EN NEVROFYSIOLOGISK TILNÆRMING TIL TINNITUS
-‐teorien bak og behandlingsprinsippene som følger.
Stud.med. Øivind Beite Schive
Prosjektoppgave ved Det Medisinske Fakultet Veileder: Greg E. Jablonski
UNIVERSITETET I OSLO
19.01.12
Innholdsfortegnelse
1. Abstract...3
2. Innledning og bakgrunn for valg av oppgave...4
3. Metode... ..6
4. Resultat...7
4.1 Behandling ... ..9
4.2 Effekt... 11
5. Diskusjon... 15
6. Figurer... 18
7. Kilder... 22
Abstract
The patogenesis of tinnitus has remained unknown despite a prevalence as high as 10-‐15% of the population. In 1990, Pavel Jastreboff presented a hypotheses that even though the tinnitus signal is generated in the chochlea and then amplified in subcortical centres, it´s the following processes -‐ perception, psychological evaluation and classification -‐ that generates the pathological perception of tinnitus. Based on this hypothesis he released a new type of treatment, Tinnitus Retraining Therapy (TRT), that consists of individual conversational therapy and sound therapy. The aim of the therapy is to change the neurological mechanisms responsible of transferring the signal within the brain, so that the patient subsequently will be able to habituate to the tinnitus signal despite it´s constant precence. The field has not been a subject of a great amount of research, and the existing articles conserning the treatment are unfortunately quite BIASed. In order to determine the real effect of TRT, the subject will need further research, preferably a randomised controlled trial with a high grade of validity.
Innledning og bakgrunn for valg av oppgave
Tinnitus, av gresk tinnire (= å ringe) (1), er en tilstand hvor en pasient opplever å høre en lyd i form av lett sus, brumming, klikking, ringing e.l. i fravær av en ekstern lydkilde (2). Tilstanden har vært kilde til ubehag og plage så lenge man har ført medisinsk dokumentasjon; Babylonske leiretavler fra 600 f.kr
inneholder multiple referanser til tinnitus og hvordan man kan behandle tilstanden med diverse besvergelser og amuletter (3).
Lidelsen kan deles inn i objektiv og subjektiv tinnitus, hvor de fleste tilfeller er beskrevet som subjektiv. Objektiv tinnitus henspeiler på at en undersøker også kan fange opp lyden, med eller uten hjelp av
undersøkelsesutstyr. Dette er den sjeldneste formen for tinnitus og har en klar definerbar årsak som f.eks. at lyden lages av blodstøm i eller runt øret, eller uvanlig aktivitet i musklene i mellomøret. Dersom en pasient lider av subjektiv tinnitus vil ikke en undersøker kunne oppdage lyden uansett undersøkelsesmåte (4). Tilstanden er relativt utbredt i befolkingen, da så mange som 10-‐15% angir at de sjeneres av plagsom øresus (5).
Mange har forsøkt å beskrive patofysiologien til subjektiv tinnitus, men det finnes ennå ingen sikker modell som kan forklare mekanismen(e) bak lidelsen (6). Jeg ble selv oppmerksom på temaet i ØNH-‐undervisningen, og ønsket å fordype meg i emnet i forbindelse med prosjektoppgaven. Etter å ha lest
"Behandlingsrapport for tinnitusrammede" som ble utgitt i 2005 av Helsedirektoratet, fattet jeg interesse for den nevrofysiologiske
forklaringsmodellen for tinnitus som ble lansert i 1990 av Pawel J. Jastreboff (7).
Modellen postulerer at det er andre systemer i hjernen enn bare hørselsbanene som er involvert i klinisk relevant tinnitus.
Tatt i betraktning at ingenting er skrevet i stein når det kommer til patogenesen bak tinnitus, samt at det stadig forskes på nye forklaringsmodeller, har det vært noe besværlig å avgrense tematikken i oppgaven. Jeg har derfor valgt å fokusere i all hovedsak på den nevrofysiologiske tilnærmingen som ble lansert i 1990, samt artiklene som følger opp eller omhandler denne forklaringsmodellen. Dette er
nødvendig for å avgrense oppgaven i en slik grad at den følger rammene beskrevet i retningslinjene for prosjektoppgaven ved det medisinske fakultet.
Metode
Oppgaven faller under kategorien litteraturstudie. For å finne materiale til oppgaven har jeg søkt i PubMed, MedLine og Cochrane Library. Jeg har benyttet meg av følgende søkestrenger:
-‐ tinnitus AND neurophysiolo* (107 treff)
-‐ tinnitus AND retraining AND therapy (100treff)
Jeg har så lest abstract og valgt ut de artiklene som jeg fant relevante for
oppgaven. I enkelte av de utvalgte artiklene var det referanser til andre artikler som jeg fant nødvendig å lese for å få et mer utfyllende overblikk over det aktuelle temaet. Denne subjektive utvelgelsesprosessen vil være en naturlig kilde til BIAS i oppgaven. Jeg har også mottatt noe faglitteratur fra veileder som han fant interessant i tilknytning til den aktuelle tematikken.
Det er mange studier som omtaler behandlingen av tinnitus hvor
behandlingsformen ligner TRT (se "behandling" s.5), men ikke oppfyller behandlingskravene som er utformet av Jastreboff som selv lanserte denne behandlingsformen. Jeg har valgt kun å ta med de studiene som bruker den formen for behandling som i utgangspunktet er definert som TRT og som belyser oppgavens problemstilling best.
Jeg har også måttet lære meg EndNote for å kunne ta i bruk et referanseverktøy for å kunne arkivere artiklene systematisk og lettere kunne hente opp
kildehenvisninger.
Resultat
Den nevrofysiologiske modellen for tinnitus ble første gang presentert av Jastreboff i 1990, hvor han sådde tvil omkring den tidligere rådende konsensus fra 1980-‐tallet om at plagsom tinnitus kun var knyttet til hørselsbanene.
Jastreboff postulerte at til tross for at tinnitus genereres i cochlea og går i hørselsbanene for så å bli forsterket av subcorticale sentere i hjernen som normalt, så er det de videre stegene i prosessen -‐ persepsjon, psykologisk evaluering og klassifisering -‐ som bidrar til den patologiske oppfatningen av symptomet. Man kan derfor ikke lenger se på tinnitus som et signal som oppstår fra en lokalisert generator/kilde (7). Ut fra dette mener Jastreboff altså at
tinnitus kan deles i 3 stadier hvor den:
a) genereres -‐ hovedsaklig i sammenheng med cochlea eller hørselsnerve b) detekteres -‐ subcorticale sentre
c) oppfattes og evalueres -‐ auditiv cortex med sterk deltagelse av det limbiske system, prefrontal cortex og flere andre corticale områder.
Det er i trinn b) og c) at kjernen til den nevrofysiologiske modellen til Jastreboff ligger. (se figur 1)
A) TINNITUSEN GENERERES
Et abnormalt signal som gjennom den videre patofysiologiske prosessen kan gi opphav til tinnitus kan genereres på flere måter: (8)
1) diskonkordant skade av ytre og indre hårceller 2) krysskobling ("crosstalk") av fibre i 8. hjernenerve 3) ionisk ubalanse i cochlea
4) dysfunksjon i cochleære nevrotransmittersystem 5) heterogen aktivering av det efferente systemet
6) heterogen aktivering av type I og II cochleære afferente fibre
B) DETEKSJON
Etter at tinnitussignalet er generert, vil det nyoppståtte nervesignalet -‐
uavhengig av bakenforliggende mekanisme -‐ sendes til subcorticale nivå hvor det vil gjennomgå en mønstergjenkjennelses-‐mekanisme. Det sentrale auditive systemet vil her ha mulighet til å selektere -‐ på bakgrunn av tidligere
forhåndsbestemte programmer -‐ hvilken lyd som skal oppfattes som
interessante, og hvilke som oppfattes som ubetydelige. Det plastiske subcorticale nevronnettverket vil modnes ved en kontinuerlig stimulus, og dette vil føre til at lav lyd vil kunne gi den samme oppfattelsen som tidligere behøvde mer volum.
Det er denne mekanismen som gjør at vi for eksempel kan oppfatte og tolke volumfattige samtaler på kjent morsmål i støyfylte omgivelser, samtidig som klare samtaler på et ukjent språk er vanskelig å klassifisere og ofte ignoreres til tross for at de er rike på volum (7). Når det kommer til tinnitus, vil den altså gjennomgå den samme prosessen, og en tilsvarende lav lyd vil etterhvert oppfattes som vedvarende og lettere detekterbar, til tross for det lave volumet.
C) PERSEPSJON OG EVALUASJON
For at pasienten skal oppfatte og evaluere sin tinnitus er vedkommende
avhengig av flere kortikale områder og det limbiske system. Når en pasient hører en lyd vil han ubevisst koble inn det limbiske systemet og gi lyden en emosjonell assosiasjon. Uheldigvis for de som lider av tinnitus, vil denne assosiasjonen i majoriteten av tilfellene være negativ. Pasienten kan være redd for at det er en svulst som forårsaker lyden, at det er første tilfelle av hørselstap eller at lyden aldri vil forsvinne. Vedkommende vil muligens søke lege for problematikken, og blir ofte fortalt at det ikke er noe man kan gjøre med tilstanden og at dette bare
"er noe du må bli vant til".
Denne prosessen kan bli klassifisert som "negativ konsultering", og resultere i en forsterkning og befestelse av de initiale symptomene til pasienten (som i utgangspunktet var knyttet til en negativ emosjonell følelse). Vi har altså laget en ond sirkel hvor symptomet forsterkes av manglende tiltak fra
helsepersonell. Så lenge pasienten er oppmerksom på og har negative følelser knyttet til lyden, vil den ikke kunne være gjenstand for vanlig habituering, og på denne måten bli svekket slik andre kontinuerlige lydeksponeringer ville blitt.
Desto mer pasienten fokuserer på lyden, desto mer prominent vil den bli (8).
Tinnitusen kan også bidra til en lite hensiktsmessig aktivering av det limbiske og sympatiske nervesystemet. Dette kan gjøre at pasienten reagerer på sin tinnitus med angst, konsentrasjonsproblemer, panikkanfall og nedsatt evne til glede (9).
Den samme type reaksjon kan sees ved overstimulering av det limbiske og autonome nervesystem ved for eksempel insomnia og kronisk smerte.
Pasientens evaluering av sin tinnitus har en fundamental klinisk signifikans når det kommer til den nevrofysiologiske forklaringsmodellen til tinnitus, da denne evaluasjonen lar seg lettere svekke enn
mønstergjenkjennelsesprosessene i de subcorticale sentrene. Dette benytter man seg av i TRT-‐behandlingen av tinnitus (se under), og man kan ved hjelp av dette bidra til svekkelsen av symptomet (10).
BEHANDLING
Basert på den nevrofysiologiske forklaringsmodellen til tinnitus, har det blitt presentert en form for behandling, kalt Tinnitus Retraining Therapy (TRT), som tar sikte på å svekke/kurere symptomene ved å angripe tilstanden ved hjelp av intervensjon i sentrale deler av den ovenfor presenterte patogenesen (8).
Figur 2a viser en normalsituasjon ved tinnitus. Målet med tinnitusbehandling er å eliminere reaksjonene som induseres av tinnitusen, da persepsjonen (uten de videre reaksjonene) alene ikke plager pasientene ifølge den nevrofysiologiske modellen. Den enkleste metoden ville da vært å fjerne kilden til tinnitussignalet (figur 2b), men dette har vært forsøkt i tusenvis av år uten hell. Som en
konsekvens av dette er det mange som forsøker å eliminere eller endre reaksjonene som induseres av tinnitussignalet (figur 2c), ved å bruke
medikamentell behandling rettet mot det limbiske-‐ og autonome nervesystem eller ved psykologiske tilnærminger med mål om å forandre reaksjonsmønsteret (11).
Den nevrofysiologiske modellen til tinnitus postulerer at persepsjonen av tinnitus ikke nødvendigvis er nøkkelelementet som gjør tinnitusen problematisk, og at det er mulig å reagere på signalet uten å være bevisstgjort på det. TRT avviker fra de overnevnte behandlingstilnærmingene fordi den sikter på å forandre mekanismene som er ansvarlige for å overføre tinnitussignalet fra den auditive periferien til det limbiske-‐ og autonome nervesystem, og på denne måten fjerne de tinnitusinduserte reaksjonene (figur 2d) (12). Denne prosessen kalles "habituering av reaksjoner" og er det primære målet til TRT. TRT forsøker
altså ikke å eliminere/forandre kilden til tinnitussignalet, ei heller å affisere det nevronale systemet som er ansvarlig for reaksjonene. Dette gjør at terapien er effektiv på alle typer tinnitus, uansett kausalitet.
Når habituering av reaksjoner har avansert tilstrekkelig, og
tinnitussignalet har blitt nøytralt og uviktig, vil habituering av persepsjon følge automatisk. Dette representerer den spontane naturlige funksjonen hjernen vår besitter til å habituere til all uviktig stimuli. Vi må altså "ufarliggjøre"
tinnitussignalet for det limbiske-‐ og autonome nervesystem, før det kan habitueres vekk på lik linje med en annen kontinuerlig lyd (10).
Tinnitus Retraining Therapy er altså en klinisk implementering av den nevrofysiologiske modellen av tinnitus. Den baserer seg på
1) samtaleterapi, med det hovedmål å reklassifisere tinnitus til kategorien "nøytralt stimuli", slik at man ikke får aktivert det limbiske-‐ og autonome nervesystem
2) lydterapi, med målet å lette habituering av tinnituspersepsjon.
Reklassifikasjon av tinnitus innebærer å presentere pasientene for et nytt syn på tilstanden, med hovedvekten lagt på å skille persepsjon av signalet og
reaksjonene som induseres av tinnitusen. Hovedpunktene ved samtaleterapien er:
a) Tinnitus er benignt
b) Problemene den gir deg kommer av forøket aktivitet i det limbiske-‐
og autonome nervesystemet ditt, og ikke av selve persepsjonen.
c) Reaksjonene du har på tinnitusen din kommer av betingede reflekser d) det er ikke nødvendig å ha en kausal kobling for å lage en betinget refleks
e) styrken på reaksjonen avhenger ikke av styrken på stimuli
f) Problemene tinnitusen skaper for deg kommer av uhensiktsmessige-‐
betingede refleksbuer
g) Selv om det ikke finnes noen sikker metode for å redusere kilden til lyden har hjernen høy grad av plastisitet og det er mulig å habituere til ethvert signal så lenge det ikke har noen negative implikasjoner
i) det trengs lenger tid for å forandre en betinget refleks enn å skape den j) spesifikke mål for TRT er å
i) hemme lydsignalet som er tilstede i den auditive periferien fra å aktivere det limbiske-‐ og ANS
ii) blokkere tinnitussignalet før det når bevisstheten
Samtaleterapien skal være skreddersydd til her enkelt pasient, og TRT kan på grunn av dette ikke utøves som gruppeterapi (12).
Lydterapien fungerer ved at pasientene får et lite lydmaskeringsapparat i øret som vil øke mengden bakgrunnslyd pasienten hører, særlig i rolige omgivelser (figur 3). Dette vil øke aktiviteten i den auditive nervebanene, og på denne måten redusere kontrasten mellom tinnitussignalet og bakgrunnsstøyen (13), samtidig som det interfererer med hjernens mulighet til å detektere tinnitussignalet (12).
Ved hjelp av denne behandlingstilnærmingen vil man kunne omstrukturere subcortikale-‐ og corticale sentere som er involvert i prosesseringen av tinnitussignalet. Dette innebærer å senke styrken i funksjonelle forbindelser mellom nevronene som er involvert i prosesseringen av tinnitussignalet, med mål om å senke detekterbarheten og overføringen av tinnitussignaler til
emosjonelle sentere i hjernen. Denne prosessen er tidkrevende, og det behøves 12-‐18 mnd med terapi for å gjennomføre behandlingen (8). Anbefalt behandling er å gjennomføre en pasientvurdering, instrumenttilpassing og samtaleterapi ved 2 anledninger i starten av behandlingsperioden, for så å ha regelmessige konsultasjoner hvor man styrker effekten av den gjennomgåtte samtaleterapien hver 6 mnd i til sammen 18mnd (14). Når man har endt behandlingen vil det ikke være behov for noen ytterligere systematisk intervensjon.
EFFEKT
Results of TRT after eighteen months: Our experience (2007)(15):
Forskningsgruppen ville kartlegge behandlingen av tinnitusbehandlingen etter 18 mnd behandling med TRT. 51 pasienter oppsøkte selv klinikken og oppfylte inklusjonskriteriene:
1) tinnitus med eller uten hyperacusis
2) funksjonsnedsettende tinnitus
3) oppfølging kvartalsvis i løpet av 18mnd-‐perioden
Behandlere fulgte Jastreboff sin modell for TRT (som beskrevet tidligere i oppgaven). Etter 18 mnd med TRT ble aktivitetene som initialt i studien var mest påvirket av pasientenes tinnitus sammenlignet med hvor mye de samme aktivitetene ble påvirket etter behandling (tabell 1). Forbedring var definert som
≥2 poeng forbedring på Jastreboff sitt strukturerte intervjuskjema (16), som ble brukt for å angi hvor plaget pasienten var av sin tinnitus.
Når forskningsgruppen etter 18 mnd målte QoL (Quality of life) hos pasientene ved hjelp av strukturerte intervjuer i relasjon til generelle problemer knyttet til pasientenes tinnitus, oppga 64% en bedre, 28% lik og 8% verre livskvalitet.
Are Results of Tinnitus Retraining Therapy Maintained over Time? (17) Studien ønsket å evaluere resultatene etter 18 mnd med TRT og om disse
resultatene vedvarte 18 mnd etter behandlingsslutt. 45 pasienter ble inkludert i studien og ble TRT-‐behandlet i 18 måneder. Ved 0, 18 og 36 måneder ble det målt VAS-‐skala (Visual Analogue Scale) på grad av ubehag, generelle problemer og påvirkning av livskvalitet, samtidig som det ble målt THI (Tinnitus Handicap Inventory). Ved start av terapien anga 93,9% at de hadde vanskeligheter med å slappe av, 86,7% at de hadde vanskeligheter med å konsentrere seg, 71,1% at de hadde problemer med å sove og 37,8% at de ble påvirket på jobben av sin
tinnitus. Ved start var gjennomsnittlig THI 57,8 (±23,6 SD), ved 18 mnd
(terapislutt) 31,5 (±19,7 SD) og ved 36 mnd (endt oppfølging) 29,8 (±21, SD); p <
0,001. Figur 4 viser den prosentvise andelen av pasientene som rapporterte at tinnitusplagene knyttet til diverse aktiviteter forvant i løpet av, eller etter behandlingsperioden.
Det har kun blitt skrevet én systematisk oversikt omkring den aktuelle
problemstillingen: Tinnitus Retraining Therapy (TRT) for tinnitus (review) (2010) (4).
Denne oversikten ble skrevet for å angi effekten av TRT ved behandling av
medisinske databaser, abstract ble lest og inkludert/ekskludert av to uavhengige forfattere. BIAS-‐risiko ble vurdert ved hjelp av The Cochrane Handbook for
Systematic Reviews of Interventions (18) og oversikten ville kun inkludere randomiserte kontrollerte forsøk med følgende intervensjoner:
i) TRT versus placebo
ii) TRT versus ingen behandling
iii) TRT versus medisin/annen behandling.
Studier måtte også benytte seg av kjente tinnitus-‐spørreskjemaer for å kunne klassifisere effekt av tinnitusbehandling. Kun én studie nådde opp til
inklusjonskravene;
Clinical trial to compare tinnitus masking and tinnitus retraining therapy (2006) (19). 123 pasienter ble rekruttert fra en tidligere gjennomført kohort-‐studie på militærveteraner fra USA (117 menn, 6 kvinner). Pasientene måtte klassifisere sin tinnitus som et "moderat, stort eller veldig stort problem". Første pasient ble tilfeldig plassert i gruppe 1, pasient nr. 2 i gruppe 2, pasient nr. 3 i gruppe 1, etc etc. De to gruppene ble så henholdsvis behandlet med tinnitusmaskering (TM) og tinnitus retraining therapy (TRT). Utfallet av behandlingen ble målt med Tinnitus Handicap Inventory (THI), Tinnitus Handicap Questionnaire (THQ) og Tinnitus Severity Index (TSI). Pasientene hadde behandling ved 3, 6, 12 og 18 mnd med datainnsamling ved hvert behandlingsmøte. 12 av de 123 initielle pasientene falt fra i løpet av studien. Både TM og TRT ble vist effektive, men TM hadde sin effekt tidligere og viste signifikant bedring allerede etter 3 måneder.
TRT derimot viste tregere forbedring, men etter 18 mnd ga TRT bedre effekt enn TM. Etter 18 mnd viste resultatene at for pasientene med et moderat problem ble THI forbedret med 18,2 poeng (p<0,05) i gruppen med TRT, sammenlignet med 4,6 poeng (p>0,05) i TM gruppen. THQ ble forbedret med 489 poeng (p<0,05) i TRT gruppen, og 178 poeng (p>0,05) i TM gruppen. TSI ble forbedret med 7,5 poeng (p<0,05) i TRT-‐gruppen, og 1,6 poeng (p>0,05) i TM-‐gruppen etter 18 mnd. For pasientene som klassifiserte sin tinnitus som et stort problem var THI forbedret med 29,2 poeng (p<0,05) i TRT-‐gruppen, og 16,7 poeng (p<0,05) i TM-‐gruppen etter 18 mnd. THQ var forbedret med 799 poeng
(p<0,05) i TRT-‐gruppen, og 256 poeng (p<0,05) i TM gruppen etter 18 mnd. TSI ble forbedret med 12,1 poeng (p<0,05) i TRT-‐gruppen og 6,7 poeng (p<0,05) i TM-‐gruppen etter 18 mnd. For pasienter som klassifiserte sin tinnitus som et veldig stort problem, var THI forbedret med 50,3 poeng (p<0,05) i TRT-‐gruppen og med 10,3 poeng (p<0,05) i TM-‐gruppen etter 18 mnd. THQ var forbedret med 1118 poeng (p<0,05) i TRT-‐gruppen og 300poeng (p>0,05) i TM-‐gruppen etter 18 mnd. TSI var forbedret med 19,7 poeng (p<0,05) i TRT-‐gruppen og 4,8 poeng (p>0,05) i TM-‐gruppen etter 18 mnd. Figur 5 viser en oversikt over hvordan effekt-‐størrelser varierte mellom de forskjellige gruppene i de forskjellige tidsintervallene.
Effect of Tinnitus Retraining Therapy on the Loudness and Annoyance of Tinnitus:
A Controlled Trial (2011) (20). 43 pasienter møtte inklusjonskriteriene, og ble kvasi-‐randomisert til 2 grupper (begrensningen på randomisering lå på at begge grupper skulle ha nokså lik THI-‐score (21) og en balansert kjønnsfordeling). Den ene gruppen mottok TRT-‐behandling, mens den andre fikk en
kontrollbehandling bestående av informasjon om hørselstap, indre øreskade etter å ha blitt utsatt for høy lyd, demografi til tinnitus, beskrivelse av historisk tinnitus behandling og utfall, introduksjon til diverse strategier for å takle livsstilsproblemer og hvordan man kunne takle problemer med å sove. Begge gruppene fikk behandling like ofte og over like lang tid (18 måneder). THI-‐score ble signifikant forbedret i begge gruppene når man sammenlignet ved start, 12 og 18 måneders behandling. TRT: 12 mnd, p = 0,021; 18 mnd, p = 0,002; kontroll:
12 mnd p = 0.035; 18 mnd, p = 0,004. Man ser altså tydelig at både TRT-‐gruppen og kontrollgruppen ble bedre når man ser på tinnitusens alvorlighetsgrad i henhold til THI. Når pasientene ble spurt om å estimere prosentvis av våken tid i løpet av den siste måneden som de var irritert, fortvilet eller plaget av deres tinnitus, viste TRT-‐gruppen et stort fall fra 0 til 18 mnd (46,1% til 25,2%,
p=0,008), mens i kontrollgruppen var det ikke et like stort fall (51,0% til 39,8%, p = 0,13) (figur 6).
Diskusjon
Til tross for at det er over 20 år siden den nevrofysiologiske forklaringsmodellen for tinnitus ble lansert er det ennå ingen som har bevist, ei heller motbevist, at modellen er korrekt. Siden behandlingen ble beskrevet i 1993 (8) har den blitt tatt i bruk av mange og benyttes nå ved over 100 klinikker verden over (22). De fleste effektstudiene av TRT har blitt publisert de siste 5 årene, men
behandlingen har altså pågått adskillig lenger. Hva kan årsaken til dette være?
Ved å integrere både perifere og sentrale auditive prosesser, samtidig som modellen bringer inn psykologiske aspekter for utviklingen av tinnitus, gir modellen en forklaring på tinnituspatogenesen som jeg tror kan virke appellerende til både pasienter og ØNH-‐leger. Modellen gir et plausibelt
rasjonale for hvorfor pasientene opplever tinnitusen som de gjør, samtidig som den tilbyr en behandling designet ut ifra den foreslåtte patogenesen.
Når det gjelder effekt av behandlingen mener jeg at det peker seg ut en klar tendens i de belyste studiene i oppgaven at TRT-‐behandling har en effekt hos pasienter med tinnitus. Alle de belyste studiene har levert signifikante resultater, med tydelige forbedringer ved bruk av anerkjente scoringsskjemaer for å
kvantifisere effekt. I de tilfellene hvor alternativ behandlingsform også har gitt signifikante resultater, har TRT-‐behandlingen gitt bedre resultater enn alternativ behandlingsform ved sammenligning av effekt. Behandlingen har også blitt utført i henhold til de aktuelle TRT-‐retningslinjene.
Når man studerer resultatene i løpet av studiene, viser det seg at det er etter 18 mnd at de største forbedringene hos de TRT-‐behandlede pasientene kommer til syne (17, 19, 20). I studien Effect of Tinnitus Retraining Therapy on the Loudness and Annoyance of Tinnitus: A Controlled Trial ble det funnet en reduksjon i tinnitus impact (redusert ubehag) hos TRT-‐pasientene og et senket subjektivt volum av tinnitusen. Resultatene fremkom til tross for at det ikke var en signifikant forandring i pasientenes oppfattelse av lyden (20). Det er dette man vil forvente dersom den terapeutiske prosessen i TRT kommer fra habituering. Habituering av et signal endrer ikke nivået av signalet, men
tolkningen og responsen av det. Dette kan altså tyde på at Jastreboff har rett i at habituering spiller en stor rolle i TRT-‐behandling, samt at denne behandlingen er
en tidkrevende prosess som tar så mye som opptil 18 måneder for å få ønsket effekt.
Dersom man ser på studiene med et kritisk blikk vil man dog kunne sette fingeren på flere kilder til BIAS som vil kunne bidra til å forkludre resultatene.
Ingen av de overnevnte studiene har en ordinær randomisering av pasientene mellom intervensjons-‐ og kontrollgruppe. Det er også vanskelig å måle
tinnitusens alvorlighetsgrad og korrelerte symptomer. Til tross for at det har blitt brukt gode og anerkjente scoringsystemer for å dokumentere effekten av TRT-‐intervensjonen, lar forbedringene seg fortsatt ikke bekrefte objektivt. Det å bruke subjektive mål vil derfor være en naturlig kilde til BIAS.
I Effect of Tinnitus Retraining Therapy on the Loudness and Annoyance of Tinnitus: A Controlled Trial har alle pasienter som har mer enn svakt hørselstap i talefrekvenser, hyperakusis, nylig oppstått tinnitus eller komorbid depresjon blitt ekskludert. En stor andel av tinnituspasienter vil falle inn under denne kategorien, og det vil dermed bli vanskelig å applisere resultatene på den mer heterogene pasientpopulasjonen av tinnituspasienter som finnes.
Den samme problematikken finner vi i Clinical trial to compare tinnitus masking and tinnitus retraining therapy. Pasientene som ble inkludert i studien var eldre krigsveteraner, hovedsakelig menn med tinnitusplager som en konsekvens av akustisk traume, og dermed vil det være vanskelig å applisere resultatene på en generell populasjon. Det var heller ingen vanlig randomisering og som forfatterene selv trekker frem, var det problemer med ufullstendig datainnsamling i form av at 12 pasienter ikke fullførte studien (men analysen tillot manglende data).
I Norge anno 2011 er det ikke særlig utbredt å benytte seg av TRT-‐behandling i behandlingen av tinnituspasienter. Det er ingen annen god alternativ
behandlingsform som praktiseres, og jeg mener at man burde holde blikket hevet etter noe som kan hjelpe denne store pasientpopulasjonen. På bakgrunn av de overnevnte svakhetene til effektstudiene publisert per dags dato, kan det være betenkelig å forandre behandlingsregimet for tinnitus i Norge ved å
materialet besitter en trend mot at TRT kan gi en god behandlingseffekt, en effekt man ikke har råd til å gå glipp av dersom det skulle vise seg at det ikke er studiesvakhetene som gir de gode forbedringene hos de TRT-‐behandlede
pasientene som er innlemmet i studiene. Dersom en lege blir spurt av en pasient om denne formen for behandlingen har noe for seg, vil det på bakgrunn av det presenterte materialet være vanskelig å benekte dette. Grunnen til at effekten kan betviles er den noe uheldige graden av BIAS som studiene besitter.
Tinnitus er noe som mange i befolkningen lider av, og i helsedirektoratets rapport fra 2005 anslås det at så mange som opptil 12 000 pasienter oppsøker sin primærhelsetjeneste på grunn av plagene de har av sin lidelse. Videre anslås det i rapporten at 750 av disse pasientene har høyt behandlingsbehov, og 375 har svært høyt behandlingsbehov (23). Fagfeltet trenger en god randomisert kontrollert studie med høy resultatvaliditet, slik at man kan få
bekreftet/avkreftet den reelle behandlingseffekten av TRT. Pasientpopulasjonen er stor, både i Norge og internasjonalt, og dersom den så langt beviste
behandlingseffekten er reell, vil det å gå glipp av en god behandling for
tinnitusrammede pasienter, etter min mening, være å betrakte som et stort tap.
Figurer
Figur 1
Figur 2
Øverst: tinnitussignalet sees som en spike
Midten: fullstendig maskering av tinnitusen
Nederst: Ved å tilføye litt lyd har vi fått senket kontrasten mellom pasientens opplevelse av tinnitusen og bakgrunnsstøyen.
Figur 3
Figur 4
Figur 5
(effektstørrelse basert på THI-‐score)
Figur 6
Forbedret Uforandret Syptomfri før og etter beh.
Forverret
Jobb 25,5% 59,8% 9,8% 5,9%
Avslapning 72,5% 7,8% 19,7% 0%
Søvn 47% 27,5% 23,5% 2%
Konsentrasjon 54,9% 19,6% 25,5% 0%
Tabell 1
Kilder
1. Øyri A. Norsk medisinsk ordbok: Samlaget; 2007.
2. Eggermont JJ, Roberts LE. The neuroscience of tinnitus. Trends in Neurosciences. 2004;27(11):676-82.
3. Thompson RC. Assyrian Prescriptions for Diseases of the Ears. Journal of the Royal Asiatic Society (New Series). 1931;63(01):1-25.
4. Phillips JS, McFerran D. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) for tinnitus.
Cochrane Database Syst Rev. 2010(3):CD007330. Epub 2010/03/20.
5. Coles R. Epidemiology of tinnitus: (1) prevalence. The Journal of laryngology and otology. 1984;9 (suppl):9-15.
6. Baguley DM. Mechanisms of tinnitus. British medical bulletin. 2002;63:195- 212. Epub 2002/09/27.
7. Jastreboff PJ. Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation and perception. Neuroscience research. 1990;8(4):221-54. Epub 1990/08/01.
8. Jastreboff PJ, Hazell JW. A neurophysiological approach to tinnitus: clinical implications. British journal of audiology. 1993;27(1):7-17. Epub 1993/02/01.
9. Snow J. Tinnitus: Theory and Management. Hamilton, editor2004. 96-106 p.
10. Jastreboff PJ. Tinnitus retraining therapy. Progress in brain research.
2007;166:415-23. Epub 2007/10/25.
11. Gerhard A. Psychological aspects of tinnitus and the application of cognitive–
behavioral therapy. Clinical Psychology Review. 2002;22(7):977-90.
12. Jastreboff PJ, Jastreboff MM. Tinnitus retraining therapy: a different view on tinnitus. ORL; journal for oto-rhino-laryngology and its related specialties.
2006;68(1):23-9; discussion 9-30. Epub 2006/03/04.
13. Jastreboff PJ, Gray WC, Gold SL. Neurophysiological approach to tinnitus patients. The American journal of otology. 1996;17(2):236-40. Epub 1996/03/01.
14. Jastreboff PJ, Hazell JW. Tinnitus Retraining Therapy: Implementing the Neurophysiological Model. Cambridge: Cambridge University Press; 2008.
15. Baracca GN, Forti S, Crocetti A, Fagnani E, Scotti A, Del Bo L, et al. Results of TRT after eighteen months: our experience. International journal of
audiology. 2007;46(5):217-22. Epub 2007/05/10.
16. Jastreboff PJ, Jastreboff MM. Tinnitus Retraining Therapy (TRT) as a method for treatment of tinnitus and hyperacusis patients. Journal of the American Academy of Audiology. 2000;11(3):162-77.
17. Forti S, Costanzo S, Crocetti A, Pignataro L, Del Bo L, Ambrosetti U. Are Results of Tinnitus Retraining Therapy Maintained over Time? Audiology and Neurotology. 2009;14(5):286-9.
18. Higgins J. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervensions2008.
19. Henry JA, Schechter MA, Zaugg TL, Griest S, Jastreboff PJ, Vernon JA, et al.
Clinical trial to compare tinnitus masking and tinnitus retraining therapy.
Acta oto-laryngologica. 2006;126(s556):64-9.
20. Bauer CA, Brozoski TJ. Effect of Tinnitus Retraining Therapy on the Loudness and Annoyance of Tinnitus: A Controlled Trial. Ear and hearing.
2011;32(2):145-55.
21. Newman CW, Jacobson GP, Spitzer JB. Development of the Tinnitus
Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996;122(2):143-8.
22. Henry JA, Zaugg TL, Myers PJ, Schechter MA. Using Therapeutic Sound With Progressive Audiologic Tinnitus Management. Trends in Amplification.
2008;12(3):188-209.
23. Helsedirektoratet. Behandlingstilbud for tinnitusrammende. 2005.
