Traumebevisst tilnærming i skolen
En kvalitativ studie av læreres erfaringer med å inkorporere traumebevisst tilnærming
i skolen
Pernille Antonsen Guttormsgaard
Masteroppgave ved institutt for spesialpedagogikk UNIVERSITETET I OSLO
[31.05.19]
II
III
Traumebevisst tilnærming i skolen
En kvalitativ studie av læreres erfaringer med å inkorporere traumebevisst tilnærming i skolen
IV
© Pernille Antonsen Guttormsgaard 2019
Traumebevisst tilnærming i skolen Pernille Antonsen Guttormsgaard http://www.duo.uio.no/
Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo
V
Sammendrag
Bakgrunn og formal
Flere studier har vist at barn som har vært utsatt for komplekse traumer slik som vold og omsorgssvikt er i risiko for å utvikle atferdsvansker (Felitti, Anda, Nordenberg, Williamson, Spitz, Edwards, Koss & Marks 1998). Forsking indikerer at det er disse traumatiserte barna og voksne vi oftest møter igjen blant annet i spesialundervisning (Bath, 2008). Samtidig er det også evidens for at omsorgen man gir barna i etterkant av traumatiske hendelser kan virke reparerende på hjernen (Bræin, 2015). Man har også sett at det er den sosiale støtten og hjelpen barnet får i sine nære omgivelser som har mest å si for barnets videre utvikling. Flere mener at denne kunnskapen burde medføre en omprioritering av ressurser i samfunnet, fra spesialisthelsetjenestene og ut til de arenaene barnet befinner seg i på i hverdagen, som bl.a.
skolen (Olsen, 2017; Nordanger, 2017 ; Albæk & Milde, 2017). Det er noe av bakgrunnen for at det traumebevisste perspektivet er på vei inn i skolene. Oppgaven baserer seg på intervjuer av lærere fra to spesialskoler som innlemmet tilnærmingen for flere år siden, og som dermed har bygget seg opp en del erfaring med å jobbe med å oversette teoriene til praksis. Den traumebevisste tilnærmingen blir implementert på stadig flere skoler, og erfaringene fra to skoler som har jobbet med denne tilnærmingen i flere år allerede, vil også kunne være nyttige for skoler som er i en oppstartsfase. Problemstillingen for denne oppgaven har som mål å konkretisere disse erfaringene.
Problemstilling
Med bakgrunn i prosjektets formål ble følgende problemstilling formulert:
Hvilke erfaringer har lærere med å inkorporere traumebevisst tilnærming i sin praksis?
Spørsmålene jeg stilte i intervjuene sentrerte seg rundt hovedtemaene: 1) Forståelse av tilnærmingen, 2) Meninger om tilnærmingen og 3) Samarbeid mellom lærerne, og lærerne og ledelsen.
Metode
VI
For å undersøke problemstillingen ble det brukt en kvalitativ forskningstilnærming.
Datamaterialet er innhentet gjennom semsistrukturerte intervju av seks lærere ved to spesialskoler som har inkorporert den traumebevisste tilnærmingen i sin praksis. I
analyseprosessen brukte jeg Stegvis-deduktiv induktiv metode (Tjora, 2017) for å holde meg nærme empirien og bygge kategorier med utgangspunkt i den. Etter den siste runden med kodegruppering, satt jeg igjen med temaene: 1) Forståelse av tilnærmingen, 2) Refleksjoner rundt endringer som følge av tilnærmingen og 3) Refleksjoner rundt utfordringer.
Resultater
Funnene i undersøkelsen viser at lærerne opplever å ha oppnådd en større forståelse for elevenes utfordringer etter innføringen av tilnærmingen. Forståelsen de har fått gjennom å lære om den tredelte hjernen oppleves som meningsfullt og nyttig. Modellen over
toleransevinduet beskrives som et godt bilde på hvilke konsekvenser traumeerfaringer kan ha for elevene, og en modell som har overføringsverdi til praksis. Lærerne forteller om en større trygghet i møtet med utagering etter de fikk denne innsikten. Viktigheten av etablering av en grunnleggende trygghet og relasjonsbygging med elevene løftes frem av alle informantene som en viktig del av tilnærmingen.
Lærerne forteller om flere tilretteleggingsmuligheter etter innføringen, hvor de viser til ulike reguleringsaktiviteter i klasserommet som de mener har hjulpet elevene stort i å få til å finne roen og konsentrasjonen i klasserommet. De forteller at en stor endring er at de ikke lenger forsøker å appellere til elevenes fornuft når de utagerer, og at dette har gitt dem en større trygghet og tålmodighet i relasjonen til elevene. En bedre forståelse av bakgrunnen for elevenes atferd trekkes frem av de fleste og flere er inne på at de ikke har endret praksis fundamentalt, men at de nå har opplevd å få teorien på hvorfor praksisen de har hatt virker, og at de også har fått systematisert den bedre.
Lærerne diskuterer også muligheter og begrensninger for traumebevisst tilnærming i normalskolen. Hvor det kommer frem at ressurser og voksentetthet kan være en mulig utfordring for implementeringen, men at god klasseledelse, organisering og støtte fra ledelse kan gjøre opp for dette. Funnene viser også at lærerne har opplevd utfordringer som knytter seg til grensesetting ved implementering av tilnærmingen. De forteller om flere hensyn som må tas som kompliserer valgene de må ta om hvor grensene skal gå. Samtidig viser funnene at
VII utfordringene også har vært knyttet til hvordan man har tolket tilnærmingens budskap og konsekvensene av det.
VIII
IX
Forord
Det er flere som må takkes for at denne oppgaven har blitt til. En stor takk til informantene som tok av sin knappe tid og delte sine erfaringer og refleksjoner. Uten dere hadde det ikke blitt noen oppgave. Og stor takk til Aase for hjelp med rekruttering og gode innspill.
Tusen takk til mine veiledere Jan Grue og Laila Kristine Guterud for konstruktive
tilbakemeldinger, gode råd og hjelp underveis. Takk for at dere svarte lynraskt på mail og var så positive og støttende gjennom hele prosessen.
Takk til familie og venner for støtte underveis. Takk til min kjære Marcus for pusterom i Gøteborg. Takk til Kaisa for uvurderlig støtte og kloke ord, og til Per for middager og lufteturer i innspurten.
X
XI
Innholdsfortegnelse
1 Innledning ... 1
1.1 Bakgrunn for valg av tema ... 1
1.2 Problemstilling... 3
2 Teoretisk bakgrunn ... 4
2.1 Relevans for spesialpedagogikken ... 4
2.2 Traumebevisst tilnærming ... 5
2.3 Utviklingstraumer ... 6
2.3.1 Risikogrupper ... 8
2.3.2 Toleransevinduet ... 10
2.3.3 Den tredelte hjernen ... 12
2.3.4 Porges Polyvagale Teori ... 13
2.3.5 Bruce Perrys Nevrosekvensielle Modell for Terapi (NMT) ... 16
2.4 Howard Baths tre grunnpilarer ... 20
2.4.1 Trygghet ... 21
2.4.2 Relasjon ... 22
2.4.3 Regulering ... 22
3 Metodisk tilnærming ... 24
3.1 Valg av forskningsdesign ... 24
3.1.1 Kvalitativ metode ... 24
3.1.2 Intervju ... 24
3.1.3 Stegvis-deduktiv induktiv metode ... 25
3.2 Datainnsamling ... 27
3.2.1 Utvalg og rekrutering av informanter ... 27
3.2.2 Utarbeidelse av intervjuguide ... 29
3.2.3 Gjennomføring av intervju ... 30
3.3 Bearbeiding av datamaterialet ... 31
3.3.1 Transkribering ... 31
3.3.2 Analyse og tolkning av datamaterialet ... 32
3.3.3 Hermeneutisk metode ... 35
3.4 Kvalitet i intervjuundersøkelsen ... 37
3.4.1 Reliabilitet ... 37
XII
3.4.2 Validitet ... 37
3.4.3 Generaliserbarhet ... 38
3.4.4 Etiske hensyn som må ivaretas i prosjektet ... 38
4 Presentasjon og drøfting av funn ... 41
4.1 Forståelse av tilnærmingen ... 41
4.1.1 Regulere inn i toleransevinduet ... 44
4.1.2 Trygghet og relasjon ... 48
4.2 Lærernes refleksjoner rundt endring ... 50
4.2.1 Ny pedagogisk praksis med flere tilretteleggingsmuligheter ... 51
4.2.2 Før snakket jeg til fornuften ... 53
4.2.3 Bedre forståelse av barnet ... 55
4.2.4 Jeg får teori på det jeg alltid har gjort ... 58
4.2.5 Forbehold ... 60
4.2.6 Diskusjon ... 61
4.3 Muligheter og begrensninger for traumebevisst tilnærming i normalskolen ... 62
4.3.1 Diskusjon ... 65
4.4 Utfordringer knyttet til grensesetting ... 66
4.4.1 Eksempelet Vestlundveien Ungdomssenter ... 67
4.4.2 Forhold som kompliserer arbeidet med grensesetting ... 68
4.4.3 En problemstilling lærerne jobber med ... 73
5 Avslutning ... 74
5.1 Oppsummerende refleksjoner ... 74
5.2 Oppgavens begrensninger og veien videre ... 76
Litteraturliste ... 78
Vedlegg 1: Informasjonsskriv ... 82
1
1 Innledning
1.1 Bakgrunn for valg av tema
Alle de ressursene vi nå kanaliserer inn i spesialiserte tjenester, burde heller vært i skolen, i barnehagen og i barnehjem
Nordanger, 2017, s.904 Flere studier har vist at barn som har vært utsatt for komplekse traumer slik som vold og omsorgssvikt er i risiko for å utvikle atferdsvansker, psykiske vansker, somatisk sykdom, rusproblematikk og tidlig død (Felitti, Anda, Nordenberg, Williamson, Spitz, Edwards, Koss
& Marks 1998). Forsking indikerer at det er disse traumatiserte barna og voksne vi oftest møter igjen senere i psykisk helsevern, rusvern, kriminalomsorg, spesialundervisning og i det sosiale hjelpeapparatet (Bath, 2008). Samtidig er det også evidens for at omsorgen man gir barna i etterkant av traumatiske hendelser kan virke reparerende på hjernen (Bræin, 2015).
Man har også sett at det er den sosiale støtten og hjelpen barnet får i sine nære omgivelser som har mest å si for barnets videre utvikling. Albæk og Albæk (2017) sier at når mange lidelser skyldes manglende utviklingsstøtte fra barnets omgivelser, betyr det at vi kan forebygge sykdom ved å gripe inn i omsorgsbetingelsene.
Flere mener at denne kunnskapen burde medføre en omprioritering av ressurser i samfunnet, fra spesialisthelsetjenestene og ut til de arenaene barnet befinner seg i på i hverdagen, som bl.a. skolen, barnevernet og barnehagen (Olsen, 2017; Nordanger & Braarud, 2017 ; Albæk &
Albæk, 2017). Det nye traumeperspektivet er på vei inn i skolen. Flere har satt dette på dagsorden i Norge, blant annet CACTUS-nettverket (Nasjonalt kompetansenettverk om utviklingstraumer) og RVTS (Regionalt ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging). RVTS, region sør, har laget undervisningsprogrammet
TraumeBevisst, hvor de har undervist skoler, kommuner, barnevern, ABUP (avdeling for barn og unges psykiske helse) og mennesker som jobber med enslige mindreårige asylsøkere (Bræin, Andersen & Simonsen, 2016). Kursholdere i Handlekraft, som er et
kompetanseprogram om traumebevisst omsorg for ansatte i statlige og private barneverntiltak, har også hatt kurs for skoler som er tilknyttet barnevernsinstitusjoner.
2
Det er en økt politisk oppmerksomhet omkring læreres kunnskap, og hvordan den kan styrke kvaliteten på norsk skole (Hermansen, 2018). Samtidig har det også blitt en økt
oppmerksomhet på de psykososiale faktorene, og viktigheten av dem. Dette har blant annet resultert i at folkehelse og livsmestring er satt inn som ett av tre tverrgående temaer i
overordnet del av det nye læreplanverket (Utdanningsdirektoratet, 2017, s.14). Dette betyr at lærere har en jobb som innebærer en kontinuerlig balansering mellom psykososiale og faglige krav (Idsøe, Bru & Øverland, 2016).
I tillegg har lærere i dag tilgang til mange kunnskapsressurser som de ikke hadde for bare noen tiår siden (Hermansen 2018). Forskningsproduksjonen innen utdanningsfeltet har økt betydelig de siste årene, målt i antall publikasjoner og doktorgradsdisputaser (Cristin 2017;
NIFU 2017, i Hermansen, 2018). Vi har også fått et mangfold av kunnskapsleverandører, det vil si aktører som produserer kunnskapsressurser med potensiell relevans for lærere
(Hermansen, 2018). De regionale ressurssentrene om vold, traumatisk stress og
selvmordsforebygging, avdeling øst, sin nettressurs: «www.traumesensitiv.no» er et eksempel på en digital kunnskapsressurs laget av en ekstern kunnskapsleverandør. Det er en nettside som skal fungere som en del av kursing i traumesensitiv tilnærming, men også som et sted lærere, barnevernspedagoger og andre som jobber med barn kan gå til for å hente artikler, filmer, tips og forslag til praksis (RVTS, Øst, 2017).
Et annet aspekt ved dette mangfoldet er at kunnskapsressurser i større grad enn tidligere er abstrakte og dekontekstualiserte. Det vil si at de er utviklet i kontekster som kan være veldig forskjellig fra skolen som skal benytte seg av dem. For å kunne tilpasses til unike kontekster er ressursene utformet på en abstrakt måte med generelle prinsipper i stedet for konkrete instruksjoner. Det legger et ansvar på læreren om å analysere, tilpasse og «oversette»
ressursene før de kan brukes i klasserommet, og vurdere hvilken rolle de kan spille i bestemte fag, skoler og elevgrupper. Det kan være komplekst og tidkrevende og betyr at læreren må benytte seg av metodekunnskap og kildekritikk for å kunne vurdere de ulike
kunnskapskildene (Hermansen, 2018).
Den traumebevisste tilnærmingen er en slik dekontekstualisert kunnskapsressurs, laget av eksterne kunnskapsleverandører. Og som kan sies å kreve en del arbeid for læreren å oversette til sin praksis. I denne oppgaven ønsker jeg å se læreres erfaringer med dette arbeidet, deres refleksjoner rundt tilnærmingen og prosessen med å innlemme den. Jeg er spesielt interessert i lærerens livsverden, hvordan læreren bearbeider teori, forstår og tolker. Oppgaven baserer seg
3 på intervjuer av lærere fra to spesialskoler som innlemmet tilnærmingen for flere år siden, og som dermed har bygget seg opp en del erfaring med å jobbe med å oversette teoriene til praksis. Den traumebevisste tilnærmingen blir implementert på stadig flere skoler, og erfaringene fra to skoler som har jobbet med denne tilnærmingen i flere år allerede, vil også kunne være nyttige for skoler som er i en oppstartsfase. Problemstillingen for denne oppgaven har som mål å konkretisere disse erfaringene.
1.2 Problemstilling
Med bakgrunn i prosjektets formål ble følgende problemstilling formulert:
Hvilke erfaringer har lærere med å inkorporere traumebevisst tilnærming i sin praksis?
For å besvare denne problemstillingen ville jeg utforske hvordan en liten og strategisk utvalgt gruppe lærere forstod den traumebevisste tilnærmingen. Spørsmålene jeg stilte i intervjuene sentrerte seg rundt hovedtemaene: 1) Forståelse av tilnærmingen, 2) Meninger om
tilnærmingen og 3) Samarbeid mellom lærerne, og lærerne og ledelsen. Men siden jeg har brukt "bottom-up" strategien til Tjora, er temaene i intervjuguiden litt annerledes enn temaene i resultatdelen, ettersom hvilken "retning" lærerne tok når de ble stilt de åpne spørsmålene. Så etter den siste runden med kodegruppering, satt jeg igjen med temaene: 1) Forståelse av tilnærmingen, 2) Refleksjoner rundt endringer som følge av tilnærmingen og 3) Refleksjoner rundt utfordringer. Det siste temaet om utfordringer blir delt inn i to avsnitt i resultatdelen:
4.3. Muligheter og begrensninger for traumebevisst tilnærming i normalskolen og 4.4.
Utfordringer knyttet til grensesetting
Resultater
4
2 Teoretisk bakgrunn
I det følgende vil jeg redegjøre for de mest sentrale teoriene når det gjelder traumebevisst tilnærming. Utvalget av teorier er basert på de teorier som går igjen i artikler om tilnærmingen (Bræin, Andersen & Simonsen, 2017; Jørgensen & Steinkopf, 2013). Dette er en oppgave skrevet innenfor det spesialpedagogiske fagfeltet. Den vil imidlertid trekke på teorier og hypoteser fra psykologien og utdype disse der det er relevant for spesialpedagogisk
virksomhet i skole. Det interessante for denne oppgaven er ikke å få en dybdeforståelse av alle de psykologiske prosessene bak begrepet utviklingstraumer og den tredelte hjernen.
Fokuset for denne oppgaven er snarere å få frem de mest relevante aspektene ved tilnærmingen og hvilke konsekvenser disse har for det spesialpedagogiske fagfeltet.
2.1 Relevans for spesialpedagogikken
Som nevnt innledningsvis har flere studier har vist at barn som har vært utsatt for komplekse traumer slik som vold og omsorgssvikt er i risiko for å utvikle atferdsvansker (Felitti m.fl.
1998). Bath peker på at den vanskelige atferden til mange traumatiserte barn fører til
kontrollerende og til og med straffende reaksjoner fra de voksne som har omsorg for dem. Og at disse reaksjonene i verste fall kan føre til retraumatisering, og en forverring for elevene (van der Kolk, 2003, i Bath, 2015). Han konkluderer derfor med at den sentrale utfordringen for omsorgspersoner til barn som har det vanskelig blir å behandle den primære smerten uten å påføre unødvendig sekundær smerte gjennom straffende eller kontrollerende reaksjoner (Anglin, 2002, i Bath 2015). Det er ikke en ny tanke at feil utøvelse av kontroll kan føre til videre negativ utvikling for elever i risiko for atferdsvansker. Det eksisterer allerede mange perspektiver på atferdsvansker, med fokus på å se bak atferden til barnet. Relasjonsvansker har vært et vanlig begrep i spesialpedagogikken for barn og unge med oppvekstrelaterte problemtilstander som omsorgssvikt og overgrep (Befring & Duesund, 2012). Befring og Duesund sier at det som inngår i oppveksterfaringene til barn med relasjonsvansker er mangel på struktur, stabilitet og personlig oppmuntring i hjem, barnehage og skole. Det har vært fokus på at barna tar med seg de negative relasjonserfaringene inn i klasserommet og utvikler negative relasjoner med lærere og medelever (Befring & Duesund, 2012).
I litteraturen om atferdsvansker har man hatt fokus på at læreren burde strebe mot en
autoritativ oppdragelsesstil, som betyr at han eller hun har høy grad av evne til å styre og ha
5 kontroll med det barn og unge foretar seg, samtidig som hun eller han etablerer og
opprettholder en varm og støttende relasjon til barna, også de som viser problematferd (Nordahl, Sørlie, Manger & Tveit, 2005). Men den traumebevisste tilnærmingen kan tilføre noen flere perspektiver på hva som kan ligge bak atferden til noen elever med vanskelig atferd. Tilnærmingen kan også tilby noen nye verktøy for å se og handle på måter som kan bryte den negative sirkelen. Dette blir nærmere beskrevet i de følgende avsnittene.
2.2 Traumebevisst tilnærming
Det traumebevisste perspektivet har flere navn, blant annet traumefokusert, traumeinformert og traumesensitiv. Tilnærmingen kobles til flere fag, både barnevern, psykologi, pedagogikk og spesialpedagogikk. En av tankene bak tilnærmingen er nettopp at fagene skal samarbeide om å jobbe likt med barnet på barnets ulike arenaer. I barnevern blir den ofte omtalt som traumebevisst omsorg (TBO), og det var i den sammenheng tilnærmingen først kom inn (Bufdir & RVTS Sør, 2019). I pedagogiske sammenhenger ofte blir omtalt som traumebevisst skole (RVTS sør, 2012), eller traumeinformert undervisning (Schultz & Langballe, 2016). I denne oppgaven vil jeg bruke «traumebevisst tilnærming» som en overordnet betegnelse på de ulike teorier og modeller som er hentet fra ulike fag- og forskningstradisjoner (Andersen, 2014). Jeg vil dermed bruke litteratur som snakker om «traumebevisst omsorg» og
«traumesensitiv tilnærming» når jeg snakker om «traumebevisst tilnærming». Jeg har valgt betegnelsen «traumebevisst tilnærming» fordi jeg opplever den som mer samlende for alle som har ansvar for barn i sårbare livssituasjoner, både på hjemmebane og i skolekontekst.
Det er en forståelsesramme som tar høyde for barn og unges livsbetingelser, med spesielt vekt på opplevelser i tidlig barndom. Samtidig gir den konkrete redskaper til hjelp for alle de viktige voksne rundt barnet, inkludert lærer, som står overfor barn med svært krevende og utfordrende atferd (Jørgensen & Steinkopf, 2013). Innbakt i denne tilnærmingen finnes det en rekke teorier som henger sammen med hverandre. De springer alle ut av nyere
traumeforståelse. Ikke alle anvender begrepet utviklingstraumer, men alle teoriene omhandler i midlertidig hvilken betydning sensitiv omsorg har for en optimal nevrobiologisk utvikling og hvilke konsekvenser det har dersom barn i stedet utsettes for alvorlige stressbelastninger og sviktende omsorg (CACTUS, 2019). Jeg har gjort et utvalg av teorier som jeg har tolket som de mest sentrale, etter å ha gått gjennom litteratur om tilnærmingen (Bræin, Andersen &
Simonsen, 2017; Jørgensen & Steinkopf, 2013). De skal jeg redegjøre for i neste avsnitt.
6
2.3 Utviklingstraumer
Kunnskapen om de negative effektene av belastninger i tidlige barneår, sammen med kunnskapen om at traumer og sviktende omsorg opptrer sammen, har trukket
traumepsykologien mer i retning av utviklingspsykologien
Nordanger & Braarud, 2017, s.23 Teorien om utviklingstraumer kan betegnes som et paradigmeskifte i psykologien (De Bellis, 2001; van der Kolk, 2005, i Nordanger & Braarud, 2017). Begrepet overlapper med flere andre betegnelser på traumatiske erfaringer. Utviklingstraumer skjer i nære relasjoner, og kan derfor også kalles for «relasjonstraumer». De er sammensatte, gjentatte og foregår over tid, og kan derfor også kalles «komplekse traumer» eller «type II traumer» (Nordanger & Braarud, 2017). Utviklingstraumer kan forstås som vedvarende eksponering for traumatisk stress kombinert med manglende andreregulering av affekt (Nordanger & Braarud, 2017). Det betyr at barnet settes i en alarmtilstand uten tilgang til en omsorgsperson som kan regulere ned barnets affektnivå gjennom trøst. Det kan være fordi det er selve omsorgspersonen som er årsaken til barnets frykt, eller at omsorgspersonen ikke er tilgjengelig for å gi trøst på f.eks.
grunn av rus eller psykiske lidelser. At dette skjer i en utviklingssensitiv periode i livet gjør at Nordanger og Braarud foretrekker å kalle det for utviklingstraumer fremfor relasjonstraumer (Nordanger & Braarud 2017).
Begrepet “utviklingstraumer” reflekterer et møte mellom utviklingspsykologien og traumepsykologien. Traumepsykologien som fagfelt stammer fra da diagnosen post
traumatisk stress forstyrrelse (PTSD) ble innlemmet i den tredje utgaven av den amerikanske psykiatriforeningens diagnosemanual for mentale lidelser (DSM-III) I 1980. Erfaringer fra Vietnamkrigen var en viktig drivkraft i utviklingen av diagnosen. Inntil siste revisjon av manualen var de diagnostiske kriteriene inndelt i tre symptomgrupper:
«invaderingssymptomer (påtrengende tanker, sansninger og minnebilder),
unngåelsessymptomer (unngåelse av påminnere av traumet) og hyperaktiveringssymptomer (som skvettenhet, muskelspenninger og konsentrasjonsvansker). Og disse regnes fortsatt som de sentrale karakteristika ved diagnosen (Nordanger & Braarud, 2017, s.18-19). PtSD-
diagnosen var opprinnelig utformet med tanke på reaksjoner etter tydelige og identifiserbare hendelser, som ulykker, naturkatastrofer, ran eller overfallsvoldtekter (Nordanger & Braarud, 2017, s. 20). Det var også et større fokus på voksne enn på barn. Nordanger & Braarud (2017)
7 spør om det kan være fordi man så på barn som mindre sårbare på grunn av sin manglende kognitive kapasitet. De sier at slike oppfatninger fortsatt eksisterer, men at feltet ser
annerledes ut i dag. «Det har vært en et gradvis økende fokus på barn og på konsekvensene av traumatiske belastninger som skjer i tidlige omsorgsrelasjoner, som vold og seksuelle
overgrep» (Nordanger & Braarud 2017, s. 20)
Et barn som er utviklingstraumatisert har opplevd traumatiske opplevelser hvor det har havnet i en alarmtilstand. Barnet har i disse situasjonene vært uten en omsorgsperson som kan trøste og dermed regulere ned fra alarmtilstanden. Hvis dette skjer over en lengre periode vil den delen av hjernen som barnet bruker til å regulere seg ned bli underutviklet i tillegg til at alarmsystemet blir sensitivisert. Disse to prosessene, et alarmsystem som blir sensitivisert av traumatiske hendelser og mangel på andre-regulering av følelser, betyr det at det skal lite til for å sette barnet i alarmtilstand. Barnets evne til å regulere seg selv ned på egen hånd eller ved hjelp av andre blir dårlig.
Judith Herman var blant de første til å presentere en systematisk beskrivelse av de mer kroniske traumatiske belastninger som skjer tidlig i livet og de komplekse konsekvensene av dem (Herman, 1992, i Nordanger & Braarud, 2017, s. 20). Symptomene hun tegner opp innebefatter vansker med regulering av affekt og oppmerksomhet, selvoppfattelse, relasjonell fungering, somatisering og meningssystemer. Hun ga det navnet «Kompleks PTSD», som hun samarbeidet med flere for å få inn i den fjerde utgaven av DSM som ble utgitt i 1994. Den kom ikke med, men hovedtrekk i vanskene hun beskrev ble tatt med som en utdypning eller
«assosierte kjennetegn» under PTSD-diagnosen (American Psychiatric Association, 1994, i Nordanger & Braarud, 2017, s. 21). Det har også vært arbeidet med å få inkludert en egen diagnose for komplekse traumer hos barn, nemlig Developmental trauma disorder
(utviklingstraumer) (D’Andrea, Ford, Stolbach, Spinazzola & Van der Kolk, 2005, i
Nordanger & Braarud, 2017). En av de store «øyeåpnerne» var populasjonsstudien: «Adverse Childhood Experiences (ACE) fra San Diego i USA, som flere innenfor
utviklingstraumefeltet referer til (Nordanger & Braarud, 2017; Warner, Spinazzola, Westcott, Gunn & Hogdon, 2014; Anstrop & Benum, 2014). Studien viste en sammenheng mellom antall krenkende erfaringer og en lang rekke psykiske og somatiske plager i voksen alder. «I sum demonstrerer disse studiene tydelig at sammensatte traumatiske belastninger i barndom og oppvekst er vanligere enn tidligere antatt, og er forbundet med langt mer komplekse helsevansker enn kun PTSD. Man kan si at vi i dag har forskningsmessig belegg for å hevde
8
at kroniske traumatiske belastninger tidlig i livet er en betydelig trussel mot den generelle folkehelsen, og en større trussel enn traumatiske enkelthendelser som skjer senere i livet»
(Nordanger & Braarud, 2017, s.23). I neste avsnitt går jeg inn på kjente risikofaktorer for utviklingstraumatisering.
2.3.1 Risikogrupper
Utviklingstraumer er noe annet enn enkeltstående hendelser av vold, overgrep og omsorgssvikt hver for seg. Det handler om et sammensatt belastningsforhold hvor slike belastninger opptrer i kombinasjon med at barnet ikke får støtte til å regulere affekt (Nordanger & Braarud, 2017). Det er i omsorgskontekster hvor vold, overgrep eller grov omsorgssvikt skjer at risikoen for et utviklingstraumatiserende forløp ligger (Nordanger &
Braarud, 2017). I en intervjuundersøkelse av 16 til 17 åringer foretatt i 2015 av Nasjonalt Kunnskapssenter for Vold og Traumatisk Stress kom det fram at 21 prosent av ungdommene hadde opplevd fysisk vold fra minst en forelder i løpet av oppveksten. Andelen som hadde opplevd grov vold fra minst en forelder (dvs. slag med knyttneve, gjenstand, fått juling), var lavere: seks prosent (Myhre, Thoresen & Hjemdal, 2015).
I alt oppga åtte prosent av ungdommene at de hadde sett eller hørt en av foreldrene bli utsatt for fysisk partnervold minst en gang. Andelen som hadde sett eller hørt grov vold var lavere:
fire prosent. 23 prosent oppga at de hadde opplevd minst én form for seksuell krenkelse i løpet av oppveksten. For seksuell vold viste tallene store kjønnsforskjeller, der jenter viste seg å være betydelig mer utsatt enn gutter. Basert på et sett av spørsmål som dekker den juridiske definisjonen av voldtekt, kan kom det frem at en av ti jenter hadde vært utsatt. Tilsvarende tall for gutter var to prosent. Basert på direkte spørsmål om «voldtekt» svarte fem prosent av jentene og en prosent av guttene bekreftende (Myhre, Thoresen & Hjemdal, 2015).
Når det gjaldt risikofaktorer for å oppleve vold i barndommen så forskerne en tydelig kopling mellom levekår og utsatthet for grov vold. Tallene viste at unge fra familier med dårlig råd og unge med foreldre med alkohol- og rusproblemer har større risiko for å være utsatt enn andre unge. Det samme gjelder unge med foreldre med ikke-vestlig bakgrunn, kontrollert for familieøkonomi og foreldres alkoholproblemer. Familiefaktorene slår i mindre grad ut for mild vold fra foreldre. Mild vold fra foreldre er med andre ord mer tilfeldig fordelt enn grov vold når vi ser på disse faktorene. Her påpeker forfatterne av rapporten at de de karakteriserer som mild vold i undersøkelsen, kan være like alvorlig for den som blir utsatt for det enn det
9 de karakteriserer som grov vold, fordi det kan være psykologisk belastende. De har her delt inn fysisk vold i «mindre alvorlig» og «alvorlig» fysisk vold etter hvor sannsynlig de antar det er at den utsatte påføres fysiske skader. Psykologisk vold er også inkludert i undersøkelsen, og betegnet som gjentatte opplevelser av å bli gjort narr av, ydmyket eller ignorert av sine foreldre eller foresatte (Myhre, Thoresen & Hjemdal, 2015).
En av ti rapporterte noen form for fysisk vold (9,6 %), av disse opplevde de fleste kun mindre alvorlig vold (7,8 %). Alvorlig fysisk vold forekom sjeldnere og 1,7 % rapporterte at de minst én gang hadde blitt utsatt for alvorlig fysisk vold fra sine foresatte. Dette innebar å bli slått med knyttneve, sparket, banket opp, eller angrepet fysisk på annen måte. Av de som opplevde noen form for fysisk vold rapporterte 65,2 % at dette hadde skjedd mer enn en gang, mens av de som opplevde alvorlig fysisk vold opplevde 4 av 5 dette flere ganger (83,3 %). De aller fleste som opplevde alvorlig fysisk vold opplevde i tillegg mindre alvorlig fysisk vold (94,4
%). Jenter og gutter rapporterte i like stor grad å være utsatt for fysisk vold fra foresatte, selv om det var en liten tendens til at flere jenter rapporterte om alvorlig fysisk vold. For
psykologisk vold var kjønnsforskjellene mye større, ved at betydelig flere jenter enn gutter rapporterte om psykologisk vold, 10,0 % vs. 3,3 % (Myhre, Thoresen & Hjemdal, 2015).
Disse tallene gir ikke i seg selv et direkte bilde av forekomst av utviklingstraumatisering, men viser hvor mange barn og unge som lever under forhold som innebærer en risiko (Gording, 2018).
Nordanger og Braarud (2017) understreker at det ikke er en lovmessig sammenheng mellom det å tilhøre en risikogruppe, og det å utvikle problemer. De omtaler derfor risikofaktorer som potensielt utviklingstraumatiserende. De påpeker at det også finnes beskyttende faktorer, men at det er vanskelig å lage et enkelt regnestykke på det. Dette fordi det er så ulikt fra barn til barn hvordan belastninger slår ut alt etter belastningens karakter og en rekke omkringliggende omstendigheter (Nordanger & Braarud, 2017). Når det er sagt har resiliensforskningen
identifisert noen faktorer som synes å ha særlig stor betydning for hvor alvorlige
konsekvensene av vold, overgrep eller omsorgssvikt blir. At belastningene skjer etter fylte fem år er forbundet med mindre alvorlige konsekvenser, og type vold barnet er utsatt for har også ulike alvorlighetsgrader når det gjelder konsekvenser på sikt. Egenskaper ved barnet som sosiale ferdigheter, selvtillit og opplevd innflytelse over hva som hender har noe å si, men aller viktigst er egenskaper ved barnets omsorgssystem. At barnet opplever trygghet og stabilitet i omsorgsrelasjoner og støtte fra familiemedlemmer eller andre voksne (Nordanger
10
& Braarud, 2017). I det neste avsnittet skal jeg gå inn på en modell som forsøker å billedliggjøre problemene utviklingstraumatiserte barn strever med.
2.3.2 Toleransevinduet
Toleransevinduet er en modell som kan gjøre problemene til utviklingstraumatiserte barn mer forståelige for de rundt barnet (Braarud & Nordanger, 2014). Nordanger og Braarud sier at
«man har forstått at barn ikke bare lider under de nedbrytende og negative effektene av vonde erfaringer; de lider også av at de blir frarøvet gode erfaringer – erfaringer som er viktige for barns utvikling (Shipman, Schneider & Sims, 2005)» Og at det er her utviklingspsykologien kommer inn for traumepsykologien, fordi de besitter kunnskap om hva disse viktige
erfaringene er. Et nøkkelforhold her, i følge Nordanger og Braarud, er «erfaringer av at ens kropp, indre tilstander og affekter blir regulert av omsorgspersonen». (2017, s.22). Sentralt i perspektivet på utviklingstraumer er regulering. Begrepet kommer fra utviklingspsykologien men har nå også blitt et viktig begrep i traumepsykologien. Nordanger og Braarud (2017) sier at de vil fremme et reguleringsperspektiv på traumatisering. «Toleransevinduet» er en
forståelsesmodell og praktisk verktøy i støtten utviklingstraumatiserte barn og ungdom trenger til å regulere seg selv. Det skal jeg komme nærmere inn på i neste avsnitt.
Toleransevindumodellen (Tatt fra Nordanger & Braarud 2014, Tilpasset fra Ogden, Minton &
Pain, 2006).
Begrepet toleransevinduet viser til den sonen for aktivering som er optimal for et menneske.
Når vi er innenfor denne sonen er vi oppmerksomt tilstede og tilgjengelige for å lære og konsentrere oss: “Det er i denne sonen vi, barn som voksne, har optimal oppmerksomhet mot andre mennesker og situasjonen vi er i. Dette er altså den mest optimale læringstilstanden»
11 (Nordanger & Braarud, 2017, s.38). En tilstand over vinduet betegnes som hyperaktivert, og tilsier at aktiveringen er for høy. Er man under vinduet er man hypoaktivert, som vil si at aktiveringen er for lav. Hvor stort toleransevinduet er, altså hvor mye som skal til for å komme ut av vinduet, varierer fra person til person og situasjon til situasjon.
Toleransevinduets spennvidde vil avhenge av individets erfaringer og emosjonelle tilstand, medfødte faktorer som temperament og sosial kontekst. Er man sammen med noen man er trygg på tåler man mer (Nordanger & Braarud, 2017). Sentralt i denne sammenheng er at toleransevinduets spennvidde og fleksibilitet formes av individets erfaringer fra det tidlige samspillet med primære omsorgsgivere (Siegel, 2012, i Nordanger & Braarud, 2017).
Toleransevindu-modellen har sine røtter i tilknytningspsykologien, som en billedliggjøring på barns naturlige svingninger i aktivering og følelser, og hva som er omsorgspersonens sentrale oppgaver (Siegel, 2012, i Eide-Midtsand, 2017). Spedbarnet har et smalt toleransevindu hvor mye kan oppleves truende og overveldende. Omsorgsoppgaven blir da å regulere barnets tilstander og følelser, som ofte blir referert til som andreregulering eller reguleringsstøtte (Nordanger & Braarud, 2014). For å få til å regulere barnets emosjonelle og atferdsmessige tilstander må omsorgspersonen være sensitiv for barnets signaler, gi adekvate responser på barnets behov og få til å tone seg inn og være i resonans med barnets indre følelsesmessige tilstand (Nordanger & Braarud 2017). Lek er en del av det tidlige samspillet som er viktig for læring. Samspillets lekende form, med kjente og ukjente elementer, opprettholder optimal aktivering samtidig som barnet får utvidet sitt toleransevindu. Når erfaringer av å bli regulert blir mønstre av erfaringer i barnets oppvekst, utvikler barnet litt etter litt egne strategier for selv- og affektregulering. Sensitiv omsorg og reguleringsstøtte utvikler barnets indre arbeidsmodeller for hvordan det skal regulere seg selv.
Et utviklingstraumatisert barn har, i perioder eller konstant, manglet denne hjelpen til
regulering av sine emosjonelle og atferdsmessige tilstander, samtidig som det har vært utsatt for skremmende situasjoner som har aktivert alarmsystemet. Dette har ført til at barnets reguleringssystem har blitt underutviklet og barnets alarmsystem har blitt sensitivisert.
Følgende av et sensitivisert alarmsystem og et underutviklet reguleringssystem kan forstås som reguleringsvansker (Nordanger & Braarud, 2014). Terskelen blir lav for å havne utenfor toleransevinduet og følelsene kan «løpe løpsk» fordi man mangler strategiene og de nevrale forutsetningene for å finne tilbake til toleransevinduet igjen. Det vil hos mange i tillegg være
12
vanskelig å sette ord på og forstå hva som skjer fordi prefrontal korteks og venstre hjernehalvdel er underutviklet (Nordanger & Braarud, 2014).
Det betyr at disse barnas toleransevindu forblir smalt, at det skal lite til for at de settes i affekt.
Og siden reguleringskapasiteten er underutviklet, kan utfallende bli sterke og uhåndterlig hos barn og unge med slike traumehistorier. Det rapporteres også om sterke
hyperaktiveringsreaksjoner, som uro, aggresjon og kaosfølelse, men også om sterke hypoaktiveringsreaksjoner, som tomhetsfølelse, nummenhet, handlingslammelse og avstengthet i forhold til omverdenen (Cloitre, 2009; Ogden, Minton & Pain, 2006, i Eide- Midtsand, 2017). Noen barn synes også å veksle mellom disse ytterlighetene (Levine & Kline, 2007, i Eide-Midtsand, 2017). Jeg skal i de neste avsnittene komme nærmere inn på
mekanismene under slike reaksjoner, ved å se nærmere på hvordan hjernen er delt inn og hvordan den reagerer på fare.
2.3.3 Den tredelte hjernen
Teorien om den tredelte hjernen er en sentral del av traumebevisst tilnærming. Teorien har sine røtter i da Paul D. MacLean introduserte «The Triune Brain» som teori i 1973. Han hevdet at den menneskelige hjernen bestod av tre hjerner: reptilhjernen, den limbiske hjernen og cortex. McLean mente videre at dette reflekterte hjernens utvikling over millioner av år, fra reptiler, til pattedyr til menneske. Reptilhjernen ligger nederst i hjernen og består blant annet av hjernestammen, basalgangliene og midthjernen. Den inneholder grunnleggende instinktstyrte handlingsmønstre som er knyttet til overlevelse, respirasjon, hjerterate, næringsopptak og aktiveringstilstand (Steinkopf, 2014).
Det neste «laget» i hjernen er den limbiske delen og kalles ofte følelseshjernen. Den består blant annet av amygdala, hippocampus og hypothalamus. Denne delen av hjernen reflekterer et skifte av habitat som har gitt nye behov, at overlevelse har krevd noe mer enn bare
instinktstyrte reflekser. Den delen inneholder emosjoner, hukommelse og gjenkjennelse av følelsesuttrykk hos andre. Emosjonene i det limbiske systemet er biologiske prosesser, de skal fungere som signaler som gir oss informasjon som er viktig for overlevelse og tilpasning. Når du blir redd, gir emosjonen frykt spesifikke handlingsalternativer, som for eksempel flukt eller underkastelse, uten at vi nødvendigvis er bevisst på at skjer. Det er til og med mulig å være redd uten å være klar over det, bevisst eller fornuftsmessig. Det limbiske systemet har autopilotprogrammer som overtar styringen når den gamle hjernen ser behovet for det
13 (Steinkopf, 2014). Disse autopilotprogrammene skal jeg komme nærmere inn på i avsnittet om den polyvagale teorien.
Cortex er den nyeste delen av hjernen vår og den mest avanserte. Den ligger «øverst», eller ytterst mot hjerneskallen. Med denne delen av hjernen kan vi tenke abstrakt, forestille oss ting, tenke på og planlegge fremtiden, ta bevisste valg og avgjørelser. Når vi blir født er denne delen svært underutviklet og det er denne delen av hjernen som er mest avhengig av
erfaringer for å utvikle seg og vokse. I denne sammenheng er den primære funksjonen til cortex, da spesielt den fremre delen som blir kalt prefrontal cortex, å regulere emosjoner, regulere tilknytningsmønstre gjennom sosiale relasjoner og å utvikle og opprettholde en selvforståelse. Siden det er denne delen av hjernen som er mest avhengig av erfaringer utenifra er den også mest sårbar for uheldig og skadelig miljøpåvirkning (Steinkopf, 2014).
For å illustrere den tredelte hjernen utviklet RVTS Sør en dampbåtmodell som deltagerne i HandleKraft får opplæring i: Fyrbøteren er en analogi for «sansehjernen» (lillehjernen, øvre del av ryggmargen, den autonome og selvstyrte hjernen), maskinisten fungerer som analogi for «følelseshjernen» (det limbiske system, følelseshjernen), og kapteinen er en analogi for
«tenkehjernen» (prefrontal Cortex, tenkehjernen) (Bræin, Andersen og Simonsen 2017;
Steinkopf, 2014). De senere årene har andre regioner av RVTS laget sine egne modeller basert på samme prinsipper som ledd i psykoedukasjon av barn og de rundt barnet. RVTS øst har laget en rekke filmer og en nettside for opplæring i det de betegner som «traumesensitiv tilnærming», og tatt i bruk andre pedagogiske fremstillinger av den tredelte hjernen med de samme prinsippene til grunn. Jeg skal i neste avsnitt komme nærmere inn på hvordan alarmsystemet i hjernen fungerer og knytte det barn med traumeerfaringer.
2.3.4 Porges Polyvagale Teori
Amygdala er alarmsentralen i hjernen. Den sitter i emosjonshjernen og er på vakt etter potensielle farer. Ved registrering av potensielle farer sender den signaler til binyrene som skiller ut energimobiliserende hormoner. Hippokampus, som også sitter i emosjonshjernen, lagrer minner av situasjoner med opplevd fare, for at man skal kunne vurdere nye situasjoner opp mot dem. Prefrontal korteks sitter lengst fremme i pannen og er den delen som jobber med å fortolke og legge mening til det vi opplever.
14
Blir man for eksempel skremt av en venn som hopper frem fra et gjemmested for eksempel, registrerer amygdala dette som en potensiell livstrussel og sender signaler til binyrene som sender ut energimobilserende hormoner. Hjertet slår fortere for å forsyne kroppen med energi, musklene i kroppen spenner seg. Flere hundredelssekund senere tolker prefrontal korteks at dette er en venn som spøker med deg og sender denne informasjonen til amygdala som sender signaler videre til kroppen om å roe seg ned igjen. Forenklet kan man si at hjernen har to systemer: et system som forbereder kroppen på potensielt farlige situasjoner, som fremmer alarmreaksjoner, som kan kalles alarmsystemet og et som regulerer kroppen ned igjen fra alarmtilstand, eller bremser en alarmreaksjon, som kan kalles reguleringssystemet (Nordanger
& Braarud, 2014).
En alarmreaksjon kan ha ulike uttrykk. Et lite barn kan ikke flykte eller nedkjempe en fare, så barnet vil bruke gråt som sin reaksjon for å tilkalle hjelp fra en voksen. Hvis denne hjelpen uteblir er siste utvei en immobiliseringsreaksjon hvor barnet går inn i seg selv. Mens det å sloss eller flykte er en hyperreaksjon med maksimal aktivering, er en slik
immobilingsreaksjon en hyporeaksjon med minimal aktivering, man blir som lammet (Nordanger & Braarud, 2014). Porges polyvagale teori har gitt et viktig bidrag til å forstå mekanismene under slike reaksjoner (Eide-Midtsand, 2017). Flere nevner at Porges polyvagale teori overlapper med toleransevindumodellen (Ogden, Minton & Pain, 2006;
Schore, 2012, i Eide-Midtsand, 2017).
15
Vagusnervens relasjon til toleransevinduet (Tatt fra Eide-Midtsand, 2017, Tilpasset etter Nordanger & Braarud, 2014, og Ogden, Minton & Pain, 2006)
Det autonome nervesystemet har to deler: et sympatisk nervesystem som øker aktiveringen i kroppen, og en parasympatisk del som demper aktiveringen i kroppen. De to delene styrer hver sin overlevelsesreaksjon: det sympatiske styrer kamp/flukt/frys reaksjonen som er en hyperaktiveringsreaksjon. Det parasympatiske nervesystemet styrer den såkalte
inmobiliseringsreaksjonen som gjerne slår inn hvis kamp/flukt ikke er mulig. Teorien belyser at vi har tre forsvarsmurer når vi møter på situasjoner som tolkes som potensielt livstruende.
Første forsvarsmur er å forsøke å løse situasjonen med sosial forhandling. Hvis dette ikke fungerer slår andre forsvarsmur inn, vi fyker opp i hyperaktivering og i kamp/flukt/frys modus (hjerteraten går opp, musklene blir forsynt med energi så vi kan flykte eller forsvare oss). Om dette heller ikke løser situasjonen kobler det parasympatiske nervesystemet seg på og «trykker» oss ned i en hypoaktivering eller inmobilisering. Hjerteraten går ned og blodet trekkes tilbake fra ben og armer, man trekker seg mer inn i seg selv.
Kjernen i Porges teori er at Vagusnerven har to typer fibre som kontrolleres av hver sin kjerne i hjernestammen. Det ene fibret kom til tidlig i evolusjonen, mens det andre kom til senere.
Det nyeste fibret har to «koblinger», den nyeste koblingen er den som kom til sist i
16
evolusjonen etter at vi ble pattedyr. Den er koblet til ansiktsmimikken og fungerer også som en bremse på aktivering slik at man kan beholde roen. Da får vi mulighet til å prøve å etablere en sosial kontakt med personen som truer oss, og «forhandle» oss ut av trusselen. Hvis dette ikke er mulig kobler denne nyeste delen ut og gir det sympatiske nervesystemet fritt spillerom til å fly opp i kamp eller flukt modus, hvor aktiveringen skrus opp. Lykkes heller ikke dette slår den eldste delen av vagusnerven inn. Den har sine røtter i urgamle overlevelsesstrategier, til dyreslag som ambifier og reptiler, som blir livløse i farefulle situasjoner (Eide-Midtsand, 2017). Den gir beskjed til det parasympatiske nervesystemet om å skru aktiveringen helt til bunns.
Når Eide-Midtsand (2017) diskuterer relevansen av den polyvagale teorien sier han at den minner oss på at vi ikke bare må ha fokus på «gasspedalen som har hengt seg opp», i form av å søke å kontrollere hyperaktivitet og krevende atferd. Han trekker fram at vi må ha mer fokus på «bremsen som ikke virker» (Porges & Prengel, 2011, i Eide-Midtsand, 2017). Han sier at den polyvagale teorien gir et godt grunnlag for å skape situasjoner som vil gjøre
«nedbremsingen» mer effektiv for et dysregulert barn. Omsorgspersonen kan skape disse situasjonene av nedbremsing gjennom regulering med beroligende stemmemelodi, bevegelser og ansiktsmimikk. Han sier at det polyvagale perspektivet snur pilen bort fra barnets atferd og tilbake mot oss selv. Videre sier han at perspektivet samsvarer godt med tilnærmingen
traumebevisst omsorg med sine tre grunnpilarer: trygghet, relasjon og affektregulering (Eide- Midtsand 2017). Disse kommer jeg tilbake til i neste avsnitt 2.4 om Howard Baths tre
grunnpilarer.
Den polyvagale teorien er en sentral del av den traumebevisste tilnærmingen fordi den bringer med seg noen konsekvenser for pedagogikken. Et barn som er i kamp/flykt tilstand, eller i en inmobiliseringstilstand, har ufrivillig koblet ut fornuftshjernen og kan derfor ikke «snakkes til fornuft» (Eide-Midtsand, 2017). Et barn i alarmtilstand trenger noe annet fra voksenpersonene rundt seg for å komme inn i igjen i toleransevinduet og koble på fornuftshjernen igjen. Det er blant annet en somatisk regulering som retter seg mot den nedre, primitive delen av hjernen som kommuniserer mer direkte med alarmsystemet. Dette skal jeg komme nærmere inn på i neste avsnitt.
2.3.5 Bruce Perrys Nevrosekvensielle Modell for Terapi (NMT)
Healing following childhood trauma starts from the bottom up
17 Perry, 2006, s.39
NMT står for The Neurosequential model of therapeutics og er utviklet av Bruce Perry. Det er et forsøk på en utviklingsbasert kartlegging og sammenligner et barns utviklingsnivå når det gjelder funksjoner innen de ulike hjerneområdene med hva som er forventet for
aldersgruppen. Målet er å sikre tilstrekkelig kunnskap for å få skreddersy tiltak hvor man stimulerer de funksjonene som henger etter. En rekke klinikere i Norge kurses i metoden gjennom et samarbeid RVTS sør har etablert med Bruce Perry (Cactus, 2019). Perry er en del av en tverrfaglig gruppe som har vært involvert i evaluering og behandling av mer en 2, 500 barn som har variert fra spedbarn til unge voksne. De fleste var fra barnevernssystemet og noen fra fengselssystemet, men alle var traumatiserte eller hadde opplevd omsorgssvikt på en eller annen måte. NMT har blitt brukt av «The ChildTrauma Academy» og dens kliniske partnere i ulike former de siste tjuetre årene (Cactus, 2019).
NMT er en tilnærming som har som mål å sikre at behandlere ser på klienten gjennom utviklingsbriller. Og at de inkorporerer fremskritt i nevrobiologien. Disse fremskrittene er relatert til hvordan individer responderer på fare og hvordan det har påvirkning på
utviklingen. Tilnærmingen er ment for å komplimentere andre teoretiske rammeverk, ikke erstatte dem (Perry 2012). Den primære fordelen med tilnærmingen, i følge Perry, er at den tillater utviklingen av en behandlingsplan som tar høyde for oppdatert kunnskap om hvordan hjernen endres best: «After all, isnt that what therapy, education and parenting are all about?
They are trying to change the brain. Therefore this neurobiology and child developmental perspective allows us to understand the clients current functioning and appreciate the developmental route to that functioning” (Perry, 2012, s. 211). Det er et komplisert nett av årsaker bak menneskelig atferd. NMT prosessen ber klinikeren forsøke å rekonstruere individets rute til der klienten befinner seg nå. Dette mener Perry kan hjelpe oss å forstå de unike styrkene og sårbarhetene til det enkelte individet (Perry, 2012).
Sentralt i anbefalingene i NMT er hvor viktig det er med de terapeutiske, utdanningsmessige og berikelsesmuligheter i det bredere miljø rundt barnet, da spesielt skolen (Perry, 2013).
NMT ser på det de kaller «det terapeutiske nettet» (Perry 2013), rundt barnet. Det terapeutiske nettet viser til kollektivet av sunne, investerte voksne og jevnaldrende som danner det
relasjonelle miljøet for barnet. Kvaliteten og kontinuiteten i disse relasjonelle miljøene er to av de mest essensielle elementene ved suksessfulle utfall.
18
Hjernen utvikler seg fra bunnen og opp
Jeg vil nå forsøke å komme litt nærmere inn på Perrys perspektiv. Han viser til det siste av kunnskap om nevroutvikling som grunnlag for sin modell. Han er inne på mye av det samme som vi har vært inne på i avsnittet om den tredelte hjernen, men han har et spesielt fokus som jeg nå skal komme nærmere inn på. Selv om Perry ikke bruker begrepet «utviklingstraumer»
nevner han i en artikkel at barna han snakker om kan ha det (2009), og referer ofte til barn og ungdom med komplekse traumer (Perry 2013: Perry 2012). Perrys nevrosekvensielle modell tar utgangspunkt i at hjelpetiltak må rettes mot hjernen som helhet, med spesielt fokus på de delene av hjernen som er rammet av traumeerfaringene (Perry, 2006). Han hevder at
tradisjonell terapi, f.eks. kognitiv atferdsterapi, ofte mislykkes med barn med
traumeerfaringer fordi de ikke er i en tilstand hvor de kan reflektere og resonnere. Dette er fordi traumeerfaringene har ført til at de nedre hjerneområdene er underutviklet, skadet eller forstyrret. Modellen bygger på at man først må jobbe med å redusere aktivering i de nedre delene av hjernen slik at aktiveringen i stressresponssystemet reduseres. Tiltak som settes i gang av omsorgspersonene rundt barnet blir sett på som de aller viktigste. Hvis man får til å redusere stressrespons systemet vil det være mulig å endre mønstre av aktivering i hjernen, slik at det kan dannes nye forbindelser og ny læring kan skje. Man jobber seg altså fra bunnen og opp, hvor hovedfokuset er å etablere en grunnleggende trygghet og styrke i de basale områdene av hjernen. Opplever barnet trygghet «her og nå» har hjelperen mulighet til å komme med tiltak rettet mot de høyere funksjonene. Slik som å danne relasjoner til andre, etablere ny mening og tilegne seg ny kunnskap (Perry, 2006).
Perry hevder at hjernen er organisert på hierarkisk vis, slik at alle de primære sensoriske inntrykkene går gjennom de nedre delene av hjernen først. Den utvikler seg sekvensielt fra hjernestammen og opp til Cortex, og bruken av den bestemmer organiseringen av de ulike hjerneområdene. Hvert område av hjernen har sin tidstabell for utvikling, som betyr at de nevroutviklingsmessige prosessene vil være mest aktive i ulike hjerneområder til ulike tidspunkt, og derfor være mer sensitive for organisering og forstyrrende erfaringer i disse tidspunktene. Siden hjernen utvikler seg fra bunnen og opp er organiseringen av høyere deler av hjernen avhengig av input fra de nedre delene av hjernen (Perry, 2009). Stress respons systemene stammer fra de nedre delene av hjernen og hjelper å regulere og organisere høyere deler av hjernen. Hvis de er dårlig organisert og regulert selv, slik man vil se hos
19 utviklingstraumatiserte barn, vil de dysregulere og disorganisere høyre deler av hjernen (Perry 2006). Dette vil jeg komme nærmere inn på i neste avsnitt.
Hjernen formes av bruken
Perry hevder at nevroner og nevrale systemer er designet for å endre seg avhengig av bruken.
Barnet har nedarvede disposisjoner som må bli aktivert av miljøet gjennom «god nok»
omsorg. De spesifikke symptomene eller psykiske signalene et barn utvikler som følge av traumer vil reflektere barnets historie av nevral aktivering, eller i tilfeller av omsorgssvikt, historien av mangel på aktivering (Perry, 2006).
Ettersom hjernen organiseres og endres på bakgrunn av typen og intensiteten av erfaringene, vil gjentatte opplevelser av frykt og kaos resultere i vedvarende, repeterende aktivering av stress respons systemer i hjernen. «Utviklingsfrykt» skaper en vedvarende frykttilstand. De spesifikke typene av mistilpassede emosjonelle, atferdsmessige og kognitive problemene et mishandlet barn viser har sine røtter i barnets tilpasning til de traumatiske hendelsene (Perry, 2006).
Barn med fundamentale tilknytningsproblemer på grunn av tidlig omsorgssvikt trenger mange positive erfaringer med omsorgsfulle interaksjoner bygget på tillit med lærere, jevnaldrende og omsorgspersoner (Perry, 2006). Dessverre vil det være svært vanskelig for dem å engasjere seg i og ta fordel i de relasjonelle interaksjonene selv når det er omsorgsfulle voksne tilstede.
Dette blant annet fordi de har opparbeidet seg en indre arbeidsmodell av at relasjoner er utrygge, etter mange negative relasjonserfaringer (Andersen, 2014) og fordi erfaringer som motsier tidligere erfaringer innkodes langsommere (Nordanger & Braarud, 2017, s. 80). Den terapeutiske konsekvensen av dette er at barnet trenger mange repetisjoner. Nevrale systemer endrer seg med repetisjon. Og repetisjonene må rette seg mot de nevrale systemene som medierer symptomene. Traume-relaterte symptomer stammer fra de nedre delene av hjernen, derfor må terapeutiske intervensjoner som søker å influere traumerelaterte symptomer rette seg mot hjernestammen. Og man må regulere seg fra hjernestammen før man kan behandle problemer i de høyere hjernedelene, på grunn av stress respons systemet i hjernestammen sin dirigerende og kommuniserende rolle (Perry, 2006). I noen tilfeller kan en hund være en god start i en helningsprosess. Hunder har kapasitet til å gi ubetinget aksepterende og repetitive omsorgserfaringer som trengs for å hjelpe noen barn. Og barna har behov for repeterende
20
hjernestammeaktiviteter for å begynne å regulere og organisere hjernestammesystemene.
Dette kan man få til med somatisk regulering som jeg vil gå inn på i neste avsnitt.
Somatisk regulering
Somatisk regulering er regulering som retter seg mot de nedre delene av hjernen (Warner m.fl. 2014). Her kommer Perry (2006) med eksempler som dansing, tromming, musikk og massasje – fordi de er gode eksempler på mønstrede, repetitive sanseinntrykk som gir de type erfaringer som kan influere hjernestammens nevrobiologi til å reorganisere seg på måter som vil lede til funksjonell regulering. Elizabeth Warner (m.fl. 2014) har utviklet en intervensjon som retter seg mot de mer nonverbale områdene i hjernen: Sensory Motor Arousal Regulation (SMART). Antakelsen er den samme Perry har: at somatosensoriske opplevelser kan virke nedenfra og opp regulerende på nervesystemet. Men Warner har et spesielt fokus på barn som har opplevd traumer før de fikk utviklet språk, og programmet er utviklet for leketerapi.
Prinsippene bak er det samme: Det bidrar til at hjernen brukes på en ny måte slik at nye forbindelser kan etableres. Målet er at hjernen i mindre grad blir styrt av et overaktivert alarmsystem, at man får regulert barnet inn i toleransevinduet og forsiktig kan appellere til de høyere funksjonene i hjernen, følelsene og erfaringene i det limbiske system og reflektere over disse følelsene og erfaringene i Cortex, tenkehjernen (Warner m.fl. 2014). Og lek gir muligheter for å teste yttergrensene for toleransevinduet i en trygg kontekst, som kan bidra til å utvide det (Nordanger & Braarud, 2017, s. 164). Perry påpeker at behandlingen ved hjelp av somatisk regulering trenger å være konsekvent, forutsigbar, mønstret og hyppig. Det betyr at den må skje utover et ukentlig møte med terapeut, behandlingen må også foregå hjemme og på skolen (Perry, 2006).
RVTS øst kommer med mange forslag til aktiviteter og sansearbeid som kan integreres i hverdagen. En del av dem passer best på «hjemmebane», som å vugge barnet i hengekøye, gi fotbad, håndmassasje eller pakke barnet forsiktig inn i et teppe når det skal sove. Disse kan også tilpasses til en skolesetting ved at barnet får mulighet til å klemme på en stressball, slim eller kinetisk sand mens det jobber. Lytte til rolig musikk, drikke vann, hyppige pauser med lek, dans, kontakt med dyr og en rekke andre fysiske aktiviteter som passer til alder og er lystbetonte (RVTS, Øst, 2017).
2.4 Howard Baths tre grunnpilarer
21 Perspektivet «Traumebevisst omsorg» («Trauma informed care»), med Howard Bath som en sentral opphavsperson, anses i mange sammenhenger som den praktiske forlengelsen av utviklingstraumeperspektivet inn mot miljøtiltak for utsatte barn og unge. Perspektivet legger stor vekt på viktigheten av regulerende relasjonelle erfaringer som fundamentet i barns utvikling (Cactus, 2019). Jørgensen og Steinkopf beskriver den traumesensitive tilnærmingen som «huset» vi bygger rundt barnet (2013). Det er den grunnleggende forståelsesrammen som man bygger all sin behandling og omsorgsarbeid på. Og dette huset er preget av tre
hovedprinsipper: Trygghet, relasjon og affektregulering. Howard Bath introduserer disse som
«de tre pilarene for traumebevisst omsorg». I likhet med Perry (2006) og Nordanger og Braarud (2017) er han en av teoretikerne som har rettet fokuset mot at de som er en del av det barnets hverdag og har relasjon til barnet er de viktigste for det traumatiserte barnets
tilfrisknings- og utviklingsprosess (Bath, 2015). Jeg skal redegjøre for de tre grunnpilarene i de følgende avsnittene.
2.4.1 Trygghet
Utviklingsmessig er trygghet et kjernebehov for spedbarn (Bath 2008). Og barn som har erfart komplekse traumer mangler denne essensielle tryggheten, de blir «vare» for voksne (Seuta og Brendtro 2005, i Bath 2008). Det er mange faktorer som spiller inn i arbeidet med å skape en følelse av trygghet, tillegg til de opplagte behovene for fysisk og emosjonell
trygghet. Eksempler Bath kommer med er kontinuitet, forutsigbarhet, tilgjengelighet, ærlighet og gjennomsiktighet, som alle er egenskaper ved omsorgen som er relatert til å skape trygge miljø for barn. At barnet er inkludert i avgjørelser som skal bli tatt er også viktig der det passer seg. Bruce Perry er også opptatt av dette og fremhever viktigheten av at barn får passe kontroll og makt over sine omgivelser hvor det er utviklingsmessig og praktisk mulig (Perry 2006, i Bath 2008). Som jeg også var inne på i innledningen peker Bath på at den vanskelige atferden til mange traumatiserte barn fører til kontrollerende og til og med straffende
reaksjoner fra de voksne som har omsorg for dem. Og at det er det som ofte skaper utrygge miljø for barn (Anglin 2002, i Bath 2015). Anglin sier at mye av den vanskelige atferden reflekterer indre smerte, og han har observert at omsorgspersoner ofte reagerer på smerte- basert atferd med smerte-baserte reaksjoner. Den sentrale utfordringen for omsorgspersoner til barn som har det vanskelig blir å behandle den primære smerten uten å påføre unødvendig sekundær smerte gjennom straffende eller kontrollerende reaksjoner. Bath sier at for å sikre at vi ikke faller tilbake til misbrukende atferdsmønstre må vi ha en ordentlig forståelse av
22
traumer og tilgjengelighet til støtte, debriefing og tilsyn (Bath, 2008). Det er også viktig å ha fokus på behovet for sosial trygghet i jevnalder- og voksenrelasjoner, emosjonell trygghet gjennom aksept, empati og medfølelse, og kulturell trygghet i en verden hvor mangfold er truet av diskriminering (Bath 2015). Ved at de viktige rundt barnet signaliserer trygghet kan barnet gradvis bevege seg fra reaktivt forsvar til proaktivt engasjement i omgangen med de voksne (Bath, 2015).
2.4.2 Relasjon
Det andre grunnpilaren er relasjoner. Trygghet i seg selv avhenger av utviklingen av
komfortable relasjoner mellom traumatiserte barn og deres omsorgspersoner og andre viktige voksne. Positive relasjoner er nødvendige for sunn menneskelig utvikling, noe forskning understøtter. Her kommer Bath med et eksempel med et stort studie som viste at kvaliteten på den terapeutiske relasjonen stod for dobbelt så mye positiv endring enn de spesifikke
terapeutiske teknikkene som ble brukt (Asay & Lambert. 1999, i Bath, 2008). Bath bringer også inn et nevrologisk perspektiv på utvikling, hvor det viser seg at hjernen til traumatiserte barn har lært å assosiere voksne med negative emosjoner som igjen fører til atferd
karakterisert som skeptisisme, unngåelse og/eller fiendtlighet. Jobben til omsorgspersoner og andre viktige voksne rundt barnet blir å restrukturere disse assosiasjonene så barna kan utvikle positive emosjonelle responser med noen voksne og lære å skille mellom de som truer barnets sikkerhet og de som ikke gjør det. Dette er også Perry (2006) inne på når han snakker om at hjernen formes av bruken. Han påpeker at barnet trenger mange repetisjoner av
erfaringer før de kan snu disse negative assosiasjonene.
2.4.3 Regulering
Relasjon og regulering er nært knyttet sammen fordi barnet ikke hente støtte til regulering uten å være i relasjon til en voksen som er tryggere, klokere og sterkere (Nordanger og Braarud, 2017, s.37). Når omsorgspersonen har fått til å etablere en trygg relasjon med barnet kan en gå videre med å støtte barnet med regulering av følelser og atferd, som er en av de mest avgjørende aspektene ved barnets utvikling og helse på sikt. For å få til dette må
omsorgssgiver besitte en høy grad av kapasitet til å reflektere rundt sine egne og barnets indre mentale opplevelser, noe som blir kalt refleksiv fungering (Nordanger & Braarud, 2017, s.37).
«God refleksiv fungering setter en i stand til å forstå at egen og andres atferd har
23 sammenheng med indre følelsestilstand og intensjoner, slik at ens reaksjoner og handlinger blir meningsfulle og forutsigbare» (Slade, 2002, i Nordanger & Braarud, 2017, s.38). Bath sier at den største konsekvensen av komplekse traumer er at evnen til å regulere sine egne emosjoner og impulser svekkes. Og nettopp denne selvreguleringen er en av de største beskyttelsesfaktorene for sunn utvikling (Alvord & Grados, 2005, i Bath, 2008). Han bringer inn det nevrologiske perspektivet igjen: Den orbitofrontale cortex har blitt identifisert som den delen av hjernen som er sterkest involvert i styringen og reguleringen av emosjonene. Det viser seg at den også er den delen av hjernen som er den mest plastiske. Det betyr at den kan endre sine koblinger ved trening, også inn i voksen alder, altså at man kan lære nye
ferdigheter ved emosjonsregulering også i voksen alder. I 2015 kom Bath ut med en revidert utgave av sin «modell». Her har han endret denne pilaren til “Coping”, som kan oversettes til mestring. På tross av nytt navn er han inne på det samme. At vi må gi trygghet og støtte så barnet har mindre bruk for de mistillpassede strategiene (som rus, kriminell aktivitet og risikoatferd) og guide dem til trygge, sunne og sosialt smarte måter for å mestre. Dette gjøres gjennom samregulering som gradvis fører til mer adekvat selvregulering.
24
3 Metodisk tilnærming
3.1 Valg av forskningsdesign
I dette kapittelet skal jeg redegjøre for valg av metodisk tilnærming. Metode ble valgt på bakgrunn av følgende problemstilling:
Hva er lærere sine erfaringer med å inkorporere traumebevisst tilnærming i sin praksis?
Rent overordnet har jeg valgt en kvalitativ tilnærming fordi jeg er ute etter enkelte læreres erfaringer med den traumebevisste tilnærmingen. Temaet og feltet jeg tar for meg er forholdsvis nytt, og studien min kan på mange måter regnes som en pilotstudie.
3.1.1 Kvalitativ metode
Det er to hovedtilnærminger til metode: kvalitativ og kvantitativ. Karikert kan man skille de to ved at kvalitative metoder søker å gå i dybden og vektlegger betydning, mens kvantitative metoder vektlegger utbredelse og antall (Thagaard, 2013). Begge metoder egner seg for forskning på sosiale fenomener, men kvalitative metoder vil gjerne vektlegge nærhet til det som studeres, som i intervju og observasjon (Thagaard, 2013), og at oppmerksomheten rettes mot det særegne ved fenomenet og dets kontekst, heller enn det generelle eller
generaliserbare. Gjennom å foreta kvalitativt intervju vil jeg løfte frem
opplevelsesdimensjonen ved informantenes beskrivelser, aspekter ved deres «livsverden», som omfatter deres forståelse av sin hverdag, og hvordan vedkommende forholder seg til denne (Dalen, 2011). Jeg er ute etter lærernes individuelle og erfaringsbaserte opplevelse av traumebevisst tilnærming og hvordan de forholder seg til den, heller enn for eksempel hva de mener at traumebevisst tilnærming i sin alminnelighet burde være.
3.1.2 Intervju
Jeg har valgt et semistrukturert intervjudesign (Tjora 2017, s.113), som betyr at jeg har gjort klar noen forhåndsbestemte spørsmål som informantene kan svare på som de selv ønsker. Jeg velger dette fordi jeg ønsker å utforske lærerens opplevelser og tanker rundt noen spesifikke temaer, da rundt innføringen av traumebevisst tilnærming. Fordi det finnes få undersøkelser av læreres erfaringer og evalueringer av tilnærmingen, så jeg på det som mest interessant å
25 utforske hva lærere har å si om dette uten å «lukke» spørsmålene og telle forekomst, men for å få vite hvilke temaer lærerne forbinder med innføringen av tilnærmingen ønsket jeg å stille så åpne spørsmål som mulig innenfor rammen av oppgaven.
3.1.3 Stegvis-deduktiv induktiv metode
Tjora kaller SDI-modellen for «en slags lineær modell» for kvalitativ forskning (Tjora, 2017, s.49). Han har laget modellen for å hjelpe forskeren i å sikre at kvalitativ forskning som er induktiv ikke styres av teorien. Men han påpeker at selv om man jobber etter dette idealet, vil likevel ens egen disiplins perspektiver påvirke det analytiske blikket (Tjora, 2017, s.35). Men selv om Tjora kaller modellen for lineær, og i navnet på modellen skisserer den som stegvis, betyr ikke dette at man ikke kan være på flere stadier samtidig og gå frem og tilbake mellom dem. Det er et forsøk på å lage en induktiv tilnærming som er klarere og mer entydig enn det Grounded Theory har kommet til å bli, mener Tjora (2017, s.21). Grounded Theory ble utviklet av sosiologene Barney G. Glaser og Anselm L. Strauss på 60-tallet og er betegnelsen på en generell metode som benytter seg av et induktivt premiss (Charmaz, 2006, s. 4). «Med induktiv menes at man antar (eller utvikler) noen generelle sammenhenger ut fra
observasjonen av enkelttilfeller. En deduktiv tilnærming slutter fra en generell regel til å forklare enkelthendelser» (Tjora, 2017, s. 33).
Ved bruk av modellen jobber man i etapper fra rådata til konsepter eller teorier. Den oppadgående prosessen er induktiv, mens de nedadgående tilbakekoblingene er deduktive.
Det betyr at man sjekker fra det mer teoretiske til det empiriske, fra teori til data (Tjora, 2017, s.18). Jeg skal i det følgende gå gjennom trinnene i modellen.
Det første trinnet er utvalg, som omhandler den utvalgte empiriske verden som i mitt tilfelle er seks lærere fra to ulike skoler. I dette trinnet genererer jeg de empiriske dataene fra denne utvalgte verdenen som gjøres induktivt. Den deduktive koblingen her er at man stiller et konstant tilbakevendende spørsmål om de riktige kriteriene for deltakerne i studiet er benyttet, om skolene er velvalgt. At jeg ser til problemstillingen og vurderer om utvalget er velvalgt i forhold til den. Dette kaller Tjora for en utvalgtest (Tjora, 2017, s.18).
Andre trinn er bearbeidingen av rådataene jeg får gjennom intervjuene mine. Her blir en deduktiv sjekk om jeg har utført intervjuene og transkribert dem på en kvalitetsmessig god måte. Dette kaller Tjora for en datatest (Tjora, 2017, s.20).
26
Tredje trinn er kodingen av dataene, hvor jeg skal kode dem empirinært, som betyr at jeg skal holde meg nært til det informantene sier. Den deduktive sjekken her blir om jeg har fått til dette (Tjora, 2017, s. 203). For å få til dette har Tjora laget en kodetest med spørsmål jeg kan stille meg selv under kodingen:
Spørsmål 1: Kunne man laget koden før kodingen?
A: hvis ja: a priori (unødig) koding – lag en annen kode!
B: hvis nei: potensielt god empirinær koding – gå videre til spørsmål 2!
Spørsmål 2: Hva forteller bare koden?
A: tematiserer datasegmentet (fra intervju: hva ble det snakket om): unødvendig sorteringskoding – lag annen kode!
B: gjenspeiler konkret innhold (fra intervju: hva som ble sagt): god koding!
(Tjora, 2017, s.201) Fjerde trinn er grupperingen av kodene. Her skal jeg forsøke å generere kodegrupper hvor hver kodegruppe har en indre konsistens og samtidig skiller seg tematisk fra de andre. I dette arbeidet anvender man konstant en grupperingstest for hver kode, hvor man kobler koden til en eksisterende gruppe eller oppretter en ny. Tjora sier det i noen tilfeller kan være
hensiktsmessig å gjøre et neste nivå av gruppering dersom man får et stort antall kodegrupper eller opplever dem som tematisk smale (Tjora, 2017, s.210). Det er noe jeg fikk bruk for, som jeg kommer tilbake til i avsnittet om analyse.
Femte trinn er konseptutvikling. Her kan jeg se på de temaene jeg sitter igjen med etter kodegrupperingen i forrige steg med relevante teorier og perspektiver i bakhodet. Og spørre meg selv: «Hva er det dette handler om? Finnes det en mer generell merkelapp på det (fenomenet eller problemet) vi har strukturert empiri på og dermed empirisk-analytisk
innblikk i? Finnes det noen teoretiske bidrag som allerede omtaler fenomenet eller som på en annen måte er relevant?» (Tjora, 2017, s. 223). Sjette trinn er utarbeidelse av teori, som betyr å løfte konseptene jeg har utarbeidet til å være falsifiserbare og prøvbare. I denne studien oppleves ikke det som mulig, og Tjora påpeker også at: «I store deler av den teoretiske motiverte (induktive) samfunnsforskningen kommer man ikke lenger enn konsepter (for