Statlig styring og kommunal respons i helse- og omsorgssektoren
Utviklingssentrene for sykehjem- og hjemmetjenester
Jo Ulrik Lien
Masteroppgave ved Institutt for statsvitenskap UNIVERSITETET I OSLO
23.05.2016
Statlig styring og kommunal respons i helse- og omsorgssektoren
Utviklingssentrene for sykehjem- og hjemmetjenester
© Jo Ulrik Lien 2016
Statlig styring og kommunal respons i helse- og omsorgssektoren:
Utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester Jo Ulrik Lien
Antall ord: 19901 http://www.duo.uio.no/
Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo
Sammendrag
Hvordan kan staten påvirke kommunene til å samarbeide med hverandre? Denne oppgaven tar for seg et virkemiddel forankret i St.meld. nr. 25 (2005-2006) – Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester (USHT). Utviklingssentrene sin hovedoppgave er å legge til rette for samarbeid om kunnskapsutvikling i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det er imidlertid opp til kommunene selv å vurdere hvorvidt de ønsker å inngå et samarbeid. Hvilke kommuner velger å samarbeide?
Med utgangspunkt i organisasjonslitteraturen utledes det noen forventninger til hvilke kommuner som velger å samarbeide med utviklingssentrene. Forventingene testes statistisk i en multinomisk logistisk modell. Analysen viser at kommuner som er mest tilbøyelige til å samarbeide med utviklingssentrene har (1) en relevant målstruktur, (2) en tradisjon for å delta i kunnskapssamarbeid, (3) et mellomledd mellom tjenesteenhetene og rådmann og (4) mindre økonomiske ressurser. Analysen viser også at kommunens størrelse ikke har noen signifikant effekt på tilbøyeligheten til å samarbeide med utviklingssentrene.
Resultatene peker på flere utfordringer i statens styring av kommunene. Analysen kan tyde på at utviklingssentrene først og fremst tjener kommuner som allerede har utviklet en kultur for kunnskapssamarbeid, og kommuner med gode vilkår for strategisk utviklingsarbeid. Dette bildet nyanseres imidlertid av det som kan være en ønsket effekt – utviklingssentrene ser også ut til å tjene kommuner med mindre økonomiske ressurser.
Forord
Jeg vil først takke veileder Harald Baldersheim for gode innspill og kommentarer under arbeidet med oppgaven. Takk til biveileder Marit K. Helgesen og By- og
regionforskningsinstituttet (NIBR) ved Høgskolen i Oslo og Akershus for tilgang til datamateriale og nyttige innspill. Takk til Helene Roshauw for hjelp i forbindelse med innhenting av data og statistikkprogrammet SPSS. Takk til Signy Irene Vabo for forslag til masteroppgave. Til slutt vil jeg takke alle mine medstudenter for gode diskusjoner og støtte gjennom masterstudiet.
Innhold
Tabelloversikt ... 2
Figuroversikt ... 3
1 Innledning ... 4
2 Teori og hypoteser ... 14
2.1 Problempersepsjon ... 14
2.2 Sti-avhengighet ... 19
2.3 Organisatoriske faktorer ... 22
2.4 Økonomiske faktorer ... 28
3 Metode ... 30
3.1 Datamateriale ... 30
3.2 Operasjonaliseringer ... 30
3.3 Forskningsdesign ... 50
3.4 Forutsetninger for analysemetode... 51
3.5 Modellvurdering ... 55
4 Resultater og analyse ... 59
4.1 Analyse av resultater... 63
4.2 Konklusjon ... 75
5 Er utviklingssentrene et egnet virkemiddel for å påvirke kommunene til å samarbeide? ... 76
5.1 Problempersepsjon ... 78
5.2 Sti-avhengighet ... 80
5.3 Organisatoriske faktorer ... 82
5.4 Organisatorisk slack ... 84
5.5 Teoretisk utgangspunkt ... 86
5.6 Forskningsdesign ... 87
Litteraturliste ... 90
Vedlegg ... 100
Tabelloversikt
Tabell 3.1 Oversikt over forholdet mellom teoretisk begrep, systematisert begrep og
indikatorer ... 32
Tabell 3.2 Kommuneansatte 2012: Sum årsverk (N=419) ... 44
Tabell 3.3 Frie inntekter korrigert for utgiftsbehov inkl. eiendomsskatt og konsensjonskraft-/hjemfallsinntekter. Landsgjennomsnitt pr. innbygger. Gjennomsnitt 2011-2014 (N=428) ... 46
Tabell 3.4 Netto driftsresultat i prosent av brutto driftsinntekter. Gjennomsnitt 2011- 2014 (N=427) ... 47
Tabell 3.5 Vertskommuner (N=428) ... 48
Tabell 3.6 Beskrivende statistikk: Kontinuerlige variabler ... 49
Tabell 3.7 Beskrivende statistikk: Kategoriske variabler og indekser ... 50
Tabell 3.8 Modelltilpasning ... 55
Tabell 3.9 Modellens forklaringskraft ... 56
Tabell 3.10 Representativitet: Tilnærmet gjennomsnitt i populasjonen og gjennomsnitt for kommuner med gyldige verdier ... 57
Tabell 4.1 Samarbeid med utviklingssentrene. Bivariate korrelasjonskoeffisienter. Spearman’s rho ... 60
Tabell 4.2 Samarbeid med et utviklingssenter (N=210) Multinomisk modell ... 61
Tabell 4.3 Samarbeid med begge utviklingssentrene (N=210) Multinomisk modell .. 62
Tabell 5.1 Barrierer for samarbeid med utviklingssentrene. Frie svar ... 78
Tabell 5.2 Barrierer for samarbeid med utviklingssentrene. Frie svar ... 80
Tabell 5.3 Barrierer for samarbeid med utviklingssentrene. Frie svar ... 81
Tabell 5.4 Barrierer for samarbeid med utviklingssentrene. Frie svar ... 84
Tabell 5.5 Barrierer for samarbeid med utviklingssentrene. Frie svar ... 85
Tabell 5.6 Barrierer for samarbeid med utviklingssentrene. Frie svar ... 86
Figuroversikt
Figur 3.1 Samarbeid med utviklingssentrene, prosentandel (N=280) ... 31
Figur 3.2 Behov for fagpersonell (N=209) ... 35
Figur 3.3 Formativ målemodell: Behov for fagpersonell ... 36
Figur 3.4 Kommunens målsettinger med å søke midler fra Kompetanseløftet 2015 (N=273) ... 37
Figur 3.5 Kompetansetiltak kommuner har satt av midler til (N=293) ... 39
Figur 3.6 Refleksiv målemodell: Kunnskapstradisjon ... 40
Figur 3.7 Bruk av kompetansetiltak KS har tilbudt (N=273)... 41
Figur 3.8 Refleksiv målemodell: Samarbeidsorientering ... 42
Figur 3.9 Faktorstruktur: Samarbeidsorientering ... 42
Figur 3.10 Hvordan er helse- og omsorg organisert i din kommune? Prosentandel (N=274) ... 43
Figur 4.1 Predikerte sannsynligheter for å samarbeide med begge utviklingssentrene etter relevansindeksen (N=213) ... 64
Figur 4.2 Predikerte sannsynligheter for å ikke samarbeide utviklingssentrene etter relevansindeksen (N=213) ... 65
Figur 4.3 Predikerte sannsynligheter for å samarbeide med begge utviklingssentrene. Etter antall kunnskapssamarbeid kommunen har benyttet seg av (N=213) ... 67
Figur 4.4 Predikerte sannsynligheter for å ikke samarbeide med utviklingssentrene. Etter antall kunnskapssamarbeid kommunen har benyttet seg av (N=213) ... 68
Figur 4.5 Predikerte sannsynligheter for å samarbeide med begge utviklingssentrene etter organisasjonsstruktur (N=213) ... 69
Figur 4.6 Predikerte sannsynligheter for å ikke samarbeide med utviklingssentrene etter organisasjonsstruktur (N=213) ... 70
Figur 4.7 Predikerte sannsynligheter for å samarbeide med begge utviklingssentrene. Etter frie inntekter justert for utgiftsbehov. Gjennomsnittlig andel av landsgjennomsnittet 2011-2014 (N=213) ... 72
Figur 4.8 Predikerte sannsynligheter for å ikke samarbeide med utviklingssentrene. Etter frie inntekter justert for utgiftsbehov. Gjennomsnittlig andel av landsgjennomsnittet 2011-2014 (N=213) ... 73
Figur 4.9 Predikerte sannsynligheter for å samarbeide med begge utviklingssentrene. Netto driftsresultat i prosent av brutto driftsinntekter. Gjennomsnitt 2011-2014 (N=213) ... 74
1 Innledning
Formålet med denne studien er å forklare variasjoner i kommuners samarbeid med utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester. Utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester er del av en nasjonal satsing på
kompetanseutvikling i de kommunale helse- og omsorgstjenestene, forankret i St.meld. nr. 25 (2005-2006). Utviklingssentrene skal være en pådriver for
utvikling av kunnskap og kvalitet i sykehjem og hjemmetjenester. Dette innebærer at utviklingssentrene skal stimulere til forpliktende kunnskapssamarbeid på tvers av kommunene, samt understøtte lokale initiativer til kvalitetsforbedring
(Helsedirektoratet 2010, Moland m.fl 2013).
På et mer generelt plan er dette en studie av statens muligheter til å påvirke kommunene gjennom informasjon og økonomiske virkemidler. Flere studier kan tyde på at kommunene ikke har respondert slik staten forventet. I evalueringen av satsingen på utviklingssentrene ble det avdekket at en betydelig variasjon i kommunenes samarbeid med utviklingssentrene (Helgesen m.fl 2015). Flere kommuner samarbeider hverken med utviklingssenteret for sykehjem eller utviklingssenteret for hjemmetjenester. I denne undersøkelsen er vi interessert i finne ut av hva dette kan skyldes.
Satsingen på utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester avspeiler en større trend i offentlig sektor, der kunnskapsutvikling og innovasjon i større grad trekkes frem som løsninger på utfordringene offentlig sektor står overfor (León, Roman og Simmonds 2012). Flere sentrale stortingsmeldinger og offentlige utredninger har i det siste ti-året vektlagt behovet for å prioritere
kunnskapsutvikling og innovasjon i den kommunale helse- og omsorgsektoren1. Kunnskapsutvikling og innovasjon vil fremstå som attraktive verktøy for å løse ressursutfordringer, da dette kan gi bedre kvalitet og flere løsninger i helse- og omsorgsektoren med samme tilførsel av ressurser (Ansell og Torfing 2014, Hood 2010).
Behovet for kompetanse
Kommunene står i tiden fremover foran betydelige omstillingskrav.
Framskrivninger fra SSB viser at bemanningsbehovet i helse- og omsorgsektoren vil øke sterkt fremover, særlig etter 2020 (Holmøy, Kjelvik og Strøm:46). Det økende bemanningsbehovet skyldes først og fremst at store fødselskull fra etterkrigstiden nå er på vei inn i alderdommen, samtidig som levealderen øker (Ramm m.fl. 2013:5, Syse og Pham 2014:48). Antallet personer over 80 år forventes å stige fra omtrent 220 000 tusen i dag til hele 500 000 personer i 2050 (Statistisk Sentralbyrå 2016, St.meld.nr 47 (2008-2009):43).
Den økte etterspørselen etter helse -og omsorgstjenester vil legge et stort press på kommunene. Antallet helsearbeidere som utdannes er ikke tilstrekkelig til møte det økte behovet (Roksvaag og Texmon 2012:31). Mangelen på helsefagarbeidere og sykepleiere forventes spesielt å øke, med en forventet underdekning på
henholdsvis 57 000 og 28 000 årsverk innen 2035 (Roksvaag og Texmon 2012:4).
Helse- og omsorgstjenestene utgjør omtrent en tredjedel av den kommunale tjenesteproduksjonen, og hadde i 2014 et samlet budsjett på vel 101 milliarder kroner (Statistisk Sentralbyrå 2015). Litt over halvparten av ressursene benyttes til hjemmetjenester og aktivitetstilbud, mens litt under halvparten går til drift av sykehjem og andre institusjonstilbud. Omsorgssektoren i kommunene hadde i 2014 vel 272 000 tjenestemottakere og utgjorde omtrent 134 000 årsverk
1Se blant andre St. meld. 25 (2005 – 2006) Mestring, muligheter og mening - Framtidas omsorgsutfordringer, Meld. St. 16 Nasjonal helse og omsorgsplan (2011-2015), St.meld. nr. 30, (2008-2009) Klima for forskning, NOU 2011:11 Innovasjon i omsorg, Meld. St. 10 (2012-2013) God kvalitet – trygge tjenester og Forskning og innovasjon for bedre samhandling, Meld. St. 26 (2014-2015) Fremtidens primærhelsetjeneste – nærhet og helhet
(Statistisk Sentralbyrå 2015).
Kompetansesituasjonen i kommunene
Mennesker møter ofte tjenesteapparatet i de mest sårbare situasjonene i livet (Sosial- og helsedirektoratet 2005). Beboere i sykehjem og mottakere av
hjemmetjenester har en utfordrende helsesituasjon, og mange av brukerne er helt avhengige av hjelp (Kjørholt, Sæther og Thornes 2014:7). Vel 80 prosent av beboerne i norske sykehjem lider av demens (Meld.St. 29 (2012-2013):36).
Pasientene har ofte et mangfoldig og sammensatt sykdomsbilde med både somatiske og psykiske lidelser (Foss og Wahl 2002) og brukere over 75 år har i gjennomsnitt tre diagnoser samtidig (St.meld.nr 47 (2008-2009):41). Andelen som mottar tjenester øker med alder, og blant de aller eldste mottar så godt som alle hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten (Ramm m.fl 2013:5).
Det er få studier som systematisk har undersøkt kompetansen i norske sykehjem og hjemmetjenester. Studiene som har blitt gjort på området tyder på at behovet for kompetanseutvikling kan være stort. I en stor undersøkelse av kompetansen til helsepersonell i norsk eldreomsorg ble det avdekket store kunnskapshull (Bing- Jonsson 2016). Undersøkelsen omfattet 1016 ansatte i sykehjem og helse- og omsorg i ni kommuner. Undersøkelsen viser store mangler i kompetansen hos de ansatte på viktige områder. Det gjelder blant annet ferdigheter som å gjenkjenne sykdomsforverring, håndtere prosedyrer, sette i gang riktig tiltak til rett tid,
dokumentere tilstrekkelig hva som er blitt gjort og gjøre de riktige observasjonene av pasienter til rett tid.
I sin doktoravhandling avdekket også Wenche Malmedal (2013) en relativt høy forekomst av utilstrekkelig pleie og forsømmelser i norske sykehjem. I
spørreundersøkelsen blant 616 pleiere ved 16 sykehjem i Midt-Norge rapporterte en høy andel ansatte at de har vært med på å ignorere de eldres behov for helse- og omsorg. Blant annet sier 55 prosent at de har utsatt pleieoppgaver lenger enn nødvendig, og 44 prosent at de har ignorert en beboer. En av fem har unnlatt å skifte bleie selv om det var nødvendig.
En undersøkelse fra NOVA (Gautun og Bratt 2014) oppga i overkant av 40 prosent av informantene fra hjemmetjenesten at ernæring, hygiene, pleie og andre omsorgsbehov ikke blir ivaretatt godt nok. Tilsvarende tall i sykehjemstjenesten var vel 35 prosent. Mangelfull legemiddelhåndtering har også blitt trukket fram som en stor utfordring i norske sykehjem (Helsetilsynet 2010a:16). Tilsynet med legemiddelbehandling i sykehjem dokumenterte avvik i 51 av 67 (76 prosent) av tilfellene som ble undersøkt (Helsetilsynet 2010b:14). Omfanget av
feilmedisinering er vanskelig å måle, men studier gir grunn til å tro ca. en av tre beboere i norske sykehjem blir feilmedisinert (Halvorsen m.fl. 2012:929).
Utviklingssentrenes oppgaver
I 2006 presenterte den daværende regjeringen St.meld Nr.25 (2005-2006)
«Mestring, muligheter og mening, framtidas omsorgsmuligheter». I denne
stortingsmeldingen la regjeringen frem sin hovedstrategi for å møte utfordringene i den kommunale helse- og omsorgssektoren. I stortingsmeldingen introduserte regjeringen en nasjonal handlingsplan for å styrke rekruttering og kvalifisering av personell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten, Omsorgsplan 2015 og delplanen Kompetanseløftet 2015. Handlingsplanen omfatter en rekke tiltak for å sikre god rekruttering, høy kompetanse og stabil bemanning i helse- og
omsorgstjenesten. Et av tiltakene var å videreutvikle satsingen på
undervisningssykehjem som ble iverksatt av det daværende Sosialdepartementet i 1999. I 2008 var det blitt etablert undervisningssykehjem i alle landets fylker. I 2009 ble det også etablert et undervisningshjem for hjemmetjenester i hvert fylke2. Det er nå til sammen 38 utviklingssentre. Vertskommuner påtar seg oppgaven med daglig drift av utviklingssentrene (Helsedirektoratet 2010:19).
Dette innebærer at utviklingssentrene inngår i vertskommunens organisasjon og at administrativ ledelse i vertskommunen er ansvarlig for utviklingssenteret.
2 I fem fylker har utviklingssentrene for sykehjem- og hjemmetjenester blitt slått sammen.
Utviklingssenter for sykehjem i Oslo mottar tilskudd for å drifte nettsiden og lønne en nettredaktør.
Utviklingssentrenes oppgaver er spesifisert i strategidokumentet ”Utvikling gjennom kunnskap” fra 2010 (Helsedirektoratet 2010). Hovedmålet med satsingen er at utviklingssentrene skal fungere som «pådriver for kunnskap og kvalitet i sykehjem og hjemmetjenester i fylket» (Helsedirektoratet 2010:11). Videre spesifiseres det fire oppgaver for utviklingssentrene:
• Pådriver for fag- og tjenesteutvikling innen lokalt og nasjonalt definerte satsningsområder
• Pådriver for videreutvikling av praksistilbud til elever, lærlinger og studenter
• Pådriver for kompetanseutvikling hos ansatte
• Å tilrettelegge for forskning og utvikling i helse- og omsorgstjenestene (Helsedirektoratet 2010:11) Utviklingssentrenes pådriverrolle vil innebære «…å etablere interkommunale samarbeid og fagnettverk med øvrige kommuner i eget fylke» (Helsedirektoratet 2010:20). Pådriveroppgavene vil også innebære at utviklingssentrene «…tar initiativ til samarbeidsavtaler om felles fag-, kompetanse- og
tjenesteutviklingstiltak, og stimulerer til erfaringsdeling internt i kommunen og mellom kommunene» (Helsedirektoratet 2010:20).
De fleste aktivitetene utviklingssentrene gjennomfører er knyttet til ulike
nettverkssamarbeid (Helgesen m.fl 2015:76). I mange av nettverkene hentes det inn ekspertise til å holde foredrag. Noen nettverk er sentrert rundt erfaringer fra prosjekter, andre nettverk er rettet mot kompetanseheving generelt, eller bestemte temaer. Det arrangeres også nettverk der deltagere skal gjennomføre oppgaver i tiden mellom møtene (Helgesen m.fl 2015:76). Det er mest samarbeid om
oppgaver som dreier seg om tilstander hos pasienter, som demens, kreftomsorg og palliativ pleie. Nettverkene er også ofte rettet mot kliniske oppgaver, som aktiv omsorg, klinisk praksis, forebygging og rehabilitering (Helgesen m.fl 2015:107).
Utviklingssentrene som et styringsvirkemiddel
Når staten skal forsøke å påvirke kvalitet og kunnskapsutvikling i de kommunale helse- og omsorgstjenestene må den ta høyde for det kommunale selvstyre
(Baldersheim og Smith 2011). Kommunene er selvstendige rettssubjekter med demokratisk valgte representanter. Hvilken mulighet har staten til å påvirke kompetansesituasjonen i kommunen? Det pågår en kontinuerlig diskusjon blant både forskere, politikere og andre om hvor sterk statens styring av kommunene kan sies å være, og i hvilken retning balansepunktet mellom sentral styring og lokale prioriteringer har endret seg de siste årene (se f.eks. Baldersheim og Smith 2011, Reitan, Saglie og Smith 2012).
Sigrid Stokstad (2012) peker på to grunnleggende forutsetninger for statens styring av kommunene. I Grunnloven § 3 inngår ikke kommunene i
statsforvaltningens hierarkiske organisasjon, og gjennom kommuneloven er kommunene etablert som selvstendige rettssubjekter (Stokstad 2012:67). Dette innebærer i utgangspunktet at statsforvaltningen ikke har instruksjonsmyndighet overfor kommunene og at styringen av kommunene må ha hjemmel i lov.
Evert Vedung (1998) viser til tre styringsvirkemidler statsforvaltningen har til rådighet for å styre kommunene. Det første styringsvirkemiddelet
statsforvaltningen kan benytte er reguleringer. Reguleringer viser til regler og forskrifter som pålegger kommunen til å handle i tråd med det staten foreskriver (Vedung 1998:51). I den kommunale helse- og omsorgstjenesten er kommunens plikter regulert i helse- og omsorgstjenesteloven, individuelle rettigheter er regulert i pasient- og brukerrettighetsloven, mens yrkesutøvelsen er regulert i helsepersonelloven (Difi 2015b: 44). Staten har i tillegg hjemler til å spesifisere forskrifter med nærmere bestemmelser om kommunens plikter, samt føre tilsyn på at kommunene etterlever reguleringene.
Reguleringene i den kommunale helse- og omsorgssektoren åpner imidlertid for en stor grad av selvbestemmelse, da de i hovedsak retter seg mot prosesser i stedet for innhold eller resultater (Vabo 2012:122). I helse- og omsorgstjenesteloven § 3- 4 første ledd har kommunen plikt til å legge til rette for samarbeid innad i
kommunen og med andre tjenesteytere. Enhver kommune har også plikt til å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell jfr. § 8-1 og at
egne ansatte får adgang til nødvendig videre- og etterutdanning, jfr. § 8-2. For at reguleringer skal være effektive forutsettes det at kommuner er motivert av en forpliktelse til å følge opp og etterleve statens lover og forskrifter (Schneider og Ingram 1990:515).
Det andre styringsvirkemiddelet staten har til rådighet er økonomiske virkemidler.
Dette kan blant annet være overføringer over statsbudsjettet, i form av rammebudsjettering eller øremerkede tilskudd (Difi 2015b: 14). Økonomiske styringsvirkemidler innebærer at staten gir eller fratar kommunene materielle ressurser (Vedung 1998:32). Økonomiske virkemidler vil gjøre det billigere eller dyrere for kommunen å utføre en bestemte handlinger. I motsetning til statlige reguleringer blir ikke kommunene tvunget til å utføre en handling eller avstå fra handlingen. Kommunene som skal styres har frihet til å avgjøre hvorvidt
handlingen skal gjennomføres innenfor den pålagte materielle rammen.
Økonomiske virkemidler er sentrale i satsingen på utviklingssentrene. For det første er det opprettet et øremerket tilskudd til utviklingssentrene. I statsbudsjettet for 2015 ble det satt av 48 millioner kroner til utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester (Helse- og omsorgsdepartementet 2015:12). Som et økonomisk virkemiddel, kan pengene utviklingssentrene blir tildelt gjøre det lettere for kommunene å prioritere utvikling av kunnskap og kompetanse. Gjennom tilskuddsbrevet oppfordres utviklingssentrene til å prioritere enkelte
satsingsområder (Helsedirektoratet 2010:11). For det andre har utviklingssentrene mulighet til å sette av deler av tilskuddet til frie midler. Frie midler kan søkes av kommuner for å gjennomføre prosjekter i samsvar med utviklingssenterets
målsettinger (Helsedirektoratet 2010:21). For det tredje kan kommunene søke om økonomisk støtte til samarbeid med utviklingssenteret gjennom midler som er satt av i Kompetanseløftet 2015 (St.meld. nr. 25 (2005-2006). Dette tilskuddet er videreført i Kompetanseløftet 2020 (Prop.1 S (2015-2016). En forutsetning for å kunne søke om midler fra Kompetanseløftet 2015 er at kommunen har utarbeidet en plan om kompetansebehov (Aamodt og Tjerbo 2012:29). For det fjerde har utviklingssentrene mulighet til å søke på tilskudd utover det øremerkede
tilskuddet. Dette kan være tilskudd fra Helsedirektoratet, Fylkesmannen, høgskoler og universiteter.
Gjennom økonomiske incentiver har staten mulighet til å påvirke kommunenes motivasjon for å følge opp statens politikk (Schneider og Ingram 1990:515)..
Økonomiske virkemidler tar sikte på å motivere kommunene ut i fra finansiell egeninteresse. For at økonomiske virkemidler skal være effektive forutsettes det at kommune vil opptre nyttemaksimerende (Schneider og Ingram 1990:515).
Det tredje virkemiddelet staten kan bruke til å påvirke kommunene er informasjon. Informasjonsbaserte styringsvirkemidler innebærer forsøk på å påvirke kommunen gjennom overføring av kunnskap, argumentasjon og overtalelse (Vedung 1998:33). Utviklingssentrene for sykehjem og hjemmetjenester er også et eksempel på et informasjonsbasert
styringsvirkemiddel. Staten styrer kommunene ved å legge til rette for gjensidig kunnskapsutveksling og faglig samarbeid på tvers av kommunene, med
utviklingssentrene som mellomledd.
Informasjonbaserte virkemidler er viktige i satsingen på utviklingssentrene.
Hensikten er å motivere kommuner til å samarbeide på tvers av
kommunegrensene. For det første sendes det ut invitasjoner til kommuner i nedslagsfeltet. Noen utviklingssentre etablert kontaktpersoner i alle kommunene, mens andre utviklingssentre benytter postmottaket ved kontakt (Helgesen
2015:124). For det andre benytter utviklingssenteret allerede eksisterende nettverk til å nå ut til kommunene. Dette kan være for eksempel være interkommunale samarbeid eller samlinger arrangert av fylkesmannen (Helgesen 2015:69). For det tredje har flere av utviklingssentrene også egne nettsider, der det legges ut
rapporter fra gjennomførte prosjekter (Helgesen m. fl. 2015:63).
Staten spiller imidlertid en viktig rolle gjennom fylkesmannen. Fylkesmannen har et ansvar for å bistå utviklingssentrene i rollen som pådriver (Embetsoppdrag 2015). I 14 fylker oppgis det at det at utviklingssentrene samarbeider med
Fylkesmannen om nettverk for å nå ut til kommuner (Helgesen m.fl. 2015:94).
Informasjonsbaserte virkemidler bygger på en antagelse om at kommunene vil følge opp statens politikk på eget initiativ, dersom kommunene får nok
informasjon, kunnskap og ressurser (Schneider og Ingram 1990:518).
Styringsvirkemidlene kan sorteres etter graden av tvang de innebærer og hvor begrensende de er for kommunenes handlingsrom (Vedung 2012:210).
Reguleringer er mer tvingende for adressatene enn økonomiske
styringsvirkemidler, som i sin tur er mer tvingende enn informasjon. Siden staten i dette tilfellet benytter økonomiske og informasjonsbaserte virkemidler er ingen kommuner forpliktet til å samarbeide med utviklingssentrene. Det er opp til kommunene selv å vurdere hvorvidt de vil samarbeide med utviklingssentrene om kunnskapsutvikling. Utviklingssentrene får dermed stor frihet til å definere hva fagutviklingen og samarbeidet skal gå ut på.
Det er imidlertid ikke sikkert at virkemidlene vil motivere kommunene til å samarbeide med utviklingssentrene. For det første kan det virke som at de
økonomiske virkemidlene ikke vil gi tilstrekkelige incentiver til kommunene for å samarbeide. En forutsetning for de økonomiske virkemidlenes effektivitet at kommunen motiveres tilstrekkelig ut i fra finansielle egeninteresser (Schneider og Ingram 1990:515). Dekker tilskuddene kostnadene ved samarbeid med
utviklingssentrene? I noen nettverk dekker utviklingssentrene kostnader til reise og opphold, men som regel finnes det ikke noen ressurser til frikjøp av timer eller vikarkostnader (Helgesen m.fl 2015: 79). Disse kostnadene er det i stor grad deltakende kommuner som må bære selv. For det andre er det tvilsomt at de informasjonsbaserte virkemidlene vil føre til høy deltagelse. Effektiviteten av informasjonsbaserte virkemidler avhenger av at kommunen selv ser behovet for å følge opp statens politikk (Schneider og Ingram 1990:518). Det er heller ikke gitt at denne forutsetningen blir møtt.
Siden styringsvirkemidlene åpner for stor kommunal autonomi kan det være interessant å se på hva som kjennetegner kommunene som samarbeider med
utviklingssentrene, og hva som kjennetegner kommunene som ikke samarbeider. I hvilken grad kan organisasjonslitteraturen hjelpe oss med å forstå kommunenes tilbøyelighet til å samarbeide med utviklingssentrene?
Jeg vil nå gjøre rede for gangen i oppgaven.
I kapittel 2 vil jeg på utlede noen teoretiske forventninger til variasjon i kommunenes samarbeid med utviklingssentrene. I den teoretiske diskusjonen identifiseres det fem hovedgrupper forklaringsfaktorer. Problempersepsjon, sti- avhengighet, organisatoriske faktorer og økonomiske faktorer.
I kapittel 3 vil jeg definere og operasjonalisere forklaringsfaktorene. Deretter vil jeg begrunne valg av forskningsdesign og analysemetode. Til slutt vil jeg teste i hvilken grad analysemodellen passer til data.
I kapittel 4 presenteres resultatene fra den statistiske analysen. Jeg går så systematisk i gjennom hver hypotese og diskuterer resultatene.
I kapittel 5 vil jeg oppsummere oppgavens hovedfunn og trekke noen linjer tilbake til diskusjonen i dette kapittelet og teori-kapittelet.
2 Teori og hypoteser
Hvordan kan vi forklare variasjoner i samarbeidet med utviklingssentrene? Med utgangspunkt i sentrale resonnementer fra organisasjonslitteraturen vil jeg utlede noen forventninger til variasjon i bruken av utviklingssentrene. Problemstillingen er utgangspunktet for valg av teori og den vil være avgjørende for hvilke teorier som er relevante. Det blir ikke lagt vekt på å gjøre rede for de ulike nyansene i teoriene - hensikten er snarere å velge ut deler av teoriene som er mest
interessante for å utlede forventninger til sammenhenger i datamaterialet.
2.1 Problempersepsjon
Forutsetningen om intensjonalitet står sterkt i statsvitenskapen (Olsen 2012:143).
Beslutningstakere vil ofte ha en intensjon med det de gjør og forutsetningen om at aktørene handler bevisst gir et godt utgangspunkt for å utlede forventninger til kommunenes beslutningsatferd. En form for intensjonalitet er den
formålsrasjonelle handlingstypen. Denne handlingstypen er basert på en
konsekvenslogikk, og gir en forventning om at bruk av utviklingssentrene oppstår fordi kommunen kan høste fordeler ved samarbeidet. I likhet med March
(1994:2), kan vi knytte den formålsrasjonelle handlingstypen til
beslutningsprosessen i organisasjonen. I denne sammenhengen vil rasjonell handling vise til en bestemt prosedyre for å ta beslutninger. Den rasjonelle
prosedyren vil bestå av en rekke sekvensielle steg i beslutningsfasen. Christensen m.fl. (2009) fremstiller den rasjonelle prosedyren i fire steg.
«- Mål eller problem: Hva ønsker en å oppnå, og hva er avstanden i forhold til det man har nå?
- Alternativer: Hvilke handlinger er mulige?
- (Forventninger om) konsekvenser: Hvilke framtidige konsekvenser i
forhold til målene kan følge av hvert handlingsalternativ, og hvor sannsynlige er disse konsekvensene – gitt at alternativet blir valgt?
- Beslutningsregler: Hvordan skal valget mellom alternativene tas?»
(Christensen m.fl. 2009:35) At organisasjonen har mål innebærer at aktørene er orientert mot noe de ønsker å realisere i framtiden. Typisk for offentlige organisasjoner er at de generelt har komplekse og uklare mål og ønsker å prioritere mange ulike hensyn og aktiviteter samtidig (Christensen m.fl 2009:107). Kommunene må også forholde seg til føringer fra det sentrale nivå som legger begrensninger på kommunenes frihet til å formulere eller spesifisere mål. Et problem viser til en avstand mellom observert og ønsket tilstand (Rittel og Webber 1973:159). Problemstrukturen i offentlige organisasjoner er skiftende og grenseoverskridende. Dette gjør det vanskelig å koble endelige løsninger til problemene (Rittel og Webber 1973:162). Det er vanskelig å forestille seg en endelig løsning på kompetansesituasjonen i den kommunale helse- og omsorgtjenesten. Forutsetter vi at det overordnede målet til kommunen er et tilstrekkelig kompetansenivå kan en enkel definisjon av
problemet være avstanden mellom observert kompetansenivå og ønsket kompetansenivå.
Etter at aktørene har definert problemet og spesifisert mål, vil neste steg være å utarbeide en liste over potensielle handlingsalternativer. I følge den rasjonelle prosedyren vil beslutningstakerne beregne konsekvensene av hvert
handlingsalternativ, og sammenligne verdien av disse konsekvensene ut i fra fastlagte kriterier (Christensen m.fl 2009). Vi kan dermed anse bruk av utviklingssentrene som et av flere handlingsalternativer som inngår i beslutningstakernes rasjonelle overveielser.
Rendyrkede rasjonelle modeller forutsetter at sammenligningen av
handlingsalternativer tar utgangspunkt i forventet nytteverdi (Jones, Boushey og Workman 2006:51). Dette innebærer at beslutningen faller på det
handlingsalternativet som vil produsere best konsekvenser. Verdien av hvert handlingsalternativ justeres etter risikoen og usikkerheten assosiert med hvert
handlingsalternativ. Sannsynligheten for at konsekvensene inntreffer og
materialiserer seg vil dermed inngå i beslutningstakernes beregninger. Innenfor den bytteteoretiske tradisjonen, så formulerer Homans (1974) forholdet mellom verdifulle konsekvenser og risiko slik:
"In choosing between alternative actions, a person will choose that one for which, as perceived by him at the time, the value, V, of the result,
multiplied by the probability, p, of getting the result, is the greater."
(Homans 1974:43)
Forutsetter vi at beslutningsprosedyrene samsvarer med den rasjonelle modellen blir spørsmålet i hvilken grad et samarbeid med utviklingssenteret vil forbedre kompetansenivået og hvor stor usikkerhet som er knyttet til effekten av et eventuelt samarbeid.
Flere empiriske undersøkelser har vist at forventede konsekvenser og usikkerhet spiller en sentral rolle i organisasjonens valg om deltakelse i nettverk. Deltakelse er blant annet knyttet til forventet nytte av samarbeidet (Lubell, Sabatier, Vedlitz, Focht, Trachtenberg, Matlock 2005), forventede kostnader knyttet til samarbeidet (Lubell, Schneider, Scholz, Mete 2002), og tilliten til den organiserende
institusjonen (Leahy og Anderson 2008).
Strategisk samsvar
Rasjonelle teorier vil gjerne vektlegge betydningen ledere har for organisasjonen.
Særlig innenfor managementlitteraturen har begrepet strategisk ledelse spilt en stor rolle. Litteraturen om strategisk ledelse er særlig knyttet til den amerikanske økonomen Michael Porter (1980). Strategisk ledelse innebærer at lederne i organisasjonen vil utarbeide en strategi om organisasjonens tilpasning til omgivelser ut fra mål om konkurranseevne og lønnsomhet (Strand 2007:506).
Lederne holder aktivt oppsyn med og bearbeider omverden med sikte på en heldig tilpasning.
Strategisk samsvar relaterer organisasjon og omgivelser til hverandre gjennom rasjonelle beslutningsprosedyrer (Hatch 2001:122). En vellykket strategi skaper samsvar mellom det organisasjonen kan gjøre og omgivelsenes behov og krav.
Dette innebærer at organisasjonen analyserer forhold i omgivelsene og vurderer strategisk hvordan organisasjonen skal tilpasse seg kravene omgivelsene
representerer. Kombinasjonen av en ekstern og intern tilstandsvurdering gir beslutningstakerne grunnleggende data for hvordan det strategiske samsvaret skal styres (Hatch 2001:126).
En ekstern tilstandsvurdering kan for eksempel avdekke endringer i demografisk struktur, endringer i føringer fra det sentrale nivå, befolkningens krav til
velferdstjenester, potensielle vitenskapelige oppdagelser og framskrivninger, økonomiske vilkår og andre kommuner sine ytelser. Den interne
tilstandsvurderingen definerer organisasjonens evne til å møte slike krav (Hatch 2001:128). Dette kan for eksempel være hvordan den eksisterende strukturen og teknologien fungerer, forskning og utvikling, organisasjonskulturen, økonomisk situasjon og administrativ kapasitet. Dette gir organisasjonen et utgangspunkt til å finne ut hvordan mulighetene kan utnyttes og prestasjonsavvikene reduseres (Hatch 2001:128).
Eksterne og interne tilstandsvurderinger kan avdekke et behov for
kunnskapsutvikling i organisasjonen. For eksempel kan befolkningsstrukturen gi et økt press på beslutningstakerne til å tilpasse organisasjonen til å møte den økte etterspørselen. Variasjon mellom kommuner kan her knyttes til tilstanden internt i organisasjonen eller egenskaper ved kommunens omgivelser.
Problem-utløst søkeatferd
Deltagelse i nettverksamarbeid har vist seg å være knyttet til alvorlighetsgraden til problemet som blir adressert (Johnson, Scicchitano og Willing 2009). Dersom beslutningstakerne anser et problem som alvorlig vil de være mer tilbøyelig til å benytte seg av et nettverk som adresserer dette problemet. Det kan tenkes at beslutningstakere i kommunene vil i mindre grad investere i kunnskapsnettverk
dersom mangel på kompetanse ikke anses som et problem.
«A problem is recognized when the organization either fails to satisfy one or more of its goals or when such a failure can be anticipated in the immediate future»
(Cyert og March 1963:121)
Søk etter bedre handlingsalternativer blir stimulert når eksisterende tiltak ikke lenger er tilstrekkelige for å oppnå organisasjonens mål (Cyert og March 1963).
Lave prestasjoner vil skape et avvik mellom organisasjonens resultater og resultatene som er ønsket av ledere i kommunen og det sentrale nivå. Når tradisjonelle programmer og løsninger ikke gir ønskede resultater, vil dette øke organisasjonens motivasjon til å søke etter alternative handlingsalternativer.
Organisasjonens søke-rutiner vil i tiltakende grad avvike fra løsninger som er prøvd tidligere, hvilket åpner for innovative endringer.
I vår sammenheng kan udekket kompetansebehov koble sammen aspirasjoner og observert tilstand til en problemdefinisjon. Behovet for kompetanse kan således forventes å stimulere til søk etter alternative handlingsalternativer. "(..) we assume that variations in search activity (and search productivity) reflect primarily the extent to which motivation for search exist.” (Cyert og March 1963:121). Dette gir forventninger om kommuner med større behov for kompetanseutvikling vil være mer tilbøyelige til å søke etter alternative måter å drive kunnskapsutvikling på.
Utgangspunktet for diskusjonen var forutsetningen om at beslutningstakere i kommunene opptrer intensjonelt. De forenklede forestillingene i den
formålsrasjonelle handlingstypen gjorde det mulig å utlede noen forventinger til variasjon i bruken av utviklingssenteret. Beslutningstakerne vil forsøke å beregne fordeler og ulemper ved å samarbeide med utviklingssentrene. I denne
beregningen vil beslutningstakerne ta hensyn til faktorer internt i organisasjonen og egenskaper ved omgivelsene. Bruken av utviklingssenteret vil avspeile
kommunenes varierende behov for samarbeid med utviklingssentrene, og hvor stort problem kommunen har med å utvikle kompetanse.
H1: Kommuner med stort behov for kompetanseutvikling vil være mer tilbøyelige til å samarbeide med utviklingssentrene.
2.2 Sti-avhengighet
Et sentralt begrep innenfor organisasjonslitteraturen er sti-avhengighet. I bred forstand innebærer sti-avhengighet at beslutningsatferden i organisasjoner vil være påvirket av beslutninger som er fattet tidligere (Peters 2012:72). Pierson (2000) fremstiller sti-avhengighet som et selv-forsterkende beslutningsmønster som utvikler seg i organisasjonen over tid.
«In an increasing return process, the probability of further steps along the same path increases with each move down that path» (Pierson 2000:252).
Det er imidlertid ulike oppfatninger om de grunnleggende mekanismene som bak den selv-forsterkende beslutningsatferden. En sentral teoritradisjon (David 1985, Arthur 1989) fremstiller sti-avhengighet som et resultat av organisasjonens nyttemaksimerende atferd, og retter seg særlig mot teknologiske
utviklingsprosesser. Når organisasjonen først har valgt en sti vil aktørene tilpasse sine strategier for å imøtekomme det eksisterende handlingsmønsteret i
organisasjonen (Thelen 2003:219). Kathleen Thelen (2003:219) trekker frem fremveksten av QWERTY-tastaturet som et eksempel på hvordan bruk av en ny teknologi vil befeste seg til tross for at det utvikles bedre alternativer som vil lønne seg på lang sikt. Det opprinnelige valget av tastatur vil utløse
tilpasningsprosesser i organisasjonen og leder organisasjonen til å investere i den opprinnelige beslutningen. Denne tilpasningen vil gjøre andre gode alternativer mindre relevante over tid.
Absorberingskapasitet
Hvordan kan sti-avhengighet forklare tilbøyeligheten til å samarbeide om kunnskapsutvikling? I en mye sitert artikkel introduserte Cohen og Levinthal (1990) begrepet absorberingskapasitet for å vise til organisasjonens evne til å assimilere og tilegne seg ny kunnskap fra eksterne kilder. Forfatterne definerte absorberingskapasitet på denne måten:
“…the ability of a firm to recognize the value of new, external
information, assimilate it, and apply it to commercial ends.” (Cohen og Levinthal 1990:128)
Et viktig kjennetegn ved absorberingskapasiteten er at den utvikler seg etter en stiavhengighets-logikk. Dersom den opprinnelige investeringen i absorberings- kapasitet er lav vil det bli vanskeligere og dyrere å tilegne seg denne kapasiteten senere. En akkumulasjon av absorberings-kapasitet i en periode vil føre til en mer effektiv akkumulasjon i neste periode. Dersom organisasjonen allerede innehar relevant kunnskap og ekspertise vil organisasjonen ha en større evne til å forstå og evaluere nytten av ekstern kunnskap.
Basert på et utvalg amerikanske industribedrifter fant Cohen og Levinthal (1990) at organisasjonens investering i forskning og utvikling er avgjørende for
utviklingen av absorberingskapasitet. I denne studien viste det seg at bedrifter med høyere utgifter til forskning- og utvikling var bedre til å utnytte innovasjoner enn bedrifter med lav investering i kunnskapsutvikling.
Absorberingskapisteten vil være avgjørende for organisasjonens søke-atferd (Cohen og Levinthal 1990). Når nye muligheter for læring melder seg, vil
organisasjoner med lav absorberingskapasitet i mindre grad bli oppmerksomme på læringsmulighetene. Her blir det viktig å understreke at søket etter nye
handlingsalternativer først og fremst vil være sti-avhengig og ikke problem-utløst.
Et sentralt skille mellom absorberingskapasitet og problem-utløst søkeatferd er at
organisasjoner med høy absorberingskapasitet vil søke nye ideer uavhengig av tidligere prestasjoner.
Kulturell sti-avhengighet
Hvilken rolle spiller organisasjonens kultur for organisasjonens
absorberingskapasitet? Tar vi utgangspunkt i skandinavisk nyinstitusjonalisme (Røvik 2007:37) kan vi forvente at det også vil være kulturelle mekanismer som ligger bak organisasjonens absorberingskapasitet. Denne tradisjonen bygger særlig på klassiske arbeider av Selznick (1948,1949) og March og Olsen
(1984,1989). De grunnleggende mekanismene bak sti-avhengig beslutningsarbeid vil her være kulturelle normer og verdier i organisasjonen. Over tid vil
organisasjonen utvikle en særegen institusjonell logikk som preger medlemmenes tenkning og handlinger (Røvik 2007:38). Ved å trekke frem betydningen av kulturelle mekanismer, beveger vi oss vekk fra den formålsrasjonelle
handlingstypen. I denne sammenhengen er aktørene snarere drevet av verdier og normer for passende atferd (Christensen m.fl. 2009:54). Dette er en regeldrevet handlingslogikk basert på felles prinsipper om hva som er rett og galt, rettferdig og urettferdig for ulike aktører og situasjoner (Olsen 2012:17). March og Olsen (2004) fremstiller logikken om det kulturelt passende slik:
“(..) most of the time humans take reasoned action by trying to answer three elementary questions: What kind of a situation is this? What kind of a person am I? What does a person such as I do in a situation such as this?” (March og Olsen 2004:4).
Organisasjonskulturen består av relativt konsistente sett av handlingsregler som gjør det mulig for aktørene å koble situasjoner og identiteter (Christensen m.fl 2009:54). Normene for passende atferd er nedfelt i etablerte tradisjoner som organisasjonsmedlemmene tilegner seg gjennom erfaring og det daglige arbeidet sammen med kollegaer (Roness 2005:235). Beslutningstakere vil i liten grad handle ut i fra en grundig konsekvensorientert avveining av handlingsalternativer, og beslutningslogikken vil ofte bli frikoblet fra instrumentelle behov (Christensen
m.fl. 2009:54).
Et sentralt resonnement innenfor denne teoritradisjonen er at et politisk tiltak må gjennom en kulturell kompatibilitetstest (Christensen og Lægreid 2007:5). Jo større samsvar det er mellom verdiene i organisasjonen og verdiene som ligger bak det politiske tiltaket, jo større sannsynlighet er det for at tiltaket blir adoptert og implementert. Dersom et politisk initiativ i liten grad er forenlig med kulturelle normer for passende atferd i organisasjonen, vil organisasjonen motsette seg tiltaket på ulike måter. Står kommunen overfor valget om å involvere seg i utviklingssenterets arbeid kan derfor organisasjonens uformelle verdier spille en viktig rolle.
Utgangspunktet for denne diskusjonen var at beslutningsatferden i organisasjoner vil avhenge av tidligere beslutningsatferd. Utviklingen av absorberingskapasitet er sti-avhengig og den vil legge begrensninger på kommunens evne til å tilegne seg kunnskap fra eksterne kilder. Over tid utvikler organisasjonen en kultur som legger betingelser for hvilken vei organisasjonen velger. Denne kulturen vil være referanserammen for beslutninger som fattes i organisasjonen og ikke en
inngående analyse av konsekvenser. Dette gir noen interessante forventninger til sammenhenger i datamaterialet. Kommunene som benytter seg av
utviklingssentrene vil ikke være de kommunene med størst behov for
kunnskapsutvikling. Snarere vil kommunene allerede har utviklet en tradisjon for kunnskapsutvikling og kunnskapssamarbeid være mest tilbøyelige til å benytte seg av utviklingssentrene.
H2: Kommuner som har en tradisjon for kunnskapsutvikling vil være mer tilbøyelige til å samarbeide med utviklingssentrene
2.3 Organisatoriske faktorer
Statsvitenskapen har et særlig ansvar for å klargjøre effekter av
organisasjonsformer og institusjonelle forhold (Olsen 2012). Derfor er det nødvendig å utvikle modellen til å håndtere organisatoriske variabler som kan påvirke kommunenes beslutningsatferd.
2.3.1 Organisasjonsstruktur
«Structure is the mobilization of bias. Some issues are organized in to politics while others are organized out» (Schattschneider 1960:71)
Organisasjonsstrukturen viser til relasjoner mellom sosiale elementer som mennesker, posisjoner og de organisatoriske enhetene de hører til (Hatch 2001:185). Organisasjonsstrukturen fokuserer oppmerksomheten og kanaliserer ressurser til bestemte saksområder. Flere empiriske studier har påvist temmelig klare sammenhenger mellom organisasjonsstruktur og beslutningsatferd.
Organisasjonsstrukturen vil påvirke mønstre for samarbeid, kontakt, kommunikasjon og utveksling av informasjon (Egeberg 1989, 2003).
Kunnskapsgrunnlaget er i mange sammenhenger nokså usikkert, og det har vist seg å være vanskelig å vurdere styrken og omfanget av endringene i
beslutningsinnholdet når formelle strukturer endres (Christensen m.fl 2009:211,212).
En sentral utvikling i organiseringen av oppgaveløsningen i norske kommuner er spredningen av to-nivå-modellen (Røvik 2007:141). Det sentrale prinsippet bak to-nivå modellen er at mellomnivået i organisasjonen fjernes. Organisasjonen blir da stående igjen med to myndighetsnivåer bestående av
rådmann/administrasjonssjef og tjenesteenhetene (Pedersen 2007:133).
Overgangen til en to-nivå-organisering innebærer ofte at tjenestene-enhetene blir omdefinert til resultatenheter og får tildelt et større omfang av oppgaver. Mer myndighet delegeres nedover i organisasjonen til de enkelte tjeneste-enhetene (Christensen m.fl 2010:174). Det normative idegrunnlaget for disse reformene er ofte hentet fra privat sektor (Opedal, Stigen, Laudal 2002:17). Gjennom færre ledelsesnivåer søker en å skape en slankere kommuneadministrasjon og bedre
kontroll over kommunens økonomi.
Kontrollspenn
Lederens kontrollspenn er en sentral dimensjon ved en organisasjons struktur.
Begrepet viser til hvor mange underordnede en leder bestemmer over (Hatch 2001:190). Når mellomnivået i organisasjonen fjernes innebærer dette at administrasjonssjefen får mange virksomhetsledere å forholde seg til (Rønning 2007:95). Til tross for at administrasjonssjefene gjerne har en ledergruppe, kan administrasjonssjefene fungere som leder for alt fra 20 til vel 300 enhetsledere.
Mellomnivået vil ofte ha et betydelig integrasjon- og samordningsansvar. En to- nivå-modell vil flytte dette ansvaret oppover i organisasjonen. Vi kan regne med at dette vil medføre en økt belastning på kommunikasjon og samordning i organisasjonen.
Strategisk planleggingskapasitet
Empiriske studier har vist at graden av mellomnivåets involvering i strategi- formuleringen er positivt assosiert med kvaliteten av strategiske beslutninger og økt organisatorisk yteevne (Wooldridge og Floyd 1990). Rønning (2007) peker på flere sentrale utfordringer med å redusere mellomnivået i kommunen. En to- nivå-modell vil gjøre det vanskeligere å drive strategisk utviklingsarbeid. Det beste og mest kritiske personell er ofte å finne på mellomnivået, siden det er de som skal oversette mål til handling og handling til mål. Fjerning av mellomnivået vil redusere mulighetene for interne lærings- og tilpasningsprosesser.
Mellomnivået har ofte en viktig koordinerende rolle, og representerer ofte en energi for omstilling og nytenkning i kommunen (Rønning 2007:95).
Utgangspunktet for denne diskusjonen var at organisasjonsstrukturen påvirker beslutningsatferden i organisasjonen. To-nivå-modellen virker ikke til å stimulere til helhetstenkning og integrasjon. Vilkårene for strategisk utviklingsarbeid er mindre optimale i denne organisasjonsstrukturen. Derfor kan vi forvente at kommuner med to-nivå-organisering i mindre grad vil benytte seg av utviklingssentrene.
H3: Kommuner med to-nivå-organisering vil være mindre tilbøyelige til å samarbeide med utviklingssentrene.
2.3.2 Kommunestørrelse
Faglitteraturen er splittet i synet på hvordan kommunestørrelse påvirker den kommunale oppgaveløsningen (se f.eks Sancton 2000, Baldersheim og Rose 2014:11). På den ene siden argumenteres det for at store kommuner vil dra nytte av rekke stordriftsfordeler som fører til bedre ressursutnyttelse og
leveringsdyktighet. Ekspertutvalget bak kommunereformen (Kommunal- og moderniseringsdepartementet 2014) identifiserte flere stordriftsfordeler i kommunal oppgaveløsning og anbefalte at norske kommuner bør ha en viss størrelse for å sikre god og effektiv tjenesteyting. På den andre siden er flere forskere skeptiske til idéen om å finne «optimal» kommunestørrelse for
kommunal oppgaveløsning. Hvorvidt det foreligger stordriftsfordeler avhenger av hvilke tjenester eller oppgaver en ser på. Houlberg (2000:33-38) har blant annet analysert potensielle stordriftsfordelene i kommunale sykehjem og
hjemmetjenestene i Danmark. Bortsett fra de aller minste kommunene, var det en klar tendens til stigende utgifter ved stigende kommunestørrelse. «Det vil sige, at der her på ældreområdet tegnes et billede av stordriftsulemper» (Houlberg 2000:36).
Små fagmiljø
Størrelsen på fagmiljøet i kommune blir ofte trukket frem som et argument kommunale reformer (Kommunal- og moderniseringsdepartementet 2014).
Basert på intervjuer i fire små kommuner avdekket Sissel Hovik og Trine Monica Myrvold (2001) at småkommunene hadde en rekke utfordringer i
tjenesteproduksjonen. Kommunene hadde problemer med å tilby innbyggerne et differensiert tilbud av tjenester. Det var vanskelig å ha spesialister i alle
funksjoner, og det var vanskelig å rekruttere spesialister i de tilfeller kommunen trengte det (Hovik og Myrvold 2001:8).
For at kommunen skal kunne tilby spesialiserte tjenestetilbud er den avhengig av det er et stort nok befolkningsgrunnlag. Etterspørselen må være på et bestemt nivå før tjenesten kan bli tilbudt. Med lav etterspørsel innenfor et område vil det ofte ikke være nok arbeidsoppgaver å fylle en fagstilling. Derfor vil små kommuner oppleve problemer med å tilby tjenester som retter seg mot små grupper av befolkningen. Kommunene vil dermed på noen områder kun tilby små stillingsbrøker, og fagfolk må være villige til å bare jobbe litt med det de er spesialister på. Dette gjør det vanskelig å få opparbeidet seg erfaring på spesielle tilfeller, da mindre kommuner kanskje møter spesielle tilfeller et begrenset antall ganger (Hovik og Myrvold 2001).
En undersøkelse fra Agenda (2010:58) viste at antallet årsverk utført av
fagpersonell i flere tilfeller er under ett årsverk i de små kommunene. Det er kun i kommuner med over 10 000 innbyggere at det utføres mer en to årsverk i hver yrkesgruppe i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Dette betyr at
fagmiljøet ikke blir veldig stort i de mindre kommunene. I mindre kommuner vil det være færre å diskutere faglige problemstillinger med. Fagfolk vil kanskje ikke ha noen andre rådføre seg med i situasjoner der man er usikker på hva som skal gjøres (Hovik og Myrvold 2001). Dette kan indikere at vilkårene for gjensidig læring og faglig utvikling vil være bedre i større kommuner der fagmiljøet er større.
Tilfredshet med tjenestene
Det er imidlertid ikke gitt at små kommuner har et større behov for
kompetanseutvikling. Andelen ansatte med fagutdanning eller høyere utdanning innenfor pleie- og omsorg varierer ikke etter kommunestørrelse (Aamodt m.fl.
2011:33, Agenda 2010:56). Det er samtidig lite empirisk belegg for at store kommuner er mer leveringsdyktige enn små kommuner. Flere undersøkelser kan tyde på at det motsatte er tilfellet i de kommunale helse- og omsorgstjenestene.
Innbyggerne i små kommuner er klart mer fornøyd med sykehjem og hjemmetjenester enn innbyggere i store kommuner (Difi 2015a:45).
Sammenhengen mellom størrelse og tilfredshet med sykehjem og hjemmetjenester er fortsatt signifikant ved kontroll for flere sentrale forklaringsfaktorer – som for eksempel økonomiske ressurser (Monkerud og Sørensen 2010:281, Baldersheim 2011:45). Dette trenger imidlertid ikke bety at forskjellen i tilfredshet skyldes at små kommuner har mer kompetanse. En forklaring kan være at små kommuner er bedre egnet til å tilpasse tjenestene etter innbyggernes behov. En annen forklaring kan være at små kommuner har en mindre kompleks oppgavestruktur, og vil dermed bruke en større andel av sine inntekter på kommunens kjerneoppgaver.
Likevel kan resultatene gi andre teoretiske forventninger til relasjonen mellom kommunestørrelse og behovet for kompetanseutvikling. Siden innbyggere i store kommuner er mindre tilfreds med kommunens helse- og omsorgstjenester enn innbyggere i små kommuner, vil større kommuner ha et større behov for å delta i kompetansenettverk.
Utgangspunktet for denne diskusjonen var at størrelsen på organisasjonen kan ha betydning for kommunens behov og nytte av kompetansenettverk. Diskusjonen ga ulike forventninger til sammenhenger i datamaterialet. Effekten av størrelse kan gå begge veier. I små kommuner vil de ansatte ha mindre muligheter til å utveksle erfaringer og søke råd og veiledning fra andre. Vi kan dermed forvente at små kommuner vil ha større behov for å benytte seg av kompetansenettverk. For det andre kan deltagelse i kompetansenettverk være et verktøy til å utvikle
spesialkompetanse i kommunen. Når små kommuner opplever problemer med å rekruttere og tilby stillinger til fagspesialister, kan kommunen oppveie for dette ved å utvikle kompetansen til den arbeidskraften man allerede har. Denne diskusjonen gir forventninger om at små kommuner i større grad vil benytte seg av utviklingssentrene.
H4A: Mindre kommuner vil være mer tilbøyelige til å samarbeide med utviklingssentrene.
På den andre siden er innbyggerne i mindre kommuner mer fornøyde med de kommunale helse- og omsorgstjenestene. En tolkning av dette kan være at
behovet for kompetanseheving ikke nødvendigvis vil være større i de mindre kommunene. Det er snarere de store kommunene som vil ha størst behov for tjenestene til utviklingssenteret.
H4B: Store kommuner vil være mer tilbøyelige til å samarbeide med utviklingssentrene.
2.4 Økonomiske faktorer
2.4.1 Organisatorisk slack
I følge Cyert og March (1963) vil det ofte vil være et avvik mellom ressursene som er tilgjengelig for en organisasjon og kostnadene som er nødvendige for å ivareta produksjonen. Et positivt avvik mellom organisasjonens økonomiske ressurser og nødvendige utgifter betegner Cyert og March (1963:36) som organizational slack. I den kommunale helse- og omsorgssektoren er det blant annet blitt påvist at ressurssterke kommuner har et større antall årsverk pr.
innbygger over 67 år (Aamodt m.fl 2011:30).
Cyert og March (1963) fremhever tre viktige funksjoner organisatorisk slack kan ha i en organisasjon. For det første vil organisatorisk slack gjøre det lettere for organisasjonen til å tilpasse seg omgivelsene. I gode tider vil organisasjonen tilegne seg et overskudd av ressurser og gradvis justere aspirasjonsnivået høyere. I dårlige tider vil overskuddet av ressurser gjøre det mulig for organisasjonen å prestere etter aspirasjonsnivået (Cyert og March 1963:38). For det andre vil organisatorisk slack fungere som en mekanisme for konfliktløsing. Siden organisasjonen har tilstrekkelig med ressurser vil det bli lettere å tilfredsstille ulike krav fra ansatte og ulike deler av organisasjonen. For det tredje vil organisatorisk slack være en kilde til utprøving og innovasjon. Slack vil være tilgjengelig for prosjekter som ikke nødvendigvis ville blitt godkjent dersom budsjettet var stramt. I motsetning til problem-utløst endring vil ikke de slack-
utløste endringene være knyttet til et bestemt problem. Eksperimenteringen vil være vanskelig å rettferdiggjøre på kort sikt (Cyert og March 1963:279).
I følge Chan, Clark og Troha (1983:96) har offentlige organisasjoner noen særtrekk som gjør dem spesielt særlig sensitive for dannelse av organisatorisk slack. Offentlige ytelser er vanskeligere å måle og evaluere. Produksjonen av tjenester er ikke spesifisert i like stor grad og både ledelse og ansatte på tjenestenivå vil ha betydelig diskresjon i bruken av ressurser. Samtidig vil etterspørselen etter gode tjenester alltid være der. Dette gjør at organisasjonen alltid kan stille legitime krav på mer ressurser.
Utgangspunktet for denne diskusjonen var at ressurser vil ha betydning for beslutningsatferden i organisasjonen. Organisasjonen som har akkumulert et overskudd av ressurser vil være mer tilbøyelige til å eksperimentere med nye løsninger. Dette kan gjøre organisasjonen mer tilbøyelig til å delta i samarbeid med utviklingssentrene.
H5: Kommuner med god økonomi vil være mer tilbøyelige til å samarbeide med utviklingssentrene.
3 Metode
3.1 Datamateriale
Den kvantitative delen av oppgaven bygger på datasettet til K2015, som ble gjennomført av By- og regionforskningsinstituttet (NIBR) ved Høgskolen i Oslo og Akershus i forbindelse med evalueringen av Kompetanseløftet 2015. Datasettet ble gjort tilgjengelig for analyse av NIBR. Undersøkelsen er basert på et
spørreskjema som ble sendt ut til alle landets kommuner i løpet av våren 2015.
Når det kommer til spørsmålet om samarbeid med utviklingssentrene var det imidlertid et ganske stort frafall. Etter fire purrerunder svarte 280 kommuner på spørsmålet om samarbeid med utviklingssentrene, hvilket utgjør en svarandel på 66 prosent. Dette kan anses som noe lavt. Likevel kan datamaterialet gi oss et godt innblikk i hvilke faktorer som hindrer deltakelse, dersom en er påpasselig med å understreke begrensningene i datamaterialet. Frafall undersøkes senere i
kapittelet. Variablene i analysen er hentet fra Norsk samfunnsvitenskapelig datatjeneste (NSD), NIBR, KOSTRA-databasen og kommuneproposisjonene fra 2011 til 2014.
3.2 Operasjonaliseringer
Jeg skal nå vise hvordan jeg har operasjonalisert variablene i analysen. Først viser jeg hvordan avhengig variabel er blitt operasjonalisert. Deretter viser jeg hvordan jeg har gått frem for å operasjonalisere de uavhengige variablene i analysen.
3.2.1 Avhengig variabel
Den avhengige variabelen i analysen er kommunens samarbeid med
utviklingssentrene. Spørsmålet som er stilt i undersøkelsen er formulert slik:
«Samarbeider din kommune med en eller flere utviklingssentrene i fylket?».
Kommunene har fått fire svaralternativer. (1) Ja, vi samarbeider med både utviklingssentre både for sykehjem og hjemmetjenester, (2) Ja, vi samarbeider med utviklingssenter for sykehjem, (3) Ja, vi samarbeider med utviklingssenter for hjemmetjenester, (4) Nei, vi samarbeider ikke med et slikt senter. Kommuner som kun samarbeider med utviklingssenter for sykehjem eller utviklingssenter for hjemmetjenester slås sammen til samme kategori. Retningen på skalaen snus slik at kommuner som ikke samarbeider med utviklingssentrene blir plassert i den laveste kategorien. Vi får da en tredelt variabel der 1 = Samarbeider ikke med utviklingssentrene, 2 = Samarbeider kun med et av utviklingssentrene og 3 = Samarbeider med begge utviklingssentrene.
Figur 3.1 viser at vel 55 prosent av kommunene oppgir at de samarbeider med begge utviklingssentrene i fylket. En mindre andel, 20,4 prosent, oppgir at de kun
0 10 20 30 40 50 60
Samarbeider ikke med utviklingsenterene
Samarbeider kun med et av utviklingssentrene
Samarbeider med begge utviklingsenterene
Figur 3.1: Samarbeid med utviklingsenterene,
prosentandel (N=280)
samarbeider med ett av utviklingssentrene i fylket. 24,6 prosent av kommunene har ikke samarbeidet med utviklingssentrene.
3.2.2 Uavhengige variabler
I denne delen gjør jeg rede for hvordan de teoretiske begrepene er blitt definert og operasjonalisert. Adcock og Collier (2001:531) beskriver denne prosessen i to steg; konseptualisering og operasjonalisering. En konseptualisering omdanner det overordnede teoretiske begrepet til et systematisert begrep. Et systematisert begrep inneholder en spesifikk formulering av begrepet og en eksplisitt definisjon.
En operasjonalisering utvikler en eller flere indikatorer med utgangspunkt i det systematiserte begrepet. Tabell 3.1 gir en oversikt over forholdet mellom teoretisk begrep, systematisert begrep og indikatorer i denne analysen. Hensikten med denne tabellen er å tydeliggjøre koblingen mellom teori til indikatorer.
Tabell 3.1 Oversikt over forholdet mellom teoretisk begrep, systematisert begrep og indikatorer
Teoretisk begrep Systematisert begrep Indikatorer Problempersepsjon «Avstanden mellom observert
kompetansesituasjon og ønsket kompetansesituasjon.»
Summativ indeks av kommunens vurdering av behovet for ulike typer fagpersonell.
Summativ indeks med utgangspunkt i relevans mellom kommunens mål og samarbeid med utviklingssentrene.
Sti-avhengighet «Organisasjonens investering i kunnskapsutvikling»
Summativ indeks av kompetansetiltak kommunen har satt av midler til.
«Organisasjonens tilbøyelighet til samarbeid om
kunnskapsutvikling»
Summativ indeks av kunnskapssamarbeid kommunen har benyttet seg av.
Dikotom variabel som identifiserer kommuner som deltok i to Flink med folk-samarbeid.
Strategisk
planleggingskapasitet
«Ingen organisatoriske nivå mellom tjenesteenhetene og administrasjonssjefen.»
Dikotom variabel som identifiserer hvorvidt tjenesteenhetene rapporterer direkte til administrasjonssjef.
Kommunestørrelse «Antall ansatte i organisasjonen» Antall årsverk i kommunen 2012.
Organisatorisk slack «Differansen mellom
organisasjonens ressurser og aktivisert etterspørsel»
Frie inntekter korrigert for variasjoner i utgiftsbehov. Andel av landgjennomsnitt (100) Gjennomsnitt 2011- 2014
Netto driftsresultat som prosent av brutto driftsinntekter.
Gjennomsnitt 2011 - 2014
Vertskommune «Kommunen er vertskap for et
utviklingssenter» En dikotom variabel
som identifiserer kommuner som er vertskommune for et utviklingssenter.
Når det benyttes indikatorsett vil jeg vurdere statistisk i hvilken grad
indikatorsettet egner seg til å operasjonalisere det underliggende systematiserte begrepet. Ved indekskonstruksjon vil en faktoranalyse med varimax-rotasjon, avgjøre sammensetningen av indikatorer. Før jeg går inn på hver
forklaringsvariabel vil jeg gi en kort beskrivelse av denne analyseteknikken.
Prinsipal faktoranalyse
Faktoranalyse blir benyttet for å begrepsvalidere indikatorene som benyttes i
analysen (Christophersen 2013:95). En tilfredsstillende operasjonalisering
forutsetter at indikatorene fanger opp samme fenomen. En faktoranalyse kan vise i hvilken grad indikatorene måler samme underliggende begrep og hvilke
indikatorer som i mindre grad er knyttet til begrepet vi ønsker å måle. En slik analyse undersøker hvilken kombinasjon av indikatorer som svarer til størst andel av indikatorsettets varians (Hair m.fl. 1998:103). Første faktor tildeles mest mulig av indikatorsettets varians. Mest mulig av gjenværende varians tildeles andre faktor, også videre (Christophersen 2013:98).
Andelen varians faktorene svarer for beregnes ut i fra faktorladninger.
Faktorladinger viser til korrelasjonen mellom hver faktor og indikatorene (Hair m.fl. 1998:111). Summen av kvadrerte faktorladninger representerer andelen varians faktoren svarer for. Denne summen kan også utrykkes som Eigenvalues (Christophersen 2013:98). Dette er et standardisert mål, hvilket innebærer at hver indikator i utgangspunktet har varians 1. Et indikatorsett med 8 indikatorer vil dermed ha en varians lik 8. Med Kaisers kriterium vil faktorer med eigenvalue større enn eller lik 1 beholdes. Faktorer med mindre varians en hver indikator (eigenvalue < 1) vil være lite egnet (Hair m.fl. 1998:103).
For at faktorstrukturen skal bli enklere å tolke roteres faktorene. Dette innebærer at en omfordeler varians mellom faktorene (Christophersen 2013:101). En varimax-rotasjon omfordeler variansen slik at hver indikator enten vil lade høyt eller lavt på faktorene. Dette gjør det enklere å identifisere underliggende dimensjoner ved begrepet som skal operasjonaliseres.
Problempersepsjon
H1: Kommuner med stort behov for kompetanseutvikling vil være mer tilbøyelige til å samarbeide med utviklingssentrene.
Med utgangspunkt i hypotesen kan vi identifisere det overordnede begrepet som behov for kompetanseutvikling. I den teoretiske diskusjonen ble kommunens
behov definert ut i fra kommunens problempersepsjon. Nøkkelresonnementet er at beslutningstakernes problempersepsjon vil påvirke i hvilken grad en organisasjon søker etter nye løsninger. Et problem ble definert som avstanden mellom
observert tilstand og ønsket tilstand. Vi kan konkretisere definisjonen ytterligere ved å knytte problempersepsjonen til kompetansesituasjonen i kommunen. Den systematiserte definisjonen av behovet for kompetanseutvikling vil dermed være kommunens vurdering av avstanden mellom observert kompetansesituasjon og ønsket kompetansesituasjon.
Behov for fagpersonell
Neste steg vil være en bevegelse fra en systematisert definisjon til indikatorer.
Utfordringen blir å utvikle indikatorer som kan fange opp innholdet i den systematiserte definisjonen. I spørreskjemaet til NIBR blir kommunen blir bedt om å vurdere behovet for ulike typer fagpersonell. Det er blitt listet opp 11
yrkesgrupper i helse- og omsorgstjenestene, samt «Annet personell». Kommunene får fem svaralternativer for hver yrkesgruppe. (1) Stort behov, (2) Passe, (3) Lite behov, (4) Ikke i det hele tatt og (5) Vet ikke.
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3
Aktivitører Annet personell Ergoterapeuter Fotterapeuter Fysioterapeuter Helsefagarbeidere Leger Miljøarbeidere Psykologer Sosionomer Sykepleiere Vernepleiere
Figur 3.2: Behov for fagpersonell.
0=Ikke i det hele tatt, 1=Lite behov, 2=Passe, 3=Stort behov
Gjennomsnitt
Faktoranalysen identifiserer to faktorer med eigenvalue over 1. Første faktor svarer for ca. 34 prosent av indikatorsettets varians. Sykepleiere og
helsefagarbeidere lader negativt på første faktor og lader sterkt på andre faktor.
Vernepleiere og miljøarbeidere er vanskelig å plassere etter rotasjonen. Resten av indikatorene lader relativt tydelig og moderat/ sterkt på første faktor. En analyse av målingsreliabiliteten til indikatorsettet viser imidlertid tilfredsstillende intern konsistens (α =,805) hvilket indikerer at korrelasjonene mellom indikatorene er tilfredsstillende. Cronbach alpha tar ikke høyde for flerdimensjonaliten som ble identifisert i faktoranalysen.
Er det imidlertid riktig å fortolke indikatorsettet som effekt av behovet for fagpersonell? I Figur 3.3 ser vi at det er indikatorene som produserer endringer i det underliggende begrepet. Behovet for fagpersonell fører ikke til en endring i indikatorene. Det er derimot indikatorene som definerer behovet for fagpersonell.
Dette betyr at vi har en formativ målemodell (Jarvis m.fl 2003) med kausale indikatorer (Streiner 2003). En av utfordringene med å konstruere indekser fra formative indikatorer er at parameterestimatene kan endre seg ut i fra hvilke indikatorer som inkluderes i indeksen (Jarvis m.fl 2003). Derfor bør en forsikre seg om at yrkesgrupper ikke er utelatt. «With causal indicators, we need a census of the indicators, not a sample» (Bollen og Lennox 1991:308). I denne
sammenhengen virker det som at alle de relevante yrkesgruppene ble inkludert i spørsmålet, men det må tas høyde for noe usikkerhet til indeksen. Det opprettes en indeks som skal fange opp hvor stort behovet for fagpersonell er i kommunene.
Figur 3.3: Formativ målemodell: Behov for fagpersonell.
Relevans Behov for
fag- personell
Vernepleiere
Aktivitører Sykepleiere Sosionomer
