Systemisk sklerose

Systemisk sklerose

Øyvind Midtvedt OUS

Mål

• Øke din helsekompetanse

• Helsekompetanse = Din evne til å finne, forstå, vurdere og anvende helseinformasjon for å kunne treffe kunnskapsbaserte beslutninger relatert til egen helse

• Bidra til at du tar riktige beslutninger sammen med legen din

(samvalg)

Systemisk sklerose

• Sjelden systemisk bindevevssykdom

• Ukjent årsak

• Varierende klinikk

• Kan ta tid før endelig diagnose kan stilles

• Tverrfaglig utredning og behandling

• Regelmessig kontroll mtp affeksjon av indre organer

• Autolog benmargstransplantasjon er etablert som et behandlingstilbud

• Kan modifisering av bakteriefloraen i tarmen ha effekt?

• Utfordrende sykdom å leve med

Curtzio 1753

Sir W. Osler

1892 HMAS

”Sklerodermi”

Gjerløv

Tidskriftet Prof. Gran

2005 PhD Hoffmann-Vold PhD Tennøe PhD Fretheim

2014 2015 2020 2020 2021 HMASEtablert,

Hippokrates OUS 460-377fKr

”One of the most terrible of all human ills”

«Patofysiologiske aspekter ved SSc»

Tids.

M.Raynuad

1862 1961 1996

ReSScue:

Mikrobiota Tx

Historikk

SSc:

Results from a multicenter survey of Norwegian patients

Aiming for better care - novel treatment

strategies in SSc Cardiac risk

Profiling in SSc

Sklerodermi

(hard hud)

Diffus kutan Begrenset kutan

Overlapp Sine skleroderma

Morfea

(lokalisert skleroderma) Systemisk sklerose

Systemisk sklerose (SSc) subtyper

• Begrenset kutan SSc 75%:

• Mangeårig Raynaud

• Fortykket hud hender - albuer og føtter - knær + ansikt

• Anticentromer ( blodprøve)

• Langsom utvikling

• Sjelden / aldri nyreaffeksjon

• Kan få lungeaffeksjon

• Høyt trykk i det lille kretsløp (PAH)

• ”CREST”

SSc subtyper

• Begrenset kutan SSc 75%

• Mangeårig Raynaud

• Fortykket hud hender opp til albuer / føtter-knær +ansikt

• Anticentromer

• Langsom utvikling

• Sjelden/aldri nyreaffeksjon

• Kan få lungeaffeksjon

• Høyt trykk i det lille kretsløp

• ”CREST”

Diffus kutan SSc 20%

• Nyoppstått Raynaud

• Fortykket hud over hele kroppen

• Anti SCL 70 ,antiRNApolym3.

• Rask utvikling

• Kan affisere nyrer

• Mer vanlig med affeksjon av indre organer

• ”Tendon friction rub”

• Begrenset kutan SSc (65%):

• Mangeårig Raynaud (likfingre)

• Hud: nedenfor albuer og knær, ansikt

• Langsom utvikling

• Sjelden/aldri nyreafeksjon

• Anticentromer Antistoff (70%)

• ”CREST” (eldre betegnelse)

Diffus kutan SSc (30%):

Nyoppstått Raynaud Hud: på hele kroppen Rask utvikling

Anti-Scl 70 Antistoff ,antiRNAp3

Hyppigere affeksjon av indre organer Systemisk sklerose uten hudforandringer:

Normal hud

Affeksjon av indre organer SSc spesifikt antistoff

Raynaud

(Systemisk sklerose sine skleroderma)

• Begrenset kutan SSc (65%):

• Mangeårig Raynaud (likfingre)

• Hud: nedenfor albuer og knær, ansikt

• Langsom utvikling

• Sjelden/aldri nyreafeksjon

• Anticentromer Antistoff (70%)

• ”CREST” (eldre betegnelse)

Diffus kutan SSc (30%):

Nyoppstått Raynaud Hud: på hele kroppen Rask utvikling

Anti-Scl 70 Antistoff ,antiRNAp3

Hyppigere affeksjon av indre organer Systemisk sklerose uten hudforandringer:

Normal hud

Affeksjon av indre organer SSc spesifikt antistoff

Raynaud

(Systemisk sklerose sine skleroderma)

Overlapp sykdommer:

Systemisk sklerose og leddgikt Systemisk sklerose og myositt

Forekomst av systemisk sklerose

• Antall nye 13 pr million pr år

• Forekomst 130 pr million i Norge

• NOSVAR register ved OUS > 800 pasienter ( Nor-SSc : 815, 666 i live januar 2013)

• Kvinner: menn , 5:1 ( Nor-SSc : 84% kvinner )

• Oftest i 30-60 årene ( Nor-SSc : gj.snitt 53 år ved debut)

• Over hele verden

Hoffmann-Vold et al ” Prevalence of systemic sclerosis in south east Norway”

Rheumatology 2012

Fretheim et al « Multi-dimensional Tracking of phenotypes and organ involvement in a complete Nationwide systemic sclerosis cohort»

Antall nye tilfeller i Norge

Økende ?

Immunapparatet Blodårer

Miljø

Bindevev

AntiCentromer AntiScl70

AntiRNA polymerase III

Anti Fibrillarin, Anti Th/T0, Anti Nor90

Gener

Årsak

Immunapparatet Blodårer

Miljø

Bindevev

AntiCentromer AntiScl70

AntiRNA polymerase III

Anti Fibrillarin, Anti Th/T0, Anti Nor90

Gener

Årsak

?

Raynaud

Telangiektasier Høyt trykk i det lille Kretsløp (PAH)

Nyrekrise

Utvidet blodåre i magen (GAVE)

Sykehistorie Klinisk undersøkelse

Blodprøver

Diagnose

Sykehistorien

• Fargeforandring i fingre ved temperaturendringer? Likfingre - Raynaud fenomen? Hvor lenge ? Sår på fingre? Kalkutfelling?

• Hud forandringer ;hovne fingre, ringer for små, kløe/svie i huden? Forandringer med synlige små blodårer?

• Symptomer fra luftveiene, mage - tarm, muskler, ledd ?

• Tørre slimhinner ? Tretthet?

Klinisk undersøkelse

Normal = 0 Veldig tykk = 3

Rodnan skin score

«Pitting scar» Telangiektasier

Blodprøver

• ANA test: ofte positiv

• Anticentromer – begrenset form

• Anti SCL 70 – diffus form

• AntiRNA polymerase III – diffus form

• AntiPM SCL75/100 - myositt overlap

• Antifibrillarin, antiTh/To, antiNor90

Ikke alltid tilstede Ikke diagnostisk

Gjensidig ekskluderende

Autoantistoff i nasjonal SSc kohort (815)

Anticentromer AntiScl70

AntiRNAp3

Multi-dimensional Tracking of Phenotypes and Organ Involvement in a Complete Nationwide Systemic Sclerosis Cohort

Håvard Fretheim^a,b, Anne-Kristine Halse^c, Marit Seip^d, Helle Bitter^e, Marianne Wallenius^f,g, Torhild Garen^a, Anne Salberg^h, Cathrine Brunborgⁱ, Øyvind Midtvedt^a, Øyvind Molberg^a,b, Anna-Maria Hoffmann-Vold^a,b

Antistoff og organ

• Anticentromer : obs høyt trykk i det lille kretsløp

• AntiScl 70 : obs lunge

• AntiRNA polymerase :obs hud, nyre, GAVE, underliggende kreft

• AntiPMScl75/100 – obs muskelbetennelse, ledd

Bildediagnostikk og supplerende undersøkelser

• Kapillaroskopi

• CT lunger og spirometri

• Ekkokardiografi og EKG

• Røntgen av spiserøret og ev gastroskopi , ev pH /trykk måling, ev Hydrogen pusteprøve

• Røntgen hender/føtter

Kapillaroskopi

Minste blodårene i kroppen Utveksling av næring og

stoffskifteprodukter Ett endotelcelle lag

Ca 100 000 km kapillærer i kroppen

Kapillaroskopi

• Studere kapillærene

• Kan skille mellom primær og sekundær Raynaud fenomen

• Kan oppdage forandringer tidlig

Kapillaroskopi

Normal Systemisk sklerose

ACR-EULAR 2013 klassifikasjonskriterier

Domene Subdomene Vekting

Hudfortykkelse Sklerodaktyli forandringer fingre og proksimalt for MCP ledd (bilateralt) 9

Puffy fingre 2

Sklerodaktyli forandringer fingre (distalt for MCP ledd, men proksimalt for PIP ledd) 4

Fingertupplesjoner Fingertuppsår 2

Pitting arr 3

Telangiektasier 2

Patologisk kapillaroskopi 2

Lungeinvolvering PAH og/eller ILD 2

Raynauds fenomen 3

SSc-relaterte antistoff Anticentromer, antiScl70,antiRNApolymerase III 3

> 9 og annen sykdom som bedre forklarer tilstanden må utelukkes Van den Hoogen et al 2013

Sicca

Hud:Fortykket / stram Kalk

Pigment +/- Teleangiektasier Kløe / svie

Raynaud /sår

Bevegelsesapparat Kontrakturer

Myositt/myopati Artritt

Osteoporose Nyre Nyre krise:

Hjerte-lunge:

ILD

PAH/PH

Myocard fibrose

Ledningsforstyrrelser Pericard

Mage-tarm:

GERD/Barrets GAVE

Intestinal pseudoobstruksjon

Pneumatosis cystoides intestinalis Bakteriell overvekst

Malabsorpsjon Fecal inkontinens

Lever (PBC)

Impotens

Nevrologi

Organmanifestasjoner

Hud

• Hoven , fortykket, stram

• Kløe og svie

• Kalk utfelling

• Utvidet blodåre (Telangiectasi)

• Pigmentforandringer

Raynaud fenomen

Sår på fingrene (digitale sår)

Smertefullt ! Ofte infiserte Hos ca 40%

Forekommer ikke ved

Primær Raynaud

Lunger

• Bindevevsdannelse

• Betennelse (alveolitt)

• Trange blodårer i det lille kretsløp

(Pulmonal arteriell hypertensjon, PAH)

Denton, Wells, Coghlan, Nature 2018

Bindevev/betennelse i lunger

ILD= Interstitial Lung Disease

Innsnevring av blodårer – gir høyt trykk i det lille kretsløp.

PAH= pulmonal arteriell hypertensjon

Lunger

• Betennelse (alveolitt) og/eller bindevevsdannelse (fibrose)

• Interstitial Lung Disease (ILD)

• 15% av pasientene får alvorlig lungeaffeksjon – oftest diffus form

• Opptrer tidlig i sykdommen (første 4-5 år)

• Ingen lungeforandringer ved debut – god prognose*

• Symptomer: Åndenød, hoste (tørr)

*Hoffmann-Vold

Am J Respir Crit Care Med 2019

75%

45 %

650 SSc pasienter med CT lunger ved debut

Lungekapillær (gassutveksling)

Aorta (hovedpulsåren) Lungevene

Kapillærer

(gassutveksling) Vene

Lungepulsåre

Det store og lille kretsløp

Blodtrykk måles her

(120/80,middelstrykk 100) Lavt trykk, <25 (20)

middelstrykk

JAMA, dec 2000

Høyt trykk i det lille kretsløp

• Trange kar i det lille kretsløp gir høyt trykk

• Def: Middelstrykk > 25 (20)mm HG (målt med hjertekateterisering)

• Kan komme alene eller samtidig med økt bindevevsdannelse i lungene

• Snikende symptomer: Tretthet, svimmelhet, åndenød og etter hvert hjertesvikt

• Forekommer hos ca 10-12 %

Regelmessig ekkokardiografi

- estimerer systolisk trykk og ikke middelstrykk

DETECT kalkulator

• Internasjonal studie hvor Norge deltok

• Bedre metode for å oppdage høyt trykk i det lille kretsløp ?

• Kalkulator :

Høyre hjertekateterisering

Høyre hjertekateterisering (RHC) ved OUS

Detect

Simonneau et al «Haemodynamic definitions and updated clinical classification

of pulmonary hypertension», Eur Respir J 2019

Systemisk

bindevevssykdom

Hjerte

• Sjelden (10%) – oftest ved den diffuse formen

• Forstyrrelse i de små blodårene i hjertet

• Bindevevsdannelse i hjertemuskel

• Betennelse i hjertesekken

• Hjerterytmeforstyrrelser

• Symptomer: Angina smerter ved anstrengelse, åndenød, hjertebank

10³

10¹¹ 10⁵

Mage - tarm

Nervus vagus Bakterier = celler

Mikrobiota

Systemisk sklerose og mage-tarm

•

Hyppigste organaffeksjon ( munn-anus)

•

Like vanlig ved diffus som ved begrenset form

•

Ukjent årsak

•

Nedsatt funksjon i tarmens nerver

•

Tap av glatt muskulatur i tarmveggen

•

Bindevevsdannelse i tarmveggen

•

Endret bakterieflora sammenliknet med friske

Munnhulen

• Munntørrhet – vanlig ( 60%)

• Medikamenter som kan påvirke munnslimhinnen

• Stram hud reduserer gapeevnen - mikrostomi

• Redusert oral helse

• Refusjon av tannlegeutgifter

Spiserøret

• Svekket muskulatur og lukkemuskel mellom spiserør og magesekk

• Symptomer; sure oppstøt, halsbrann, hoste, heshet

Utredning:Røntgen, gastroskopi, pH måling

Magesekken

• Langsom tømming av magesekken kan gi symptomer som tidlig metthetsfølelse, kvalme og oppkast.

• Utvidede blodårer ( GAVE, -Gastric Antral Vascular Ectasia ”watermelone stomach”)

• Kan gi små blødninger og lav blodprosent

• Undersøkelser: Gastroskopi

Tynntarmsmanometri

Normal

MMC –tarmens

”housekeeping” hvert 90.min !

Systemisk sklerose

Tynntarm

• Redusert motorikk og fare for bakteriell overvekst

• Cøliaki må utelukkes

• Symptomer: Oppblåsthet, magesmerter, løs avføring, kvalme, vekttap

• Utredning:

• Blodprøver; vitamin A ,B, D, INR, sink, blodprøver mtp cøliaki

• Hydrogen pusteprøve- bakteriell overvekst?

• Røntgen tynntarm

• Gastroskopi – aspirat fra tynntarmen til dyrkning + biopsi

Glukose pusteprøve – bakteriell overveks?

Intestinal pseudoobstruksjon «falsk tarmslyng»

• Forstyrret motorikk (motilitet) og ingen mekanisk hinder

• Symptomer: magesmerter, utspilt mage, kvalme, oppkast, diare og vekttap

• Utredning: røntgen og CT av magen

Tykktarm og endetarm

• Forstyrret motorikk (motilitet)

• Forstoppelse og utposninger

• Svekket kraft på lukkemuskel

• Lekkasje av luft og avføring

• Rektumprolaps

• Undersøkelser: koloskopi og analfysiologiske undersøkelser

Lever: Primær biliær cholangitt (PBC)

• PBC hos 2-5 %

• Forhøyet leverprøver

• Hudkløe, utslett ( xantelasmer)

• Utredning: Ultralyd lever ( fibroscan)

Nyrer

• Kan komme akutt !

• Rask BT stigning – nyresvikt

• Hodepine, kvalme, oppkast

• Sees ved diffus form ,ca 5%

• Anti RNA Polymerase III (25%)

• Bruk av Prednisolon kan øke risiko

• Følg med BT og ta raskt kontakt med lege ved symptomer^!

Muskler og ledd

• Leddsmerter og stivhet – vanlig

• Leddbetennelser – hevelse og smerter i ledd

• Seneskjedebetennelse – ”tendon friction rub” – sees ved diffus form ( bindevevsdannelse i seneskjeden)

• Muskelbetennelse – myositt (antiPMScl75/100 ved overlap systemisk sklerose - myositt) muskelsvakhet

Nevropati

• Polynevropati

• Endret eller svekket følelse i huden føtter og hender, « gå på puter»

• Trigeminus nevralgi

• Kan ha mange årsaker

Benskjørhet

• Benskjørhet er like vanlig ved systemisk sklerose som ved leddgikt

• Manglende opptak av kalsium og lav vitamin D

• Regelmessig bentetthetsmåling og obs vitamin D mangel

Tretthet

• Kronisk utmattelse – ” Fatigue ”

• Ikke ”det hjelper å sove en ekstra time lenger ” tretthet

• Undersøkelse blant 464 SSc pasienter

• Hva er mest plagsomt?:

• ”Fatigue” (89%),Raynaud(86%),stive fingre(81%), leddsmerter(81%),søvnforstyrrelser(76%)

• Viktig med energiøkonomisering og forståelse hos de nærmeste pårørende !

«Frequency and impact of symptoms experienced by patients with systemic sclerosis Results from a Canadian national survey» Rheumatology 2011

Seksualitet

• Tørre slimhinner, leddsmerter

• 50% av pasienter med SSc anga problemer vs 20 % med leddgikt

• Ereksjonssvikt hos menn

• Svangerskap: Bør planlegges

Lunge 15 % Hjerte 10 % Nyre 5-8 %

Lunge 10 %

PAH 10 %

PAH 15 %

Diffus form

Begrenset form

Spirometri

6 min gangtest Røntgen og

CT

EKG

BT, puls og vekt

Hud

Blodprøver

Oppfølging

Hva er viktig for meg som pasient?

• Du bør vite:

• 1.Hvilken form for systemisk sklerose har du ?

• 2.Hva slags risiko for affeksjon av organer har du?

• 3.Hva skal følges opp og hvorfor ?

TAKK !