til pasientene er vanskelig å vurdere på grunn av SPG5 sitt gradvis progredierende sykdomsforløp. Derfor vil Schöls og medarbeiderne følge pasientene i studien i en prospektiv studie for å vurdere den kliniske effekten av statinbehandling. De konkluderer med at de har den første dokumenterte behandlingsstrategi for SPG5 pasienter, men det trengs mer dokumentasjon på langtidseffekten av behandlingen for å kunne anbefale den(1). Det er vanskelig å vurdere om det faktisk er en behandlingen mot SPG5 da hittil ikke er vist noen klinisk effekt.
Schöls og medarbeiderne valgte en dosering på 40 mg atorvastatin per dag for voksne som er i tråd med doseringsanbefalingene for profylakse mot kardiovaskulære hendelser. SPG5 pasientene har på gruppenivå et nivå av kolesterol-metabolitten 27-OCH som er 6 til 9 ganger høyere en normal
kontrollgruppe (1). Dette er sammenlignbart med de økningene vi ser i kolesterolnivåene hos pasientene med familiær hyperkolesterolemi (35). Derfor burde muligens SPG5 pasientene behandles med høyere dose statiner enn det som ble gjennomført. En økning av atorvastatin dosere fra 40 mg/dag til 80 mg/dag kan muligens gi en mer signifikant reduksjon av den toksiske metabolitten 27-OCH. Årsaken til at nivåene av 27-OCH i serum (median 641ng/ml) ikke kom ned til nivåene til den heterozygote-kontrollgruppen (median 239 ng/ml), tross en reduksjon på 31,5 %, kan muligens tilskrives den moderate dosen atorvastatin som ble valgt (1). En økning av atorvastin fra 40 mg/dag til 80 mg/dag har dog vist å ikke gi mer enn 5 % videre reduksjon av kolesterol i serum (36, 37). En mulighet vil være å legge til ezetimibe som hemmer opptak av kolesterol fra tarmen. Dette er vanlig tilleggsbehandling hos pasienter med familiær
hyperkolesterolemi. Mignarri og medarbeiderne gjorde dette på en SPG5 pasient i sin studie. Pasienten oppnådde en reduksjon av 27-OCH i serum på 55 % etter 12 måneders behandling med 40 mg atorvastatin per dag i tillegg til 10 mg ezetimibe (13). Dette sammenlignet med 31,5 % hos pasientgruppen i studien til Schöls og medarbeiderne (1). Selv om resultatene bare omfatter en pasient kan vi ikke utelukke at en kombinasjonsbehandling med statiner og ezetimibe er mer gunstig for SPG5 pasienter.
SAMMENLIGNING AV BEHANDLINGSSTUDIENE:
Det er vanskelig å sammenligne Mignarri sine resultater med Schöls’ da behandlingslengden var vesentlig lengre hos pasienten til Mignarri (12 måneder på statin og 12 måneder på statiner og ezetimibe, versus 9 uker behandling hos Schöls). Det var også kun en pasient som mottok kombinasjonsbehandlingen statiner og ezetimibe hos Mignarri, noe som gjør resultat vanskelig å bruke da det er individuelle variasjoner i responsen på statinbehandling (19). Det trengs trolig en vesentlig større gruppe pasienter på kombinasjonsbehandling for å kunne vurdere effekten sammenlignet med monoterapi med statiner. Det kan være problematisk å få en stor nok gruppe pasienter ettersom pasientgrunnlaget er relativt begrenset ved SPG5. Ut ifra de markante høye nivåene av 27-OCH trengs det trolig en mer aggressiv lipidsenkende behandling enn det Schöls og medarbeiderne gjennomførte i studien. Dette for å komme ned til
konsentrasjoner av 27-OCH som ikke er nevrotoksiske. Schöls og medarbeiderne dyrket pluripotente stamceller in vitro og differensierte de til kortikale
eksponert for konsentrasjoner lik det vi ser hos SPG5 pasienter hadde vesentlig lavere metabolsk aktivitet sammenlignet med nevronene som ble eksponert for nivåer vi ser hos ikke affiserte individer (1). Ved å senke nivået på 27-OCH i serum fra 854 ng/ml til 641 ng/ml som ble gjort i studien, er det usikkert om det fortsatt vil være toksisk for nevronene i sentralnervesystemet, der de patologiske forandringene i SPG5 finnes. Det er mulig det er nødvendig å komme ned til nivået vi ser hos de heterozygote-bærerne (239 ng/ml), som ikke har symptomer på SPG5. Resultatene av eksponeringen for oksysteroler på kortikale
motornevronceller in vitro bygger oppunder påstanden om at 27-OCH kan være nevrotoksisk i de konsentrasjonene vi finner hos SPG5 pasienter, noe som igjen kan indikere at det kreves en mer aggressiv og langvarig kolesterolsenkende behandling.
SAMMENLIGNING AV DE NORSKE PASIENTENE MED PASIENTENE BESKREVET I LITTERATUREN
Det er spesielt interessant å sammenligne de norske pasientene med individene som ble inkludert i de to studiene på behandlingseffekt av kolesterolsenkende medikamenter. Dette for å vurdere om de norske pasientene kan være kandidater for tilsvarende behandling. Sammenlignet med pasientene i RCT-studien (1) har også de norske pasientene spastisitet, muskelsvakhet og hyperrefleksi i underekstremitetene og oppadvendt planterrespons (Babinskis tegn). I studiene hadde 3/4 nedsatt vibrasjonssans, overfladisk sensibilitet for berøring, propriosepsjon og blæreproblemer i form av ufullstendig tømning og urge inkontinens.
Dette sammenfaller med funnene hos de norske pasientene. Pasientene i RCT- studien hadde i gjennomsnitt en SPRS score på 22 (6-33), aldersdebut på 13 år (6-33) og en sykdomsvarighet ved undersøkelse 14 år (9-25) (1, 13, 22, 25-27). Dette til sammenligning med de norske pasientens debut alder 6 år (1-11) og SPRS score på 27 (14-37) og en gjennomsnittlig sykdomsvarighet på 46 år (20-59). Tre av fire av de norske pasientene hadde en ren form for HSP etter Harding’s klassifikasjon (7), og det er sammenfallende med fordelingen av fenotypene i studiene (1, 13, 22, 25-27).
De to pasientene som var inkludert i studien til Mignarri og medarbeiderne er beskrevet individuelt (13, 27) i motsetning til på gruppenivå i RCT-studien og kan derfor være lettere å sammenligne med de norske pasientene. I studien til Mignarri og medarbeiderne hadde de to inkluderte individene en alder på 41 og 48 år. Pasienten på 48 år debuterte med flere episoder med diplopi fra 18 års alderen. Progressive gangforstyrrelser fra 25 år og rullestolbundet i en alder av 37 år.
Initialt ble pasienten diagnostisert med MS grunnet det attakpregede sykdomsbildet og ble behandlet uten effekt. Fra 30 årsalder utviklet pasienten dysartri og progressiv kognitiv svekkelse. MR av hjernen viste leukoenchepalopati med affeksjon av cerebrum, cerebellum og medulla oblongata. Nevrologisk undersøkelse viste alvorlig pyramidalt syndrom med tillegg av demens og cerebellare tegn med en SPRS score på 37/52. Sykdomsbildet er forenlig med en kompleks
fenotype. Pasienten på 41 år hadde fra 20 års alder en progredierende gangforstyrrelse med spastisitet og sensorisk ataksi. MR av hjernen viste forstyrrende signaler i hvit substans i cerebrum. Nevrologisk undersøkelse viste moderat spastisk paraparese med nedsatt vibrasjonssans og propriosepsjon og en SPRS score på 21/52.
De norske pasientene gjenspeiler de mulige heterogene fenotypene i SPG5, som de pasientene beskrevet i litteraturen fremviser. De deler i likhet med tidligere beskrevne SPG5 fenotyper, en progredierende muskelsvakhet og spastisitet i underekstremitetene. I tillegg presenterer de en rekke forskjellige tilleggssymptomer som også er observert hos andre med SPG5.
KONKLUSJON
Det ses markert økt nivå av oksysteroler i serum og spinalvæsken hos pasienter med SPG5. De akkumulerte oksysterolene er substrat for CYP7B1 enzymet som SPG5 pasienter har varianter i genet av som gir nedsatt funksjon av enzymet. Av de akkumulerte substratene for oksyseterolene er det kun 27-OCH som er vist nevrotoksisk for kortikale motornevroner in vitro i de konsentrasjonene som ses i SPG5 (1). Videre er det trolig en linær sammenheng mellom nivået av det nevrotoksiske oksysterolet og sykdomsprogresjon hos SPG5 pasienter. Derfor er trolig 27-OCH den ledende patogene faktor og mulig biomarkør for SPG5, selv om det trengs mer kunnskap om hvordan og hvorfor 27-OCH fører til nevrodegenerasjon.
Sykdomsbildet til de norske pasientene passer godt med det som er beskrevet av SPG5 i litteraturen. Samlet sett er klinikken hos de norske pasientene sammenfallende med pasientene som er inkludert i de nyere behandlingsstudiene, ved at de presenterer kjernesymptomene ved HSP som spastisitet og gradvis muskelsvakhet i underekstremitetene. Symptomer utover kjernesymptomene viste heterogenitet på individnivå, akkurat slik pasientene i behandlingsstudiene er beskrevet.
Det er et etisk dilemma om man burde starte behandling med kolesterolsenkende medikamenter. Statinbehandling mot nevrodegenerative sykdommer er bruk utenfor godkjent indikasjon(«Off-label»), men studier har vist at det reduserer den antatt patogene årsaken til nevrodegenerasjonen i SPG5. Samtidig er det usikkert hvilken klinisk effekt behandlingen vil ha, da oppfølgingstiden i studiene har vært for kort i studiene til å si noe om dette. Videre bør risikoen for muskulære bivirkninger ved statinbehandling tas i betraktning før behandling igangsettes, ettersom dette muligens kan forverre SPG5 pasientens plager.
Oppfølgingsstudier trengs og flere pasienter bør inkluderes i studier som kan avvise eller bekrefte effekt av kolesterolsenkende medikamenter.
LITTERATURLISTE
1. Schols L, Rattay TW, Martus P, Meisner C, Baets J, Fischer I, et al. Hereditary spastic paraplegia type 5: natural history, biomarkers and a randomized controlled trial. Brain. 2017.
2. Tsaousidou MK, Ouahchi K, Warner TT, Yang Y, Simpson MA, Laing NG, et al. Sequence alterations within CYP7B1 implicate defective cholesterol homeostasis in motor-neuron degeneration. Am J Hum Genet. 2008;82(2):510-5.
3. Tesson C, Koht J, Stevanin G. Delving into the complexity of hereditary spastic paraplegias: how unexpected phenotypes and inheritance modes are revolutionizing their nosology. Hum Genet. 2015;134(6):511-38.
4. Ruano L, Melo C, Silva MC, Coutinho P. The global epidemiology of hereditary ataxia and spastic paraplegia: a systematic review of prevalence studies.
Neuroepidemiology. 2014;42(3):174-83.
5. Fink JK. Hereditary Spastic Paraplegia Overview. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Stephens K, et al., editors.
GeneReviews((R)). Seattle (WA): University of Washington, Seattle University of Washington, Seattle. GeneReviews is a registered trademark of the University of Washington, Seattle. All rights reserved.; 1993.
6. de Souza PVS, de Rezende Pinto WBV, de Rezende Batistella GN, Bortholin T, Oliveira ASB. Hereditary Spastic Paraplegia: Clinical and Genetic Hallmarks. Cerebellum (London, England). 2017;16(2):525-51.
7. Harding AE. Classification of the hereditary ataxias and paraplegias. Lancet. 1983;1(8334):1151-5.
8. Morais S, Raymond L, Mairey M, Coutinho P, Brandao E, Ribeiro P, et al. Massive sequencing of 70 genes reveals a myriad of missing genes or mechanisms to be uncovered in hereditary spastic paraplegias. Eur J Hum Genet. 2017;25(11):1217-28.
9. Schule R, Wiethoff S, Martus P, Karle KN, Otto S, Klebe S, et al. Hereditary spastic paraplegia: Clinicogenetic lessons from 608 patients. Ann Neurol.
2016;79(4):646-58.
10. Rydning SL, Backe PH, Sousa MML, Iqbal Z, Oye AM, Sheng Y, et al. Novel UCHL1 mutations reveal new insights into ubiquitin processing. Hum Mol Genet. 2017;26(6):1217-8.
11. Schule R, Schols L. [Ataxias and hereditary spastic paraplegias]. Nervenarzt. 2017;88(7):720-7.
12. Marras C, Lang A, van de Warrenburg BP, Sue CM, Tabrizi SJ, Bertram L, et al. Nomenclature of genetic movement disorders: Recommendations of the international Parkinson and movement disorder society task force. Mov Disord. 2016;31(4):436-57.
13. Mignarri A, Malandrini A, Del Puppo M, Magni A, Monti L, Ginanneschi F, et al. Treatment of SPG5 with cholesterol-lowering drugs. J Neurol.
2015;262(12):2783-5.
14. McKusick VA. SPASTIC PARAPLEGIA 5A, AUTOSOMAL RECESSIVE; SPG5A: Online Mendelian Inheritance in Man(OMIM); 1986 [updated 2014; cited 2017 26.12]. Available from: https://www.omim.org/entry/270800?search=spg5&highlight=spg5.
15. CYP7B1 [Internet]. [cited 2.1.2018]. Available from: http://www.hgmd.cf.ac.uk/ac/gene.php?gene=CYP7B1.
16. Robert S Rosenson M. Statins: Actions, side effects, and administration. UpToDate [Internet]. 2017 10.12.2017. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/statins-actions-side-effects-and-administration.
17. Ezetimibe: Drug information UpToDate. Available from: https://www.uptodate.com/contents/ezetimibe-drug- information?search=Ezetimibe&source=search_result&selectedTitle=1~47&usage_type=default&display_rank=1.
18. L8.15.6 Ezetimib www.legemiddelhåndboka.no2017 [updated 25.01.2017; cited 2017 1.12]. Available from:
http://legemiddelhandboka.no/Legemidler/66884#i66890.
19. L8.15.1 Statiner www.legemiddelhåndboka.no2017 [cited 2017 2.12]. Available from: http://legemiddelhandboka.no/Generelle/66218.
20. Schule R, Holland-Letz T, Klimpe S, Kassubek J, Klopstock T, Mall V, et al. The Spastic Paraplegia Rating Scale (SPRS): a reliable and valid measure of disease severity. Neurology. 2006;67(3):430-4.