Medisinsk-etisk vurdering av to dødshjelpslover
Prosjektoppgave 2020/2021
En samfunnsrelatert oversikt
«Gitt visse kriterier for en god dødshjelpslovgivning - er den nye loven i Victoria, Australia en bedre løsning enn Oregonmodellen fra 1997?»
Av: Aurora Breivik Anke, student ved Medisinsk fakultet, UiO, kull v17 Veileder: Morten Magelssen, førsteamanuensis ved Senter for medisinsk etikk
Innholdsfortegnelse:
1. Sammendrag (abstract) 3
2. Innledning 3
3. Metode 6
4. Resultater og diskusjon 8
4.1 Hvordan skal en god lovgivning se ut 8
4.2 Oregonmodellen 12
4.2.1 Hva innebærer Oregonmodellen?
4.2.2 Er loven entydig avgrenset?
4.2.3 Er loven rettferdig?
4.2.4 Hva gjør de øvrige med forsvarligheten?
4.2.5 Gjennomførbarhet
4.3 Victoriamodellen 22
4.4 Vurdering av Victoriamodellen opp mot Oregonmodellen 25 4.4.1 Entydig avgrensning
4.4.2 Rettferdighet 4.4.3 Forsvarlighet 4.4.4 Gjennomførbarhet
5. Avslutning 32
6. Litteraturhenvisninger 34
1 Abstract
In 2019, the Australian state of Victoria introduced assisted dying in the form of physician- assisted suicide and euthanasia. The Victorian authorities claim that they have closed gaps and improved weaknesses in existing legislation in other countries. In the Nordic countries, no one is currently close to legalization. Only Finland has had the issue up for debate in
parliament, and there it was rejected. Nevertheless, the debate is still ongoing in all countries, and often it is the Oregon model that is proposed as a model for the Nordic region, as it is more restrictive and is thus considered safer than, for example, the model seen in the Benelux countries. The Oregon model has met with extensive criticism from both euthanasia
opponents – and advocates. This thesis will address this criticism, and then examine whether the law in Victoria has succeeded in correcting it. If it has, it will be of great importance for the debate in Western liberal democracies - possibly it will be able to constitute a model for us if legalization becomes relevant here in the Nordic countries as well. The Victoria model takes some important steps towards a fairer and better controlled law, but not sufficient for the thesis to conclude with certainty that it is good enough to adopt it in its entirety. Possibly we can learn from it – and create an even better law in the future?
2 Innledning
Hvordan ønsker du at ditt liv skal ende? Er det et anliggende man ikke skal ta i, en naturlig del av livet som skal få gå sin vante gang, eller har vi kommet dit i dag at dette aspektet av livet på jorden, blant så mye annet i sin rekke, skal underlegges menneskelig kontroll? For de aller fleste av oss er spørsmålet om livets uunngåelige endelikt noe man kanskje tenker lite på, eller muligens har akseptert det som det jo er – uforutsigbart. Så hva hvis man blir alvorlig syk, i uutholdelig lidelse som ikke synes å ha noen ende? I dette åpnes det for en diskusjon om hvorvidt det finnes et liv for deg, eller de du holder kjær, som ikke er verdt å leve – og hvis det finnes, ønsker man da en utvei? Spørreundersøkelser kan tyde på at et flertall av den norske befolkningen er for en legalisering av dødshjelp i noen slike tilfeller. Det kan synes så enkelt – så klart skal man slippe lidelsen, men her kommer det store etiske, kliniske og så vel politiske problemstillinger – for hvordan skal i så fall noe slikt foregå i praksis? I boken Aktiv dødshjelp. Etikk ved livets slutt understreker forfatterne at det vil være mange uforsvarlige måter å innføre aktiv dødshjelp på, men at det interessante er om det finnes noen måter å gjøre det på som er forsvarlige (Moen & Sterri, 2019, s.68). I denne oppgaven skal vi se på
eksempler på hvordan legalisering har blitt løst ved å studere to ulike lovgivninger, og søke å
svare på problemstillingen: gitt visse kriterier for en god dødshjelpslovgivning - er den nye loven i Victoria, Australia fra 2019 en bedre løsning enn Oregonmodellen fra 1997?
I delstaten Oregon i USA ble legeassistert selvmord tillatt i 1997, og ni delstater i USA har siden fulgt i samme spor. Nederland gikk for en formell legalisering av dødshjelp i 2001, og siden har flere land fulgt etter – Belgia, Luxemburg, Colombia og Canada. Siste ut til å legalisere i full utstrekning er delstaten Victoria i Australia som i 2019 gjorde både legeassistert selvmord og eutanasi lovlig (Department of Health and Human Services Victoria, u.å.). I 2021 skal delstaten Western Australia følge etter (Department of Health Western Australia, 2020). I Europa har i 2020 både Portugal og Spania tatt første skritt i samme retning, og fått gjennomslag i første trinn i lovgivende forsamling for lovforslag som vil tillate legalisering av henholdsvis eutanasi, og eutanasi i tillegg til assistert selvmord (Demony, 2020; Allen & Trujillo, 2020). I Norden er situasjonen foreløpig en annen. Som første nordiske land til å ta opp spørsmålet om legalisering av dødshjelp i parlamentet, stemte Finland i 2018 nei til en legalisering og rettet heller støtte mot bedre helsetilbud mot livets slutt (Mäki, 2020, s.82-83).
Som nevnt har spørreundersøkelser antydet at et flertall av den norske befolkningen er for legalisering av dødshjelp i visse tilfeller, men i Norge har spørsmålet ikke i særlig grad vært oppe til politisk diskusjon. Dette kan trolig tilskrives at det i legestanden tradisjonelt har vært et flertall motstandere av legalisering. Det kan se ut til at holdningen i legestanden har hatt betydning for eventuelle legaliseringsprosesser i andre land (Gaasø et al., 2019; Kleiven et al, 2020, s.59-60). I Norge gir straffelovens (strl.) §275 (2005) eksplisitt forbud mot drap med ordlyden «den som dreper en annen, straffes med fengsel fra 8 inntil 21 år». Videre presiserer strl.§ 276 at drap er forbudt også ved samtykke fra den fornærmede, men kan gi
straffereduksjon sammenlignet med drap uten samtykke. På samme måte gir strl. § 278 mulighet for straffereduksjon der drapet er begått av medlidenhet på en person som er nær døden. Til sist vil oppgaven nevne strl. §277 som også forbyr medvirkning til selvmord – dermed er også dødshjelp i form av assistert selvmord eksplisitt forbudt i Norge i dag.
I vårt naboland Sverige har det i større grad blitt diskutert aktuelle alternativer for en eventuell innføring av dødshjelp. Det er særlig loven de i 1997 innførte i Oregon, USA, heretter kalt Oregonmodellen som har blitt rettet fokus mot. Den tillater legeassistert selvmord for syke med forventet levetid under seks måneder. Sammenlignet med de mer vidtfavnende og
liberale lovgivningene vi har i europeiske land som Belgia og Nederland er loven i Oregon mer restriktiv, og har dermed blitt ansett som et mer passende alternativ for Norden (Statens medicinsk-etiska råd, 2017; Ekström & Luthman, 2020; Kjeldstadli, 2010). En viktig
innvending mot innføring av dødshjelp er risikoen for en verdiutglidning eller et «skråplan».
Mens man blant annet i Nederland har sett en gradvis utvidelse av hvem som kan innvilges dødshjelp, og dermed en stor økning i antall tilfeller per år (Boer, 2020, s.251), vil det kunne hevdes at en slik utglidning ikke har skjedd i samme grad i Oregon (Kjeldstadli, 2019). Dette er bakgrunnen til at man heller har sett mot Oregon i søken etter et godt alternativ til
lovgivning. Loven i Oregon har likevel møtt omfattende og ganske grunnleggende kritikk (Ekström & Luthman, 2017). Dette skal oppgaven komme tilbake til.
I 2019 ble legeassistert selvmord og eutanasi for pasienter med mindre enn seks måneder forventet levetid også innført i delstaten Victoria i Australia. At de i Victoria åpner for eutanasi er en klar forskjell fra Oregon, selv om mye kan se likt ut ved første øyekast.
Victoriamodellen tar mål av seg til å rette opp svakhetene og «tette hullene» i tidligere dødshjelpslover. Den utgir seg for å være den tryggeste lovgivningen i verden så langt (Department of Health and Human Services, u.å.). Alle eksisterende dødshjelpslover er blitt kritisert for å svakheter. Lykkes den nye dødshjelpsloven i Victoria i å korrigere for disse svakhetene? Svaret kan ha stor betydning for dødshjelpsdebatter i vestlige liberale
demokratier. Hvis man her har konstruert en lov uten vesentlige svakheter, vil den kunne danne modell for dødshjelpslover i andre land. Hvis den derimot har vesentlige svakheter – enten de samme svakhetene som andre lover har blitt kritisert for, eller helt nye, særegne svakheter – er dette svært viktig å påpeke. Det er derfor særlig interessant å sammenligne denne loven med Oregon, spesielt i lys av kritikken som har blitt Oregonmodellen til del.
Begrepsforklaring:
Før oppgaven beveger seg videre inn i metodedel og diskusjon vil den ta for seg noen viktige begreper og hvordan de vil brukes her.
Språk har definisjonsmakt, og særlig i en debatt som vekker sterke følelser og engasjement er det viktig at man bruker nøytrale, felles begreper for å best forstå hverandre. I sitt kapittel
«Språk og virkelighet i dødshjelpsdebatten» i boken Dødshjelp i Norden? Etikk, klinikk og politikk argumenterer Magelssen for hvilke begreper han mener passer denne beskrivelsen best (Magelssen, 2020, s. 35-47). Oppgaven vil ikke begi seg inn i denne argumentasjonen, men klargjøre i tabellen under hvilke begreper som vil bli brukt og hva som ligger bak dem:
Eutanasi «At helsepersonell forårsaker personens død med hensikt, ved å injisere dødbringende medikamenter, på personens forespørsel»
Assistert selvmord «Å bidra til å forårsake personens død med hensikt, ved å bringe til veie dødbringende medikamenter som personen kan innta selv, på personens forespørsel»
Her vil oppgaven i de tilfeller der det er presisert for den gjeldende lovteksten at dødshjelperen skal være en lege, bruke begrepet legeassistert selvmord da dette er mer presist.
Dødshjelp* «En samlebetegnelse på eutanasi og assistert selvmord».
*Av mange er det vanligst å bruke begrepet aktiv dødshjelp, ikke bare dødshjelp som oppgaven vil bruke. Årsaken til at oppgaven ikke vil bruke «aktiv» som en beskrivelse er at det forutsetter at det også finnes noe som kalles passiv dødshjelp. Moen og Sterri bruker i sin bok «Aktiv dødshjelp – etikk ved livets slutt» begrepet passiv dødshjelp som en beskrivelse av en praksis som i dag er lovlig i Norge, nemlig tilbakeholdelse av livsforlengende
behandling, også kalt behandlingsbegrensning (Moen & Sterri, 2019, s.9). Denne oppgaven vil ikke ta stilling til hvorvidt behandlingsbegrensning er en form for dødshjelp, men
undertegnede vil likevel si seg enig med Magelssen i at det likefullt kan være en aktiv
handling å begrense behandling, og dermed vil beskrivelsen «passiv» være misvisende (2020, s. 42). Av den grunn, og for å være så nøytral som mulig vil oppgaven altså bare bruke
dødshjelp som samlebetegnelse på eutanasi og assistert selvmord.
3 Metode
Denne oppgaven søker å gi svar på problemstillingen beskrevet i innledningen – gitt en rekke kriterier for en god og forsvarlig dødshjelpslov, er loven i Victoria, Australia bedre enn Oregonmodellen fra 1997? For å gjøre dette tar oppgaven utgangspunkt i lovtekster for de aktuelle lovene og annen relevant litteratur som enten kommenterer de gitte lovene, dødshjelpsdebatten i Norge og land vi kan sammenligne oss med. I tillegg til å gjennomgå lovtekster vil oppgaven der det er nødvendig for å få bredere forståelse for hvordan loven utøves i praksis innhente informasjon fra rapporter utgitt av myndighetene i den gitte staten.
For informasjon om hvordan vi i dag tenker i Norge og Norden rundt temaet vil oppgaven bruke blant annet boken Dødshjelp i Norden? Etikk, klinikk og politikk av Horn, Kleiven og
Magelssen fra 2020. Boken inneholder to kapitler som særlig vil være en framtredende basis for oppgaven, ett skrevet av Morten Horn som der legger fram det han anser som kriterier for hva en god dødshjelpslov burde innebære, samt ett kapittel der Anne-Berit Ekström og Mikaela Luthman gjør en granskning av Oregonmodellen. Som boktittelen antyder, tar denne boken med seg perspektiver fra våre naboland også. Siden våre forhold ofte er
sammenlignbare og da gjennomføring av en eventuell legalisering nok i større grad har vært gjenstand for debatt i naboland som Sverige, vil denne oppgaven også dra nytte av annen litteratur og perspektiver på temaet utgitt fra dette hold, blant annet en rapport fra Sveriges medicinsk-etiska råd. For perspektiv fra et annet hold i dødshjelpdebatten har oppgaven brukt boken Aktiv dødshjelp: Etikk ved livets slutt av Moen og Sterri, begge kjente
dødshjelpsforkjempere i Norge.
Det er gitt av problemstillingen at Oregonmodellen er gjenstand for mye kritikk som oppgaven senere vil undersøke om Victoriamodellen gir gode løsninger på. Dermed vil oppgaven presisere at mye av litteraturen som oppgaven har brukt vil være forfattet av dødshjelpsmotstandere, da det er fra dette holdet mesteparten av kritikken mot
Oregonmodellen har sitt utgangspunkt. Det betyr likevel ikke at dette ikke er gode argumenter som de fleste kan enes om uansett ståsted i debatten. For å nyansere har oppgaven også
benyttet litteratur fra Moen og Sterri som i sin bok også er kritiske til noen momenter i Oregonmodellen.
Da Oregonmodellen har eksistert siden nittitallet finnes i dag mye litteratur med denne som utgangspunkt. Den relativt nye loven fra Victoria har derimot ikke foreløpig vært gjenstand for særlig etisk gjennomgang og det finnes lite litteratur på hvordan denne modellen vil kunne mottas i Norge eller Norden. Med bakgrunn i dette ønsker oppgaven å se nærmere på denne og hva som særmerker den nye tilnærmingen til dødshjelpslovgivning.
I sitt kapittel «Fem spor i dødshjelpsdebatten» i boka Dødshjelp i Norden? Etikk, klinikk og politikk diskuterer Horn og Magelssen hvordan dødshjelpsdebatten kan følge mange ulike veier, og at det ofte er et problem at debattanter ikke følger den samme i sin argumentasjon, og dermed kan debatten bli uoversiktlig (Horn & Magelssen, 2020, s. 21-22). Denne
oppgaven vil derfor presisere at den ikke søker å svare på det store spørsmålet om hvorvidt dødshjelp burde legaliseres, eller diskutere etikken rundt det, men vil heller holde seg til det Horn og Magelssen betegner som «Spor 5: debatten om legalisering, og andre lands
erfaringer» der diskusjonen heller dreier seg rundt hvordan dødshjelp eventuelt kan legaliseres (Horn & Magelssen, 2020, s. 28).
4 Resultater og diskusjon
4.1 Hvordan bør en god lovgivning se ut?
I boken Aktiv dødshjelp – Etikk ved livets slutt legger forfatterne Moen og Sterri fram argumentene som brukes for og mot en legalisering av dødshjelp. Deres standpunkt er at dødshjelp i noen tilfeller, for en liten gruppe pasienter, er til det beste. Dette begrunner de grundig, men stiller seg så spørsmålet – hvis idealet da er at dødshjelp kun innvilges til denne gruppen som loven har bestemt, og aldri til noen andre, hvor nær kan vi komme idealet? Kan det «... gjøres på en tilstrekkelig entydig, rettferdig og etterprøvbar måte, slik at det er
forsvarlig å tillate det»? (Moen & Sterri, 2019, s.68-69). Morten Horn stiller seg tilsvarende spørsmål i sitt kapittel «Er det mulig å lage en entydig, rettferdig og forsvarlig
dødshjelpslov?» i boken Dødshjelp i Norden? Etikk, klinikk og politikk (Horn, 2020, s.291).
Selv uttrykker Horn at det er vanskelig, kanskje umulig, for en lovgivning å oppfylle disse kravene, og er av den grunn motstander av å tillate dødshjelp (Horn, 2020, s.306). Oppgaven vil nå oppsummere kriteriene og argumentasjonen bak disse, og supplere med egne
innvendinger, og innvendinger fra Moen og Sterri der det er funnet relevant. Kriteriene vil være basis for hva oppgaven anser som en god lov, og det er mot disse kriteriene at Oregon- og Victoriamodellen skal vurderes.
Entydig avgrensning: At en lov som legaliserer dødshjelp har en entydig avgrensning vil være viktig for alle involverte parter – myndighetene, dødshjelperne, de som ønsker dødshjelp og de pårørende – fordi en entydig lov vil si noe om i hvilke situasjoner kan dødshjelp gis, for hvilke personer kan det tilbys/innvilges, hvem skal være dødshjelpere og hvilke prosedyrer skal tas i bruk. Loven må kunne skille mellom legitim bruk av dødshjelp og mord som skal straffeforfølges – den må være etterprøvbar. Horn formulerer det på denne måten:
Loven må derfor være et praktisk anvendbart redskap som tydelig skiller mellom når det har skjedd en straffbar handling og når det har funnet sted legitim dødshjelp.
Loven må være så robust og veldefinert at den tåler prøving i rettsapparatet, slik at overtredelser faktisk kan dømmes (Horn, 2020, s. 293).
En slik entydighet i loven vil sikre trygghet for dødshjelperne – at de kan være relativt sikre på at de tar den rette avgjørelsen for den enkelte som ønsker hjelp til å dø, men også at de ikke
skal trenge å frykte rettsforfølgelse. For personene som søker dødshjelp vil en entydig lov bidra til å hindre forvirring rundt om et eventuelt avslag er endelig, og slippe spekulasjoner om man kanskje kunne gått til en annen lege for en ny vurdering, såkalt «doctor shopping»?
For de som opplever å få innvilget sitt ønske om dødshjelp vil det på sin side bidra til trygghet om at avgjørelsen er riktig og ikke tilfeldig. På samme måte vil en entydig lov være viktig for de pårørende eller etterlatte. (Horn, 2020, s.293-294).
Et eksempel på en lov som kan hevdes ikke å være entydig avgrenset er
dødshjelpslovgivningen i Canada som ble innført i 2016. Der er et medisinsk kriterium for innvilgelse at døden er «reasonably forseeable» (Government of Canada, 2020), som man kan tenke seg kan by på en rekke problemer i tolkningen for den enkelte lege. Ifølge en rapport om bakgrunnen for loven utgitt av myndighetene i Canada er loven er med vilje gjort vag for å gi dødshjelperne fleksibilitet i utøvelsen slik at hvert enkelt ønske om dødshjelp kan vurderes individuelt (Government of Canada, 2016). Men samtidig som det åpner for profesjonsutøvernes skjønnsutøvelse, kan dette skape usikkerhet og tilbakeholdenhet blant dødshjelperne i frykt for å handle utenfor lovens rammer. Blant annet ble en 77 år gammel kvinne med slitasjegikt innvilget sitt ønske om å dø i høyesterett, etter at mange av legene hadde vegret seg for å gjøre det (Horn, 2020, s. 301).
Rettferdig: En lov som tillater dødshjelp bør være rettferdig eller så må urettferdigheten være forståelig (Horn, 2020, s.295). Det finnes ulike oppfatninger om hva som vil være en
rettferdig lov – og mye hviler på hva som er utgangspunktet for debattanten. Noen vil nok hevde at en lov kan anses å ha mistet rettferdighet dersom den avgrenses i det hele tatt, mens andre vil moderere det til at man i noen tilfeller må forskjellsbehandle, men må etterstrebe rettferdighet innad i en gruppe. Uansett utgangspunkt vil en lov som ansees som urettferdig være ustabil, og vil kunne utfordres både av de som faller utenfor kriteriene, og av
dødshjelpere som vil kunne ta urettferdigheten og loven i egne hender ved å tolke den mer rettferdig i deres øyne (Horn, 2020, s.295). Oppgaven vil hevde at de fleste må kunne enes om at en rettferdig lov skal gi like muligheter for mennesker i lik situasjon.
Forsvarlighet: I de aller fleste tilfeller er det legene som vil ansees som det naturlige valget av dødshjelpere grunnet de vurderingene av en persons diagnose og tilstand som naturligvis må gjøres i forkant (Ruyter, Førde & Solbakk, 2014, s. 305). I all helsehjelp som skal gis er forsvarlighet en sentral kvalitet, og det er nedfelt i helsepersonellovens § 4 at helsehjelp skal
være nettopp forsvarlig (helsepersonelloven, 1999, §4). Dette må følgelig også gjelde en eventuell dødshjelpslovgivning, og Horn framsetter at forsvarlighet i en dødshjelpslov har to aspekter – beskyttelse av enkeltindividene involvert og konsekvensene en legalisering vil kunne ha på samfunnet (Horn, 2020, s. 295). Herunder argumenterer Horn for at en god lovregulering har klare kriterier og kontrollsystemer som kan sikre at personer ikke presses til å ta sitt eget liv eller at det gjøres feilvurderinger som resulterer i at en person som ikke burde ha dødd, dør.
Noe av kritikken som har blitt rettet mot eksisterende lovgivninger er at kontrollsystemene de har opprettet gransker hendelser i tråd med loven i etterkant. Når loven åpner for innvilgelse av død er det klart problematisk å kun gjennomføre kontroller etter innvilgelse og
gjennomføring. Både for personen som muligens får dødshjelp på feil grunnlag, og for en dødshjelper som risikerer å ha handlet i god tro, men i verste fall ender med straffeforfølgelse på lik linje som for drap. Horn mener at et godt kontrollsystem burde gjennomgå sakene i forkant av gjennomføring (Horn, 2020, s. 296). Moen og Sterri ser også at det er problematisk at feilvurderinger kan gjøres, men presenterer ingen praktisk løsning på dette. De
argumenterer heller for at det er et sjeldent onde, men noe vi må akseptere da vi allerede gjør flere urett i dag ved å ikke tillate dødshjelp (Moen & Sterri, 2019, s. 96-98).
Av potensielle samfunnseffekter som Horn mener en forsvarlig lov må hanskes med legges det fram kjente argumenter mot legalisering av dødshjelp: at enkelte grupper skal føle et press på å velge døden for å ikke være en byrde for samfunnet eller de rundt seg, at lege-pasient- forholdet forstyrres, og at man etter hvert kan få en såkalt «skråplaneffekt» eller verdiglidning der man over tid ikke klarer å stå imot utvidelser av loven som ikke var intensjonen da loven først ble utformet. For å motstå disse effektene, og i så måte ha en forsvarlig lov, kommer vi tilbake til de to andre kriteriene – entydig avgrensing og rettferdighet. Ifølge Horn vil disse være lovens viktigste verktøy for å oppnå forsvarlighet (Horn, 2020, s. 297-298).
Før vi forlater denne delen vil oppgaven legge til en kommentar til disse kriteriene. Oppgaven er enig i at de er gode og viktige, og noe å etterstrebe i utformingen av en dødshjelpslov. Det kan likevel se ut til at dersom alle disse kriteriene skal møtes slik Horn framstiller de så vil det bli svært vanskelig å lage en lov i det hele tatt. Horn sier selv at han er motstander av å
innføre dødshjelp nettopp fordi han ser at det muligens vil være umulig å innfri alle kriteriene (Horn, 2020, s. 306). Til en viss grad kan man se at kriteriene er motstridende. Rettferdighet
er sjeldent innfridd til det fulle med mindre man inkluderer svært mange på lik linje. Man kan hevde at loven er helt rettferdig kun dersom det eneste kravet som settes er uutholdelig lidelse og et ønske om å dø. De fleste forsøk på å spisse disse kriteriene vil utelukke noen, for
eksempel veldig unge, eller kanskje de med psykiske lidelser, og vil ikke det være synonymt med å ikke anse deres lidelse for likeverdig? Å skulle ha en så åpen lov, som i så måte er helt rettferdig, byr naturligvis på store problemer med både avgrensning og forsvarlighet. På samme måte vil kanskje en helt forsvarlig lov, full av sikkerhetsmekanismer og forbehold, vise seg vanskelig å gjennomføre – og dermed ikke utgjøre en mulighet til å innvilges dødshjelp i praksis.
Dersom målet faktisk er å kunne innføre dødshjelp, noe det jo ikke er for Horn, er man muligens nødt til å gjøre noen kompromisser med kriteriene. Hvis kompromiss er uunngåelig så kan man spørre seg om hvordan noen i det hele tatt kan argumentere for innføring av dødshjelp. Her blir man eventuelt nødt til å veie ulempene ved å innføre en dødshjelpslov, mot dagens praksis som jo er totalforbud. Moen og Sterri tar til orde for at vi ved å innføre dødshjelp, og vurdere hver enkelt søknad om dødshjelp, vil vi fatte flere riktige avgjørelser enn vi gjør i dag – der alle får nei uten vurdering (Moen & Sterri, 2019, s.97). Dette vil oppgaven si seg enig i og tar til orde for at man ved heller underveis må sørge for strenge kontrollmekanismer, høy grad av åpenhet både om dødshjelpen som innlemmes av loven, men også om tendenser til eventuell illegal dødshjelp, samt offentliggjøring av alle relevante tall i rapporter. Videre må man sikre en åpen debatt og strenge kriterier for å skulle gjøre utvidelser av den opprinnelige loven.
Sett i lys av hvor vanskelig det kan være å lage en lov som faller innenfor alle kriteriene vil oppgaven introdusere et siste kriterium – gjennomførbarhet. Dersom en lov i et forsøk på å innfri alle kriterier, kan man tenke seg at den ender med så mange barrierer og
sikkerhetsmekanismer at den ikke lar seg ta i bruk i praksis. Kanskje vil det bli så mange skranker at det blir vanskelig å få gjennomført dødshjelp selv i de tilfeller der
kvalifiseringskriteriene satt av loven er oppfylt. En slik lov kan også vise seg å være vanskelig å navigere og anvende for både myndigheter, dødshjelpere og de som søker dødshjelp.
Så – hvordan kan Oregonmodellen vurderes opp mot disse kriteriene?
4.2 Oregonmodellen 4.2.1 Gjennomgang av loven
Det som ofte kalles Oregonmodellen er en lov som ble innført i den amerikanske delstaten Oregon i 1997 som The Oregon Death With Dignity Act (Oregon Health Authority, u.å.). Den tillater legeassistert selvmord til pasienter som er medisinsk vurdert med stor sannsynlighet å ville dø innen seks måneder (Oregon's Death with Dignity Act, 1997). Denne loven var første delstat til å legalisere dødshjelp i USA, og har vært modell for flere av de til nå ti delstatene som har legalisert dødshjelp.
Som nevnt i innledningen er det nettopp Oregonmodellen denne oppgaven ønsker å se på i sammenligning med loven i Victoria fordi den gjerne har blitt trukket frem i
legaliseringsdebatten som en tryggere og mer passende modell for land i Norden sammenlignet med modellen fra Benelux-landene (Ekström & Luthman, 2020, s. 275).
Forskjeller som at Oregonmodellen tillater legeassistert selvmord, mens «Beneluxmodellen»
også tillater eutanasi, og at Oregonmodellen krever at pasienten er terminalt syk med under seks måneder igjen å leve i motsetning til «uutholdelig lidelse uten håp om forbedring» i Beneluxmodellen, virker formildende (Statens medicinsk-etiska råd, 2017). Også i Norge blir Oregonmodellen løftet fram som et godt alternativ for norske forhold, blant annet av Ole Peder Kjeldstadli i Foreningen retten til en verdig død (Kjeldstadli, 2019).
Mens de som gjerne trekker fram Oregonmodellen i sin argumentasjon for legalisering ønsker å få fram nettopp at denne modellen er strengere og med mindre fare for skråplaneffekten enn Beneluxmodellen, mener kritikerne at den har åpenbare hull, er overfladisk og at en lov som skal regulere en virksomhet der feil har bokstavelig talt dødelige konsekvenser burde være underlagt en sterkere kontroll (Horn, Kleiven & Magelssen, 2020, s.15). Så hva innebærer egentlig Oregonmodellen?
Oregonmodellen oppsummeres av Ekström og Luthman (2020, s.276) i syv kriterier som oppgaven vil gjengi her.
1 Muntlig forespørsel 2 Skriftlig forespørsel
3 Diagnosen og prognosen er bekreftet 4 Samtykkekompetanse skal vurderes
5 Ved mistanke om tap av samtykkekompetanse skal det utføres psykiatrisk undersøkelse 6 Det skal informeres om alternativ til dødshjelp 7 Det skal gis råd om å informere pårørende
Ifølge lovteksten (Oregon's Death with Dignity Act, 1997) skal pasienten først muntlig og skriftlig forespørre legeassistert selvmord av sin lege – det loven kaller «attending physician»
- i denne oppgaven oversatt til behandlende lege. Den muntlige forespørselen må senere gjentas, og det må gå minst 15 dager mellom første og andre forespørsel. Den skriftlige forespørselen skal skrives på et eget skjema og signeres og dateres av pasienten selv, under tilstedeværelse av minst to vitner hvorav det ene må være et vitne som ikke er i nær relasjon til pasienten, ikke skal arve pasienten, eller på noen måte er assosiert med helseinstitusjon der pasienten bor eller får behandling. I 2019 ble det innført en revisjon av loven som tillater et unntak fra regelen om minst 15 dager mellom de to muntlige forespørslene. Det gjelder for de som antas med «reasonable medical judgement», som oppgaven oversetter til «rimelig
medisinsk skjønn», å ville dø innen disse 15 dagene, altså før de rekker å muntlig uttrykke andre forespørsel. For disse pasientene kan den andre forespørselen komme når som helst etter første forespørsel er uttrykt, det er ikke nødvendig med ventetid (Oregon legislative assembly, 2019).
Diagnosen, om pasientens prognose er forventet død innen seks måneder, om pasienten har samtykkekompetanse, og har ytret ønsket frivillig skal vurderes av behandlende lege. Deretter skal denne legen henvise til en lege med spesialistkompetanse på pasientens diagnose, som så skal vurdere de samme kriteriene. Skulle en av disse to legene være i tvil om pasientens samtykkekompetanse er bortfalt grunnet mulig psykiatrisk sykdom skal pasienten henvises til en psykiater eller psykolog for å undersøke om pasientens evne til å fatte informerte
beslutninger kan være svekket eller bortfalt med bakgrunn i dette (Oregon Health Authority, 1997). I 2019 var bare én av 188 pasienter som mottok legeassistert selvmord henvist til psykiatrisk vurdering i forkant (Public Health Division, 2020, s.11). Dersom det er tilfellet at pasienten vurderes til å ikke ha samtykkekompetanse grunnet sin psykiske lidelse, skal
pasienten ikke motta medikamenter for å gjennomføre legeassistert selvmord (Oregon's Death with Dignity Act, 1997). For å presisere vil dette bety at psykisk diagnose i seg selv ikke utelukker tilbud om legeassistert selvmord ifølge Oregonmodellen, dette gjelder bare hvis den psykiske diagnosen fører til tap av samtykkekompetanse.
Pasienten kan når som helst, og på hvilken som helst måte, tilbakekalle sin forespørsel. Legen skal også tilby pasienten muligheten til å trekke sin forespørsel ved utgangen av 15-
dagersperioden. Dersom dette ikke gjøres av legen skal dødbringende medikamenter ikke gis (Oregon’s Death with Dignity Act, 1997; Ekström & Luthman, 2020, s. 275).
Helsemyndighetene i delstaten utgir årlige statistikkrapporteringer basert på data de innhenter fra leger som deltar i de legeassisterte selvmordene, og personer som er til stede ved
dødstidspunktet. Dette er et ansvar i tråd med lovteksten, men det presiseres på deres nettsted at helsemyndigheten bare har ansvar for å samle og utgi statistikk, og at de ikke skal
gjennomgå dataene de innhenter med det formål å undersøke hvorvidt pasientene som ble innvilget dødshjelp møtte kriteriene (Oregon Health Authority, 2020).
Hvordan møter Oregonmodellen kriteriene vi gjennomgikk tidligere for hva som er en god dødshjelpslovgivning?
4.2.2 Er modellen entydig avgrenset?
Som tidligere nevnt skriver Morten Horn at en entydig avgrensning er viktig for at loven skal kunne anvendes i rettssystemet for å skille mellom en legitim og korrekt vurdert innvilgning av dødshjelp og når det har blitt begått en straffbar handling, slik at overtredelser kan
dømmes. Her er det særlig to hensyn som må tas – til legens rettsikkerhet, og til pasient og pårørende som skal være trygge på at dødshjelp er innvilget på riktig grunnlag, og at et eventuelt avslag er velbegrunnet i loven og ikke gir rom for tvil eller «doctor shopping».
Når det gjelder å ha en entydig avgrensning kan man ved første øyekast tenke at Oregonmodellen er et ideal. Loven er tydelig på hvem som kan innvilges legeassistert selvmord: til samtykkekompetente innbyggere i Oregon med forventet levetid på under 6 måneder. Sammenlignet med andre modeller som for eksempel setter uutholdelig lidelse som krav, kan man tenke seg at dødshjelp etter Oregonmodellen rettes mot en gruppe som lettere kan avgrenses, og i mindre grad må vurderes etter skjønn. Den innebærer heller ikke å ta livet til noen som ikke uansett innen nær framtid vil dø. Dermed synes ikke fallhøyden så stor, eller? I populærkultur er vi vant til å høre levetidsprognoser slengt rundt med letthet, men hvor lett er det egentlig å vurdere en slik prognose? Horn sier om entydigheten til
Oregonmodellen at den er «presist definert, men medisinsk-faglig umulig å avgjøre på
individnivå» (2020, s.304). Selv om man har mye statistikk og gjennomsnittlige
levetidsprognoser å hvile seg på i medisinen vet de som jobber med dette at det er en rekke individuelle faktorer som spiller inn på det nøyaktige tallet for den enkelte personen det gjelder. At levetidsprognoser ofte er upresise, og gjerne underestimert, indikeres i flere studier (Clarke et al., 2009; Wilson et al., 2005).
Den vanligste gruppen som søker legeassistert selvmord i Oregon er kreftpasienter, 68 % i 2019 (Public Health Division, 2020, s.11). Ekström og Luthman trekker fram nye
behandlingsmetoder innen kreftbehandling, særlig immunterapi, som har endret manges overlevelsesutsikter og gjør det å sette riktig prognose enda vanskeligere (Ekström &
Luthman, 2020, 279). Man kan likevel hevde at dette er vurderinger helsepersonell allerede gjør i praksis i det de tar stilling til spørsmål om å avslutte livsforlengende behandling eller i diskusjon om hvorvidt man skal forsøke gjenopplivning ved hjertestans.
De tre første årene etter legalisering i Oregon ble det i de offisielle rapportene dokumentert at 59 % måtte forespørre legeassistert selvmord hos to eller flere leger før de fikk innvilget det (Ekström & Luthman, 2020, s.283-284). Disse tallene ble ikke inkludert i senere rapporter, og vi kan ikke lengre vite hvor utbredt dette er. Vi kan anta at tallet nok er noe lavere nå grunnet at aksepten for praksisen kanskje har blitt større blant leger, men også muligens fordi det nå er enklere å finne fram til «riktig» lege på første forsøk. Ifølge rapporten utgitt av Oregons helsemyndigheter for året 2019 ble det skrevet ut 290 resepter på dødbringende medikament.
Rapporten viser videre at selv om 80 % av behandlende leger bare skriver ut én eller to resepter per år hver, så er det antallet opp til 33 resepter per lege (Public Health Division, 2020, s.7). Dette sees også i tall fra 2018 og 2017, hvor det maksimale antall var henholdsvis 35 og 29 resepter skrevet av én lege (Public Health Division, 2019, s.7; Public Health
Division, 2018, s.7). Så lenge vi ikke har tall på hvor mange leger pasientene oppsøker før de får innvilget legeassistert selvmord, og hvilke grunner som gis til de som får avslag er det vanskelig å si om dette er et problem som ligger i en for uklar avgrensning eller om det ligger i den enkelte leges motvilje til å delta i dødshjelpen i det hele tatt. Mangelen på
dokumentasjon og åpenhet omkring statistikk i Oregon kommer oppgaven tilbake til i vurdering av forsvarlighet.
Modellen er tydelig på at det er leger som skal vurdere, og eventuelt innvilge dødshjelp i form av legeassistert selvmord. Det beskrives i et eget avsnitt hva som er legens ansvar. Videre
tydeliggjøres det i lovteksten at man ikke skal strafferettslig forfølges for å ha handlet i «god tro» etter lovens premisser, samtidig som det vil vurderes som en «klasse A»-forbrytelse (innebærer de mest alvorlige lovbrudd), for den som endrer eller forfalsker en forespørsel om dødshjelp, eller på noen måte fjerner en tilbaketrekning av forespørsel. Det samme gjelder for å overtale eller utøve unødig innflytelse med hensikt å overtale en pasient til å søke om legeassistert selvmord. Dette gjelder alle personer, og er særlig relevant for dødshjelperne – legene. Det kan berømmes at Oregonmodellen har presisert nettopp at en slik press er ulovlig, særlig når vi vet at 59 % i 2019 oppga «frykt for å være en byrde for de nært seg» som en bekymring som ledet opp mot valget om å gjennomføre legeassistert selvmord (Public Health Division, 2020, s.12). Det er likevel relevant i stille seg spørsmålet om hvor enkelt det i praksis er å dømme noen for et slikt lovbrudd (Ekström & Luthman, 2020).
Alt i alt kan man hevde at Oregonmodellen er noe mer entydig avgrenset enn andre lovgivninger i form av at den er knyttet til én bestemt, og tydelig definert, faktor. Den er likevel nærmest umulig å individuelt vurdere på en helt entydig måte som sikrer lik behandling av alle forespørrere av dødshjelp. Hvilke konsekvenser dette får er vanskelig å vite med sikkerhet da det mangler informasjon om avslag som gis til forespørrere, og omfang av eventuell «doktorshopping».
4.2.3 Er modellen rettferdig?
Om Oregonmodellen kan ansees som rettferdig kan i stor grad knyttes til dens avgrensning.
Urettferdighet i loven kan slå ut på to ulike måter – at den rommer kun en liten gruppe og dermed ekskluderer andre som burde hatt lik mulighet, eller at det innad i gruppen som innvilges dødshjelp oppstår urettferdighet i form av at ulike dødshjelpere vurderer lovens kriterier ulikt (Moen & Sterri, 2019, s.96-101). Horn gir modellen stryk på rettferdighet fordi den ekskluderer for mange (Horn, 2020, s. 305). I tråd med dette skriver Moen og Sterri (2019, s. 70) at et hovedproblem med Oregonmodellen er at den ikke kan tillate dødshjelp til noen som lider uutholdelig dersom det forventes at de skal leve i mer enn seks måneder.
Dersom intensjonen med en dødshjelpslov er å minimere lidelse kan dette synes paradoksalt da de som må leve lenge med lidelse ikke får dø, mens de som kun har kort lidelse
gjenstående kan innvilges en raskere død. De argumenterer derfor for at å knytte en
dødshjelpslov til forventet levetid er urimelig. Det kan likevel hevdes at å minimere lidelse slettes ikke er motivasjonen i Oregonmodellen, da dette aldri blir nevnt. Hensikten kan heller se ut til å være å framskynde en allerede nærstående død, mer presist – en død som forventes å
inntreffe innen seks måneder. Selv om dette kan synes lettere å akseptere, vil oppgaven like fullt hevde at avgrensningen gjør Oregonmodellen til en urettferdig lov. Som Horn skriver gjør dette at «Pasienter med langsomt progressive eller stasjonære tilstander med uutholdelig lidelse er ekskludert etter loven» (2020, s. 304).
For å illustrere hvordan vanskelige avgrensningen i Oregonmodellen kan ha store
konsekvenser for rettferdighet både for de som ekskluderes av kriteriene og innad i gruppen som er inkludert, vil oppgaven trekke fram sykdommen amyotrofisk lateral sklerose (ALS). I 2019 hadde 19 personer (10.1 %) av de som ble innvilget dødshjelp i Oregon denne diagnosen som årsak til kort forventet levetid og dermed innvilgelse (Public Health Division, 2020, s.11). ALS er en progressiv sykdom, som i starten kan variere i uttrykk, men etter hvert vil det kliniske bildet bli mer likt for alle, og man vil blant mange andre symptomer som svakhet, lammelser og senere respirasjonssvikt som følge av skade på motonevroner, også miste taleevnen. Sykdommen er svært alvorlig, og to år fra diagnosen stilles er overlevelsen 50 %.
En liten gruppe lever likevel forholdsvis lenge, og prognosen kan således være vanskelig å forutsi (Tysnes, Wallace & Holmøy, 2019, s. 289-292).
I Oregonmodellen må man «innen rimelig medisinsk skjønn» ha en sykdom som vil forårsake død innen seks måneder, gjøre to muntlige forespørsler om dødshjelp, selv skrive under på den skriftlige forespørsel, samt at man selv må administrere de dødbringende medikamentene dersom man ønsker å gjennomføre legeassistert selvmord. Alt dette sett i lys av det vi vet om sykdommen ALS kan vise seg å bli utfordrende. Som oppgaven har diskutert under
avgrensning av loven er det svært vanskelig medisinsk å anslå en helt korrekt
levetidsprognose, og ALS er intet unntak. Dette vil by på urettferdighet innad i gruppen da prognosen kan vurderes ulikt av ulike dødshjelpere. Det kan også føre til at noen i denne gruppen ekskluderes fra dødshjelpsmuligheten fordi det anslås at for de med denne diagnosen at levetiden fra diagnosetidspunkt gjennomsnittlig er lengre enn seks måneder. Man kan tenke seg at de jo bare kan vente til de når «seksmånedersmerket» (noe som nok en del gjør all den tid de står for 10 % av tilfellene i Oregon i 2019), men med en sykdom som ALS er
progresjonen også vanskelig å forutse, og det kan tenkes at man plutselig står i en situasjon der man ikke lengre er i stand til å muntlig be om legeassistert selvmord, skrive under på en skriftlig erklæring eller selv administrere det dødbringende medikamentet.
Å ønske å foregripe en framtidig situasjon som kan være uutholdelig kan synes å være et viktig aspekt for de som ønsker dødshjelp, og en undersøkelse av ALS-pasienter i Oregon viste at fire av fem ville vurdere dødshjelp hvis de kunne beholde resepten og bruke den på et senere tidspunkt når de følte tiden var inne (Statens medicinsk-etiska råd, 2017, s.109). Horn mener at det i verste fall kan framtvinge et selvmord tidligere hos visse pasienter som vet at de ved en senere anledning kanskje ikke er i stand til å gjennomføre det (Horn, 2020, s.304).
Moen og Sterri beskriver det også som at muligheten for dødshjelp kan fungere som en nødbrems som hjelper pasienter å leve i trygghet så lenge som mulig ved å gi kontroll på en ukontrollerbar situasjon (Moen & Sterri, 2019, s.67). Det anser oppgaven at Oregonmodellen ikke klarer ved å ha kriteriet om seks måneders gjenstående levetid, og at den dermed er en urettferdig lov.
Som nevnt i Horns kriterier står en urettferdig lov være ustabil. Den vil kunne bli gjenstand for hardt press i retning utvidelser, eller man kan få en situasjon hvor dødshjelperne «tar loven i egen hender» og bruker den slik de anser som mer rettferdig. Dette vil eventuelt være
problemer med forsvarligheten som vi nå skal se på.
4.2.4 Er modellen forsvarlig?
Lovens forsvarlighet handler som Horn sier om hvor godt den beskytter enkeltindividene den omfatter, og hvilke konsekvenser den får på samfunnet. Det er i stor grad en konsekvens av hvor godt loven møter kriteriene om entydig avgrensning og rettferdighet. Så langt har oppgaven diskutert hvordan lovens problemer med entydig avgrensning blir et
forsvarlighetsproblem ved å være vanskelig å vurdere korrekt i praksis. I tillegg skal
oppgaven se på Oregonmodellens kontrollsystemer, informasjonsinnhenting og åpenhet, samt om det er tendenser til skråplansutvikling?
Først skal oppgaven ta for seg et aspekt ved beskyttelsen av enkeltindivider i loven. Det er i Oregonmodellen snakk om å få skrevet ut resept på dødbringende dose av medikamenter som man deretter må administrere selv. Behandlende lege plikter å oppfordre pasienter til å melde ifra til en pårørende, men man er ikke pålagt å gjøre dette som mottaker av legeassistert selvmord. Det oppfordres også til å ha noen med seg når medikamentet inntas, og til å ikke ta medikamentet i offentligheten, men dette er heller ikke noe man er nødt til å forplikte seg til.
Etter resepten er gitt ut og pasienten har fått nødvendig informasjon om administrering, potensiell risiko og forventet utfall, er man ifølge Oregonmodellen ikke lengre underlagt
bestemmelser i loven (Oregon Health Authority, 1997). Her har man nådd slutten på hva myndighetene innbefatter seg med (Hendin & Kamisar, 2009, s. 19).
Når pasienten selv har ansvar for administrering – hvilken kontroll har man da over om pasienten faktisk er kompetent og utøver frivillighet ved inntakstidspunkt? Pasienters ønske om å dø kan innebære en ambivalens, dette er blant annet funnet i en kvalitativ undersøkelse av kreftpasienter i palliativ behandling (Johansen, Hølen, Kaasa, Loge & Materstvedt). Ifølge helsemyndighetene i Oregon som gir ut årlige rapporter med statistikk fra Death with Dignity Act er det 33 % som ikke tar medikamentet selv om de har fått det utskrevet (Public Health Division, 2020). Dette kan tyde på at det for mange er en trygghet bare å vite at man kan, men ikke finner behov for det likevel. Det at modellen gir mulighet for legeassistert selvmord på et tidspunkt pasienten selv ønsker, anser oppgaven som en styrke ved Oregonmodellen, og det har nok gitt noen en trygghet, og kanskje i så måte en bedre avslutning på livet. Friheten har likevel sin pris – modellen kontrollerer på ingen måte at de 66 % som ender med å ta
medikamentet i inntaksøyeblikket er samtykkekompetente og gjør det frivillig, eller at de som ikke tar det ikke har blitt fratatt medikamentene av noen, for eksempel en pårørende, som ikke ønsker at personen skal dø. Loven regulerer heller ikke hva som skal skje med medikamenter som ikke blir brukt, og frykten er at disse kan bli liggende hjemme, tatt av feil personer eller solgt videre.
Mangelen på kontroll ved inntaks- og dødstidspunktet i Oregonmodellen innebærer også at man i statistikk mangler viktig informasjon om tid fra inntak til død, og eventuelle
komplikasjoner. I 2019-rapporten samlet helsemyndighetene i Oregon statistikk over alle år med legeassistert selvmord så langt (Public Health Division, 2020, s.12), og sier at av de totalt 1657 som er rapportert å ha tatt medikamentet siden legaliseringen i 1997, mangler det
informasjon om komplikasjoner for 903. Blant de tilfeller der komplikasjoner er rapportert, er det 30 som har hatt problemer med å innta medikamentene eller har kastet det opp igjen, to stykker har fått anfall, og 15 stykker har «andre» komplikasjoner. I tillegg er det åtte stykker som har gjenvunnet bevissthet etter inntak. Det mangler også informasjon om tid fra inntak av medikament til død for 758 personer. For de som har oppgitt informasjon – riktignok i stor grad basert egenrapportering av noen som var til stede, er det oppgitt en gjennomsnittlig tid på 30 minutter, men det strekker seg fra ett minutt til 104 timer på det meste (Public Health Division, 2020, s.13).
Oppgaven anser det som svært problematisk at loven ikke regulerer omstendighetene omkring inntak av det dødbringende medikamentet. Det gir ikke trygghet for pasientene dersom noe skulle gå galt, det tilbys ikke alternativ hvis selvmordet mislykkes, det gir ingen kontroll av frivillighet ved inntakstidspunktet, og det gir seg utslag i manglende statistikk over
komplikasjoner og tid mellom medikamentinntak og død – som igjen resulterer i at
bekymringsverdige hendelser i tråd med loven kan overses. En del har allerede helsepersonell til stede ved inntak av medikament og ved dødstidspunkt. I 2019 hadde 18 % behandlende lege til stede, og 15 % hadde annet helsepersonell (Public Health Division, 2020, s.12).
Dersom dette hadde blitt lovfestet som krav, og at legen ved det tidspunkt skulle kontrollere om samtykkekompetanse og frivillighet var bevart, kunne sikkerheten for pasientene økt, og man kunne fått mer nøyaktige data på komplikasjoner og tid fra inntak av medikament til død som man i dag i Oregon bare har for halvparten av det totale antallet som har dødd ved legeassistert selvmord (Public Health Division, 2020, s. 12).
Denne manglende sikkerheten rundt inntaks- og dødsøyeblikket fører til spekulasjoner
omkring hvor verdig Oregons «Death with Dignity Act» egentlig er, og i Ekström og Luthman frykter blant annet at dette i sin tur kan føre til et skråplan der man også vil åpne for eutanasi fordi dette er ansett som en sikrere måte å dø på (Ekström & Luthman, 2020, s.285).
Oppgaven vil hevde at dette ikke trenger å være et onde. Videre diskusjon av hvorvidt åpning for eutanasi løser problemer i Oregonmodellen kommer i sammenligning med
Victoriamodellen. Først skal oppgaven se etter tegn til skråplan i Oregon.
Skråplan – eller verdiglidning – er også noe Horn nevner som en bekymring inn under
kategorien forsvarlighet i loven. På tross av Ekström og Luthmans bekymring for en eventuell utvidelse av loven til å også omfatte eutanasi vil oppgaven hevde at det foreløpig ikke er store tendenser til verdiglidning i Oregon. Ser man kvantitativt på det står assistert selvmord for 0.3-0.4 % av dødsfallene i Oregon, som er lite sammenlignet med for eksempel Nederland hvor dødshjelp stod for 4.1 % av alle dødsfall i 2016 (Statens medicinsk-etiska råd, 2017, s.92-94). Nederland tillater også eutanasi, noe som i seg selv kan bidra noe til at tallene er høyere da det kan føles lettere og tryggere å ikke måtte utføre det selv, men de har også andre kriterier for innvilgelse (Moen & Sterri, 2019, s.105). Antallet dødsfall grunnet legeassistert selvmord per år i Oregon er stadig økende, men det er likevel sakte (Statens medicinsk-etiska råd, 2017, s.92), og annet enn endringen i 2019 som gav unntak fra 15-dagers ventetid for de som med høy sannsynlighet ville dø innen disse dagene, har Oregon på sine over 20 år ikke
hatt andre utvidelser av loven. Oppgaven vil likevel presisere at det fortsatt kan skje utvidelser i framtiden, som for eksempel i Nederland der de hadde et stabilt antall per år, men etter 2007 opplevde en stor økning grunnet flere utvidelser av hvem som kunne innvilges dødshjelp (Boer, 2020, s.251). Hvordan man anser en eventuell skråplanutvikling eller utvidelse av kriterier vil likevel basere seg mye på grunnstandspunktet man har til dødshjelp, og selv om oppgaven mener en slik utvikling er noe å være på vakt for, så er ikke nødvendigvis all utvidelse kategorisk et onde.
Videre vil oppgaven trekke fram et poeng som Horn gjør i sin korte vurdering av
Oregonmodellen der han nevner at det er betydelig hemmelighold omkring noen aspekter ved legeassistert selvmord i Oregon. Det er blant annet ingen offentlige tall som anslår illegal dødshjelp (Horn, 2020, s.305). Her kommer vi tilbake til at urettferdigheten i loven muligens kan ha konsekvenser som at noen tar loven i egne hender, og så lenge man ikke undersøker og forsøker å dokumentere slike tendenser kan man ikke vite om et slikt brudd på forsvarligheten finner sted.
Til sist vil oppgaven ta for seg det faktum at Oregonmodellen ikke har noen kontroll i forkant av at legeassistert selvmord utføres, som er en kritikk mange eksisterende dødshjelpslover møter. Dette fører til at alt ansvar hviler på legene, og at feil ikke plukkes opp. Det synes selvfølgelig at det i større grad burde sikres at alle kriterier er oppfylt og at dødshjelpen er innvilget på riktig grunnlag i forkant, all den tid en feil vil være irreversibel og umulig å etterprøve da pasienten vil være død allerede.
4.2.5 Gjennomførbarhet
Bortsett fra for de unntak der det ansees som at pasienten vil dø innen 15 dager så innebærer Oregonmodellen 15 dagers obligatorisk ventetid mellom første og andre muntlige forespørsel.
Kritikerne mener at dette er for kort tid gitt ambivalensen man kan føle etter å ha fått en dødelig diagnose (Ekström & Luthman, 2020, s.278-279), men det er like fullt en
sikkerhetsmekanisme som ikke finnes i alle andre dødshjelpslovgivninger. I snitt gikk det 45 dager mellom første og andre forespørsel i Oregon i 2019. Minste tidsspenn var nettopp 15 dager, dermed kan vi anta at det er mulig å gjennomføre i tråd med tidsperspektivet satt av loven (Public Health Division, 2020, s.13). Bortsett fra denne 15-dagersregelen synes det å være få andre byråkratiske barrierer for pasient og lege for å få gjennomført dødshjelpen.
4.3 Victoriamodellen
Den per dags dato ferskeste dødshjelpsloven som har blitt gjeldende, er den australske delstaten Victoria sin «Voluntary Assisted Dying Act (2017)» som trådte i kraft i juni 2019.
Oppgaven vil nå gjennomgå hva loven innebærer før den vil diskutere om og på hvilken måte Victoriamodellen korrigerer for svakhetene med Oregonmodellen diskutert over.
Loven er grundig, og gjennom godt over hundre sider går den nøye gjennom alle trinnene som skal gjennomføres, hvem som skal gjennomføre hva, og hvordan det skal gjøres, hvilken informasjon som må gis, samt hva som skal dokumenteres underveis, og tidsfrister for når dokumentasjon må sendes inn til «the Board» – et organ som er etablert i tråd med loven for å overvåke og kontrollere bruken av den. Lovteksten inneholder også en oversikt over hvordan rettsikkerhet for de som utøver handlinger i tråd med loven skal sikres, hva som likevel vil ansees som lovbrudd og hvordan eksisterende lover i staten skal tolkes i lys av dette nye tilskuddet.
I et forsøk på å enkelt og relativt kortfattet framstille lovens trekk vil oppgaven først liste de kriterier som loven legger til grunn for at en person skal kvalifisere til å motta legeassistert selvmord. Deretter vil oppgaven ta for seg trinnene som prosessen skal følge, for så å si noe om det oppgaven anser som andre viktige momenter fra loven.
Kriteriene for å kvalifisere til å motta legeassistert selvmord ifølge «Voluntary Assisted Dying Act (2017)»:
1 Personen er 18 år eller eldre.
2 Australsk statsborger eller fastboende. Fastboende i Victoria siste 12 måneder.
3 Samtykkekompetanse for spørsmålet om dødshjelp.
4 Diagnostisert med uhelbredelig sykdom, som forventes å ville føre til død innen 6 måneder, og som medfører lidelse som ikke kan lindres på en måte som er
akseptabel for personen.
Det presiseres også at bare psykisk lidelse eller funksjonshemming ikke i seg selv kvalifiserer til å motta dødshjelp, men personer skal ikke ekskluderes fra å motta dødshjelp grunnet psykisk lidelse eller funksjonshemming dersom de øvrige kriterier er oppfylte. For
nevrodegenerative lidelser (som ALS) gjelder et unntak fra regelen om seks måneders forventet levetid – her kan dødshjelp innvilges for opptil tolv måneder forventet levetid.
Prosessens trinn:
Punkt 11, der koordinerende lege søker om administreringstillatelse på vegne av pasienten, må gjøres via en digital portal. Her skal legen legge inn alle utfylte skjemaer og relevant dokumentasjon. Det vil her utføres en administrativ sjekk, hvor det er mulighet for å be legen om mer informasjon dersom noe mangler eller er uklart. Deretter vil søknaden med alle tilhørende skjemaer blir sendt via portalen til «the Secretary» ved de lokale
1 Herunder ligger tre eventuelle henvisningsårsaker
- For nevrodegenerativ lidelse som tilgrunnleggende sykdom henvises alltid til spesialist på denne lidelsen
- For tvil om samtykkekompetanse er til stede grunnet psykisk lidelse henvises til spesialist på relevant fagområde, for eksempel en psykiater
- For tvil om diagnosen møter lovens kriterier kan det henvises til spesialist på relevant fagområde
2 Dersom konsulterende lege er i tvil om personens samtykkekompetanse eller om diagnosen møter lovens kriterier, henvises det til spesialist på relevant fagområde.
3 I tilfeller der konsulterende lege finner at personen ikke møter kriteriene for å kvalifisere til dødshjelp, kan koordinerende lege henvise til ny konsulterende lege, og vi starter igjen på trinn 4.
1 Første forespørsel
2 Første vurdering av om personen oppfyller kriteriene – gjøres av koordinerende lege 3 Eventuell tilleggsvurdering av spesialist1
4 Andre vurdering av om personen oppfyller kriteriene – gjøres av konsulterende lege 5 Eventuell tilleggsvurdering av spesialist2
6 Eventuell henvisning til ny konsulterende lege3 7 Skriftlig erklæring
8 Siste forespørsel
9 Utnevnelse av kontaktperson
10 Siste gjennomgang av alle skjemaer og kriterier av koordinerende lege
11 Koordinerende lege søker om tillatelse til dødshjelp enten i form av legeassistert selvmord eller eutanasi, som skal godkjennes og utstedes av et myndighetsorgan – the Secretary
12 Resept på dødbringende medikamenter foreskrives og kan hentes på apotek, eller administreres av lege
13 Personen kan selv ta, eller bli assistert av lege i administrasjon av, det dødelige medikament
helsemyndighetene i Victoria. Det er de som utsteder en eventuell tillatelse til enten legeassistert selvmord eller eutanasi dersom de godkjenner at alle kriterier er møtt og at prosessen er riktig utført (Voluntary Assisted Dying Review Board, 2020b, s.4). Den digitale portalen får man som lege bare tilgang til etter å ha gjennomgått et opplæringskurs som skal hjelpe legen forstå hva loven innebærer, samt å kunne gjøre egne vurderinger av kriteriene.
Opplæringskurset oppgis å ta gjennomsnittlig fire timer å gjennomføre (Voluntary Assisted Dying Review Board, 2020a, s.6). I portalen kan legen på vegne av pasienten søke om tillatelse til legeassistert selvmord eller eutanasitillatelse – altså å få injeksjon av
dødbringende middel administrert av en lege. Pasienten selv sammen med den koordinerende legen vurderer hva som skal søkes om på basis av pasientens funksjonsnivå og eventuelt hvor raskt sykdommen progredierer – vil personen være i stand til å ta medikamentet selv? Det er også tillat å søke om eutanasi etter innvilget selvadministrering dersom tilstanden endrer seg og eneste mulighet for pasienten er eutanasi. Eneste krav da er at selvadministreringstillatelse og eventuelt utleverte medikamenter må leveres tilbake før en eutanasitillatelse kan utstedes (Voluntary Assisted Dying Act, 2017, s.39-46).
I tillegg til the Secretary som skal gjennomgå dokumentasjonen i forkant, opprettet loven som nevnt organet «the Board» – som har som rolle å i etterkant gjennomgå alle saker og
kontrollere om de har foregått i tråd med loven. The Board kan ikke godkjenne, nekte eller forkaste noen vurderinger eller søknader (Voluntary Assisted Dying Review Board, 2020b, s.4). The Board skal motta kopier av all dokumentasjon underveis i alle dødshjelpsprosesser.
De skal så utgi rapporter med statistikk basert på denne informasjonen, og tilbakemeldinger som omhandler erfaring fra alle involverte parter. De første to årene utgis rapportene hver sjette måned, deretter hvert år, og skal presenteres for parlamentet. Ansvaret for å gi
tilstrekkelig informasjon om loven til helsepersonell og andre, samt å komme med forslag til forbedringer ligger også på the Board (Voluntary Assisted Dying Act, 2017).
Legene som kan delta i dødshjelpen må selv vurdere om de har mulighet til å bistå med dødshjelpen. Det er et krav i loven at minst én av de to legene som er involverte må være spesialist på den sykdommen pasienten har. Dersom en lege får forespørsel om å være konsulterende lege uten at den selv, eller den koordinerende lege, har relevant fagbakgrunn må legen avslå forespørselen. Alle avslag på forespørsel om å ha en rolle i dødshjelpen må begrunnes, enten det er grunnet manglende kvalifikasjoner, tid, eller på grunn av
samvittighetsinnvendinger (Voluntary Dying Act, 2017).
Den skriftlige erklæringen må som i Oregon bevitnes av to vitner. I Victoriamodellen kan ingen av vitnene på noen måte arve pasienten eller på annen måte tjene på pasientens død, eller være ansvarlig for helseinstitusjon hvor pasienten mottar behandling eller bor. Ett av vitnene kan være familiemedlem. Vitnene skal skrive under på en bekreftelse om at pasienten som søker dødshjelp er frivillig, samtykkekompetent og forstår betydningen av den skriftlige erklæringen – så vidt vitnet kan vurdere det. Her vil oppgaven stille spørsmål ved hvorvidt et vitne kan ta stilling til et såpass omfattende medisinsk-faglig og juridisk spørsmål som samtykkekompetanse.
Pasienten som søker dødshjelp, må utnevne en kontaktperson i forkant av at søknad sendes til the Secretary. Rollen til denne personen vil være å sikre at ubrukt medikament blir levert tilbake til apoteket etter pasientens død. Det er straffbart ifølge loven å ikke levere det innen 15 dager etter pasientens død (Voluntary Assisted Dying Act, 2017, s.36). Andre
ansvarsområder spesifiseres ikke av loven, men det står at kontaktpersonen kan kontaktes av the Board for å stille med informasjon, og det fremgår av rapportene utgitt av the Board så langt at de har mottatt tilbakemeldinger fra kontaktpersoner omkring hvordan de opplevde prosessen fram til dødshjelp og i etterkant (Voluntary Assisted Dying Review Board, 2020a;
Voluntary Assisted Dying Review Board, 2020b).
I Victoria kreves det ni dagers obligatorisk ventetid mellom første og siste forespørsel, og minst én dag mellom konsulterende leges vurdering og siste forespørsel. Det gjøres unntak for dette dersom det vurderes at pasienten mest sannsynlig vil dø i løpet av disse dagene.
(Voluntary Assisted Dying Act, 2017, s.35).
4.4 Vurdering av Victoriamodellen opp mot Oregonmodellen
I utgangspunktet kan kriteriene som settes i Victoria virke like som Oregonmodellen. For innbyggere i Victoria finnes det nå et tilbud om dødshjelp for de som er samtykkekompetente og syke med forventet levetid under seks måneder. De må også forespørre dette to ganger, samt gjøre en skriftlig erklæring, og to leger (hvorav minst én må ha relevant spesialisering) må være enige i at pasienten oppfyller kriteriene som framsettes i loven hva gjelder diagnose, prognose, samtykkekompetanse og frivillighet. Begge lover presiserer at man på et hvilket
som helst tidspunkt kan trekke sin søknad. Så hva er det som skiller disse to, og er Victoriamodellen en bedre lov gitt de kriterier oppgaven har framsatt?
4.4.1 Entydig avgrensning
Som Oregonmodellen baserer Victoriamodellens hovedkriterium for innvilgelse av dødshjelp seg på prognose om gjenstående levetid. Dermed vil oppgaven ha de samme innvendingene mot avgrensingen i Victoriamodellen som nevnt i diskusjon om Oregonmodellen. Det er et klart og tydelig kriterium i teorien, men som i praksis kan vise seg å være vanskelig å vurdere helt korrekt. Victoriamodellen har i tillegg et unntak fra regelen om seks måneder for de med nevrodegenerativ lidelse – som kan få innvilget dødshjelp med forventet levetid under tolv måneder. Dette gir seg utslag i rettferdigheten, men byr fortsatt på de samme problemene med avgrensning i praksis.
Det kan likevel se ut til at de i Victoria har inkludert visse tiltak for å bedre problemene med en prognosebasert avgrensing. Legene som kan søke om dødshjelp på vegne av pasienter må gjennomføre et kurs i hva loven innebærer og hvordan de skal vurdere om pasienter er kvalifiserte før de får tilgang til søknadsportalen.
Når det gjelder rettsikkerheten for dødshjelperne så tydeliggjøres det, som i Oregonmodellen, at man ikke skal dømmes for å ha handlet, eller unnlat å handle, i «god tro» i tråd med loven.
Det presiseres hva som likevel vil være lovbrudd for alle personer. Dette inkluderer å ikke administrere en innvilget dose, å administrere dose til annen person, å påvirke eller overtale noen til å velge dødshjelp, å påvirke noen til å innta dødelig medikament og forfalske
skjemaer. For dødshjelperne er det også straffbart å ikke levere inn kopier av dokumentasjon til the Board.
4.4.2 Rettferdighet
Et av de store punktene der Victoriamodellen skiller seg fra Oregonmodellen er at den også åpner for eutanasi. Der Oregonmodellen har et eksplisitt forbud mot dette i lovteksten sin, åpner loven i Victoria for at det kan innvilges til de som ikke er fysisk kapable til å selv administrere dødelig medikament.
Det er noe uenighet i dødshjelpsdebatten hvorvidt det er av etisk betydning å skille mellom eutanasi og assistert selvmord. Da det oftest er tenkt at det er leger som skal stå for
gjennomføringen av dødshjelpen, er det kanskje naturlig at nettopp dette er av stor betydning for legene. En analyse av spørreundersøkelser fra 2014 og 2016 undersøkte holdninger til dødshjelp blant norske leger, og viste nettopp at støtten til eutanasi var mindre enn til assistert selvmord (Gaasø, Rø, Bringedal & Magelssen, 2019). Moen og Sterri argumenterer derimot for at det ikke er av etisk betydning og legger fram forslag om at begge burde legaliseres på lik linje. De ser fordeler og ulemper med begge metodene for dødshjelp, men mener at ulempene ikke er store nok til å utelukke én av metodene (2019, s.104-105). Oppgaven vil trekke fram igjen diskusjonen om rettferdighet i Oregonmodellen. Det at Victoriamodellen også tillater eutanasi gjør at også de som er fysisk ute av stand til å selv administrere eller svelge medikamentet, trygt kan få administrert medikamentet av en lege, dermed kan man unngå en del komplikasjoner, samt inkludere en gruppe som ellers ville blitt ekskludert fra dødshjelpen grunnet fysiske begrensninger. Her vil oppgaven forsøksvis konkludere med at Victoria her har gått et steg i retning en mer rettferdig lov enn Oregonmodellen.
Victoriamodellen har flere andre punkter som skiller seg fra Oregonmodellen, og som gjør at den yter større rettferdighet til de som ikke er fysisk kapabel til å gjennomføre dødshjelpen som skissert i Oregonmodellen. De presiserer at første forespørsel må være klar og utvetydig, og komme fra personen selv, men den trenger ikke være muntlig som i Oregon – den kan komme i den kommunikasjonsformen som er tilgjengelig for personen (Voluntary Assisted Dying Act, 2017, s.18). Videre tillater Victoriamodellen at personer som søker dødshjelp kan få sin skriftlige erklæring, som må inneholde bekreftelse på at pasienten gjør det frivillig og forstår betydningen av å lage den skriftlige erklæringen, signert av en stedfortreder i de tilfeller der pasienten selv ikke er i stand til å gjøre det. Krav til denne stedfortrederen er at den er over 18 år, og ikke en av de to vitnene (Voluntary Assisted Dying Act, 2017, s.32). I Oregonmodellen presiseres det derimot at den skriftlige forespørsel må signeres av pasienten selv (Oregon Health Authority, 1997). I sum åpner dette for større rettferdighet i
gjennomføringen ved å tilgjengeliggjøre dødshjelp i lik grad til personer som møter kriteriene i loven på samme måte, men som av fysiske årsaker ikke er kapable til å utføre handlingene.
Oppgaven vil igjen trekke fram det godt illustrerende eksempelet med ALS-pasienter. For disse pasientene, skulle de ønske dødshjelp, vil endringene i Victoriamodellen sammenlignet med Oregonmodellen, føre til økt forutsigbarhet i form av å kunne få innvilget dødshjelpen tidligere, og ved å sikre at dødshjelpen kan gjennomføres selv om sykdommen skulle progrediere raskt, og i så måte muligens hindre forhastede selvmord i frykt for hva som
kommer. Her synes oppgaven at Victoriamodellen forbedrer rettferdigheten innad i en gruppe med likeverdige for de satte kriteriene, men som Oregonmodellen gjør det fortsatt ikke dødshjelp tilgjengelig for andre grupper som ikke faller innenfor kriteriene om kort gjenstående levetid.
Hvilke konsekvenser får så disse endringene for beskyttelsen av individet – for forsvarligheten i loven?
4.4.3 Forsvarlighet
Oppgaven anerkjenner at de overnevnte endringene som i oppgavens forståelse gir bedre rettferdighet for visse sykdomsgrupper også kan føre til problemer med forsvarligheten, men hverken det å miste evnen til å kommunisere via tale eller å fysisk signere selv er noe vi ellers i helsesystemet eller i juridiske sammenhenger anser som grunn god nok til å frata et
menneske sin autonomi eller samtykkekompetanse. Dermed vil oppgaven hevde at å
tilrettelegge for gjennomføring via andre metoder ikke kan ligge til grunn for et argument om at lovens forsvarlighet reduseres. Det at loven åpner for eutanasi må likevel diskuteres – står loven i Victoria i større fare for en verdiutglidning?
Hvorvidt Victoriamodellen i større grad vil være sårbar for en verdiglidning eller skråplan er naturligvis vanskelig å forutse. Her må man muligens ta tiden til hjelp, og studere utviklingen nøye. I bunn har de jo sitt hovedkriterium knyttet til prognose på samme måte som Oregon og vil kanskje i så måte være noe beskyttet mot utglidning som de. Det gjenstår likevel å se hva det gjør med tallene at de også tillater eutanasi. Som nevnt tidligere kan noe av grunnen til at Beneluxlandene har relativt høy forekomst av dødsfall via dødshjelp være at de tillater eutanasi – som kanskje føles som et tryggere alternativ og dermed fører til at flere søker om dødshjelp. Foreløpig er det i Victoria overvekt av pasienter som mottar legeassistert selvmord – i perioden 19.juni 2019-30.juni 2020 var det 104 bekreftede legeassisterte selvmord og 20 bekreftede tilfeller av eutanasi (Voluntary Assisted Dying Review Board, 2020b). Muligens er dette fordi det ikke er fritt fram å selv velge, men at tilgangen til eutanasi baseres på
pasientens fysiske kapabiliteter. Dersom det er tilfellet, kan forholdstallet mellom de to metodene forventes å forbli det samme. Kan det likevel tenkes at det å gjøre en senere utvidelse av loven blir lettere å gjennomføre når man allerede har tatt et såpass stort steg mot en mer liberal implementering av dødshjelp? Som tidligere nevnt vil ikke oppgaven hevde at en utvidelse av en dødshjelpslovgivning kategorisk er et onde, men oppgaven vil likevel
bemerke at det er nødvendig å være oppmerksom på hvordan Victoriamodellen utvikler seg videre.
Noe av det oppgaven anså som mest problematisk med Oregonmodellens forsvarlighet var dens manglende kontrollsystemer. Den første store forbedringen gjort i Victoriamodellen er at de har innført en kontroll i forkant av utføringen av dødshjelpen via myndighetsorganet the Secretary. Ifølge rapporten utgitt for perioden januar 2020-juni 2020 ble 21 søknader om tillatelse til å utføre dødshjelp ikke godkjent. 20 av disse ble avslått grunnet administrative problemer, som at resepten på ønsket medikament inneholdt feil, mens én ble avslått grunnet manglende bevis på om pasienten oppfylte kvalifiseringskriteriene. Alle 21 ble senere endret og fikk da innvilget dødshjelpen (Voluntary Assisted Dying Review Board, 2020b), men det tyder likevel på at kontrollapparatet tilsynelatende fungerer som det skal og faktisk
gjennomgår dokumentasjonen og stanser prosessen dersom de ser det nødvendig. Muligens er dette også en løsning som er bedre for legene som dødshjelpere også, da det gjør at de ikke trenger å føle på det hele og fulle ansvaret, og kan være tryggere i sin rolle.
Oppgaven kritiserte Oregonmodellen for å ikke underlegge hendelser etter utlevering av medikament inn under loven og i så måte mangle kontroll over at pasienten ved
dødstidspunktet faktisk var frivillig og samtykkekompetent, og dermed også i mange tilfeller manglet oversikt over mulige komplikasjoner, og hva som skjedde med ubrukt medikament. I Victoriamodellen er kontrollen litt ulik basert på om pasienten mottar legeassistert selvmord eller eutanasi. For legeassistert selvmord vil kontrollen av samtykkekompetanse, frivillighet, fravær av tvang, og at ønsket om å dø er vedvarende gjøres av legen i forkant av at søknad sendes til the Secretary (Voluntary Assisted Dying Act, 2017, s.47). Ved skriving av resept etter innvilgelse fra the Secretary skal det gis informasjon om hvordan medikamentet skal administreres, hvordan det skal lagres (i en låst boks), at pasienten ikke har noen forpliktelse til å hente ut medikamentet, eller administrere medikament som er uthentet, men at ubrukt medikament må returneres til apoteket. Det gjelder også medikament som er til overs etter pasientens død, som må tilbakeleveres av kontaktpersonen. Samme informasjon skal gis fra apoteket ved uthenting av medikament. Apoteket skal også rapportere om alle hendelser i forbindelser med håndtering av dødshjelpsmedikamenter til the Board (Voluntary Assisted Dying Act, 2017, s.47-50). Ellers ligger det ingen føringer i loven på hendelser i forbindelse med inntak av det dødbringende medikament, og loven møter de samme problemene som Oregonmodellen hva gjelder håndtering av eventuelle komplikasjoner og rapportering av