Første tertial 2014 Kvalitet Trygghet Respekt

F ø r s t e t e r t i a l 2 0 1 4 K v a l i t e t

T r y g g h e t

R e s p e k t

1. Innledning ... 3

2. Kvalitet og pasientsikkerhet ... 3

“Glemt av sykehuset” ... 3

Etablering av nettverk for medisinsk simulering i Helse Sør-Øst ... 5

Nyttige bidrag fra midlertidige fagråd ... 6

3. Pasientbehandling ... 7

4. Forskning og innovasjon ... 7

5. Organisering og utvikling av fellestjenester ... 8

6. Mobilisering av medarbeidere og ledere ... 9

7. Bærekraftig utvikling og god økonomistyring ... 11

8. Samhandlingsreformen ... 12

9. Involvere brukerne og gi dem innflytelse ... 12

10. Kommunikasjon og omdømme ... 13

11. Risikovurdering ... 15

Samlet risikovurdering for Helse Sør-Øst per 1. tertial 2014 ... 15

Risikomatrise per 1. tertial 2014 ... 18

Iverksatte og planlagte tiltak for risikoområder med mer enn akseptabel risiko per 1. tertial 2014 ... 19

12. Særskilt tema ... 23

Foretaksgruppens arbeid for å unngå fristbrudd og redusere ventetidene ... 23

13. Tertialrapport – alle tabeller og figurer ... 28

Oversiktstabell ... 28

Kvalitet og pasientsikkerhet ... 28

Pasientbehandling ... 45

Forskning og innovasjon ... 46

Organisering og utvikling av fellestjenester ... 47

Mobilisering av medarbeidere og ledere ... 48

Bærekraftig utvikling og god økonomistyring ... 52

Samhandlingsreformen ... 53

Nøkkeltall per foretak ... 54

Særskilte satsingsområder ... 55

1. Innledning

Etter en samlet risikovurdering i Helse Sør-Øst per første tertial i 2014 foreligger det et mer positivt risikobilde for kvalitet og pasientsikkerhet, og Helse Sør-Øst vil kunne ivareta sitt ”sørge for”-ansvar på samme nivå som tidligere eller bedre. Risikovurderingen viser at det fortsatt må være et særlig fokus på teknologiområdet og den økonomiske situasjonen ved Akershus universitetssykehus HF.

Hovedmålene i 2014 er;

 Ingen fristbrudd

 Bedre tilgjengelighet – kortere ventetider

 Sunn økonomi som gir rom for nødvendige investeringer

”Ingen fristbrudd” og ”Bedre tilgjengelighet – kortere ventetider” er to av tre hovedmål for Helse Sør-Øst i 2014. Det regionale foretaket har startet et arbeid for å understøtte helseforetakenes tiltak for å forbedre pasientenes tilgjengelighet til helsehjelp. Dette arbeidet og status på området er temasak i denne

tertialrapporten.

Etter årets første fire måneder er den nasjonale indikatoren ”gjennomsnittlig ventetid for avviklede pasienter” 73 dager for Helse Sør-Øst. Det er identisk med resultatene for samme periode i 2012 og 2013, så hovedtendensen er at bildet er relativt uendret. Utfordringen er fortsatt knyttet til somatikk og pasienter uten rett til nødvendig helsehjelp, selv om arbeidet med å redusere langtidsventende pasienter har gitt en reduksjon i ventetiden for ventende pasienter.

Veksten ved sykehusene er konsentrert rundt poliklinikk og sykehusene klarer i stor grad omstillingen å gå fra døgn til dag- og poliklinisk behandling innenfor somatisk

spesialisthelsetjeneste.

Det økonomiske resultatet per 1. tertial er i sum tilfredsstillende i forhold til budsjett, men resultatutviklingen ved Akershus universitetssykehus HF, Oslo universitetssykehus HF og Sykehuset Telemark HF følges særskilt. Det er innført felles regional metodikk for beregning av økonomisk bærekraft for større investeringsprosjekter. Denne skal bidra til at beslutninger om investeringsprosjekter også sikrer en sunn økonomisk utvikling.

2. Kvalitet og pasientsikkerhet

“Glemt av sykehuset”

Økt pasientsikkerhet gjennom forbedret pasientadministrativt arbeid

“Glemt av sykehuset” er et regionalt fellesprosjekt som understøtter arbeidet som pågår i de enkelte sykehus med å forbedre pasientadministrative rutiner. Målet er som det formelle prosjektnavnet tilsier, økt pasientsikkerhet gjennom forbedrede pasientadministrative rutiner. Dette innebærer at pasientens

behandlingsbehov og rettigheter ivaretas gjennom riktig og fullstendig informasjon, på rett sted til rett tid.

Arbeidet med gjennomgang og forbedringer av pasientadministrative rutiner er omfattende og sammensatt, og flere steder har dette vært et forsømt område. Arbeidet har fokus på oppfølging av konsernrevisjonens rapporter og tilrådningene som ”Glemt av sykehuset” har utarbeidet for å sikre trygg håndtering og riktig flyt av pasientinformasjon.

Oppfølging skjer i det regionale prosjektnettverket og i linjen gjennom månedlig rapportering på tre indikatorer. Disse har vært benyttet siden 1.1.2012 i Helse Sør-Øst, og fra høsten 2013 også i andre helseregioner, jf. brev fra Helse- og omsorgsdepartementet til alle regionale helseforetak 10.04.2013.

Tid fra mottak av henvisning (mottaksdato) til vurdering av henvisningen er fullført herunder antall henvisninger vurdert og andel vurdert innen 10 dager (indikator 8a):

Det er en svært positiv utvikling for foretaksgruppen og de private ideelle sykehusene samlet. I 2013 var gjennomsnittlig vurderingstid på 5,5 dager, en reduksjon med 0,4 dager fra 2012. Første tertial 2014 viser

en ytterligere reduksjon til en gjennomsnittlig vurderingstid på 5,2 dager. Andel henvisninger vurdert innen 10 dager ligger på 93 prosent per første tertial, en økning med 4 prosentpoeng fra samme periode 2013. Dette skjer parallelt med en økning på om lag 17 000 vurderte henvisninger fra første tertial 2013.

Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle (indikator 8b):

Det er en negativ utvikling med en økning på om lag 2 000 dokumenter per måned første tertial 2014. Det rapporteres om aktivt arbeid og gode rutiner for å redusere antallet åpne dokumenter, men at det er utfordrende å redusere antallet ytterligere.

Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt (indikator 8c):

Det er en positiv trend og en betydelig reduksjon i antall pasienter med åpen henvisningsperiode første tertial 2014 med en reduksjon på drøyt 8 000 fra første tertial 2013. Det jobbes aktivt med å redusere antallet ytterligere og nå målsetningen null ventende uten kontakt gjennom bruk av gode rutiner og prosedyrer.

Utvikling siden prosjektoppstart – og effekter på andre prosesser i Helse Sør-Øst

“Glemt av sykehuset” har utviklet standardiserte krav til rutiner, prosedyrer og oppfølging, samt gitt konkrete forslag til iverksetting og gjennomføring av tiltak. Dette innebærer også tydeliggjøring av

utfordringer, forventninger og endringsønsker til systemleverandørene som formidles via etablerte kanaler for leverandøroppfølging. I arbeidet er det også lagt vekt på organisasjonskultur og opplæring, slik styret forutsatte ved opprettelsen av prosjektet i november 2011, jf. sak 058-2011.

Det har vært tett dialog mellom de to prosjektene “Glemt av sykehuset” og “Regional standardisering av klinisk dokumentasjon” blant annet om utarbeidelse av standardisert opplæringsmateriell. “Glemt av sykehuset” har også bistått helseforetak og sykehus med rutinegjennomgang og rutineforbedringer.

Det er oppnådd en klar forbedring i det pasientadministrative arbeidet og det er opparbeidet betydelig kunnskap om hvordan og hvorfor pasientinformasjonsflyten i systemet fungerer, eller ikke fungerer.

Denne kunnskapen er viktig i skjæringspunktet mellom de to satsingsområdene i Helse Sør-Øst; styrking av kvalitet og pasientsikkerhet, og fornyelse og standardisering av teknologiske løsninger. Dette gjelder særskilt for arbeidet med regionale standarder for pasientadministrative systemer og elektronisk journal.

Resultatene av arbeidet til “Glemt av sykehuset” har også stor betydning for arbeidet med ventetider og fristbrudd. Utfordringer knyttet til tilgjengelighet og kapasitet henger sammen med de

pasientadministrative rutinene, og det er viktig at dette arbeidet ses i sammenheng. Det regionale prosjektet var planlagt avsluttet 30. juni 2014, men forlenges ut 2014, jf. driftsorienteringer fra

administrerende direktør i styremøte 24. april 2014 og styrets anbefaling. Følgende handlingspunkter blir sentrale fremover:

 Overvåke utviklingen av de formelle indikatorene som det rapporteres på månedlig, og vurdere tiltak hvis den gode trenden i forbedringsarbeidet stagnerer eller snur.

 Bevare mekanismene for videreutvikling og deling av beste praksis gjennom det regionale prosjektnettverket.

 Legge til rette for bedre koordinering og sikre sammenheng i forbedringsarbeidet knyttet til pasientadministrative rutiner og felles regional innsats for å få ned ventetider og hindre at fristbrudd oppstår.

 Påse at erfaringene fra prosjektet “Glemt av sykehuset” ivaretas i forbindelse med etableringen av regionalt systemeierskap og dertil tilhørende kompetansesenter når leveranser fra program Digital fornying skal over i linjen og regional standardisering av DIPS.

Prosjektet understøtter det lokale forbedringsarbeidet og endrer ikke på det forhold at det enkelte helseforetak/sykehus har et selvstendig ansvar for å sikre at pasientenes rettigheter og behandlingsbehov ivaretas.

”Kunnskapsutvikling og god praksis”

I Stortingsmelding 10 ”God kvalitet – trygge tjenester. Kvalitet og pasientsikkerhet i helse og

omsorgstjenesten” (2012-2013), beskrives behovet for å etablere strukturer som støtter kvalitetsarbeidet i

pasientnær virksomhet. I ”Regional strategi for Kvalitet og pasientsikkerhet 2014-2016” (sak 93-2013) fremheves standardiserte pasientforløp og arbeidsprosesser som et område som må styrkes. Det er dokumentert at standardisering i en så ”risikohøy” virksomhet som helsetjenesten bidrar til å redusere feil, uheldige hendelser og øke effektiviteten. I prosjektet ”Kunnskapsutvikling og god praksis” er det etablert kompetansesentre/læringsnettverk ved helseforetak i regionene som er viktige i arbeidet med forbedring og standardisering:

 Behandlingslinjer (Akershus universitetssykehus HF)

 Kunnskapsstøtte (Sykehuset Innlandet HF)

 Nettverk for medisinsk simulering (Oslo universitetssykehus HF)

 Helsefaglig nettverk (Vestre Viken HF)

 Kvalitetsnettverk (Vestre Viken HF)

Under presenteres arbeidet i nettverk for medisinsk simulering i Helse Sør-Øst.

Etablering av nettverk for medisinsk simulering i Helse Sør-Øst

Flere studier viser at mangelfull kommunikasjon og teamsamarbeid er blant de hyppigste årsakene til uønskede hendelser i dynamiske medisinske situasjoner., Det er videre vist at trening i ikke-tekniske ferdigheter kan bidra til signifikant reduksjon av medisinske feil og at kommunikasjon i team er en essensiell komponent for å forbedre pasientsikkerheten Erfaringen fra arbeid med å etablere medisinsk simulering fra andre institusjoner, har vist at det er av avgjørende betydning å sikre tilstrekkelig

kompetanse i tillegg til tilgang til egnede lokaler og utstyr. I Helse Sør-Øst hadde

Utdanningssenteret/SimOslo ved Oslo universitetssykehus HF etablert kompetanse for å utdanne instruktører i medisinsk simulering. På den bakgrunn fikk dette senteret høsten 2012 oppdrag fra Helse Sør-Øst RHF å etablere et regionalt senter for medisinsk simulering for å bidra til økt kompetanse innen medisinsk simulering ved alle helseforetakene i regionen.

SimOslo har som mål å fremme medisinsk simulering som en pedagogisk metode i grunn- og videreutdanning av medisinsk og helsefaglig personell. I tillegg til praktisk ferdighetstrening i ulike behandlingsprosedyrer er mye av treningen fokusert på kommunikasjon og teamsamarbeid.

Det overordnede målet for prosjektet er å bidra til økt kvalitet og pasientsikkerhet i regionen ved å:

 etablere og videreutvikle simuleringskompetanse i alle helseforetak innen somatikk og psykisk helsevern.

 etablere nettverk for medisinsk simulering i Helse Sør-Øst.

Prosjektets arbeid og resultater så langt

SimOslo har siden prosjektstart arbeidet målrettet for å implementere medisinsk simulering i alle

helseforetakene, blant annet ved å gjennomføre fem ”Train-the-Trainer”-kurs i medisinsk simulering med deltakere fra ulike fagspesialiteter hvor samtlige foretak har vært representert ved

utdanningssenteret/SimOslo. Neste kurs som er åpent for deltagere fra alle HF i Helse Sør-Øst

arrangeres uke 41. Høsten 2014 arrangeres i tillegg ”Train-the-Trainer”-kurs ved Sykehuset Innlandet HF med totalt 24 deltagere fra somatikk og psykisk helsevern. For å bidra til å øke kapasiteten innen

endoskopier er det utdannet syv gastroenterologer i forbindelse med Endoskopiskolen-

colorectalcancer/screeningprosjekt. Det er videre tatt initiativ for å planlegge grunnopplæring i bruk av simulatortrening innen laparoskopisk kirurgi som ledd i arbeidet med å standardisere behandlingsforløpet for pasienter med kreft i tykk- og endetarm i Helse Sør-Øst.

Nettverket for medisinsk simulering i Helse Sør-Øst

Prosjektet har kartlagt aktiviteter i helseforetakene og etablert nettverk bestående av ressurspersoner fra somatikk og psykisk helsevern fra samtlige helseforetak som har gjennomgått ”Ttrain-the-Trainer” kurs.

Nettverket gir mulighet for erfaringsutveksling og samarbeid på tvers av fagdisipliner og foretak.

Prosjektet var presentert med poster på verdenskongressen ”International Forum on Quality & Safety in Healthcare” i Paris 2014.

Psykisk helsevern

Prosjektgruppen har i samarbeid med fagmiljøet utarbeidet et E-læringsprogram for håndtering av voldelige og utagerende pasienter. E-læringsprogrammet er tilgjengelig i Læringsportalen i Helse Sør-Øst.

Det blir i juni 2014 åpnet et nytt senter for medisinsk simulering innen psykisk helsevern på Sannerud sykehus, Sykehuset Innlandet HF.

Veien videre

Det er en klar målsetting å øke kompetanse innen medisinsk simulering ved våre helseforetak ved å utdanne flere fasilitatorer samt å videreutvikle samarbeidet med utdanningsinstitusjonene for å fremme medisinsk simulering som pedagogisk metode i grunn- og videreutdanning av medisinsk og helsefaglig personell.

Nyttige bidrag fra midlertidige fagråd

Helse Sør-Øst RHF etablerte i 2013 seks midlertidige fagråd som del av det overordnede arbeidet med å redusere antall langtidsventende og fristbrudd. Gjennom dette arbeidet har det blitt klart at det er behov for å harmonisere praksis for tolkning av prioriteringsveiledere, samt vurdering, utredning og behandling av ulike pasientgrupper. Flere av fagrådene har gitt grundige og verdifulle innspill for å sikre likeverdige helsetjenester.

Fagråd varicer (åreknuter)

Til tross for at over 3 000 pasienter årlig opereres for varicer (åreknuter) i Helse Sør-Øst er det fortsatt flere tusen pasienter som venter på utredning og behandling. På den bakgrunn etablerte Helse Sør-Øst RHF en arbeidsgruppe for varicer som en del av det overordnede arbeidet med langtidsventende og fristbrudd. Gruppen skulle utarbeide regionale kriterier for hvilke pasienter med åreknuter som skal tilbys offentlig finansiert operativ behandling. I tillegg skulle gruppen vurdere kunnskapsgrunnlaget for nye og eksisterende utrednings- og behandlingsmetoder med tanke på hva slags tilbud som bør være tilgjengelig i Helse Sør-Øst.

I henhold til arbeidsgruppens sluttrapport påpekes det, som i Helsedirektoratets prioriteringsveileder for karkirurgi, at pasienter med venøs insuffisiens (som forårsaker varicer) som hovedregel ikke har rett til prioritert helsehjelp. Kun pasienter med prognosetap, redusert livskvalitet og som har nytte av

helsehjelpen, der kostnad står i rimelig forhold til tiltakets effekt gis rett til prioritert helsehjelp.

Det har vært ulike oppfatninger om hvilke varicepasienter som er gitt rett til helsehjelp, noe som kan ha medført at enkelte pasienter opereres primært på kosmetiske og ikke medisinske indikasjoner. I følge arbeidsgruppens oppsummering vil kun en mindre gruppe, estimert til 4 - 10 prosent av pasienter med varicer, innfri alle kriterier til prioritert hjelp. En kartlegging av dagens praksis tilsier at cirka 50 - 80 prosent av alle pasienter som vurderes poliklinisk i Helse Sør-Øst settes opp til en operativ

behandling. Arbeidsgruppen anbefaler at det utarbeides et standard informasjonsskriv som kan distribueres til fastlegene for å identifisere pasienter med varicer som bør henvises og de som ikke har behov for vurdering i spesialisthelsetjenesten. Helse Sør-Øst RHF har iverksatt dette i samarbeid med praksiskonsulentene.

Helsedirektoratet er i ferd med å oppdatere prioriteringsveilederne og rapporten vil bli oversendt Helsedirektoratet som et innspill i dette arbeidet.

Midlertidig fagråd øye

Midlertidig fagråd for øyesykdommer anbefalte blant annet følgende: Avvikle det offentlige tilbudet om operasjon av ”løs øyelokkshud” (dermatochalase) med unntak av monstrøse tilstander. All annen kirurgi må henvises til privat kirurgi uten refusjon fra det offentlige.

Forslaget er i tråd med gjeldende nasjonale prioriteringsveileder for øyesykdommer, hvor det fremkommer følgende: Forhold ved øyelokk som i vesentlig grad påvirker syn og/eller synsfelt har som hovedregel rett til prioritert helsehjelp dersom:

 Fare for påvirkning av synet.

 Tap av sertifikat som kan påvirke funksjon og livskvalitet.

Helse Sør-Øst RHF vil anbefale at en følger prioriteringsveilederen. Pasienter som etter veilederen ikke tilfredsstiller rett til prioritert helsehjelp, bør henvises til privat kirurgisk virksomhet uten refusjon fra det offentlige, og øyeavdelingene må unngå at de settes på venteliste.

3. Pasientbehandling

I første tertial 2014 var antall utskrivninger på døgn i somatikken 1,3 prosent høyere enn i samme periode i fjor, se Tabell 24. Økningen er mindre enn den budsjetterte veksten på cirka 2,5 prosent for hele regionen. En relativ mild vinter kan være årsaken til at det legges inn færre med akuttskader enn det som er normalt for tertialet. I tillegg har det vært unormalt lite influensa denne vinteren. Samtidig ser man at mye av veksten ved sykehusene er konsentrert rundt poliklinikk og at sykehusene i stor grad klarer omstillingen om å gå fra døgn til dag- og poliklinisk behandling innenfor somatisk spesialisthelsetjeneste.

Veksten innen poliklinikk er 4 prosent høyere enn i tilsvarende periode i fjor. Veksten må sees i

sammenheng med fokuset som har vært på ventetid og fristbrudd. Økt aktivitet i poliklinikkene er viktig for å få ned ventetidene, antallet langtidsventende og reduksjon i andel fristbrudd.

Antallet sengedøgn er også betydelig redusert i forhold til samme periode i fjor. Reduksjonen er på om lag 3 prosent og tilsvarer 20 000 liggedøgn eller cirka 70 sengeplasser med dagens gjennomsnittlige

beleggsnivå. Denne reduksjonen er del av en mangeårig trend med færre liggedager, og har de siste årene blitt forsterket av effektene fra Samhandlingsreformen.

Innen psykisk helsevern for både voksne og barn og TSB ser vi noe av den samme utviklingen i antall sengedøgn. Antall liggedøgn går ned eller er under budsjettert aktivitet. Situasjonen innen BUP er spesiell da antallet utskrivninger øker med om lag 25 prosent i forhold til samme periode i fjor, men antallet liggedøgn er i samme periode 12 prosent lavere. Det legges til at volumene ikke er store slik at mindre endringer gir prosentmessig store utslag. Likevel betyr dette at sektoren i større grad går vekk fra langvarige døgnopphold til korte enkeltopphold i takt med utviklingen innen faget.

I tillegg er det en utfordring på disse fagområdene, med unntak av psykisk helsevern voksne, at foretakene ikke klarer egne måltall for aktivitet på poliklinisk behandling. TSB har kun vekst på 1 prosent

sammenlignet med samme periode i fjor, mens psykisk helsevern barn og unge har negativ vekst på 0,5 prosent. Estimatene som er gitt fra foretakene viser per første tertial at regionen som helhet vil ligge etter budsjettet på poliklinisk aktivitet.

Ulike forhold spiller inn når det gjelder årsakene til den svake aktiviteten innen disse områdene.

Tjenestene har utfordringer med å nå fram til brukerne og i tillegg er det høy andel med ikke-møtt som gjør situasjonen mer krevende.

4. Forskning og innovasjon

Forskning

Ressursforbruket til forskning i regionen øker fortsatt. Fra første tertial 2013 til første tertial 2014 har økningen vært på 13 prosent. Rapporterte tall tyder på at utviklingen i ressursbruk sammenliknet med første tertial 2013 har vært mer tydelig for forskning innen psykisk helsevern enn for forskning innen somatikk. Tallene gir ikke grunnlag for å kommentere forskjeller i ressursbruksutviklingen mellom helseforetakene.

Utviklingen i ressursbruk i regionen har de siste årene bidratt til økt antall doktorgrader, med sterkere økning i samlet forskningsproduksjon i Helse Sør-Øst enn i de andre helseregionene.

Innovasjon

Innovasjonsaktiviteten viser fortsatt en god utvikling i relasjon til godkjente ideer, patenter og lisenser. I tillegg er det god innovasjonsaktivitet ved flere av helseforetakene. Den samlede porteføljen av

innovasjonsprosjekter har en rekke lovende prosjekter/bedrifter. Nytt av året er at en serie av spennende brukerdrevne innovasjonsprosjekter er i startfasen finansiert med sentrale midler.

5. Organisering og utvikling av fellestjenester

Innkjøp og logistikk

I forbindelse med innføring av nytt ERP system har det fra andre tertial 2013 foregått en gjennomgang og kvalitetssikring av grunndata både hos Sykehuspartner og i helseforetakene. I samme periode har enkelte helseforetak innført forsyningsportører. Forsyningsportører er forsyningspersonell som sørger for vareforsyning fra sentrallager eller varemottak og helt frem til post. Ved Akershus universitetssykehus HF har det vært fokusert både på arbeidet med grunndata og innføring av forsyningsportør. Disse tiltakene har gitt en positiv effekt på utnyttelse av elektronisk bestillingssystem.

Etiske leverandørkjeder

Helse Sør-Øst RHF og Sykehuspartner Innkjøp har gjort en oppfølging hos B.Brauns fabrikk i Penang i Malaysia hvor det produseres kirurgiske instrumenter til Helse Sør-Øst. Det ble funnet flere brudd på ILOs kjernekonvensjoner for arbeids- og menneskerettigheter. Avvikene er lukket og leverandøren B.Braun har iverksatt flere korrigerende tiltak for å sikre seg at slike brudd ikke skjer igjen.

Helse Sør-Øst Forsyningssenter

Det har vært en jevn vekst i omsetningen ved Helse Sør-Øst Forsyningssenter. Sortimentet har økt med 35 prosent fra 2013. Det er produkter innen operasjon og anestesi som i hovedsak har bidratt til denne økningen. Til tross for at flere typer produkter nå er gjort tilgjengelig for bestilling ligger omsetning noe bak budsjett. Dette skyldes i hovedsak at mange helseforetak ikke har kommet i gang med å bestille disse produktene fra forsyningssenteret. Tilgang på et bredt produktsortiment er en forutsetning for innføring av avdelingsleveranser. Dette innebærer levering av varer direkte fra forsyningssenteret til avdelingen ved helseforetaket som bestiller varene. Avdelingsleveranser frigjør ressurser i helseforetakene og reduserer deres behov for sentrallager.

Avdelingsleveranser fra forsyningssenteret har tidligere kun vært tilbudt Akershus universitetssykehus HF.

Fra første tertial 2014 mottar operasjonsavdelingen ved Vestre Viken HF (Drammen) avdelingsleveranser.

Forsyningssenteret vil i løpet av andre tertial tilby flere enheter ved Vestre Viken HF avdelingsleveranser.

Helseforetakenes Innkjøpsservice AS (HINAS)

De regionale helseforetakene har utarbeidet en 4-årig handlingsplan (2014-2017) for Hinas. Planen inngår som en del av Hinas sitt oppdragsdokument for 2014 og skal bidra til langsiktighet og forutsigbarhet gjennom en tydelig arbeidsdeling mellom Hinas og regionene. Hinas har i første tertial 2014 inngått avtaler på hotelltjenester, annonsering, kompresjonsplagg, lyskilder, multimonitorer og respirasjonshjelpemidler.

Hotelltjenesteavtalen er størst og har en estimert årlig omsetning på 120 millioner kroner.

Digital fornying

Status fornyingsprogrammet per 1. tertial 2014, inkl kvalitetssikringsrapport behandles i egen styresak.

Helsetjenestens Driftsorganisasjon for Nødnett HF (HDO)

Helsetjenestens driftsorganisasjon for nødnett ble etablert som nytt helseforetak fra 1. juni 2013. Det nye helseforetaket er et nasjonalt helseforetak eid av de fire regionene i fellesskap.

Nødnettet er det nye landsdekkende digitale radiosambandet for nød- og beredskapsetatene. De tre nødetatene brann, helse og politi trenger et robust og moderne sambandssystem med nødvendig funksjonalitet for å møte utfordringer både i sitt daglige arbeid og ved særskilte hendelser. Innføring av nødnett innebærer en overgang fra gammel analog radioteknologi til en digital løsning med utvidet funksjonalitet, bedre talelyd og avlyttingssikret kommunikasjon. HDO er sentral i teknisk installasjon av nødnett i kommune- og spesialisthelsetjenesten i hele Norge. HDO er i dialog med alle de regionale helseforetakene og Helsedirektoratet for å avklare videre eierskap og finansiering av bruken av nødnett etter at nettet er tatt i bruk.

Helseforetaket er et driftssenter for helsetjenestens bruk av nødnettet. Helseforetaket har brukerstøtte, overvåking og feilretting hele døgnet - hele året. Det skal yte bistand til helsepersonell som jobber på legevakt, AMK, ambulanse og akuttmottak i kommuner og helseforetak. Helseforetaket skal yte bistand til helsetjenestens brukere av nødnettet.

I 2014 ble HDO, gjennom Helse Sør-Øst RHF, tildelt 110 millioner kroner for å bistå kommunene med utbygging av nødnett. Videre oppfølging av dette gjøres gjennom styret for HDO HF.

Luftambulansetjenesten ANS (NLA)

Resultatet for Luftambulansetjenesten ANS ved utgangen av april er 11,8 millioner kroner, og bedre enn budsjettert.

Ambulanseflyene har per første tertial flydd 3 300 timer. Det er 15 timer under budsjett. Til sammenligning var antall flytimer per første tertial 2013 på 3 310 timer. Tilgjengeligheten for ambulanseflyene ved utgangen av april er på 95,3 prosent.

Ambulansehelikoptrene har per første tertial flydd 2 499 timer. Det er 182 timer under budsjett. Til sammenligning var antall flytimer per første tertial 2013 på 2 681 timer. Ved utgangen av april er tilgjengeligheten for Lufttransports ambulansehelikoptre 96,3 prosent, mens tilsvarende tall for Norsk Luftambulanse AS er 97,2 prosent.

6. Mobilisering av medarbeidere og ledere

Involvering av medarbeidere

Alle foretak følger opp resultater fra medarbeiderundersøkelsen 2013. Arbeidet er preget av stor åpenhet og flere foretak legger ut enhetsrapporter og handlingsplaner på intranett tilgjengelig for alle medarbeidere.

Samtlige foretak har tatt i bruk en elektronisk handlingsplan som støtte for den ledelsesmessige oppfølgningen av utviklingsarbeidet i en helhetlig integrert HMS-handlingsplan etter undersøkelsen.

I forhold til målet om at alle medarbeidere skal være involvert i oppfølgningen av

medarbeiderundersøkelsen, gir dette fokus resultater over tid. Som det sees av Figur 27 har hele foretaksgruppen løftet seg betydelig siden 2010.

I første tertial har det vært fokus på oppfølgning av 2013-undersøkelsen, samt anskaffelse og implementering av nytt system for bruk i forbindelse med medarbeiderundersøkelsen.

Bemanningsutvikling og sykefravær

Bemanningsutviklingen i første tertial er preget av vesentlig bedre overholdelse av budsjett enn samme periode forrige år. Målt i brutto månedsverk er budsjettavviket per første tertial på gjennomsnittlig 201 månedsverk eller 0,4 prosent, se Figur28. Overskridelsene er i hovedsak knyttet til Oslo

universitetssykehus HF og Sykehuset Østfold HF. Samlet bemanning målt i antall månedsverk per 1.

tertial er 1,8 prosent høyere enn samme periode i 2013, se Tabell 29.

Sykefraværet er et annet element som påvirker bemanningen. Dette har utviklet seg positivt i 2014, se Figur 29. Det pågår fortsatt en betydelig innsats ved foretakene for å redusere fraværet og det er nå nede på 7,8 prosent per mars mot 8,3 prosent sist år.

Andel deltid

Deltidsandelen av fast ansatte i foretaksgruppen ligger i 1. tertial 2014 på samme nivå som i siste tertial 2013. Heller ikke på foretaksnivå er det vesentlige endringer. Det samme gjelder de øvrige

deltidsindikatorene korrigert andel deltid, gjennomsnittlig juridisk stillingsprosent og korrigert gjennomsnittlig stillingsprosent. Korrigert for de som arbeider deltid på grunn av ulike individuelle forhold som for eksempel rettighetspermisjoner, delvis uførepensjon og godkjente bierverv ved

høgskole/universitet, er deltidsandelen nå nede på 24,6 prosent. Gjennomsnittlig korrigert stillingsprosent ligger på 91,0 prosent.

Helse Sør-Øst nådde i 2. tertial 2013 eiers tidligere mål om 20 prosent reduksjon i den totale andelen deltid. For 2014 er det ikke tallfestet et nytt mål. Arbeidet med å etablere en heltidskultur i foretakene skal imidlertid videreføres. Helse Sør-Østs policy har vært å åpne for et bredt repertoar av virkemidler som brukes etter behov og i samspill med hverandre. Noen hovedgrep går imidlertid igjen som utlysing av hele stillinger, kombinerte stillinger (sengepost/dagarbeidsenhet), bemanningsavdelinger/vikarsentraler og forsøk med alternative turnus-/vaktordninger.

Det arbeides mye med å styrke kompetansen på ressurs- og arbeidstidsplanlegging, og det drives aktivt påvirkningsarbeid mot så vel ledere som medarbeidere. Deltid har etter hvert også blitt fast tema i lederopplæring og introduksjon av nyansatte. Noen foretak har gjort deltidsandel til styringsindikator og/eller fast punkt på tertialoppfølgningsmøter.

Uønsket deltid er nå en liten del av den totale utfordringen og mer enn 90 prosent av det gjenstående deltidsomfanget i sykehusene er selvvalgt. Det må derfor arbeides på lang sikt med kulturendring for å skape en heltidskultur i hele foretaksgruppen. Flere foretak har etablert, eller vurderer å etablere, traineeordninger for nyutdannede sykepleiere. Slike ordninger har et sammensatt formål knyttet til rekruttering og opplæring, men det er også et stort potensial for å fremme heltidskultur.

Antall midlertidig ansatte

I parallell med innsatsen for å redusere andel deltidsansatte i fast stilling jobbes det for å redusere bruken av midlertidig ansatte og øke bruken av faste stillinger i tråd med oppdragsdokumentets føringer.

Som vist i Figur 30 fortsetter reduksjonen i antall benyttet som ekstrahjelp og vikarer, mens bruken av engasjementer er nokså konstant. Reduksjonen skyldes en kombinasjon av ryddejobb rundt bruken av ekstrahjelp ved samtlige foretak og innsatsen i bruk av bemanningssenter og felles vikaravtaler.

Dersom en ser på midlertidig ansatte målt i brutto månedsverk Figur 31, er bildet at arbeidsmengden utført av denne gruppen er gjennomgående høyere enn i samme periode i 2013 og de som jobber i midlertidige stillinger generelt har en høyere stillingsandel enn tidligere. Dette indikerer at selv om ryddingen gir gode resultater, er det fortsatt er et betydelig potensial for å øke bruken av fast ansatte.

Bierverv

Helseforetakene foretok i 2013 en omfattende gjennomgang av sine registrerings- og rapporteringsrutiner for bierverv og innskjerpet samtidig oppfølgningen av gjeldende regelverk og rutiner i forhold til både linjeledere og den enkelte ansatte. Gjennomgangen indikerte en vesentlig underrapportering i enkelte foretak, spesielt i hovedstadsområdet. I løpet av året fant det likevel sted en betydelig økning i antall medarbeidere med registrerte bierverv, og fra september til desember økte dette fra 1 614 til 2 208.

Fjorårets gjennomgang var direkte basert på eiers styringskrav, jf. Oppdrag og bestilling 2013. Tilsvarende styringskrav er ikke inntatt i Oppdrag og bestilling 2014. Tidligere krav om internkontroll og risikostyring skal imidlertid videreføres. Foretakene forutsettes derfor å følge opp utviklingen løpende. Oppfølgning av status for bierverv henger også tett sammen med vårt fokus på etiske retningslinjer, jf. blant annet

antikorrupsjonsprogrammet.

Det er trolig fortsatt et potensial for å øke registreringsfrekvensen for meldepliktige bierverv. I tillegg til foretakenes løpende oppfølgning, vil det derfor bli gjennomført nye punktmålinger på regionalt nivå.

Dette vil bli omtalt i rapportering per andre tertial.

Riktig bemanning med riktig kompetanse

Strategisk kompetanseutvikling er et satsingsområde i Helse Sør-Øst. Riktig bemanning med riktig kompetanse på rett sted er avgjørende for å sikre god diagnostikk og behandling, pasientsikkerhet, høy kvalitet og effektiv bruk av ressurser på alle tjenesteområder. Det er derfor nødvendig å vurdere hva slags kompetanse helseforetakene trenger fremover og planlegge hvordan man skal få tak i eller utvikle denne.

I Oppdragsdokumentet fra Helse- og omsorgsdepartementet for 2014 står det at det innen utgangen av året skal gjennomføres og utarbeides planer for håndtering av behov for personell. Særlig innsats må rettes mot behovet for spesialisert kompetanse for å sikre gode tjenestetilbud. Oppdragsdokumentet stiller også krav til langsiktige mål:

 Tilstrekkelig kvalifisert kompetanse og bedre utnyttelse av de samlede personellressursene.

 Utdanningsoppgaver er godt ivaretatt.

 Rekruttere, beholde og utvikle kompetanse hos medarbeidere i spesialisthelsetjenesten og sikre bærekraftig utvikling.

Arbeidet i første tertial har rettet seg mot leger i spesialisering, spesialsykepleiere, organisering av arbeidspakker knyttet til denne oppgaven, koordinasjon av aktørene i region og utdanningsinstitusjoner samt videreutvikling av faktagrunnlag.

Nasjonal ledelsesutvikling (NLU)

Helse Sør-Øst RHF leder også i 2014 styringsgruppen for NLU og er administrativt ansvarlig for det daglige arbeidet. Foruten drift og utvikling av Nasjonalt topplederprogram og Nasjonal direktørsamling, er det i første kvartal 2014 arbeidet med en idéskisse til en nasjonal satsing på ledermobilisering. Denne skal styrke foretakenes evne til å tiltrekke, motivere og utvikle morgendagens ledere. Det planlegges en piloteringsfase mot slutten av året.

NLU har også en nasjonal pilotordning for å bidra til utvikling og spredning av gode tiltak for styrket ledelse i helseforetakene. I første kvartal er det igangsatt to piloter, der formålet er å systematisere og formidle erfaringer knyttet til etablering og implementering av lokalt rammeverk for ledelse. Disse bygger på nasjonal plattform for ledelse

Nasjonal ledelsesutvikling har gjennomført et møte i ressursgruppe for ledelse i helseforetak, som er en tenketank for ledelse og en rådgiver for de nasjonale tiltakene.

7. Bærekraftig utvikling og god økonomistyring

Økonomi

Per første tertial er det et positivt resultat på 170 millioner kroner, med et tilhørende negativt budsjettavvik på 6 millioner kroner. Etter samme periode i 2013 var det et negativt resultat på 196 millioner kroner.

Per april har flertallet av helseforetakene et positivt resultat. Det er fortsatt Akershus universitetssykehus HF som har det største negative budsjettavviket hittil i år. Resultatutviklingen ved Akershus

universitetssykehus HF, Oslo universitetssykehus HF og Sykehuset Telemark HF følges særskilt i oppfølgingsmøter og øvrig dialog med helseforetakene.

Per andre tertial er årsestimatet på 473 millioner kroner og dette er en økning på om lag 55 millioner kroner i forhold til årsbudsjettet.

Rapporteringen per første tertial viser en estimert likviditetsreserve ved utgangen av 2014 på cirka 1 340 millioner kroner, hvilket er cirka 155 millioner kroner lavere enn budsjett.

I tråd med tidligere praksis fra Helse– og omsorgsdepartementet forutsettes likviditetseffekten av pensjon å være nøytral.

Status nytt østfoldsykehus (PNØ)

Prosjektet pågår og gjennomføres i henhold til forutsatte planer. Ved utgangen av første tertial 2014 hadde prosjektet en fremdrift på 76,3 prosent mot planlagt 78,2 prosent. Hovedaktivitetene i perioden har vært:

• Oppfølging av pågående arbeider på byggetomten med stor volumproduksjon av innvendige arbeider, både bygningsmessige arbeider og tekniske anlegg. Noen etasjer er nå ferdigstilt, og avsperres for videre arbeider før innflytting (innføring av rød sone). Dette vil skje gjennom hele

året. Montering av utstyr pågår i parallell med tilbudsinnhenting og kontrahering av de gjenstående utstyrspakkene.

• Styring av IKT-leveranser i tråd med at prosjektet har fått et utvidet styringsansvar for IKT.

Det er ikke registrert avvik som forstyrrer forutsatte planer for fremdrift, hvilket innebærer at anlegget gjøres bygningsmessig ferdig i løpet av året, med første ibruktakelsestrinn i mai 2015. Full drift er forutsatt å skje fra november 2015. Styringsmålet er satt etter P50-estimatet i godkjent forprosjekt, og har i lengre tid vært under press grunnet konjunkturoppgang og prisvekst i markedet. Det er utarbeidet en egen tertialrapport for prosjektet som legges frem som egen styresak.

8. Samhandlingsreformen

Samhandlingsnettverket i Helse Sør-Øst har deltagelse fra alle helseforetak/sykehus, brukerutvalget og aktuelle enheter i Helse Sør-Øst RHF, og har møter cirka hver sjette uke. Alle helseforetakene/sykehusene melder om stor aktivitet sammen med egne kommuner, og mange er i gang med evaluering og revidering av avtalene som ble inngått i tråd med nytt lovverk i 2012.

Vårens kontaktmøte med KS ble avlyst på grunn av møtekollisjon for ordførerne og neste møte blir 6.

november.

For å sikre den rette strategiske satsningen og støtte opp under samhandlingsreformens intensjoner er det startet et arbeid med en strategi for samhandling som vil bli lagt fram for styret i Helse Sør-Øst RHF tredje tertial 2014.

KS og Helse Sør-Øst RHF har startet arbeidet med et prosjekt for å dele e-læringsprogram som er utviklet i de ulike helseforetak og kommuner. Dette prosjektet er forankret i de faste halvårlige kontaktmøtene mellom KS og Helse Sør-Øst RHF.

Alle helseforetak melder at det er etablert og under utvikling en rekke lokale behandlingstilbud for eksempel i form av lokalmedisinske sentre. Tilbudene varierer i omfang og i forhold til hvilke pasientgrupper som innbefattes. Noen av tilbudene er samlokalisert med de nye (inter)kommunale tilbudene som etableres.

Omtrent halvparten av kommunene har etablert nye døgnbaserte plasser for øyeblikkelig hjelp.

Helseforetakene bidrar aktivt i arbeidet med å etablere disse tilbudene.

Innføringen av elektronisk meldingsutveksling mellom kommunale pleie- og omsorgstjenester og /helseforetakene/sykehusene har kommet langt, og Helse Sør-Øst har kommet lengst i Norge på dette området.

Foretaksgruppen har samlet sett et høyere antall utskrivningsklare pasienter enn det som er budsjettert.

De fleste helseforetakene har relativt små variasjoner i forhold til budsjett, mens både Sykehuset i Vestfold HF og Sykehuset Innlandet HF ligger langt over budsjettet og på et høyere antall enn på samme tid i 2013.

For begge foretakene er det enkeltkommuner som trekker opp gjennomsnittet, og foretakene har startet et arbeid sammen med de aktuelle kommuner for å se på sammenhenger med mål om å få redusert antallet.

Inntektene knyttet til kommunal medfinansiering er omtrent som budsjettert.

Kommuneproposisjonen som ble lagt fram 14. mai 2014 varsler at ordningen med kommunal

medfinansiering vil bli fjernet i 2015. Regjeringen viser til at målene i samhandlingsreformen kan nås bedre med justert virkemiddelbruk, og at det er behov for bedre kompetanse og kvalitet til å forebygge,

diagnostisere og behandle i kommunene.

9. Involvere brukerne og gi dem innflytelse

Brukerutvalget er regionens fremste organ for brukermedvirkning. Det er føringer om representasjon fra alle virksomhetsområder, somatikk, psykisk helsevern og TSB. Pårørende, minoritetsgrupper og eldre skal

være representert. Alminnelige prinsipper for geografisk og kjønnsmessig representasjon gjelder.

Brukerutvalget arbeider etter en plan satt opp av brukerutvalget v/arbeidsutvalget og Helse Sør-Øst RHF i fellesskap. Det legges vekt på at alle saker av betydning for pasienttilbudet er diskutert med brukerutvalget og at deres synspunkt innarbeides.

I samsvar med prinsippene for brukermedvirkning legges det godt til rette for medvirkning fra utvalgets representanter i prosesser og prosjekt som ledes av Helse Sør-Øst RHF. Dette gjelder både

saker/prosjekter og rådgivende organ som angår forbedringer innen enkelte fagområder, og mer generelt i arbeid med forbedring av pasientadministrative forhold, samhandling, kvalitet og pasientsikkerhet. En arbeidsgruppe utgått fra brukerutvalget medvirker i arbeidet med hovedprosesser i Helse Sør-Øst RHF. I første tertial har fokus vært rettet mot arbeidet med årlig melding og økonomisk langtidsplan.

10. Kommunikasjon og omdømme

Omdømmemåling våren 2014

Helse Sør-Øst RHF foretok våren 2014 en tillitsmåling i befolkningen. Målingen er gjennomført av selskapet Sentio Research group.

Undersøkelsen er gjort i perioden mars/april blant 4 900 respondenter i befolkningen over 18 år og bosatt i Helse Sør-Øst sine sykehusområder. Det er intervjuet 700 personer i hvert sykehusområde i Helse Sør- Øst, med unntak av Vestfold og Telemark hvor det er gjort 350 intervjuer i hvert av sykehusområdene.

I målingene blir respondentene blant annet spurt om hvor stor tiltro en har til å få den sykehusbehandling en trenger hvis en skulle bli syk eller skadet. Andelen som har meget eller ganske stor tiltro til

spesialisthelsetjenesten er nå på 83 prosent. Det er en økning på hele fem prosentpoeng siden forrige måling høsten 2013.

På spørsmålet om hvor fornøyd du er med det samlede sykehustilbudet i ditt sykehusområde, får foretaksgruppen en skåre på 74 på en skala fra 0 til 100. Det er en signifikant økning på fire poeng sammenlignet med forrige måling. Akershus universitetssykehus HF og Oslo universitetssykehus HF samlet har signifikant framgang siden høsten 2013. Sørlandet sykehus HF skårer signifikant høyere enn de andre områdene. Befolkningen som hører inn under Akershus universitetssykehus HF sitt område er klart mest misfornøyd med det samlede tilbudet. Sammen med Sykehuset Østfold HF skårer disse signifikant lavere enn i de andre områdene.

Helse Sør-Øst har en visjon om å gi gode og likeverdige helsetjenester, og respondentene har svart på om de er enige (100) eller uenig (0) i om Helse Sør-Øst lever opp til denne visjonen. Resultatene fra

undersøkelsen viser at innbyggerne ligger på den positive siden av skalaen, med et samlet gjennomsnitt på 62. Det er en solid økning fra forrige måling med en signifikant fremgang i alle sykehusområdene med unntak av Sykehuset Telemark HF.

På spørsmål om hvor godt eller dårlig inntrykk respondentene har av Helse Sør-Øst RHF ligger tilbakemeldingene på den positive siden av skalaen, med en skåre på 57. Det er lite som skiller det regionale helseforetakets omdømme i de forskjellige sykehusområdene.

Vurdering av sykehusledelse skårer relativt svakt i alle sykehusområdene i regionen, men en samlet skåre på 57 er en signifikant fremgang siden forrige måling. Ledelsen ved sykehusene i Vestfold og Innlandet vurderes signifikant bedre enn de andre sykehusene, mens Akershus vurderes signifikant dårligere tross fremgang siden sist måling.

Helseforetakene vurderes interessante som arbeidsplass, med en totalskåre på 74 av 100 mulige. Det er en signifikant fremgang på fem poeng siden forrige måling. Kvinner er signifikant mer positive enn menn i sin vurdering.

Helseforetakenes pasientbehandling vurderes positivt med en skåre på 74, som er en fremgang på tre poeng siden høsten 2013. På dette spørsmålet er den eldste delen av befolkningen signifikant mer positiv enn andre, med en skåre på 79. Pårørende vurderer pasientbehandlingen dårligere enn andre.

Befolkningens tillit til helseforetakene skårer samlet 63 av 100 i regionen. Det er en signifikant framgang.

Igjen er det de eldste som har størst tillit. Ansatte i helseforetakene er også signifikant mer positive enn andre. Blant sykehusene skårer Sykehuset Telemark HF, Sørlandet sykehus HF og Sykehuset Innlandet HF best. Sykehuset Østfold HF og Akershus universitetssykehus HF ligger signifikant lavere enn de andre, til tross for framgang fra forrige måling.

For regionen samlet viser resultatene av omdømmemålingen i mars en framgang på de fleste spørsmålene sammenlignet med målingen sist høst. Det er også verdt å merke seg at selv om befolkningen i Akershus universitetssykehus HF sitt område fortsatt svarer mindre positivt enn befolkningen i de andre områdene, viser resultatene for Akershus universitetssykehus HF en til dels sterk framgang fra siste måling.

Mediedekning

I perioden 1. januar til 30. april 2014 var det total cirka 9 900 presseklipp der det regionale helseforetaket eller ett av helseforetakene var omtalt. Det er om lag 1 800 færre presseklipp enn året før. Helse Sør-Øst er den regionen som har flest presseklipp av de fire regionene.

Figur 1: Viser medietrykk uke for uke fra januar, for alle regioner per utgangen av april 2014.

Presseklippene i Helse Sør-Øst, der det regionale helseforetaket eller helseforetakene er nevnt, vektes rutinemessig av det regionale helseforetaket. Oppslagene vektes som positive, nøytrale eller negative.

Vektingen gir aldri et objektivt bilde, men gir et inntrykk av vinklingen på saken som omtaler virksomheten og den gir også et inntrykk av utviklingen over tid.

1. tert 2013 1. tert 2014

Figur 2: Andel negative, nøytrale og positive medieoppslag i RHFet (øverst) og HFene samlet (nederst):

Helse Vest:

Brannen i Lærdal Utviklingsplan i Telemark

Kreftmedisin Utviklingsplan i Telemark og

Sørlandet

Om aktiv dødshjelp Krav om kortere ventetid på sønvbehandling/utredning

Det er helseforetakene Sunnaas sykehus HF, Oslo universitetssykehus HF og Akershus

universitetssykehus HF som har størst andel positive saker. Akershus universitetssykehus HF har, sammen med Sørlandet sykehus HF i samme periode vært de helseforetakene med størst andel negative saker.

Elektroniske kanaler

Helse Sør-Øst arbeider med oppgradering av nettløsningen for hele foretaksgruppen. Noen helseforetak har lansert, og nettstatistikken er i den forbindelse ikke utfyllende for en samlet foretaksgruppe.

Når det gjelder det regionale helseforetakets nettsider ble disse lansert 22. april 2014 og statistikken for nettutvikling er derfor i perioden fra 1. januar 2014 til 20. april 2014. Statistikken viser at om lag 124 000 unike brukere var innom det regionale helseforetakets nettsider, www.helse-sorost.no i første tertial. Disse gjennomførte om lag 582 500 transaksjoner, det vil si klikket på sider, lastet dokumenter eller klikket på lenker. De meste leste nyhetssakene i første tertial var; fordeling av forskningsmidler, nye styrer i helseforetakene, nytt styre ved Akershus universitetssykehus HF, månedens forsker, målrettet satsing på kortere ventetider og null fristbrudd.

Nyhetsbrev fra det regionale helseforetaket sendes jevnlig til om lag 3 500 mottakere. Helse Sør-Øst RHF har også blitt mer aktive på twitter og har nå om lag 2 900 følgere.

Det regionale helseforetaket er opptatt av å vise resultater og sender jevnlig ut pressemeldinger. Det er sendt om lag 15 pressemeldinger i første tertial, og disse fanges opp av fagpresse, lokal- og regionaviser.

11. Risikovurdering

Samlet risikovurdering for Helse Sør-Øst per 1. tertial 2014

Det legges til grunn at virksomheten skal utøves i samsvar med gjeldende lover, retningslinjer og i tråd med de styringskrav som Helse- og omsorgsdepartementet fastsetter i oppdragsdokument og

foretaksmøte, samt øvrige vedtak som fattes av styret i Helse Sør-Øst RHF. Effektiv styring forutsetter at det er etablert en internkontroll i virksomheten som kan bidra til å forhindre styringssvikt, feil og mangler.

I arbeidet med videreutvikling av god virksomhetsstyring i Helse Sør-Øst inngår risikovurderinger som en naturlig del. Løpende risikovurdering forutsettes å være et av grunnlagene for styringsdialogen internt i det enkelte helseforetak, inn mot helseforetakets foretakets styre og mellom helseforetakene og Helse Sør-Øst RHF.

Helseforetakene rapporterer hver måned på de fem prioriterte målene for Helse Sør-Øst og hvert tertial for alle aspekter ved driften til Helse Sør-Øst RHF. Risikovurdering i forhold til månedsrapporter til eget styre danner grunnlag for tiltak for å redusere risiko og er styrenes ansvar. Fremsendelse av

risikovurderingen endrer ikke på ansvarsposisjonene i foretaksgruppen og erstatter ikke løpende dialog mellom nivåene, men skal være innspill til den samlede risikovurdering for foretaksgruppen.

Risikoreduserende tiltak er et ansvar for det enkelte styre i helseforetakene.

Ved uønskede forhold av alvorlig medisinsk eller driftsmessig art, påviste lovbrudd eller alvorlige funn påvist ved interne revisjoner eller tilsyn som har konsekvenser for pasientbehandling, økonomi eller omdømme, skal dette også meldes til Helse Sør-Øst RHF uten opphold selv om forholdet med tiltak tas inn i risikovurderingen.

Risikovurdering innebærer å identifisere risikoer som kan true oppfyllelsen av virksomhetens mål og krav.

Med bakgrunn i mål og krav er den et hjelpemiddel for styre og ledelse til å identifisere hvilke områder som bør ha størst prioritet i kommende periodes internkontrollarbeid. Videre vil risikovurderingen gi grunnlag for risikostyringen av virksomheten gjennom å angi tiltak og prioriteringer for hva som bør følges opp.

Risikovurderingen i seg selv gir også en fremstilling som viser omverdenen hvilke områder som gis spesielt ledelsesmessig fokus i Helse Sør-Øst RHF og helseforetaksgruppen i 2014. Risikostyringen forutsetter at det utarbeides gode tiltaksplaner for de områdene som er forbundet med uakseptabel risiko.

Risikovurderingen for 1. tertial 2014 bygger på tidligere risikovurderinger for foretaksgruppen, korrigert for de nye utfordringene som fremkommer i oppdragsdokument 2014 og foretaksmøteprotokoller hittil i året. Sammen med innspill med oversikt over den løpende risikovurderingen for alle helseforetakene danner dette grunnlaget for det regionale helseforetakets overordnede vurdering.

Mange av helseforetakenes innspill omfatter områder og tema som er viktige i forhold til driften av et enkelt helseforetak eller til og med en enkelt avdeling ved et helseforetak. Metodisk organiseres og kategoriseres alle innspill for å gi en hensiktsmessig overordnet oversikt over hvordan de påvirker helseforetaksgruppen som helhet. Gjennom dette arbeidet defineres de områdene som inngår i den overordnede risikovurderingen, og som vurderes som kritiske suksessfaktorer i forhold til

foretaksgruppens oppgaveløsning.

For alle områder gjøres en vurdering av hva som er sannsynligheten for at foretaksgruppens mål og krav ikke vil bli oppfylt. Samtidig vurderes de samme områdene i forhold til hva som vil bli konsekvensen av at området ikke håndteres på en god nok måte. Vurderingene gjøres ut fra følgende skala:

Sannsynlighet: 1: Meget liten 2: Liten 3: Moderat 4: Stor 5: Svært stor

Konsekvens: 1: Ubetydelig 2: Lav 3: Moderat 4: Alvorlig 5: Svært alvorlig

I matrisen Risikomatrise per 1. tertial 2014 nedenfor, vises hvordan områdene ut fra vurdert sannsynlighet og konsekvens kategoriseres i forhold til risiko på en skala fra lav til kritisk. All virksomhet er forbundet med risiko, men noe risiko er akseptabel. For foretaksgruppen blir områder som defineres med ”lav” risiko (grønn farge) ikke videre omtalt. For alle områder som er forbundet med ”moderat”, ”høy” eller ”kritisk”

risiko synliggjøres hvilke tiltak som gjennomføres for å redusere risiko og når det forventes av tiltakene har fått ønsket virkning. Oversikten over dette er tatt inn i Figur 4: Iverksatte og planlagte tiltak for risikoområder med mer enn akseptabel risiko per 1. tertial 2014.

De områdene som vurderes å innebære mer enn akseptabel risiko:

Sannsynlighets- og konsekvensvurdering av

risikoområdene Sannsynlighet Konsekvens

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke

fristbrudd X X

2 Pasientsikkerhet og pasientadministrative systemer X X

3 Arbeidsmiljø/HMS X X

4 Økonomisk handlingsrom X X

5 Teknologi X X

6 Behandlingskapasitet og fagutvikling X X

7 Driften ved Ahus X X

8 Ibruktagelse nytt østfoldsykehus X X

For disse områdene har det regionale helseforetaket iverksatt tiltak som fremgår av Figur 4: Iverksatte og planlagte tiltak for risikoområder med mer enn akseptabel risiko per 1. tertial 2014. I videreføringen av disse tiltakene, og ved behov i tillegg til disse, arbeider det enkelte helseforetak også med egne tiltak for å redusere risiko i forhold til sitt foreliggende risikobilde.

Vurdering av helseforetaksgruppens overordnede risiko per 1. tertial 2014

Generelt vurderes det foreliggende risikobildet i 2014 slik at det ikke foreligger økt risiko for redusert kvalitet eller pasientsikkerhet, og at Helse Sør-Øst som for 2013 vil kunne ivareta sitt ”sørge for”-ansvar på samme nivå som tidligere eller bedre.

I 2014 vil arbeidet med å redusere ventetider og hindre fristbrudd bli ytterligere prioritert. Risiko forbundet med dette området vurderes som noe redusert fra 2013 (fra ”kritisk” til ”høy”).

Helseforetakenes resultatoppnåelse innen risikoområdet vil bli et viktig punkt i den løpende oppfølgingen fra Helse Sør-Øst RHF.

Risikoområdet pasientsikkerhet og pasientadministrative systemer vurderes å ha redusert konsekvens i forhold til vurderingen i 2014. Dette medfører at risiko for dette området settes til ”høy” for 2014 og ikke til ”kritisk” slik det ble vurdert i 2013. I tillegg til å følge opp de overordnede målene for Helse Sør-Øst innen arbeidet med infeksjonsproblematikk og timeavtaler til pasientene, settes det inn tiltak som er rettet inn mot behandlingskapasitet og fagutvikling. Det arbeides også for å styrke helseforetakenes arbeid innen intern kontroll, risikostyring og oppfølging av tilsyn

Vurderingen for risikoområdet arbeidsmiljø/HMS er uendret fra 2013 med ”høy” risiko. Det settes inn tiltak for å standardisere registreringspraksis og gjøre systemforbedringer i samarbeid med blant annet tillitsvalgte og verneombud.

Risiko forbundet med økonomisk handlingsrom vurderes for 2014 med samme risiko som i 2013 og er derfor fortsatt ”kritisk”. Den løpende oppfølging av og dialog med helseforetakene om resultatutviklingen videreføres, spesielt ved Oslo universitetssykehus HF, Akershus universitetssykehus HF og Sykehuset Telemark HF. Det settes også inn tiltak for å sikre at helseforetakene bruker felles metodikk for å påvise økonomisk bærekraft.

For risikoområdet teknologi vurderes nå konsekvensen å være høyere enn i 2013. Området har derfor en økt risiko, som nå er vurdert til ”kritisk”. Det settes i verk tiltak for å styrke intern kontroll, risikostyring og oppfølging av tilsyn. Dette omfatter blant annet sikker og stabil drift av IKT porteføljen i

Sykehuspartner, etablering av felles IKT plattform inkludert nødvendig oppgradering til standard infrastruktur og å sikre nødvendig prioritering av re-investeringer av IKT-utstyr.

For 2014 vurderes risikoområdet for behandlingskapasitet og fagutvikling å inneha redusert sannsynlighet i forhold til vurderingen i 2013. Dette medfører at risiko reduseres fra ”høy” til ”moderat”. Det pågår et arbeid med å analysere og risikovurdere fremtidige kompetansebehov og utdanningskapasitet på foretaks- og regionalt nivå samt koordinere dette med arbeidsgiverpolitikken. Det er også under utarbeidelse fremdriftsplan for arbeidet med strategisk kompetanseutvikling.

Driften av Akershus universitetssykehus vurderes, som i 2013 å være et område forbundet med ”kritisk”

risiko. Helse Sør-Øst RHF viderefører den løpende oppfølging av og dialog med helseforetaket om resultatutviklingen.

Et nytt risikoområde er tatt inn for problemstilinger angående ibruktagelse av nytt østfoldsykehus, vurdert til ”høy” risiko. Dette vil bli ivaretatt gjennom etablering av et særskilt oppfølgingsregime for Sykehuset Østfold, Prosjekt nytt østfoldsykehus (PNØ) og Sykehuspartner.

Risikomatrise per 1. tertial 2014

Risiko: Rød farge: Kritisk

Oransje farge: Høy

Gul farge: Moderat

Grønn farge: Lav Risikokart per 2. tertial 2013

Sannsynlighet

5

4

2 7

3

(6) (5) (1) (2)

1 4

3 5

8

2

6

1

1 2 3 4 5

Konsekvens Figur 3: Risikomatrise per 1. tertial 2014

Nye områder i kursiv

 Risikokartet inneholder overordnede risikoområder, definert gjennom en vurdering med utgangspunkt i skjema for sannsynlighet og konsekvens

 Risikoområder vurdert til lav risiko, rapporteres ikke.

1 Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd 2 Pasientsikkerhet og pasientadministrative systemer

3 Arbeidsmiljø/HMS 4 Økonomisk handlingsrom 5 Teknologi

6 Behandlingskapasitet og fagutvikling 7 Driften av Ahus

8 Ibruktagelse nytt østfoldsykehus

Iverksatte og planlagte tiltak for risikoområder med mer enn akseptabel risiko per 1. tertial 2014

Oversikt over regionale tiltak som er iverksatt eller

planlagt - per 1. tertial 2014 Tidsplan for gjennomføring

1 Ventetiden er redusert og pasienten opplever ikke fristbrudd Det er etablert månedlig oppfølging av poliklinikkene ved

foretakene. Hensikten er å følge opp aktivitet og tiltak som settes i gang for å redusere ventelister og fristbrudd. Blant tiltakene som gjennomføres er lengre åpningstid,

kveldpoliklinikk, effektivisering av vakter m.m.

Arbeidet påbegynt 1. tertial 2014 og følges opp månedlig

Det er gjennomført en validering av ventetider for utvalgte behandlinger med Helsedirektoratet/Norsk pasientregister.

Erfaringen fra valideringen vil bli brukt i Helse Sør-Øst til å utarbeide retningslinjer for korrekt ventelisteføring

Arbeidet påbegynnes 2. tertial og sluttføres i løpet av 2014

Helse Sør-Øst og andre RHF har sammen med

Helsedirektoratet sittet i arbeidsgruppe som skal foreslå forbedringer til ventelisterapportering. Rapporten ble sendt ut til høring i 1. tertial 2014. Tiltakene som er foreslått i

rapporten skal følges opp i løpet av 2014 av Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene.

Rapport sendt til høring med høringsfrist 1. april.

Helsedirektoratet og de regionale helseforetakene arbeider med å implementere tiltakene i løpet av 2014.

2 Pasientsikkerhet og pasientadministrative systemer Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 %

Foreløpig følges forekomst av sykehusinfeksjoner ved NOIS prevalensundersøkelser – hvor antall sykehusinfeksjoner registreres en dag per tertial ved alle landets foretak. Siste måling ble foretatt 27. november 2013 og viste forekomst av sykehusinfeksjoner hos 5,1 % av alle innlagte pasienter vs 4,7

% av pasienter innlagt v sykehus i HSØ som med det har lavest forekomst av alle RHF’er. Dette er imidlertid høyere enn målet på 3 %.

HSØ RHF jobber aktivt med å implementere tiltakene i

Pasientsikkerhetsprogrammet. 2 av 10 tiltakspakker er rettet mot infeksjonsforebyggende arbeid (urinveisinfeksjoner og CVK – infeksjoner).

Pasienten får timeavtale sammen med bekreftelse på mottatt henvisning Tilgjengelighet og kapasitet henger sammen med de

pasientadministrative rutinene og innsatsen på disse to områdene må i større grad sees i sammenheng. Status: Det er innledet samarbeid mellom prosjekt “Glemt av sykehuset” og innsatsgruppen som arbeider med ventetider og fristbrudd.

Legge trykk på foretaksledelsen om å utvide planleggingshorisonten slik at det blir mulig å innfri

styringskravet om å gi pasienter timeavtale sammen med svar på mottatt henvisning. Dette innebærer fremrulling av legelister, minimum et halvt år frem i tid, ideelt sett ett år frem i tid. Listene kan være knyttet til funksjon/spesialitet og ikke navn.

Dette bør formidles i oppfølgingsmøtene ifm ventetidsarbeidet.

Behandlingskapasitet og fagutvikling

Helse Sør-Øst RHF har som en naturlig del av ivaretakelsen av sitt ”sørge for”-ansvar en løpende overvåking av

behandlingskapasiteten i regionen og i hvilke grad denne er tilpasset befolkningens behov for spesialisthelsetjenester.

Oversikt over regionale tiltak som er iverksatt eller

planlagt - per 1. tertial 2014 Tidsplan for gjennomføring

På denne bakgrunn gjøres behovsvurderinger knyttet til eksterne anskaffelser. Gjennom 1. tertial har det vært arbeidet med nyanskaffelser og tilleggsanskaffelser innen rehabilitering, PHV og TSB. Disse anskaffelsene vil bidra til ivaretakelse av RHFets ”sørge for”-ansvar sammen med øvrige løpende anskaffelser.

Hhv mai, juni 2014 og ikrafttredelse rehab jan 2015

Helse Sør-Øst RHF har også pr 1. tertial pågående arbeid knyttet til analyse av aktivitet og kapasitet i regionen. Dette arbeidet vil være ferdigstilt i løpet av høsten.

September 2014

Samtidig vurderes kapasitetspotensial i hovedstadsområde spesielt med sikte på kapasitetsmessige tilpasninger til utfordringsbildet mht kapasitet.

Løpende

Intern kontroll, risikostyring og oppfølging av tilsyn Helseforetakene og de private ideelle sykehus med avtale med Helse Sør-Øst RHF er selvstendige pliktsubjekt som selv skal følge opp avvik etter tilsyn. Styrene skal påse at det skjer.

Rapportering av avvik etter tilsyn i Helse Sør-Øst er fra 2014 innført hvert tertial. For første tertial er tidligere mal fra de årlige rapporteringene benyttet.

For andre tertial vil det bli utarbeidet en ny mal som vil være grunnlaget for en samlet framstilling av alle eksterne tilsyn. Det vil blant annet bli vurdert om rapporteringen for lukking av avvik kan forbedres.

Tilsynsmelding 2013 fra Statens helsetilsyn legges frem til orientering for RHF-styret i juni 2014. Der redegjøres det for Helse Sør-Øst RHF sin oppfølging på de aktuelle områdene.

3 Arbeidsmiljø/HMS

Involvering i oppfølging av medarbeiderundersøkelsen og forbedringstiltak for egen enhet Målet er at alle medarbeidere tar aktiv del i videreutviklingen

av virksomheten der de jobber. Det ble gjennomført en ny medarbeiderundersøkelse i tredje tertial 2013, og resultatet viser at andelen medarbeidere som involveres i

forbedringsarbeidet har økt betydelig fra 2010, men det er fortsatt langt igjen før alle opplever at de bidrar inn i forbedringsarbeidet. Kartleggingen følges opp månedlig i arbeidsgruppen vedrørende medarbeiderundersøkelsen og løpende i styringsdialogen med helseforetakene.

Løpende

Arbeidsmiljø/HMS og organisasjonsutviking

Det er gjennomført et arbeid for å fremskaffe bedre oversikt over omfang og årsaker til brudd på arbeidstidsbestemmelsene i samtlige foretak.

Tiltak:

- Kunnskapsgrunnlaget rundt bruddtyper og omfang er etablert og formidlet til foretakene. Før en har et sammenlignbart grunnlag må det arbeides med å standardisere registreringspraksis i foretakene.

- Det er gjennomført møter med tillitsvalgte, verneombud og relevante aktører så som Spekter. Vi forbereder

Arbeidet ble påbegynt i 2013 og videreføres ut 2014

Oversikt over regionale tiltak som er iverksatt eller

planlagt - per 1. tertial 2014 Tidsplan for gjennomføring

virksomhetene på Arbeidstilsynet sin tilsynskampanje som blant annet berører temaet arbeidstid.

- Det må gjennomføres systemforbedring og standardisering av praksis knyttet til registrering, oppfølgning og

rapportering av avvik 4 Økonomisk handlingsrom

Løpende oppfølging av og dialog med helseforetakene om resultatutviklingen, spesielt ved Akershus universitetssykehus HF , Oslo universitetssykehus HF og Sykehuset Telemark HF.

For investeringsprosjekter med forutsatt regional finansiering skal beregning av økonomisk bærekraft gjennomføres ved bruk av felles regional metodikk. Det kreves at helseforetaket påviser økonomisk bærekraft.

5 Teknologi

Intern kontroll, risikostyring og oppfølging av tilsyn FPK har iverksatt nytt konsept for risikostyring. (mal for:

risikoplan, risikomatrise, veileder, kurspakke er utarbeidet) Utrulling begynner juni 2014 Ny Kvalitetssjekkliste for prosjekter og programmer er klar for

utrulling Klar til bruk, Utrulling juni 2014

Konkrete risikoreduserende tiltak:

- Sikre sikker og stabil drift av IKT porteføljen i Sykehuspartner

o Etablering av felles IKT plattform inkludert nødvendig oppgradering til standard infrastruktur som grunnlag for etablering av felles regionale systemer. IMP programmet

o Sikre nødvendig prioritering av re-investeringer av IKT-utstyr

o Oppfølging av Sykehuspartner gjennom oppdragsdokument og driftstyret.

- Konsolidering av applikasjonsporteføljen, inkludert

etablering av nye løsninger innen radiologi, laboratoriedata, klinisk dokumentasjon og virksomhetsstyring, for

standardisering av arbeidsprosesser samt forenklet drift og forvaltning, som kommer hele foretaksgruppen til gode - Understøtte etablering av et felles klinisk

informasjonsgrunnlag i Oslo universitetssykehus HF - Understøtte etablering av nytt sykehus for Sykehuset

Østfold HF på Kalnes

Løpende

For å understøtte tiltakene over gjennomføres følgende:

- Sterk porteføljestyring gjennom fornyingsstyret. Dag til dag oppfølging av pågående programmer og prosjekter,

inkludert omfangsstyring for avstemning av fremdrift mot kostnadspådrag.

- Høyere prioriteringer av regional standardisering av løsninger for å sikre mer effektiv gjennomføring av digital

Løpende

Oversikt over regionale tiltak som er iverksatt eller

planlagt - per 1. tertial 2014 Tidsplan for gjennomføring

fornying samt større mulighet for realisering av gevinster som følge av standardisering.

- Forbedre leverandørstyringen innen Digital fornying.

Større fokus på samarbeid med leverandørene for å bygge større intern kapasitet og kompetanse til å gjennomføre implementeringer. Dette vil få konsekvenser for hvordan kontrakter utformes i fremtidige anskaffelser.

- Gjennomføring av ekstern kvalitetssikring av utvalgte programmer i Digital fornying.

6 Behandlingskapasitet og fagutvikling

Det pågår et arbeid med å analysere og risikovurdere fremtidige kompetansebehov og utdanningskapasitet på foretaks- og regionalt nivå samt koordinere dette med arbeidsgiverpolitikken.

Aktuelle tiltak omfatter bl.a. systematiske analyser av prioriterte grupper, aktiv oppfølgning av utdanningspolitiske prosesser, tydelig formidling av kapasitetsbehov til bevilgende myndigheter, konkrete rekrutteringsfremmende tiltak og tiltak for bedre oppgavedeling i spesialisthelsetjenesten

Det ble i 2013 gjennomført en regional kartlegging og analyse av sårbare fagmiljøer og fremtidige kompetansebehov.

Arbeidet videreføres i 1. tertial 2014

Det er utarbeidet utkast til mandat for strategisk

kompetanseutvikling med føringer for et målrettet arbeid innen disse områdene:

 Utdanning – kapasitet og samarbeid

 Lærlinger, turnus og praksisplasser

 Intern opplæring og kompetanseutvikling

 Rekruttering

 Arbeidsgiverpolitikk

 Jobb- og oppgaveglidning

Det vil bli laget fremdriftsplan for målområdene innen juli 2014.

7 Driften av Ahus

Hovedutfordringen er nå knyttet til økonomi. Løpende oppfølging av og dialog med helseforetaket om

resultatutviklingen.

8 Ibruktagelse nytt østfoldsykehus

Særskilt oppfølgingsregime for Sykehuset Østfold, Prosjekt nytt østfoldsykehus (PNØ) og Sykehuspartner.

Figur 4: Iverksatte og planlagte tiltak for risikoområder med mer enn akseptabel risiko per 1. tertial 2014