FJERNELSE LOKAL

(1)

STAVANGER 24. SEPT. 2018

EMNEKURS I CHIRURGIA MINOR

FJERNELSE LOKAL

MARCUS GÜRGEN

ALLMENNLEGE KVINESDAL LEGESENTER 4480 KVINESDAL

OVERLEGE KIRURGISK AVDELING SØRLANDET SYKEHUS HF 4400 FLEKKEFJORD

(2)

GRUNNLEGGENDE

• Primum non nocere

• Informert samtykke

– Indikasjon

– Fremgangsmåte

– Mulige komplikasjoner

• Sårinfeksjon

• Blødning

• Kosmetisk resultat

• Residiv

– Histologi og konsekvenser

– Smertebehandling

KVINESDAL LEGESENTER

BESKJEDER TIL PASIENT ETTER FJERNELSER

FJERNING AV STING

OM 5 DAGER OM 7 DAGER OM 10-12 DAGER OM DAGER BLODFORTYNNENDE MEDISINER

VED SÅR SOM BLE LUKKET MED STING TRENGER DU EGENTLIG IKKE Å SKIFTE BANDASJEN FØR DU KOMMER TIL Å TA STING. BANDASJEN TÅLER VANLIGVIS DUSJING, MEN IKKE LENGRE OPPHOLD I VANN. LØSNER BANDASJEN, KAN SÅRET DEKKES TIL MED EN ENKEL BANDASJE, F. EKS. MEPORE, SOM DU FÅR KJØPT PÅ APOTEKET. ALLE SÅR KAN DUSJES 48 TIMER ETTER INNGREPET.

NÅR STING ER TATT, KAN DET I NOEN FÅ TILFELLER VÆRE AKTUELT Å STØTTE SÅRET MED STRIPS. UNNGÅ SOLING AV ARRET I MINST ETT ÅR, BRUK SOLKREM MED HØY

BESKYTTELSESFAKTOR.

VED VÆSKING FRA SÅR, RØDME ELLER HEVELSE KAN DET FORELIGGE EN OVERFLADISK SÅRINFEKSJON. TA I SÅ FALL KONTAKT MED LEGESENTER. DET SAMME BØR DU GJØRE OM DU FÅR FEBER, FRYSNINGER ELLER NEDSATT ALLMENNTILSTAND I FORBINDELSE MED AT SÅRET SER BETENT UT. SÅRBETENNELSE BØR BEHANDLES I SAMRÅD MED LEGE. Å SY IGJEN ET SÅR SOM HAR ÅPNET SEG NÅR STING TAS ER IKKE VANLIG PRAKSIS.

DU FÅR BESKJED OM RESULTAT AV EN EV. NØDVENDIG MIKROSKOPISK UNDERSØKELSE AV VEVET. DET TAR VANLIGVIS MELLOM 2 OG 3 UKER FØR VI FÅR SVAR. DU FÅR BESKJED DIREKTE FRA LEGEKONTORET DERSOM DET ER NØDVENDIG MED VIDERE TILTAK ETTER BEHANDLINGEN DU HAR FÅTT I DAG.

MVH

MARCUS GÜRGEN, ALLMENNLEGE/SPES. GEN. KIRURGI

(3)

BLODFORTYNNENDE

Bruk av blodfortynnende medisin før et mindre kirurgisk inngrep

Ved bruk av Marevan

• Kom til legekontoret for å få tatt en blodprøve en uke før du har time til fjernelse for å måle INR og evt. juster Marevandosen

• Pga. økt blødningsfare ved blodfortynnende medisin må du slutte med Marevan 2 dager før du kommer til å foreta ditt kirurgiske inngrep

• Møt på laboratoriet for å ta en INR-prøve minst 20 min. før avtalen til fjernelse

• Legen vil gi deg informasjon om videre dosering av Marevan Ved bruk av Plavix, Albyl eller Brilique

• Disse skal du fortsette med

• Dersom du bruker noen av medikamentene i kombinasjon må du kontakte lege Ved bruk av Pradaxa, Eliquis eller Xarelto

• Ikke ta disse medisinene dagen før inngrepet

• Fortsett med bruk av medisinen dagen etter fjernelsen

Pasienter med mekanisk hjerteklaff, nylig gjennomgått blodpropp i lungene eller metallstent i hjertet må snakke med lege før inngrep.

Ref.: Retningslinjer fra SSHF om bruk av blodfortynnende ifm. kirurgiske inngrep

(4)

KVINESDAL LEGESENTER

(5)

LOGISTIKK

• Samle all småkirurgi på et fastsatt tidspunkt i uka

• Assistanse

• Selve inngrep:

– Tegne på

– Sette lokalbedøvelse – Rigge til utstyret

– Kirurgisk håndvask – Operasjon

– Bandasjering – Samtale

– Takst

– Rydding/overflatedesinfeksjon – Histologi

(6)

UTSTYR

(7)

UTSTYR

(8)

HYGIENE

• Ingen ringer, klokker, private klær

• Barbering, helst med maskin

• Huddesinfeksjon med Klorhexidin 5 mg/ml

• Steril hullduk

• Kirurgisk håndvask

• Sterile hansker

• Operasjonsteknikk

• Sterile bandasjer som skal ligge så lenge som mulig

• Overflatedesinfeksjon

mellom inngrep

(9)

ANTIBIOTIKA?

(10)

RELAXED SKIN TENSION LINES

• Langer (1861)

• Forløp av elastiske fibre (kollagen) skal

respekteres ved valg av snittføring for å oppnå uproblematisk

adaptasjon av

sårkantene ved lukking

(11)

NEVUS

• Indikasjon

• Dermatoskopi (ABCDE)

• Ta bilde

• Godartet: tilstreb frie kanter

• Ved tvil:

–

radikal fjernelse mistenkt BCC med 5 mm margin, 10 mm ved morfea- eller

multifokale typer

–

Mistenkt SCC: 10-20 mm

–

Avhengig av lokalisasjon

¹

• Histologi

1 http://oncolex.no/Hud/Prosedyrekatalog/BEHANDLING/Kirurgi?lg=procedureGroup

(12)

NEVUS

• Fremgangsmåte:

–

Tegne før lokalbedøvelse og huddesinfeksjon

–

Skalpell 90 grader mot huden, kutte dypt,

båtformet snitt

–

Løfte preparatet på en kant, preparere i dybden

–

Lukking med ett sting

alternerende i hver ende, jobbe mot midten av

ellipsen

–

Hemostase: holder vanligvis med dype suturer, alt.

kompresjon/ligatur

(13)

NEVUS

• Merk preparatet, slik at patologen kan orientere seg

• Formalin 4%

(14)

LIPOM

• Elastiske subkutane eller intramuskulære knuter, omgitt av en tynn kapsel

• Mobil og uøm

• Indikasjon til fjerning:

–

Ubehag/trykk pga.

størrelse

–

Kosmetisk

• MR og vurdering

sarkomgruppe OUS ved lipomer > 5 cm, eller rask vekst, smerter eller

immobil mot kontrahert muskulatur

¹

1Gustafson et al 1994, Rydholm A 1998, Bauer et al 2001, Bhangu et al 2004, Referral Guidelines for suspected cancer, www.nice.org.uk

(15)

LIPOM

• Fremgangsmåte:

– Tegne iht. Langers linjer – Huddesinfeksjon

– Lokalbedøvelse

– Snitt helst ned til lipomet – Preparere lipomet med bøyd

saks/pekefinger

• Ved intramuskulært lipom:

spalte muskelvev i fiberretning

– Gjerne klemme på vevet for å presse lipomet ut

– Komplett fjernelse?

– Hemostase – Hudsutur

(16)

EPIDERMOIDCYSTE

• Forårsakes av en blokkering av kanalen fra talgkjertel med avstøtte hudceller eller tørket sebum

• Oftest på hals, eller i hodebunn, ansikt eller nakke

• Vokser sakte

• Klinisk en liten prall-elastisk knute, ofte sentral svart

prikk der kanalen er tett

• Blir kosmetisk skjemmende eller infisert (ifm.

manipulasjon)

ATEROM HÅRSTRÅ

OVER- HUD

LÆR- HUD

UNDER- HUD

(17)

ATEROM

Ikke-infisert

•

Ekstirpasjon in toto

– Ringblokkanestesi

– Ellipseformet snitt i huden hvor en tar med kanalen

– Preparasjon i dybden med bøyd saks uten å åpne kapselen

– Viktig å få med hele kapsel – Kyrettering om ikke mulig – Primær lukking, evt. kun

adapterende hvis iatrogen åpning av kapselen

•

Fare for residiv om inkomplett ekstirpasjon

Infisert

• Incisjon

• Skylles

• Dren

• Sekundær tilheling

• AB ikke indisert

• Senere kapselfjernelse

(«kald fase»)

(18)

INNGRODD NEGL

•

2-4/1000 per år trenger legebehandling

•

Vanlig årsak: neglen klippes i bue og for langt ned til sidene, i kombinasjon med trange

sko/traume, neglen skjærer seg in i huden

•

Arv/skader mot foten

•

Smertefullt, hovent, fremstår som infisert

•

Allmennlegeboka anbefaler dyrkningsprøve

– Syst. AB ved streptococcus spp.

– Stafylokokker vanligst

(19)

INNGRODD NEGL

• Viktig: tidlig behandling!

• Abscesstømming ved paronyki

• Ikke indisert:

– Grønnsåpebad – Antibiotika – Lapis

• Indikasjon til radikal operasjon:

– Ingen effekt av lokale tiltak (fjerne granulasjonsvev, avlastning, fotterapeutiske tiltak)

– Residiv

(20)

INNGRODD NEGL

• Ledningsanestesi med Xylocain 10 mg/ml

• Huddesinfeksjon

• Steril avdekning

• Tourniquet rundt stortåens basis

• Mobilisering inngrodd neglekant med peang

• Kileeksisjon neglerot (ca. 3 mm)

• Fjerne affisert del av negl med rett saks

• Neglematriks fjernes med skarp skje

• Salve på huden

• Fenoletsing (2 x 2 min.)

• Bandasjeres med silikon, kompresser og kompresjon

• Smertestillende

• Foten høyt

• Veiledning neglestell

(21)

FJERNE NEGL

• Indikasjon?

• Kirurgisk fjerning av soppinfisert negl med

eller uten samtidig tablett behandling har ikke vist seg å ha effekt

• Radikal fjernelse ved residiverende inngrodd negl, eller dysfunksjonelt negl etter skade overlates helst til kirurgisk avdeling

https://mein.web4business.de/imageprocessor/processor.cls/PROD/Ya/-H/S6/2T/

2061641/photo.png/scale_1024_0%3Bdonotenlarge/photo.png

(22)

NEGL HEMATOM

• Negleseng uten negl er smertefullt

• Infeksjonsfare

• Hematom er også smertefullt

• Avlastning, enten med binders, varmet opp med lighter, steril

sprøytespiss, eller skalpell

• Obs! fraktur

(23)

FISKEKROK

AGNOR

(24)

FISKEKROK

• Fjernes i lokal

• Antibiotika ikke

obligatorisk, info til pasient om

infeksjonsfare og infeksjonstegn

• Tetanusprofylakse

(25)

FREMMEDLEGEME

• Infeksjonsfare, bør derfor fjernes raskest mulig

• Ikke dytt FL lenger inn

• Små metallegemer trenger ikke fjerning

• NVS

• Vurder blodtomhet pga.

oversikten

• Röntgen hvis FL ikke kan visualiseres (alltid ved glasskade)

http://www.skadelegevakten.no/sårskader#691

(26)

FREMMEDLEGEME

• Synlig fremmedlegeme trekkes ut med pinsett, pean eller

fremmedlegeme-tang.

• Ved ikke synlig fremmedlegeme:

– Vurder å utvide såret i

lokalbedøvelse for bedre adkomst og oversikt, følg stikkkanalen

– Ikke forsøk å fjerne

fremmedlegemer man ikke kan se eller føle, henvises

• Tetanus

• Vurder alltid mulighet for

gjenværende fremmedlegeme eller rester etter FL. Be pasienten ta kontakt ved slik mistanke.

• Info om infeksjonsfare og infeksjonstegn

(27)

FREMMEDLEGEME

• Nål i fotsålen:

– Krevende!

– 1 forsøk uten røntgenutstyr tilgjengelig, helst

ankelblokkade

• Treflis:

– Hvis ikke mulig å fjerne, svulmer den opp

– Ulempe: ikke synlig på röntgen

– UL ved store FL

– Fordel: ofte abscess og spontan perforasjon

– Ved mislykket forsøk, gi penicillin og avvent

https://blog.cincinnatichildrens.org/radiology/soft-tissue-foreign-bodies-foot-watch-step/

(28)

CLAVUS

• Clavus = hyperkeratose

• Forårsakes av trykk

• Har en årsak (skotøy, deformitet)

• Behandling skal gå sammen med profylakse

• Avlastningstiltak

• Samarbeid med fotterapeut

• Obs!

– Hematom synlig – Diabetes

– Nedsatt sirkulasjon

(29)

CLAVUS

• Egenbehandling av liktorn

–

Fotbad , fil, tåskillere,

liktornplaster, liktornpenn

–

Forebygging med kremer,

riktig fottøy, evt. filing

• Legekontakt

–

Diabetes, nedsatt sirkulasjon

–

Stadig residiv

–

Infeksjon

(30)

ABSCESS

• Vanlige årsaker:

–

Skader (fremmedlegemer, stikk, kutt, hematomer osv.)

–

Postoperativ

–

Infisert epidermoidcyste

–

Akne

–

Sinus pilonidalis

–

Betennelse perianale krypter/fistler

–

Hyperkeratoser

–

Suppurativ hidradenitt

–

Erysipelas

• Ubi pus, ibi evacua!

HUD PUSS MEMBRAN

GRANULASJONSVEV SUBKUTIS

(31)

ABSCESS

• Furunkel:

• Smertefull, rød nodulus som gradvis omdannes til en

større pustel med sentral nekrose. Hyppigst lokalisert til ansikt, hals, armer, fingre og nates.

• Karbunkel:

• Initialt en smertefull, rød tumor. Tiltar i størrelse over noen døgn. Deretter

pussdannelse og sekresjon.

Feber og påvirket allmenntilstand forekommer.

•

Bakteriologi:

• Vanligvis staph. aureus

• AB kun ved utbredte

manifestasjoner, ved lokalisasjon til nese eller ansikt, ved feber og ved redusert allmenntilstand.

• Antibiotikavalg jf. nasjonale retningslinjer:

• Dikloksacillin

• Klindamycin

(32)

ABSCESS

•

Behandling:

– Incisjon/revisjon

•

Lokalbedøvelse kan være en utfordring

•

Huddesinfeksjon

•

Incisjon, stor nok, med f.eks.

skalpell nr. 11

•

Inspeksjon med finger/sonde

•

Alginat bandasje

•

Steril dekkbandasje

•

Fjerne alginat dag 1 etter revisio, skylle såret

•

Sekundær tilheling

•

AB hvis systemisk påvirket

pasient

(33)

LYMFEKNUTER

• Utredning med

infeksjonsprøver, evt.

leverenzymer,

serologiske prøver eller dyrkningsprøver først

• Viser til retningslinjer om utredning av «kuler»

• Biopsi eller punksjon ved mistanke om kreft

anbefales ikke at allmennlegen tar

STED VANLIG SJELDEN

I/LIKE UNDER HUDEN

ATEROM LIPOM GANGLION ABSCESS

METASTASE SARKOM

HALS LYMFEKNUTER STRUMA

THYREOIDEACYSTE HALSSCYSTE

SPYTTKJERTELSVULST

LEUKEMI LYMFOM

KREFT (THYREOIDEA, SPYTTKJERTEL) SARKOIDOSE HIV

TBC

METASTASE LYSKE LYMFEKNUTE

ABSCESS BROKK LYMFADENITT

LYMFOM METASTASE

AKSILLA LYMFEKNUTE LYMFADENITT ABSCESS

LYMFOM METASTASE

BRYST KJERTELVEV CYSTE

FIBROADENOM KREFT

SKROTUM HYDROVCELE VARIKOCELE SPERMATOCELE ATEROM

TESTIKKELKREFT

FRA: HUNSKÅR S. (RED.) ALLMENNMEDISIN, 3. UTG., 2. OPPLAG 2014, GYLDENDAL AKADEMISK

(34)

LYMFEKNUTER

• Tegne

• Huddesinfeksjon

• Lokalbedøvelse

• Hudsnitt

• Ekstirpasjon

• Sutur

• Komplikasjoner:

• Infeksjon

• Nervelesjon

• Blødning/serom

• Lymfefistel

• Spredning maligne celler

• Ta feil vev

https://emedicine.medscape.com/article/1890647-overview#a3

(35)

HUDBIOPSI

•

Indikasjoner i allmennpraksis:

– malign (5-10%)-benign?

– Hudsykdom

•

Kan tas med båtformet snitt, ta med overgangen til frisk hud

•

Biopsistanser 2-8 mm

•

Ved hudsykdommer/vaskulitt:

ta prøve fra lesjon og normal hud

•

Riktig behandling ift.

forsendelse

– Vanligvis på formalin 4%

– Immunhistokjemiske US:

Histocon

•

Adekvat utfylt rekvisisjon

(36)