IS-2026
Status for samhandlingsreformen
Forvaltningsmessig følge med-rapport fra Helsedirektoratet november 2012
Heftets tittel: Status for samhandlingsreformen.
Forvaltningsmessig følge med-rapport fra Helsedirektoratet november 2012
Oversendt HOD: 30. juni 2012, versjon juni 2012
Publisert: 20. september 2012, versjon juni 2012
Publisert: 20. november 2012, revidert versjon november 2012
IS-nummer: IS-2026
Utarbeidet av: Helsedirektoratet
Kontakt: Divisjon primærhelsetjenester
Postadresse: Pb. 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo Besøksadresse: Universitetsgata 2, Oslo
Tlf.: 810 20 050 Faks: 24 16 30 01
www.helsedirektoratet.no
Ansvarlig: Divisjonsdirektør Toril Lahnstein
I n n h o l d
Innledning 3
1 DEL 1 – HELSEDIREKTORATETS VURDERING AV STATUS FOR
REFORMEN 5
1.1 Pasientstrømmene 5
1.2 Pengestrømmene 6
1.3 Samarbeidsavtalene 7
1.4 Øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommunene 7
1.5 Etterlevelse av folkehelseloven 8
1.6 Forebyggende helse- og omsorgstjenester 9
1.7 Organisatoriske endringer 9
1.8 E-helse 9
2 DEL 2 – BAKGRUNNSDATA FOR FØLGE MED RAPPORTEN 11
2.1 Pasientstrømmene 11
2.1.1 Forbruk av spesialisthelsetjenester 11
2.1.2 Utskrivningsklare pasienter 13
2.1.3 Korridorpasienter 13
2.1.4 Pasientforløp 14
2.1.5 Epikriser 15
2.1.6 Utviklingen i bruk av korttidsplasser i kommunene 16 2.1.7 Utviklingen i ordningene med individuell plan, koordinator og
koordinerende enhet 17
2.2 Pengestrømmene 19
2.2.1 Hvordan fungerer oppgjørsordningene 19 2.2.2 Bruk av tvisteløsningsnemnda til økonomispørsmål 22 2.2.3 Utbetaling av tilskudd til øyeblikkelig hjelp-døgntilbud 22 2.4.1 Etablering av øyeblikkelig hjelp døgntilbud 29 2.4.2 Organisering av øyeblikkelig hjelp døgntilbudet 31
2.3 Etterlevelse av folkehelseloven 32
2.3.1 Status for folkehelsearbeidet i kommuner og
fylkeskommuner 32
2.3.2 Forankring av folkehelse i planer etter plan- og
bygningsloven 33
2.3.3 Bruk av oversikt over helsetilstand og viktige
påvirkningsfaktorer som grunnlag for folkehelsearbeidet 33 2.4 Forebyggende helse- og omsorgstjenester 33
2.4.1 Frisklivssentraler 34
2.4.2 Forebyggende pleie- og omsorgstjenester 34 2.4.3 Helsestasjon og skolehelsetjeneste 35
2.5 Organisatoriske endringer 37
2.6 E-helse 38
2.6.1 Bruk av e-resept 39
2.6.2 Meldingsløftet 39
2.6.3 Nasjonal helseportal 41
I n n l e d n i n g
Samhandlingsreformen startet offisielt 1. januar 2012 med to helt nye lover og en rekke økonomiske og faglige virkemidler. Mange av effektene, og også virkemidlene, vil komme gradvis de neste årene. Et eksempel på dette er innføring av øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommunene, hvor det vil være en gradvis innføring frem til 2016 når tilbudet skal være etablert.
Det er viktig å følge godt med på hvordan det går med gjennomføring av
samhandlingsreformen. To særskilte følge med-tiltak er satt i gang. Det er bevilget 10 mill. kroner til følgeforskning i regi av Norges forskningsråd (NFR). I tillegg er det etablert et ”forvaltningsmessig følge med-opplegg” for gjennomføringen av
samhandlingsreformen. Denne rapporten fra Helsedirektoratet er hovedelementet i dette forvaltningsmessige følge med-opplegget, som HOD har bestilt i samråd med KS.
Helsedirektoratets generelle og særskilte følge med-oppdrag mht.
samhandlingsreformen er beskrevet i årets tildelingsbrev hvor det står:
1. Helsedirektoratet skal følge gjennomføringen av reformen gjennom å innhente data og følge med på effekten av tiltak og virkemidler, herunder inngåelse av lovpålagte samarbeidsavtaler, oppbygging av nye tilbud i kommunene, utvikling av spesialisthelsetjenesten, samt vurdere effektene de nye lovene har for kommunal planlegging og organisering av tjenestetilbudet. (det generelle) 2. Direktoratet skal innen utgangen av juni hvert år i innfasningsperioden (2012-
2015) gi departementet grunnlag for rapporteringer på måloppnåelse i Prop. 1 S for det påfølgende år. (det særskilte)
Del 1 av dette oppdraget vil bli løst ved rapportering via offentlige publikasjoner.
Del 2 blir løst gjennom denne årlige rapporten i juni formet som innspill til neste års statsbudsjett og er derfor unntatt offentlighet når det oversendes til HOD.
Helsedirektoratets årlige statusrapport til HOD vil være om de mest sentrale elementene i reformen. Etter møter mellom KS, HOD og Helsedirektoratet er det avklart de hovedområdene for reformen som skal belyses. Hovedområdene er:
Pasientstrømmene
Pengestrømmene
Samarbeidsavtalene
Øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommunene
Etterlevelse av folkehelseloven
Forebyggende helse- og omsorgstjenester
Organisatoriske endringer
E-helse
Når det gjelder å følge med på utviklingen av personell, rekruttering og
kompetansefeltet, vil direktoratet sammen med KS ta initiativ til å komme frem til parametre for å følge denne utviklingen. KS og Helsedirektoratet skal i fellesskap også finne former og indikatorer for å fange opp ”brukerstemmene”. Det tas sikte på å innarbeide dette i rapporten fra 2013.
I tillegg vil Helsedirektoratet gjennom embetsoppdraget be om at fylkesmennene i sine årlige årsrapporter oppsummerer status på spesifiserte punkter som vi per i dag ikke kan summere gjennom KOSTRA, IPLOS eller NPR.
Dette vil første gang være med i rapporten 2013. I årets rapport har
Helsedirektoratet gitt fylkesmennenes kontakter i det nasjonale nettverket i oppdrag å summere hovedfunnene i årsrapportene for 2011 per region. Vi har fått en slik oppsummering fra en av regionene og det følger som vedlegg 1.
Denne rapporten er delt inn i to deler. Del 1 inneholder Helsedirektoratets samlede vurdering av status for reformen. Del 2 inneholder data og tallgrunnlag for
vurderingene.
Når det gjelder hovedområdene inngåelse av samarbeidsavtaler og etableringen av øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommunen, så foreligger det ikke endelige tall og vurderinger da fristene for dette er satt til 1. juli. Informasjon, tall og vurderinger på dette ettersendes i september.
På oppdrag fra Helsedirektoratet gjennomførte Norsk institutt for by- og regionforskning (NIBR) høsten 2011 en kartlegging av kommuners og
fylkeskommuners folkehelsearbeid (”baselineundersøkelse”). Denne rapporten er nå publisert som NIBR-rapport 2012:13; Regionalt og lokalt Folkehelsearbeid.
Ressurser, organisering og koordinering. En baselineundersøkelse.
1 D E L 1 – H E L S E D I R E K T O R AT E T S
V U R D E R I N G A V S T AT U S F O R R E F O R M E N
Målet med samhandlingsreformen er å forebygge mer, behandle tidligere og
samhandle bedre. Pasienter og brukere skal få tidlig og god hjelp når de trenger det nærmest mulig der de bor. De skal få rett behandling til rett tid på rett sted, gjennom et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud. Tjenestene skal ha god kvalitet, med særlig vekt på høy pasientsikkerhet, lav ventetid og være mest mulig tilpasset den enkelte bruker.
En større del av veksten i helsebudsjettene fremover skal komme i kommunene.
Den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten skal utvikles i tråd med målene med samhandlingsreformen.
Disse målene er beskrevet i Nasjonal helse- og omsorgsplan og er grunnlaget for Helsedirektoratets vurderinger av hvordan det går med reformen.
1.1 Pasientstrømmene
Forbruk av spesialisthelsetjenester
Med tanke på innføring av samhandlingsreformen fra januar 2012, så er
aktivitetstallene 2010 – 2011 fra spesialisthelsetjenesten først og fremst viktige som referansedata for fremtidige effekter av den iverksatte reformen.
Med forbehold om endelige tall for utskrivningsklare pasienter er det grunn til å tro at utviklingen er et resultat av at kommunene som følge av iverksettelse av
betalingsplikt fra første dag for utskrivningsklare pasienter har bidratt til raskere utskrivning av disse pasientene. De to siste årene har det vært mellom 123 000 og 138 000 oppholdsdøgn knyttet til utskrivningsklare pasienter. Dette utgjør 3-4
prosent av alle oppholdsdøgn i somatiske sykehus.. Dersom man tar utgangspunkt i tilsvarende liggedøgn for første tertial 2012 vil totaltallet for utskrivningsklare
pasienter i 2012 ende på 70-80 000 liggedøgn, altså nesten en halvering.
Samhandlingsreformen har vært et av tiltakene for å få ned antall korriodorpasienter.
Når tallene for 1. tertial er klare vil en se om den nedadgående tendensen på landsbasis fortsetter.
Pasientforløpene
Hvor pasientene legges inn fra og skrives ut til, vil være faktorer som kan si noe om trender i implementeringen av samhandlingsreformen. På nåværende tidspunkt foreligger det ikke ferdigstilte data om dette for 3. tertial 2011 og 1. tertial 2012.
Det er et mål at bruken av individuell plan (IP) skal øke, og registrering av antall IP er starten på å kunne følge med på denne utviklingen. Imidlertid viser utviklingen for
IP i barnehabiliteringen en nedgang de to siste årene. Dette er en ikke ønsket effekt og Helsedirektoratet vil følge med på denne utviklingen.
Epikriser
Det er fortsatt et vedtatt nasjonalt kvalitetsmål at 100 prosent av epikrisene skal sendes ut innen sju dager etter utskrivning. Lang epikrisetid svekker pasientens mulighet til å få kontinuitet i behandlingen og sikker oppfølging etter utskrivelse. Kort epikrisetid kan bidra til mer helhet og kontinuitet i tilbudet til pasienten. Det har vært liten endring i denne indikatoren de to siste årene.
Bruk av korttidsplasser på sykehjemmene i kommunene
Helsedirektoratet avventer resultatene av IPLOS-kartleggingen for 2011 før en kan gjøre en vurdering av utviklingen i bruk av korttidsplasser.
1.2 Pengestrømmene
Vurdering av oppgjørsordningen for den kommunale medfinansieringen og
betalingsordningen for utskrivningsklare pasienter må gjøres med utgangspunkt i de hensyn som ble vektlagt ved valg av innretning i 2011. Vi vurderer at det så langt ikke er grunnlag for å gjøre vesentlige endringer i de oppgjørssystemene som er etablert.
Kommunal medfinansiering
For den kommunale medfinansieringen var det av særlig betydning at det er tale om en stor pengestrøm (om lag 5 milliarder kroner per år, tilsvarende i underkant av 5 % av RHF-enes samlede budsjett). Stabilitet og forutsigbarhet i pengestrømmen er av likviditetsmessig betydning for RHF, og tilsvarende krav stilles dermed til stabilitet i betalingssystemet.
Den etablerte a konto-baserte oppgjørsordningen fungerer slik sett helt i tråd med forutsetningene, ved at likviditet overføres på en stabil måte fra kommunene til RHF.
Selv om det er et avvik mellom innbetalte a konto-beløp og beregnet faktisk forbruk etter første tertial, er dette av begrenset art. Sammenlignet med om kommunal medfinansiering ikke var innført, er RHF-enes likviditet uendret fordi a konto- innbetalingene gjenspeiler den likviditetsoverføring som ellers ville funnet sted gjennom a konto-utbetalinger fra staten til RHF.
Oppgjørsordningen slik den er forutsatt inneholder mekanismer for å justere likviditetsoverføringen gjennom året i takt med det faktiske forbruket. Dette er forutsatt å kunne finne sted gjennom justering av a konto-beløpene for den enkelte kommune og totalt basert på avvik mellom faktisk forbruk per tertial og de beløpene som er satt i utgangspunktet. Vurdering av slike justeringer finner nå sted basert på informasjon om forbruk i første tertial 2012. Det vises til egen dialog med
departementet om dette.
Det vises for øvrig til vurderinger av mulig utvikling av oppgjørssystemet i Helsedirektoratets utredning fra 2011. Vi holder fast ved tidligere anbefalinger,
herunder at det vil kunne være grunnlag for overgang til et system basert på betaling basert på beregnet forbruk månedlig på et senere tidspunkt. Det er imidlertid ikke grunnlag for å anbefale noe annet enn et a konto-basert system også i 2013, dog
med enkelte mindre endringer knyttet til for eksempel metode for fastsettelse av initiale a konto-beløp per kommune og periodisering gjennom året.
Kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter
Betalingsordningen for utskrivningsklare pasienter ble anbefalt etablert som en desentralisert oppgjørsordning ut fra det hovedhensyn at kommunenes
kontrollbehov da ivaretas på en bedre måte enn gjennom en sentralisert,
registerbasert oppgjørsordning. Fordi kommunene besitter primærkunnskap om den enkelte pasient og samhandlingen som har funnet sted, har de også detaljert
kontrollgrunnlag knyttet til betalingskrav som reises. Viktigheten av dette prinsippet er uendret.
Implementering av selve betalingssystemet er noe forsinket, jf. nærmere omtale i kapittel 2. Dette vurderes ikke kritisk for RHF-enes likviditet, da omfanget av det økonomiske oppgjøret er av begrenset størrelse. Det vurderes at etablering av gode samarbeidsrutiner og beregningsrutiner som sikrer rimelig og korrekt fakturering er viktige tiltak for å redusere potensialet for unødvendige konflikter mellom foretak og kommuner. Unngåelse av slike konflikter har til nå i seg selv vært viktigere enn betalingsgjennomføringen, og er også av betydning for at betalingsordningen senere skal kunne fungere effektivt. Med de rutiner som nå er under etablering, forventes det at betalingsgjennomføringen vil finne sted i tråd med forventning i løpet av andre tertial 2012.
1.3 Samarbeidsavtalene
Bedre samarbeid mellom kommune og sykehus skal bidra til at pasienter og brukere opplever helhetlige og sammenhengende helsetjenester. For å sikre dette skal kommunene og sykehusene inngå samarbeidsavtaler.
Helsedirektoratet har mottatt ajourførte tall fra alle RHFene per 15. oktober. Alle kommuner og helseforetak har i realiteten nå oppfylt lovens krav om å inngå samarbeidsavtaler, selv om ikke alle kommuner har rukket å fullføre selve
signeringsprosedyrene. Også i områder med sykestuer ligger det nå etter framlegg av neste års statsbudsjett til rette for å fullføre signeringsprosedyrene. Alle de inngåtte avtalene inneholder de lovpålagte elementene.
Det er innhentet opplysninger om status og prosesser fra de fire RHFene, dels direkte og dels med bistand av de fire fylkesmennene som har fått en særskilt oppgave med å følge med på oppfølgning av samhandlingsreformen. KS er forespurt om tilleggskommentarer. Det nasjonale nettverket for gjennomføring av samhandlingsreformen har fulgt med på avtaleprosessene og rapportert jevnlig til den nasjonale koordineringsgruppen og HOD, men skal ikke lage en samlet skriftlig nasjonal statusrapport. Informasjonen Helsedirektoratet har mottatt løpende fra fylkesmennene og det nasjonale nettverket for gjennomføring av samhandlings- reformen gir det samme bildet som partene gir (punkt 2.3).
1.4 Øyeblikkelig hjelp døgntilbud i kommunene
Fristen for å søke tilskudd for 2012 var 1. juli. Alle kommuner skal søke om
Helsedirektoratets tilskudd i det året tilbudet blir etablert, også de som konverterer et
eksisterende tilbud. Kommuner som inngår et formelt samarbeid om etablering av tilbud, og som inngår en felles avtale med helseforetaket, kan sende en samlet søknad til Helsedirektoratet. Etter helse- og omsorgstjenesteloven er det imidlertid den enkelte kommune som har plikt til å tilby øyeblikkelig hjelp døgnopphold. I tråd med dette er det også formelt den enkelte kommune som søker om og mottar tilskuddet. Det er bare i etableringsåret at kommunene skal søke om midler. De påfølgende år vil kommunene automatisk få videreført tilskuddsmidlene fram til tilskuddet innlemmes i rammetilskuddet fra 2016.
Stortinget har bevilget 131 mill. kroner til Helsedirektoratets tilskuddsordning i 2012.
Bevilgningen baserer seg på en forutsetning om at en fjerdedel av kommunene vil starte opp et tilbud i år. I den fireårige opptrappingsperioden fram mot 2016 vil tilskuddsbevilgningen øke gradvis basert på samme forventede etableringstakt.
1.5 Etterlevelse av folkehelseloven
På oppdrag fra Helsedirektoratet gjennomførte Norsk institutt for by- og regionforskning (NIBR) høsten 2011 en kartlegging av kommuners og
fylkeskommuners folkehelsearbeid (”en baselineundersøkelse”). Resultatene fra kartleggingen viser at det er variasjoner i kommunalt og fylkeskommunalt
folkehelsearbeid, og at det er flere positive trekk.
Det kan synes som om kommunene er i startgropa med å etablere et
folkehelsearbeid som kan bidra til utvikling av helsevennlige lokalsamfunn. I dette arbeidet er tiltak i ulike sektorer nødvendige for å skape gode oppvekst- og levekår og for å utvikle lokalsamfunn som legger til rette for sunne levevaner og fremmer fellesskap, trygghet og deltakelse.. I kartleggingen er det forsøkt å få frem hva som vektlegges i folkehelsearbeidet. Resultatene kan tyde på at det er utfordrende å integrere arbeid med risikoreduserende tiltak i arbeidet med utvikling av
lokalsamfunnet.
Det har lenge vært et krav at kommuner skal ha oversikt over helsetilstanden og forhold som påvirker folkehelsa lokalt. Det er imidlertid først med ny folkehelselov at det stilles krav til skriftliggjøring og systematikk for å skaffe oversikt over lokale folkehelseutfordringer. En kartlegging viser at 19 % har utarbeidet slik oversikt.
Mange kommuner (68 %) rapporterer at folkehelse har fått en plass i
kommuneplanens samfunnsdel. Dette er positivt fordi planlegging etter plan- og bygningsloven gir mulighet for en tverrsektoriell tilnærming i folkehelsearbeidet, der helsehensyn i en rekke sektorer er av betydning for å utvikle helsevennlige
lokalsamfunn.
Folkehelse vil være egnet for og bør inngå i KOSTRA for at staten skal kunne følge med på kommuners og fylkeskommuners folkehelsearbeid fremover på en
systematisk og langsiktig måte. Data om koordinering av folkehelsearbeidet og om forankring av folkehelse i kommunal planlegging synes i første omgang å være mest relevante.
1.6 Forebyggende helse- og omsorgstjenester
Forebyggende helse- og omsorgstjenester er sårbare for økonomiske svingninger i kommuneøkonomien og taper ofte i kampen for de kurative helsetjenestene. De nye økonomiske insentivene i samhandlingsreformen er i vesentlig grad rettet mot
kurative tjenester. Kommunenes frie inntekter ble styrket med 230 mill. kroner i 2010, og økt til 255 mill. i 2012, til satsing på forebygging i kommunene. Siden disse midlene er gitt i frie inntekter vet vi lite om de er brukt til formålet.
I den nye helse- og omsorgstjenesteloven er kravet om forsvarlighet styrket. Kravet om forsvarlighet er i liten grad nok til å opprettholde forebyggende helsetjenester da effekten av manglende forebygging vil ses i et langtidsperspektiv og det vil derfor være vanskelig å gjøre forsvarlighetsvurderinger.
Av rapportering vet vi at både helsestasjons- og skolehelsetjenesten og frisklivssentralene i mange kommuner har små stillingsressurser i forhold til arbeidsmengde. Forebyggende helse- og omsorgstjenester må bygges opp som robuste kommunale tjenester, med tilstrekkelig kapasitet og kompetanse, og de må samarbeide og skape synergi med andre som arbeider med helsefremmende og forebyggende arbeid. For å følge med på målsetningen om å forebygge mer, må det utvikles indikatorer blant annet i KOSTRA som beskriver aktiviteten i frisklivs-
sentraler og helsestasjons- og skolehelsetjenesten. For forebyggende pleie- og omsorgstjenester kan data fra IPLOS brukes.
For å bedre samhandlingen med blant annet fastleger og spesialisthelsetjenesten er det behov for bedre elektronisk samhandling og mer hensiktsmessig elektroniske pasientjournalsystem. Dette gjelder både for helsestasjons- og skolehelsetjenesten og for frisklivssentraler. Det er få frisklivssentraler som har elektronisk journalsystem.
1.7 Organisatoriske endringer
Tilskuddsordningen til samhandlingstiltak og lokalmedisinske sentra gir indikasjoner på at det er stor aktivitet i tråd med samhandlingsreformens intensjoner og
målsettinger i kommunene. Mange kommuner har planer om å etablere nye
lokalmedisinske tjenester, og rapporterer om at tilskuddet er et viktig bidrag i denne oppbyggingsfasen.
1.8 E-helse
E-helse er et viktig virkemiddel for å realisere målene om helhet og samhandling i helse- og omsorgstjenesten. Det er en målsetting at all dokumentasjon og
informasjonsutveksling skal foregå elektronisk. Dette gjelder både i forholdet mellom tjenesteyter/behandler og pasient/brukere og mellom de ulike tjenesteytere/
behandlere.
Nasjonal innføring av e-resept går etter planen og e-resept vil i løpet av 2013 være innført i hele landet. Apotekene som innfører e-resept sender også utleverings- melding på papirresepter til fastlegen (dersom pasienten har samtykket). Innføring av e-resept i sykehus er under planlegging. Sykehusene ønsker å se e-resept i sammenheng med nytt framtidig konsept for intern og ekstern medikamentforordning (medikasjonstjenesten) for å oppnå ytterligere kvalitetsgevinster.
Programmet Nasjonalt meldingsløft har bidratt til utvikling og utbredelse av flere ulike meldingstyper mellom virksomheter i helsesektoren. Det er utarbeidet en sluttrapport som vil publiseres på Helsedirektoratets nettsider sommeren 2012 som beskriver gjennomføring, status og utfordringer samt prosjektets egen vurdering av
måloppnåelse.
Mye av rapportering på status i Meldingsløftet har vært utført manuelt ved at man har telt opp antall virksomheter eller kommuner som har kommet i gang med
meldingsutveksling, hvor mange og hvilke meldinger de har implementert osv. Per i dag finnes det ikke gode nok tall om meldingsutveksling i meldingstelleren til Norsk Helsenett (NHN). NHN skal sette i gang et forbedringsarbeid knyttet til dette i høst.
I og med at Meldingsløftet er avsluttet og et nytt utbredelsesprosjekt startet i NHN, samt at man vil forbedre rapportene fra meldingstelleren, vil parametrene det rapporteres på knyttet til elektronisk meldingsutveksling nødvendigvis måtte bli annerledes fra neste år.
Etablering av helsenorge.no er et viktig bidrag for koordinering av brukerrettet informasjon og brukerrettete tjenester. For brukere er det viktig med en felles inngangsport til kvalitetssikret informasjon og kvalitetssikrete tjenester. Behovet for digitale tjenester øker og dette skal utredes og utvikles videre i de kommende årene.
Dialogen med befolkningen og brukergrupper må økes for å få viktige innspill til videreutvikling og å øke kjennskapen til helsenorge.no
2 D E L 2 – B AK G R U N N S D AT A F O R F Ø L G E M E D R AP P O R T E N
2.1 Pasientstrømmene
Målet med samhandlingsreformen er å forebygge mer, behandle tidligere og
samhandle bedre. Pasienter og brukere skal få tidlig og god hjelp når de trenger det nærmest mulig der de bor. De skal få rett behandling til rett tid på rett sted, gjennom et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud. Å følge med på
utviklingen av pasientstrømmene vil være et sentralt moment i følge med funksjonen for reformen. Per i dag er det svært få tall per 1. tertial for 2012 som er klare.
2.1.1 Forbruk av spesialisthelsetjenester
Endringer i forbruket av spesialisthelsetjenester over tid vil være et av områdene som Helsedirektoratet vil følge med på for å vurdere om eventuelle skift i aktiviteten kan knyttes til målet om behandling nærmest mulig der pasienten bor.
Tabell 1. Utviklingen i aktivitet i spesialisthelsetjenesten etter sektor 2008-2011
2008 2009 2010 2011 Pst endr.
2010-11 Pst endr.
2008-11 Somatisk spesialisthelsetjeneste per 1000 innb.:
Innlagt døgn 181 178 176 176 0.1 % -2.9 %
Innlagt dagbehandl. 45 45 46 44 -4.9 % -1.2 %
Polikl. kirurgi (dagbehandl.) 41 41 41 39 -4.5 % -3.2 %
Polikliniske kons. inkl stråleterapi 945 963 981 995 1.4 % 5.2 % Sum DRG-poeng korr. for ISF-endr. 266 267 264 266 0.7 % 0.1 %
Sum liggedager 846 807 782 764 -2.3 % -9.8 %
Pasienter totalt 348 356 353 356 0.9 % 2.4 %
Psykisk helsevern per 1000 innb.:
Utskrivninger (PHV) per 10 000 innb. 133 135 137 136 -0.6 % 2.4 %
Oppholdsdøgn (PHV) 374 360 349 333 -4,5 % -11.0 %
Polikliniske kons. (PHV) 297 304 313 321 2.4 % 7.8 %
Pas. 0-17 år pr 100 innb. 4.5 4.7 4.8 4.9 1.2 % 9.7 %
Polikliniske tiltak 0-17 år (PHBU) 733 759 814 819 0.7 % 11.8 %
Pasienter ved offentlige inst. 106 108 110 2.0 % -
Pasienter private avtalespesialister 57 56 54 -1.5 % -
Tverrfaglig spesialisert rusbehandling per 1000 innb.:
Innleggelser (per 10 000 innb.) 32 33 33 34 1.1 % 4.4 %
Oppholdsdøgn 156 154 151 153 1.2 % -2.2 %
Polikliniske konsultasjoner 52 62 69 80 15.5 % 53.3 %
Kilde: SAMDATA spesialisthelsetjenesten 2011, tabell 3.3.
De tallene som presenteres her, gjelder for perioden før samhandlingsreformen og danner dermed et bakteppe for å vurdere den videre utviklingen.
Siste femårsperiode kjennetegnes av to sentrale utviklingstrekk:
- En tydelig økning i polikliniske konsultasjoner innen alle sektorer.
- Fortsatt nedgang i liggetid per døgnopphold (somatikk) og oppholdsdøgn per utskrivning (psykisk helsevern for voksne).
Det har vært en jevn vekst i polikliniske konsultasjoner de senere årene. Veksten har vært sterkere innen psykisk helsevern og TSB enn i somatikk, men også ved
somatiske sykehus har konsultasjonene økt. Polikliniske tiltak i psykisk helsevern for barn og unge har også økt betydelig i perioden (26 prosent), men i 2011 flatet
veksten ut.
Innen somatikk og psykisk helsevern har den langsiktige trenden med nedgang i liggedager (somatikk) og oppholdsdøgn (psykisk helsevern for voksne) fortsatt. For somatisk sektor har denne utviklingen blitt forsterket gjennom en nedgang i
døgnoppholdene i perioden fra 2006 til 2010. Den gjennomsnittlige liggetiden per døgnopphold har også blitt betydelig redusert fra 2007 til 2011, fra 4,9 til 4,3 dager.
Trenden gjelder også for de eldste pasientene (80 år og eldre), som hadde en nedgang i samme periode fra 6,9 til 5,9 liggedager per døgnopphold.
Fra 2010 til 2011 var de befolkningskorrigerte ratene for døgnopphold i somatisk sektor og TSB stabile, og viste en svak nedgang innen psykisk helsevern for voksne.
Hovedtrenden innen psykisk helsevern de senere årene når det gjelder utskrivninger har likevel vært vekst, og fra 2008 til 2011 økte utskrivningsratene med 2,4 prosent.
Pasientratene innen både somatisk sektor og innen psykisk helsevern viser også en svak vekst de senere årene. I 2011 hadde 35 prosent av befolkningen minst en kontakt med den somatiske spesialisthelsetjenesten og 11 prosent av den voksne befolkningen hadde kontakt med det spesialiserte psykiske helsevernet. Blant barn og unge økte dekningsgraden for det psykiske helsevernet fra 4,5 til 4,9 prosent fra 2008 til 2011.
Innen somatisk sektor var det en nedgang i reinnleggelser for øyeblikkelig hjelp innen 30 dager fra 2010 til 2011. Totalt for alle dag- og døgnbehandlinger falt andelen slike reinnleggelser fra 7,5 til 7,1 prosent1. For kirurgisk behandling var andelen reinnleggelser lavere (4,3 prosent), mens for opphold uten kirurgisk behandling var andelen 9,2 prosent. Den største nedgangen i 2011 gjaldt opphold uten kirurgisk behandling (fra 9,7 til 9,2 prosent). For de eldste pasientene (80 år og over) var 13,5 prosent av de ikke-kirurgiske oppholdene en reinnleggelse for
øyeblikkelig hjelp.
Når det gjelder tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) er det viktig å huske at dette er en ny sektor i spesialisthelsetjenesten. Dermed er sektoren ny også i rapporteringssammenheng, og deler av endringstallene skal tilskrives at flere behandlingssteder rapporterer sine data på en mer korrekt måte. Det er også eksempler på endring i registreringspraksis. Tallene viser at aktiviteten øker på alle
1 Reinnleggelsene er eksklusive pasienter som skrives ut fredag, lørdag eller søndag og skrives inn igjen på etterfølgende mandag, samt pasienter med inn og utskrivning samme dag.
omsorgsnivåer, og vi mener det er en riktig beskrivelse av utviklingen. Vi advarer likevel mot overtolking av de faktiske tallene.
2.1.2 Utskrivningsklare pasienter
Det er store forskjeller mellom regionene og internt mellom ulike
helseforetaksområder i omfanget av liggedager for utskrivningsklare pasienter.
Innlandet og Sørlandet hadde i 2011 det laveste nivået med 4-5 dager per 1000 innbyggere og Stavanger-området hadde 48 liggedager per 1000 innbyggere. På nasjonalt nivå var gjennomsnittet på 7,6 dager (2008), 6,8 dager (2009); 6,5 dager (2010) og 6,9 dager i 2011.
Utskrivningsklare pasienter. Tall for 1. tertial 2012. Prosent i parentes er endring fra 1. tertial 2011.
Tabell 2
Antall
utskrivningsklare pasienter
Antall liggedager totalt for
utskrivningsklare pasienter
Antall
utskrivningsklare liggedager
Liggedager utskrivningsklare i % av alle liggedager Helse Sør-Øst 3 068 (- 19,2 %) 37 475 (-37,7 %) 11 453 (-55,9 %) 30,6 Helse Vest 1 199 (31,9 %) 18 491 (1,2 %) 5 839 (-25,7 %) 31,6 Helse Midt-Norge 971 (- 2,8 %) 14 877 (-15,7 %) 5 292 (-32,0 %) 35,6 Helse Nord 553 (- 37,9 %) 8 590 (-49,1 %) 3 235 (-61,0 %) 37,7 Oversikten viser antall utskrivningsklare pasienter fordelt etter helseregion.
Utskrivningsklare pasienter omfatter dem med liggedager større enn null.
Helseregion er i denne sammenheng pasientens bostedsregion og defineres ut fra bostedskommunen til pasienten.
2.1.3 Korridorpasienter
Å ligge på korridor er et hinder for at pasientene får god behandling og pleie. Det hindrer også at pasientens integritet, alminnelige verdighet og lovpålagt taushetsplikt ivaretas.
En korridorpasient er en pasient som er plassert i seng på korridor, bad, skyllerom, dagligstue eller lignende. Pasienter regnes også som korridorpasienter når
plassering på korridor velges på grunn av observasjons- eller kontaktbehov.
Korridorpasienter er en kvalitetsindikator, og den viser antall døgn med korridorpasienter.
Indikatoren regner ikke med pasienter som tas inn utover sykehusets vanlige
kapasitet eller pasienter i sengeplasser som er tatt ut av drift. Antall korridorpasienter beregnes altså ikke ut fra totalt overbelegg, eller som antall flere pasienter enn antall ordinære sengeplasser.
Fig.1
Korridorpasienter
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
Andel (%) pasienter i korridor
Andel (%) pasienter i korridor
Andel (%) pasienter i korridor
Andel (%) pasienter i korridor
Andel (%) pasienter i korridor
Andel (%) pasienter i korridor 1. tert 2010 2. tert 2010 3. tert 2010 1. tert 2011 2. tert 2011 3. tert 2011
Periode
Andel (%) pasieenter Behandlingssted
Helse Sør-Øst Helse Vest RHF Helse Midt-Norge RHF Helse Nord RHF Private sykehus Landet
Fra 2005 til 2009 gikk antall korridorpasienter ned på landsbasis. Imidlertid snudde utviklingen i 2009 og tallene viser en generell vekst i antall og andel
korridorpasienter frem til og med andre tertial i 2011. I 2010 og 2011 var andel korridorpasienter stabil på rundt 2,1 prosent.
I tredje tertial i 2011 gikk andelen ned til 1,8 prosent, som vil si at 183 pasienter gjennomsnittlig ligger på korridor daglig.
Det er regionale forskjeller og Helse Midt-Norge er den regionen som har lavest andel korridorpasienter med 0,7 prosent i tredje tertial, mens Helse Vest har høyest med 2,7 prosent.
2.1.4 Pasientforløp
Tallene for å vise utviklingen i hvor pasientene legges inn fra og hvor den er skrevet ut til er hentet fra nasjonal aktivitet alle i somatiske sykehus.
Tabell 3. Hvor legges pasienten inn fra. Antall pasienter per tertial.
Periode Annen institusjon i spesialist- helsetjenesten
Eget hjem Innlagt fra annet
Sykehjem/
aldershjem
Totalt
1. tertial 2010 21 505 789 869 167 268 242 978 884 2. tertial 2010 13 892 715 026 153 910 107 882 935 1. tertial 2011 7 316 814 995 171 886 143 994 340 2. tertial 2011 7 112 749 046 161 113 130 917 401 1. tertial 2012
Når det gjelder hvor pasienten legges inn fra, er det her tilfeller innen forsterket sykehjem/intermediær enhet.
Tabell 4. Hvor skrives pasienten ut til. Antall pasienter per tertial.
Periode Annen institusjon i spesialist- helsetjenesten
Eget hjem
Forsterket sykehjem/
intermediær enhet
Som død
Utskrev et til annet
Sykehjem/
aldershjem
Totalt
1. tertial 2010 18 950 902 735 29 4618 33 260 6 498 966 090 2. tertial 2010 16 651 821 117 50 4075 21 785 8 418 872 096 1. tertial 2011 18 617 929 649 72 4479 26 068 5 286 984 171 2. tertial 2011 17 669 858 646 66 4091 22 752 6 327 909 551 1. tertial 2012
Statistisk sentralbyrå oppgir at det var noe i overkant av 866 000 døgnopphold i 2011. NPR har publisert noe høyere data for 2011, døgnopphold. Dette er fordi NPR inkluderer enkelte rehabiliteringsinstitusjoner, syke- og fødestuer og to legevakter i sine tall. Basert på NPR-tall, 878 368 innleggelser med døgnopphold per år er 72 % (ca. 630 000) av alle innleggelser øyeblikkelig hjelp i somatisk sykehus. Andelen av øyeblikkelig hjelp som er ikke-kirurgiske er 542 000 eller 86 % av alle øyeblikkelig hjelp innleggelsene. Det er bare en mindre andel av øyeblikkelig hjelp innleggelsen som er initiert av fastlegen. 60-80 % av øyeblikkelig hjelp blir lagt inn av legevakten.
Det er disse som er tilgjenglige for endringer i kommunens ansvar og oppgaver.
Hvor legges pasienten inn fra? Nylig registrering har vist følgende;
Hjemmet totalt (85 %)
Hjemmet (68,4 %)
Hjemmet med hjemmetjenester (16,4 %)
Sykehjem (4,5 % )
Poliklinikk (6,2 %)
Annet/ukjent (4,5 %).
2.1.5 Epikriser
For at pasienten skal få best mulig oppfølging etter sykehusopphold er det viktig at andre deler av helsetjenesten raskt får relevant informasjon fra sykehuset. Epikrise er en oppsummering av dokumentasjon på pasientbehandlingen på sykehuset. Den skal etter utskrivning fra sykehuset sendes til fastlege eller annet helsepersonell som trenger opplysninger for å kunne gi pasienten nødvendig og forsvarlig oppfølging.
Epikrisetid brukes om tiden fra pasienten skrives ut av sykehuset til epikrisen er sendt fra sykehuset. Denne tiden er et uttrykk for samhandling og kommunikasjon mellom ett behandlingssted og øvrig helsetjeneste.
Lang epikrisetid svekker pasientens mulighet til å få kontinuitet i behandlingen og sikker oppfølging etter utskrivelse. Ved å måle epikrisetid rettes oppmerksomheten mot kortere epikrisetid som bidrar til mer helhet og kontinuitet i tilbudet til pasienten.
Det er et mål at 100 prosent av epikrisene skal sendes ut innen sju dager etter utskrivning.
Fig.2
Epikriser
50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
Andel (%) epikriser sendt innen 7 dg
Andel (%) epikriser sendt innen 7 dg
Andel (%) epikriser sendt innen 7 dg
Andel (%) epikriser sendt innen 7 dg
Andel (%) epikriser sendt innen 7 dg
Andel (%) epikriser sendt innen 7 dg 1. tert 2010 2. tert 2010 3. tert 2010 1. tert 2011 2. tert 2011 3. tert 2011
Periode
Andel epikriser sendt innen 7 dager (%)
Behandlingssted Helse Sør-Øst Helse Vest RHF Helse Midt-Norge RHF Helse Nord RHF Private sykehus Landet
I 2011 ble 76,1 prosent av de somatiske epikrisene sendt ut innen sju dager på landsbasis. Dette er en økning på 5,4 prosent fra 2010.
Det er regionale forskjeller i perioden fra 2010 til 2011. Helse Sør-Øst er den regionen som har høyeste andelen av epikriser sendt innen sju dager med 79,2 prosent i 2011. Andelen har økt med 4,3 prosent fra 2010.
I denne perioden har Helse Vest hatt størst økning fra 61,3 til 72,5 prosent. For Helse Midt-Norge har andel epikriser sendt innen sju dager økt fra 68,2 til 76,1. For Helse Nord har andelen økt med 9,3 prosent fra 60,6 prosent i 2010 til 69,9 i 2011.
2.1.6 Utviklingen i bruk av korttidsplasser i kommunene
Kommunene vil i årene fremover, ut fra lokale behov, bygge opp ulike tilbud for å løse nye oppgaver som en konsekvens av utfordringene skissert i
samhandlingsreformen. Et av virkemidlene vil trolig være å videreutvikle bruken av korttidsplasser.
Et kortidsopphold kan defineres som et opphold hvor det foreligger avtale/vedtak om utskriving. Korttidsopphold er dermed først og fremst rettet mot hjemmeboende, men oppholdene kan også inndeles etter ulike formål.
Korttidsopphold (tidsbegrenset opphold) der hovedhensikten skal være utredning og behandling.
Korttidsopphold der hovedhensikten skal være rehabilitering
Korttidsopphold der hovedhensikten er avlastning
Korttidsopphold der hovedhensikten skal være annet. Dvs. at hovedhensikten verken er avlastning, utredning, behandling eller rehabilitering
Korttidsplasser har en helt sentral funksjon i de kommunale tjenestene for å få til en god pasientstrøm. Det blir derfor viktig å følge med på utviklingen i bruken av disse plassene.
Tabell 5
2006 2007 2008 2009 2010 2011 Andel plasser avsatt til
tidsbegrenset opphold
14,2 14,2 14,3 14,5 14,5 16*
Andel plasser avsatt til rehabilitering/habilitering
4,6 5,1 5,2 5,1 4,8 5,0*
*Midlertidige tall KOSTRA pr. 15. juni 2012 – endelige KOSTRA tall kommer i juli.
Avgjørende for en effektiv bruk av korttidsplassene er at kapasiteten både i
hjemmetjenesten og på langtidsinstitusjonsplasser er tilstrekkelig til å motta brukerne av korttidsplasser når de er ferdigbehandlet i sykehus. Uten en effektiv
gjennomstrømning av pasienter vil antall brukere pr. plass pr. år bli redusert.
Gjennomstrømning er her definert som antallet brukere pr. plass i løpet av året delt på brukere pr. 31.12.
Tabell 6
Ant. tjenestemottakere i løpet av året
Gjennomstrømning av tjenestemottakere 2009 2010 2011 2009 2010 2011 Tidsbegrenset opphold i
institusjon - utredning behandling
20343 20953 8,4 8,5 Tidsbegrenset opphold i
institusjon - rehabilitering
12218 12548 7,7 8,4 Tidsbegrenset opphold i
institusjon - annet
20900 20248 6,8 7,5 Tidsbegrenset opphold i
institusjon - avlastning
7339 7302 2,9 3,1
Det er en tydelig økning fra 2010 til 2011 av antall korttidsplasser i kommunene.
Trolig skyldes dette at mange kommuner har begynt forberedelsene til
samhandlingsreformen tidlig. Det foreligger tall på antall tjenestemottakere i løpet av året og gjennomstrømning av tjenestemottakere i 2011 i løpet av juni. Fra 2009 til 2010 var det en svak økning i antall tjenestemottakere og en svak økning i
gjennomstrømmingen av tjenestemottakere.
2.1.7 Utviklingen i ordningene med individuell plan, koordinator og koordinerende enhet
Pasienter med behov for langvarige og koordinerte helsetjenester har krav på individuell plan. En individuell plan utarbeides for å sikre kvaliteten i tilbudet til pasientene.
Det er etablert en nasjonal kvalitetsindikator for individuell plan i barnehabiliteringen.
Denne indikatoren viser andel pasienter som har fått utarbeidet individuell plan sammenlignet med totalt antall pasienter behandlet ved enheten/ institusjonen som hadde rett til slik plan.
Dette viser også i hvilken grad de enkelte barnehabiliteringsenhetene oppfyller lovens krav om å utarbeide individuelle planer.
Fig. 3
Individuell plan i barnehabilitering
20 25 30 35 40 45 50 55
Andel (%) IP i perioden
Andel (%) IP i perioden
Andel (%) IP i perioden
Andel (%) IP i perioden
Andel (%) IP i perioden
Andel (%) IP i perioden 1. tert 2010 2. tert 2010 3. tert 2010 1. tert 2011 2. tert 2011 3. tert 2011
Periode
Andel barn med individuell plan (%)
Behandlingssted Helse Sør-Øst Helse Vest RHF Helse Midt-Norge RHF Helse Nord RHF Landet
På landsbasis i 2011 har 35,4 prosent av barn, med rett til individuell plan (IP) ved barnehabiliteringsenheter fått en slik plan. Dette er 1,7 prosent færre enn i 2010.
Andel barn som har IP for barnehabilitering har gått ned fra 36,4 prosent i tredje tertial 2011 til 29,3 prosent i tredje tertial 2011 for hele landet. Det er Helse Sør-Øst som har hatt størst nedgang. Andelen der har gått ned fra 38,6 prosent til 28,1
prosent i samme perioden. Årsaken til nedgangen er at Oslo Universitetssykehus HF ikke rapporterte tallene for tredje tertial 2011.
Helse Nord har hatt negativ utvikling fra 2009 til 2011. I denne perioden har andel barn med IP gått ned fra 57,3 til 34,5 prosent.
Når det gjelder øvrige pasientgrupper, foreligger det ingen enhetlig oversikt over hvor mange pasienter/brukere som har IP eller som har rett på IP. På de områdene hvor dette registreres er ikke registreringene komplette, slik at andelen som har IP trolig er en del høyere enn det rapporteringene viser. I spesialisthelsetjenesten registreres antall pasienter med IP blant annet for pasienter ved private
rehabiliteringsinstitusjoner, her oppgis det at seks prosent av pasientene har IP.
Innen psykisk helsevern for barn og unge registreres Individuell plan hos de med ADHD, innen psykisk helsevern for voksne registreres det for de med schizofreni.
I kommunene registreres det i IPLOS om det er utarbeidet IP i henhold til forskrift om individuell plan etter helse- og/eller sosiallovgivningen blant mottakere av pleie- og omsorgstjenester. Det registreres med følgende alternativ: ja / nei / ønsker ikke individuell plan / ikke relevant. Åtte prosent av mottakerne av hjemmesykepleie eller praktisk bistand hadde IP ved utgangen av 2010. Dette er uendret fra 2009.
I 2011 ble det gjennomført en undersøkelse hvor koordinerende enhet i kommunene rapporterte inn antall individuelle planer og koordinatorer i kommunen.
Undersøkelsen, hvor 78 prosent av kommunene svarte, viste at omkring 22 000 (6.4
%) pasienter/brukere hadde en virksom IP og at det var over 9 700 koordinatorer.
Det er et mål at bruken av IP skal øke, og registrering av antall IP er starten på å kunne følge med på denne utviklingen. Et bredt spekter av tjenester er involvert i arbeidet, både innenfor helsetjenesten og andre sektorer. Psykisk helsetjeneste deltar oftest i arbeidet med IP, og har også flest koordinatorer.
Skole- og barnehageetaten er i stor grad involvert i IP, noe som er særlig interessant siden IP i dag ikke er hjemlet i deres lovverk. NAV og barneverntjenesten er etater som også ofte er involvert i IP. Dette viser at arbeidet med IP i praksis fordrer tverrsektoriell samhandling
Tabell 7
Prosentvis utvikling 2006-2011
2006 2007 2008 2009 2010 2011*
Andel kommuner som benytter
seg av Individuell plan 94,4 98,0 97,5 98,7 99,1 98,6 Andel kommuner som har en
politisk vedtatt plan for re-
/habilitering 59,4 60,4 61,1 59,1 57,8 59,1
Andel kommuner som har en
egen koordinerende enhet 68,4 72,4 76,0 77,3 76,0 77,1
* Tall for 2011 er foreløpige per 15.mars 2012 og er basert på rapportering fra 433 kommuner/bydeler
2.2 Pengestrømmene
Oppgjørssystemene for den kommunale medfinansieringen og betalingsordningen for utskrivningsklare pasienter ble utredet av Helsedirektoratet i 2011, i samarbeid med partene. Hovedpremissene for de ulike oppgjørssystemene ble omtalt i statsbudsjettet for 2012, og er ellers beskrevet i forskrift om medfinansiering av spesialisthelsetjenester med merknader.
Helsedirektoratet samarbeider med KS og regionale helseforetak (RHF) om implementeringen og oppfølgingen av de nye økonomiske virkemidlene.
Tilbakemeldinger og informasjon fra dem gjennom referansegruppen som er etablert for formålet, er viktig for direktoratets følge med-rolle på dette området.
2.2.1 Hvordan fungerer oppgjørsordningene
Kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten
Oppgjørsordningen knyttet til medfinansieringsordningen er basert på månedlige a konto-innbetalinger fra kommunene til RHF. Det er åpnet for justering av a konto- beløpene underveis i året, avhengig av det faktiske forbruket i 2012. A konto- beløpene ble fastsatt av Helsedirektoratet 20.11.2011, og informasjon om
oppgjørsordningen og a konto-systemet ble sendt per brev til den enkelte kommune umiddelbart etter dette. Det er RHF som står for betalingsoppfølgingen, basert på utsending av faktura til den enkelte kommune. Ved endelig årsavregning i 2013, motregnes faktisk forbruk i 2012 mot summen av innbetalte a konto-beløp i 2012, og avviket gjøres opp direkte mellom partene.
Erfaringer knyttet til innbetaling av a konto-beløpene så langt i 2012:
Ikke alle kommuner betalte første a konto-beløp til forfall i januar. Om lag 50- 60 % av kommunene hadde betalt en uke etter første forfall. Vanligste årsak var at de ikke hadde registrert betalingskravet. To kommuner meldte at de ikke hadde mottatt Helsedirektoratets orienteringsbrev. En kommune i
helseregion vest bestred betalingskravet, men dette løste seg etter nærmere dialog med Helse Vest RHF.
De senere månedlige betalingene har i all hovedsak funnet sted som
forutsatt. Ved siste muntlige rapportering fra RHF i juni 2012, ble det meldt at det ikke var utestående betalinger fra noen kommuner.
Faktiske forbrukstall publiseres jevnlig, med oppdateringer av foreløpige data månedlig og endelig innrapporterte data tertialvis. Det vises til publisering av slike data på Helsedirektoratets nettsted2. Beregnet totalbeløp for kommunal
medfinansiering første tertial 2012 utgjør om lag 1,768 milliarder kroner. Innbetalte a konto-beløp første tertial utgjør om lag 1,651 milliarder kroner. Avviket er om lag 117 millioner kroner. Deler av avviket (om lag 20 millioner kroner) er en naturlig følge av at de månedlige a konto-beløpene er like gjennom hele året, mens den faktiske aktiviteten fordeler seg ujevnt med høyest aktivitet i første og siste tertial.
A konto-beløpenes størrelse resten av året er nå gjenstand for vurdering på bakgrunn av det faktiske forbruket i første tertial. Det vises til egen dialog med Helse- og omsorgsdepartementet om dette. Det er for tidlig å oppsummere erfaringer knyttet til de aktuelle endringsmekanismene i denne rapporten.
Kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter
Betalingsordningen for utskrivningsklare pasienter er en desentralisert ordning der RHF-ene er ansvarlige for korrekte beregninger av hvor mye den enkelte kommune skal betale, og for fakturering i tråd med dette. Det operative ansvaret for
beregninger og fakturering er delegert fra RHF til de respektive foretakene som har hatt pasientene innlagt.
Betalingsordningen har som utgangspunkt at partene etterlever et komplekst sett av regler for samhandling omkring den enkelte pasient. Reglene er til dels
forskriftsbestemt, og til dels definert av partene selv gjennom de lokale
samarbeidsavtalene. Kontroll med at de ulike samarbeidsreglene er etterlevd i det enkelte tilfelle, er viktig for at betalingsplikten avgjøres korrekt og for rimeligheten av ordningen sett fra kommunenes ståsted.
Omfanget av utskrivningsklare pasienter per første tertial 2012, slik dette er
rapportert fra sykehusene til Norsk pasientregister, er omtalt i andre deler av denne rapporten. Omfang per kommune og på nasjonalt og regionalt nivå er også publisert som del av Helsedirektoratets styringsinformasjon til kommunene 21.6.20123. For vurderingen av det forutsatte oppgjørssystemets egnethet til å håndtere
betalingsstrømmene, er det viktig å ta i betraktning hvor mange delbetalinger det må gjøres regning med etter første tertial.
2 http://helsedirektoratet.no/finansiering/okonomiske-virkemidler-i-samhandlingsreformen/kommunal- medfinansiering/tallgrunnlag/Sider/default.aspx
3 http://www.helsedirektoratet.no/finansiering/okonomiske-virkemidler-i-samhandlingsreformen/styringsdata-for- sykehusaktivitet/Sider/default.aspx
Følgende oppstilling angir hvor mange kommuner som skal betale for ulikt omfang av tilfeller per første tertial 2012:
0 tilfeller (totalt 0 døgn): 96 kommuner 1 tilfelle (totalt 251 døgn): 57 kommuner 2-5 tilfeller (totalt 1 344 døgn): 124 kommuner 6-20 tilfeller (totalt 3 807 døgn): 100 kommuner 21-100 tilfeller (totalt 8 972 døgn) 44 kommuner Over 100 tilfeller (totalt 11 445 døgn): 8 kommuner
Oppstillingen viser at de fleste kommuner ikke skal betale for noen, eller kun for et svært begrenset og antall tilfeller. For disse kommunenes del forventes kontroll med betalingsgrunnlaget å være svært enkelt å gjennomføre. For de store kommunene er omfanget av tilfeller større, med Oslo og Bergen som de største med henholdsvis 850 og 466 registrerte tilfeller etter første tertial. I de store kommunene stilles med andre ord større krav til å holde systematisk oversikt over pasienter som det samhandles om for å kunne kontrollere at betaling skjer korrekt.
For RHF og underliggende foretak innebærer spredningen i oppstillingen at det er fakturering av noen få kommuner som er av vesentlig økonomisk betydning, mens fakturering av de fleste andre kommuner vil skje kun tidvis og med begrenset økonomisk betydning.
Endepunktet for oppgjørsordningen er at foretakene fakturerer kommunene, og at kommunene betaler i tråd med fakturert beløp, eventuelt justert beløp etter kontroll og dialog med foretaket. Forutsetningen for at dette finner sted på en smidig måte, er at følgende rutiner er etablert i tilstrekkelig grad:
a. Rutiner for klinisk og praktisk samarbeid mellom sykehus og kommuner omkring utskrivning av pasienter som kan trenge eller trenger et kommunalt tilbud etter sykehusoppholdet.
b. Rutiner for foretakenes utvelgelse av hvilke pasienter det kan og skal kreves betaling for, og for beregning av betalingens størrelse i det enkelte tilfelle.
c. Rutiner for fakturering, herunder for produksjon og oversendelse av underlagsdokumentasjon som ivaretar kommunenes kontrollbehov uten at personvernet krenkes.
Alle tre ovennevnte elementer har tatt lengre tid å etablere i 2012 enn først forutsatt.
Rutinene under a er av direkte betydning for behandlingskvaliteten for den enkelte pasient, og har vært høyest prioritert av partene å få på plass, i tråd med
departementets forventninger.
Forsinkelsene knyttet til b har dels vært knyttet til usikkerhet omkring reglene, herunder forholdet mellom regler i forskriften og bestemmelser i lokale
samarbeidsavtaler. Forsinkelsene må også sees i sammenheng med begrensninger i sykehusenes datasystemer knyttet til registrering av relevante
samhandlingsaktiviteter. Slike begrensninger kompliserer prosessen med å velge ut i hvilke tilfeller betaling skal kunne kreves og ikke. Helsedirektoratet har i sin
veiledning overfor RHF-ene vektlagt betydningen av at det etableres like rutiner for
beregning på tvers av helseregioner og foretak, med sikte på å oppnå lik praktisering av betalingsordningen i hele landet. RHF-ene har med bidrag fra Helsedirektoratet laget felles utkast til rutinebeskrivelse som etter planen skal gjelde alle foretak som har fått delegert myndighet til å fakturere for utskrivningsklare pasienter på vegne av RHF-ene. Det forventes at rutinene på dette punktet er ferdigstilt innen august.
Forsinkelsene knyttet til c er hovedsakelig relatert til etablering av felles og
omforente rutiner for produksjon og oversendelse av underlagsdokumentasjon som spesifiserer fakturabeløpene. Det vises også til dialog med Helse- og
omsorgsdepartementet vedrørende dette, herunder prinsipielle hensyn knyttet til forståelsen av reglene om taushetsplikt i helsetjenesten. Det er tidligere avtalt at Helsedirektoratet oversender utkast til veiledende nettartikkel om dette temaet til departementet for vurdering. Slik oversendelse forventes å finne sted innen uke 27.
2.2.2 Bruk av tvisteløsningsnemnda til økonomispørsmål Per dags dato er det ikke meldt inn saker til tvisteløsningsnemnda.
2.2.3 Utbetaling av tilskudd til øyeblikkelig hjelp-døgntilbud
Første frist for å søke tilskudd er satt til 1. juli. Status på disse søknadene kommer i en egen rapport i september.
2.3 Samarbeidsavtalene
Helse- og omsorgstjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven forplikter kommuner og helseforetak til å inngå samarbeidsavtaler. Dette er ett av flere virkemidler for å nå målene med samhandlingsreformen. Helse- og omsorgstjenesteloven setter minimumskrav til innholdet i avtalene. Den nasjonale veilederen fra HOD gir råd om krav til avtalenes innhold og om andre tema avtalene kan inneholde.
2.3.1 Status på inngåtte samarbeidsavtaler
I henhold til helse- og omsorgstjenestelovens § 6-4 skal de regionale
helseforetakene sende de inngåtte samarbeidsavtalene til Helsedirektoratet.
Det er avtalt med HOD at RHFene skal arkivere avtalene i offentlig arkiv etter
arkivloven, publiseres dem på Internett og så sende linken til de aktuelle web-sidene og en standardisert oversiktstabell til Helsedirektoratet. En rutine for hvordan dette skal gjennomføres er etablert av Helsedirektorat i samarbeid med RHFene. Linker til alle avtalene finnes på www.helsedirektoratet.no.
Helsedirektoratet har mottatt ajourførte tall fra alle RHFene per 15. oktober.4 Alle kommuner og helseforetak har i realiteten nå oppfylt lovens krav om å inngå samarbeidsavtaler, selv om ikke alle kommuner har rukket å fullføre selve
signeringsprosedyrene. Også i områder med sykestuer ligger det nå etter framlegg av neste års statsbudsjett til rette for å fullføre signeringsprosedyrene. Alle de inngåtte avtalene inneholder de lovpålagte elementene.
4 Justert av Helse Vest RHF i e-post av 13.11.2012.
Tabell 8. Antall kommuner per RHF område som …
… har inngått overordnet
samarbeidsavtale … i form av felles avtale
med flere kommuner … og/eller egen avtale med foretaket
Hele landet (429) 395 265 96
Helse Sør-Øst (172) 159 140 40
Helse Vest (85) 85 59 26
Helse Midt-Norge (84) 84 83 10
Helse Nord (88) 84 0 19
Tabell 9. Antall kommuner per RHF område som …
… har avtale om avvikshåndtering
… har avtale om bruk av lokal eller
nasjonal tvisteløsnings-
nemnd?
… har avtale om kvalitetsforbedring og
pasient- og brukersikkerhet.
… har inngått en eller flere ikke lovpålagte
delavtaler
Hele landet (429) 247 269 52 162
Helse Sør-Øst (172) 120 114 32 72
Helse Vest (85) 73 73 0 46
Helse Midt-Norge (84) 20 56 20 44
Helse Nord (88) 81 32 0 0
Det er innhentet opplysninger om status og prosesser fra de fire RHFene, dels direkte og dels med bistand av de fire fylkesmennene som har fått en særskilt oppgave med å følge med på oppfølgning av samhandlingsreformen. KS er forespurt om tilleggskommentarer. Det nasjonale nettverket for gjennomføring av samhandlingsreformen har fulgt med på avtaleprosessene og rapportert jevnlig til den nasjonale koordineringsgruppen og HOD, men skal ikke lage en samlet skriftlig nasjonal statusrapport. Informasjonen Helsedirektoratet har mottatt løpende fra fylkesmennene og det nasjonale nettverket for gjennomføring av
samhandlingsreformen gir det samme bildet som partene gir.
Her følger rapporter, vurderinger og anbefalinger fra RHFene på bakgrunn av
spørsmål som: 1) Er alle lovpålagte avtaler inngått? 2) Har det gått bra eller dårlig og eventuelt hvorfor? 3) Finnes det noen viktige anbefalinger med hensyn til
implementering, oppfølging og neste runde?
Helse Nord5 Status
Det har vært noen administrative forsinkelser med hensyn til formell behandling i noen kommunestyrer, som gjør at ikke alle avtaler er helt ferdigbehandlet i kommunene.
Noen kommuner i Finnmark har holdt igjen endelig godkjenning pga. uavklar finansiering av sykestuene. Det er nedsatt et klinisk arbeidsutvalg med representanter fra helseforetak, kommuner og KS som skal se på dette.
5 Teksten er rapport fra koordinator Sidsel Haraldsen hos Fylkesmannen i Troms i e-post av 22.10.2012 14:35 og har vært på høring til Helse- Nord RHF.
Ettersom tilskuddet fra staten for kommende år nå er sikret via statsbudsjettet forventes det at disse avtalene også nå blir underskrevet.
Noen kommuner i Lofoten har holdt igjen pga. fødetilbudet.
Implementering
Alle overordnede og regionale samarbeidsorganer (OSO og RESO) har startet arbeidet med implementering av avtalene. OSO UNN har nedsatt et klinisk samarbeidsutvalg (KSU) som skal lage et anbefalt forslag til
implementeringsprosess i foretaket og i kommunene.
UNN har også laget en samlet oversikt over alle forpliktelser som partene har i henhold til avtalene og denne er distribuert til kommunene.
Avtaleprosessen oppleves av partene å ha vært god. Prosessen har vært mer effektiv i annen avtalerunde, med en bredere deltakelse fra kommunene.
Uenigheten i Lofoten og Finnmark (som er beskrevet over) er knyttet til politiske prosesser og partene er innforståtte med det.
Helse Vest6
Lovpålagte avtaler
Alle lovpålagte avtaler er inngått og signert for Helse Stavanger, Helse Fonna og Helse Bergen. I Helse Førde er det 8 tjenesteavtaler som ikke er signert enda, men som er vedtatt av avtalepartene og 4 tjenesteavtaler som ikke er vedtatt ennå. Dette skyldes ikke uenighet om innhold i avtaler men treghet i prosesser.
Har det gått bra eller dårlig og hvorfor?
Hele regionen sett under ett, så har avtaleprosessen forløpt greit. En generell beskrivelse er at det fra begge sider pekes på at prosessen i seg selv har vært viktig ved at partene har satt seg ned og snakket sammen.
Videre pekes det på at det i økende grad (fra oppstart) oppleves at det har vært likeverdighet i forhandlingene.
KS Vest og Helse Vest RHF har inngått en intensjonsavtale om samarbeid.
Avtalen beskriver partenes felles intensjon om å understøtte tiltak og prosesser for å realisere både kortsiktige og langsiktige mål med samhandlingsreformen.
Alle foretaksområdene arrangerer toppledermøter med deltakelse fra begge organisasjoner (ordfører, rådmann, direktør). Det er også arrangert et felles toppledermøte for HF-direktører, KS-ledere (politisk og administrativt) samt fylkeslegene. Det er på samme måte planlagt møter for mellomledere i begge organisasjoner for å lette implementeringsprosessen.
Både KS og RHF har støttet henholdsvis kommuner og helseforetak aktivt i prosessen. Det er satt opp planer for revisjon av de fleste avtaler i løpet av 2013-14.
Det er i alle områdene inngått eller planlagt inngåelse av avtaler som kommer i tillegg til de lovpålagte avtalene.
Fra Helse Stavanger-området beskrives det utfordringer knyttet til delavtale 5 om utskrivning av pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester.
6 Teksten er rapport fra koordinator Christer Bakke Frantzen hos Fylkesmannen i Hordaland i e-post av 22.10.2012 12:1 og godkjent av Helse- Vest RHF ved [email protected] i e-post av 23.10.2012 16:21.
Notat fra departementet vedrørende «Spørsmål om forholdet mellom lovpålagte avtaler og forskrift om kommunal medfinansiering og
utskrivningsklare pasienter» rapporteres å ha ledet til utfordringer og er årsaken til at man kom sent i havn med den aktuelle delavtalen. Det
rapporteres videre om at delavtale om habilitering har vært spesielt krevende på grunn av diskusjoner rundt ansvarsdeling mellom HF og kommuner.
Begge parter beskriver forhandlingene som krevende men gode.
I Helse Fonna-området beskrives prosessen også som god. Både fra helseforetaket og kommunene pekes det på at man har en tradisjon for samarbeidsavtaler og samarbeid i foretaksområdet (blant annet knyttet til Helsetorgmodellen) og at dette er en grunn til at man kom greit i havn med nye avtaler. I dette området ble del 2 av prosessen noe forsinket grunnet organisatoriske endringer i samarbeidet. Helseforetaket og de to største kommunene i regionen (Karmøy og Haugesund) har hatt spesielt tett dialog i den tidlige oppfølgingen av avtalene.
I Helse Bergen-området har man også hatt et godt samarbeid over tid gjennom en fast møtestruktur mellom helseforetaket og kommunene.
Avtaleprosessen har bygget på denne strukturen med regionale
samarbeidsutvalg og har gitt gode resultater. Arbeidsgruppene for de enkelte delavtalene har vært satt sammen av representanter fra hver av de regionale samarbeidsrådene og har vært ledet vekselvis. Spesielt for Helse Bergen- området er at involvering av tillitsvalgte i alle arbeidsgrupper har vært gjennomført.
I Helse Førde-området har man også hatt et godt samarbeid om
avtaleprosessen. Samhandlingssjef i Helse Førde har erfaring fra stilling som rådmann og det fremholdes fra ulikt hold at dette har vært viktig for forløp av avtaleprosessen. Partene har sammen utviklet et godt styringsverktøy i Samhandlingsbarometeret som brukes aktivt i oppfølgingen av reformen.
Anbefalinger mht. oppfølging (implementering) og neste runde?
Implementering av avtalene har vært og er krevende fordi det krever endring i organisasjonene. Det kreves endring på flere plan, blant annet knyttet til prosess, organisering, kompetanse og kultur, noe som gir en betydelig tidshorisont for gjennomføring av endringene. Det har slik sett vært en utfordring for implementeringen med korte frister for avtaleinngåelse og for når avtalene skulle gjelde fra.
Eierskap i organisasjonene er viktig for å få til en god implementering.
Endringer i praksis har til dels blitt introdusert før avtalene har vært på plass.
Det har vært rettet kritikk mot prosessen på generelt grunnlag for demokratisk underskudd, og små reelle muligheter for det enkelte kommunestyre til å si nei til enkeltavtaler. I tillegg oppleves det fra enkelte kommuner at RHFets ønske om regional koordinering og harmonisering til dels utfordrer
likeverdighetsprinsippet mellom helseforetak og kommune.
Anbefalinger mht. implementering, oppfølging og neste runde?
Identifisere og avklare eventuelle risikoområder før oppstart (for eksempel
